重症急性胰腺炎的营养支持精选课件.ppt

《重症急性胰腺炎的营养支持精选课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症急性胰腺炎的营养支持精选课件.ppt（33页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、关于重症急性胰腺关于重症急性胰腺炎的营养支持炎的营养支持第一页，本课件共有33页急性胰腺炎分型急性胰腺炎分型n n轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）n nRasonRason评分评分3 3，APACHE APACHE 评分评分8 55 55n nWBC WBC 16000 16000n n血糖血糖 200 mg/dl200 mg/dln nLDH LDH 350 350n nAST AST 250250n nHtHt降低降低 10%10%n nBUNBUN升高升高 5mg/dl 5mg/dln n钙钙 8 mg/dl 8 mg/dln nPaO2 60 mmHgPaO2 4mmol 4m

2、moln n液体丢失液体丢失 6L 6LRanson3死亡率334%感染并发症Ranson8死亡率90%第三页，本课件共有33页SAP的的CT分级分级n nBalthazarBalthazars CT 分级A A级：正常胰腺。级：正常胰腺。级：正常胰腺。级：正常胰腺。B B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。级：胰腺实质及周围

3、炎症改变，胰周轻度渗出。DD级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E E级：广泛的胰腺内外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。级：广泛的胰腺内外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。级：广泛的胰腺内外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。级：广泛的胰腺内外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。Balthazar and al.Radiology.1990:174:331-336第四页，本课件共有33页SAP的分期的分期n n急性反应期n n全身炎症

4、反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）n n全身感染期：死亡高峰（89%）n nCARSCARS和和SepsisSepsisn n残余感染期第五页，本课件共有33页SAP的营养物质代谢特点的营养物质代谢特点与严重脓毒血症和创伤相似n n蛋白质分解加速蛋白质分解加速n n利用外源性葡萄糖的能力下降，糖异生增加n n胰岛素抵抗增加胰岛素抵抗增加n n能量消耗增加n n脂肪酸氧化供能增加第六页，本课件共有33页SAP的营养支持原则的营养支持原则n nSAPSAP常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持n n保持胰腺休息保持胰腺休息n nSAPS

5、AP的营养支持应尽早开始（血流动力学稳定后）的营养支持应尽早开始（血流动力学稳定后）n nSAPSAP的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力n nSAPSAP急性应激期营养支持应掌握急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则（2025kcal/kg.d2025kcal/kg.d）；在应激与代谢稳定后，能量供给量需）；在应激与代谢稳定后，能量供给量需要适当的增加（要适当的增加（3035kcal/kg.d3035kcal/kg.d)第七页，本课件共有33页营养支持途径营养支持途径n n肠外营养（PN）n n肠内营养（EN）第八页，本课件共

6、有33页PN的适应征的适应征n n肠功能障碍（肠衰竭）n n血流动力学稳定n nEN不能满足病人的营养需要第九页，本课件共有33页肠衰竭的概念肠衰竭的概念n n从概念上来说，以“肠功能障碍”一词替代“肠衰竭”更适合临床的情况与需要，“肠功能障碍”的含义应是“肠实质与(或)功能的损害，导致消化、吸收营养与(或)粘膜屏障功能产生障碍”。黎介寿.肠外与肠内营养,2004,11(2):65-67第十页，本课件共有33页氨基酸氨基酸n n蛋白分解加速，能量需求增加n n氨基酸静脉输注不影响胰腺的分泌或功能n n氮：0.20.24 g/kg/d(氨基酸1.21.5 g/kg/d)n n谷氨酰胺谷氨酰胺(0

7、.30 g/kg/d AlaGln 双肽)第十一页，本课件共有33页氨基酸：谷氨酰胺氨基酸：谷氨酰胺 GlnGln是肠道最重要的能量来源 SAP时肠道对时肠道对GlnGln的需求显著增加的需求显著增加 补充足够的Gln能促进肠道粘膜上皮增殖和维持正常能促进肠道粘膜上皮增殖和维持正常的通透性，防止细菌易位的通透性，防止细菌易位 接受PNPN的重症病人应早期补充药理剂量的Gln 静脉补充Gln有助于降低重症急性胰腺炎感染并发症的发生率。第十二页，本课件共有33页碳水化合物碳水化合物（非蛋白热卡的（非蛋白热卡的（非蛋白热卡的（非蛋白热卡的5060%5060%）n n葡萄糖首选（便宜，易监测）n n外

8、源葡萄糖抵抗糖异生，降低蛋白消耗n n强化胰岛素治疗n n葡萄糖静脉输注不影响胰腺的分泌或功能n n高限：47 mg/kg/min(56 g/kg/d)n n过多葡萄糖可以造成脂肪生成，高碳酸血症和血糖过高第十三页，本课件共有33页脂肪脂肪n n有效的能量来源n n尽量保持血甘油三酯正常水平n n用量：0.81.5 g/kg/dn n高脂血症：SAP的原因or结果不清楚第十四页，本课件共有33页脂肪：脂肪：-3-3脂肪酸（鱼油脂肪酸（鱼油)n n影响影响-6PUFA代谢中间产物花生四烯酸的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯，从而下调过度的系列白三烯，从而下调过度的炎症反应炎症反应.n n保

9、持细胞膜的完整性和稳定性，减少细胞因子的产生和释放n nSAP病人可添加药理剂量的鱼油（0.10.2g/kg/d)0.10.2g/kg/d)第十五页，本课件共有33页PN各大营养素的成人推荐剂量各大营养素的成人推荐剂量重症胰腺炎稳定病人蛋白1.2 1.5 g/kg/d0.8 1.0糖Not 4mg/kg/minNot 7mg/kg/min脂肪1g/kg/d1g/kg/d总卡路里25 30 kcal/kg/d30 35 kcal/kg/d液体至少满足各大营养素给予30 40 mL/kg/d第十六页，本课件共有33页PN并发症并发症n n机械性并发症（MechanicalComplications

10、）n n代谢性并发症（MetabolicComplications）n n感染性并发症（InfectiousComplications）第十七页，本课件共有33页过度喂食（过度喂食（Over Feeding)的潜在危害：葡萄糖的潜在危害：葡萄糖n n高血糖高血糖 a.a.高渗状态高渗状态 b.b.渗透性利尿渗透性利尿 c.c.脱水脱水 d.d.免疫抑制免疫抑制n n肝脂肪变性n n通气功能改变通气功能改变n n静息能量消耗增加第十八页，本课件共有33页过度喂食（过度喂食（Over Feeding)Over Feeding)的潜在危害：脂肪的潜在危害：脂肪n n免疫抑制n n增加前列腺素的产生（

11、炎症因子）n n高胆固醇血症高胆固醇血症n n高脂血症n n肝功能损害n n通气功能改变通气功能改变第十九页，本课件共有33页过度喂食（过度喂食（Over Feeding)Over Feeding)的潜在危害：氨基酸的潜在危害：氨基酸n n尿素生成尿素生成n n高氯性酸中毒高氯性酸中毒n n通气功能改变通气功能改变n n静息能量消耗增加静息能量消耗增加第二十页，本课件共有33页制剂的进步减少了制剂的进步减少了PNPN代谢并发症代谢并发症n n中长链脂肪乳n n结构脂肪乳 n n橄榄油脂肪乳n n谷氨酰胺n n-3脂肪酸（鱼油）第二十一页，本课件共有33页EN的适应征的适应征n n肠功能恢复或部

12、分恢复n n血流动力学稳定n n有空肠营养管置入条件第二十二页，本课件共有33页肠道屏障肠道屏障n n正常的肠蠕动n n正常的肠道菌群平衡n n正常的肠液分泌（包括（包括SIgA SIgA 等）等）n n肠道粘膜的完整性n n肠道相关淋巴组织第二十三页，本课件共有33页正常饮食肠道失用McClave.Jofcriticalillness.2001:16:198-202;第二十四页，本课件共有33页SAP禁食/TPN肠道失用，屏障功能受损细菌/毒素易位（BET）Sepsis死亡率第二十五页，本课件共有33页经肠道喂食促进粘膜生长和功能经肠道喂食促进粘膜生长和功能食物食物粘膜生长粘膜生长发挥生理功

13、能发挥生理功能直接效应直接效应刺激刺激营养素营养素间接效应间接效应分泌物分泌物神经神经激素激素第二十六页，本课件共有33页EN的营养药理作用EN的能量支持作用第二十七页，本课件共有33页EN的营养药理作用的营养药理作用 肠内营养的作用不仅仅是维持病人的营养状肠内营养的作用不仅仅是维持病人的营养状况，更重要的是维持内脏器官的各种生理况，更重要的是维持内脏器官的各种生理功能。功能。n n维持肠道粘膜屏障维持肠道粘膜屏障n n减少细菌减少细菌/毒素易位毒素易位n n降低全身炎症反应（降低全身炎症反应（SIRS）n n预防肝内胆汁淤积预防肝内胆汁淤积第二十八页，本课件共有33页SAP时时EN途径途径经

14、鼻空肠喂养经鼻空肠喂养空肠造口喂养空肠造口喂养 胃造口空肠喂养胃造口空肠喂养 第二十九页，本课件共有33页屈氏韧带处原则：屈氏韧带下方20cm第三十页，本课件共有33页SAP营养支持的三阶梯策略营养支持的三阶梯策略n n第一阶段：TPNn n第二阶段：PNENn n第三阶段：TEN第三十一页，本课件共有33页结论结论n n营养支持是营养支持是SAPSAP的重要治疗手段，应早期给予的重要治疗手段，应早期给予n nSAPSAP时营养支持应以保持胰腺休息，减轻炎症反应和适当补充能量为主要目的n nSAPSAP病情复杂，变化大，病情复杂，变化大，PNPN和ENEN都应按个体化方案进都应按个体化方案进行行第三十二页，本课件共有33页感感谢谢大大家家观观看看第三十三页，本课件共有33页