神经外科麻醉课件课件精选课件.ppt
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1、关于神经外科麻醉课件第一页,本课件共有85页脑是身体最重要的脏器脑是身体最重要的脏器脑血流、代谢及其机能有其特殊性脑血流、代谢及其机能有其特殊性脑细胞的需氧量高脑细胞的需氧量高(20%-30%)能量贮备却很少能量贮备却很少(ATP在在7分钟内耗尽)分钟内耗尽)一旦血流供应完全阻断一旦血流供应完全阻断数分钟数分钟4-6min,即可产生不可逆的变化即可产生不可逆的变化第二页,本课件共有85页第一节第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响的影响第三页,本课件共有85页一、生理学基础一、生理学基础1 1、脑血流量、脑血流量成人脑的重量约为体重的成人脑的重量约为体重的2%2
2、%脑血流量相当于心排量的脑血流量相当于心排量的12%-15%12%-15%第四页,本课件共有85页脑灌注压脑灌注压CPP=CPP=平均动脉压平均动脉压MAP-MAP-颅内压颅内压ICPICP,其,其正常值约为正常值约为100mmHg100mmHg。正常生理状态下正常生理状态下ICPICP基本恒定。基本恒定。正常人平均动脉压虽然会有变化,但脑血流正常人平均动脉压虽然会有变化,但脑血流量几乎是量几乎是恒定不变恒定不变的,这种现象称为的,这种现象称为脑血流脑血流的自动调节功能的自动调节功能脑血流自动调节范围为脑血流自动调节范围为MAPMAP在在50-150mmHg50-150mmHg之间之间波动时波
3、动时第五页,本课件共有85页脑血流量(脑血流量(CBFCBF)的变化受化学性调节的影响)的变化受化学性调节的影响;与与PaOPaO2 2成反比,成反比,PaCOPaCO2 2成正比成正比 .缺氧和二氧化碳蓄积均可致缺氧和二氧化碳蓄积均可致CBFCBF增加,增加,ICPICP升高。升高。当当PaCOPaCO2 2在在25-80mmHg25-80mmHg范围内,对脑血流量的调节最范围内,对脑血流量的调节最敏感,完成该反射大约需敏感,完成该反射大约需30s30sPaCOPaCO2 2低于低于25mmHg25mmHg时,即可发生脑缺血,继而缺时,即可发生脑缺血,继而缺氧引起血管舒张,氧引起血管舒张,P
4、aCOPaCO2 2调节脑血流量的机制灵敏调节脑血流量的机制灵敏度降低度降低第六页,本课件共有85页PaCOPaCO2 2和和PaOPaO2 2与与CBFCBF脑血流量的关系脑血流量的关系第七页,本课件共有85页2 2、脑代谢、脑代谢脑是机体代谢率最高的器官,脑代谢脑是机体代谢率最高的器官,脑代谢率(率(CMROCMRO2 2)静息时脑平均耗氧量约为)静息时脑平均耗氧量约为3ml/(100g3ml/(100gmin),min),相当于全身耗氧量的相当于全身耗氧量的20%20%一、生理学基础一、生理学基础第八页,本课件共有85页脑能量的来源主要依靠于脑能量的来源主要依靠于有氧氧化有氧氧化提供提供
5、能量,无氧代谢提供的少许能量无法维能量,无氧代谢提供的少许能量无法维持脑组织代谢需要持脑组织代谢需要,因此脑组织对因此脑组织对缺氧缺氧的耐受性极差的耐受性极差。在脑的能量消耗中,其。在脑的能量消耗中,其中约中约60%60%用于支持脑细胞的电生理功能,用于支持脑细胞的电生理功能,其余则用于维持脑细胞的稳态活动。其余则用于维持脑细胞的稳态活动。第九页,本课件共有85页3 3、颅内压(、颅内压(ICPICP)是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时,腰穿测得脑脊液压力可正确反映颅内时,腰穿测得脑脊液压力可正确反映颅内压变化,正常值为压变化,正常值为7070200mmH200
6、mmH2 2O O(0.680.681.96kPa1.96kPa)(5-15mmHg)(5-15mmHg)一、生理学基础一、生理学基础第十页,本课件共有85页颅内压影响因素:颅腔容积的大小 脑组织 脑血容量脑脊液其中其中2.3.4任何一部分发生变化将影响到其任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度(即它两部分。若超过了生理限度(即5%),其间失去相互调节,将会使颅内,其间失去相互调节,将会使颅内压升高。压升高。第十一页,本课件共有85页二、麻醉对脑血流量、脑代谢和颅内压的影二、麻醉对脑血流量、脑代谢和颅内压的影响响1 1、血管活性药物、血管活性药物(1 1)单胺类血管活性药物)单
7、胺类血管活性药物这些药物一般这些药物一般不透过不透过血脑屏障,对脑代谢、血脑屏障,对脑代谢、脑血流量脑血流量无无明显影响,但在血脑屏障受损明显影响,但在血脑屏障受损或大剂量应用时,可对脑血流产生明显的或大剂量应用时,可对脑血流产生明显的影响影响第十二页,本课件共有85页比如在大剂量应用去甲肾上腺素,肾上腺素或比如在大剂量应用去甲肾上腺素,肾上腺素或异丙肾上腺素升高血压时,均可异丙肾上腺素升高血压时,均可增加增加脑血流量脑血流量多巴胺在多巴胺在2-62-6g/(kgg/(kgmin)min)时,则增加脑血流时,则增加脑血流量,在量,在2 6 6g/(kgg/(kgmin)min)时时,则则降低降
8、低脑血流量脑血流量第十三页,本课件共有85页(2 2)控制性降压药物)控制性降压药物硝普钠硝普钠硝酸甘油硝酸甘油当脑血流量当脑血流量自动调节功能受损自动调节功能受损时,此类药物时,此类药物可明显可明显增加增加脑血流量,使颅内压升高。脑血流量,使颅内压升高。二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响1 1、血管活性药物、血管活性药物脑血流量增加脑血流量增加第十四页,本课件共有85页(3 3)罂粟碱可直接降低脑血管阻力,伴)罂粟碱可直接降低脑血管阻力,伴随着血压下降,脑血流量相应随着血压下降,脑血流量相应减少减少。二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑
9、血液、脑代谢和颅内压的影响1 1、血管活性药物、血管活性药物第十五页,本课件共有85页2 2、麻醉药和肌松药、麻醉药和肌松药(1 1)静脉麻醉药:大部分静脉麻醉药)静脉麻醉药:大部分静脉麻醉药降低降低脑代谢和脑血流量,唯一只有脑代谢和脑血流量,唯一只有氯胺酮氯胺酮可增可增加脑代谢和脑血流量。静脉麻醉药对脑血加脑代谢和脑血流量。静脉麻醉药对脑血流的影响,主要通过流的影响,主要通过降低脑代谢率降低脑代谢率以及对以及对脑脑血管平滑肌血管平滑肌的的直接直接作用。作用。二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响第十六页,本课件共有85页(2 2)吸入麻醉药)吸入麻醉药氟
10、化类吸入麻醉药使脑血流量,颅内压扩氟化类吸入麻醉药使脑血流量,颅内压扩张血管的效能依次为:张血管的效能依次为:氟烷安氟醚氟烷安氟醚异异氟醚氟醚 七七氟醚氟醚七七氟醚和氟醚和地地氟醚与氟醚与异异氟醚对脑血管的作用相氟醚对脑血管的作用相似。似。2 2、麻醉药和肌松药、麻醉药和肌松药二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响第十七页,本课件共有85页(3 3)麻醉性镇痛药)麻醉性镇痛药芬太尼可芬太尼可中度降低中度降低脑血流量和脑代谢率,脑血流量和脑代谢率,从而从而降低降低颅内压和脑血容量,并且不影响脑颅内压和脑血容量,并且不影响脑血流量自身调节以及脑血流对血流量自身
11、调节以及脑血流对COCO2 2的反应。的反应。吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼对脑血流、吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼对脑血流、脑代谢脑代谢无无明显影响。明显影响。二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响2 2、麻醉药和肌松药、麻醉药和肌松药第十八页,本课件共有85页二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响2 2、麻醉药和肌松药、麻醉药和肌松药(4 4)肌松药)肌松药去极化肌松药司可林由于产生去极化肌松药司可林由于产生肌颤肌颤,可导致,可导致一一过性过性颅内压颅内压升高升高非去极化肌松药非去极化肌松药 维库溴铵(万可松)和阿曲维库溴铵(
12、万可松)和阿曲库铵(卡肌宁)对脑血流和颅内压库铵(卡肌宁)对脑血流和颅内压无无明显影响,明显影响,可安全用于颅脑手术可安全用于颅脑手术第十九页,本课件共有85页二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响2 2、麻醉药和肌松药、麻醉药和肌松药(5 5)另外)另外苯二氮卓类药也能苯二氮卓类药也能降低降低脑血流量和脑脑血流量和脑代谢率代谢率氟哌利多可引起脑灌注压氟哌利多可引起脑灌注压降低降低,脑血,脑血流量相应减少流量相应减少第二十页,本课件共有85页3 3、其他:、其他:机械通气、低温可对脑血流和脑代谢产生机械通气、低温可对脑血流和脑代谢产生不同影响。不同影响。过
13、度通气过度通气是临床上常用的降低颅内压的方法是临床上常用的降低颅内压的方法二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响降低降低PaCOPaCO2 2脑血流量脑血流量颅内压颅内压第二十一页,本课件共有85页现常规用于心内直视手术现常规用于心内直视手术也可用于心肺复苏也可用于心肺复苏二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响3 3、其他:、其他:低温低温减轻水肿减轻水肿降低颅内压降低颅内压第二十二页,本课件共有85页第二节第二节 颅内高压的常见原因和处理颅内高压的常见原因和处理第二十三页,本课件共有85页一、颅内高压常见原因一、颅内
14、高压常见原因颅内高压颅内高压:颅内压超过颅内压超过200mmH200mmH2 2O O或或15mmHg颅内高压分为三类:颅内高压分为三类:轻度:轻度:15-2015-20mmHg中度:中度:20-40mmHg 重度:40mmHg以上第二十四页,本课件共有85页一、颅内高压常见原因一、颅内高压常见原因颅内因素颅内因素颅内占位:颅内出血颅内占位:颅内出血血肿血肿肿瘤肿瘤脓肿脓肿脑体积增加:各种原因引起的脑水肿脑体积增加:各种原因引起的脑水肿脑脊液的分泌和吸收障碍:如脑积水脑脊液的分泌和吸收障碍:如脑积水颅外因素颅外因素颅腔狭小,如狭颅症,颅底陷入症。颅腔狭小,如狭颅症,颅底陷入症。动脉压或静脉压持
15、续动脉压或静脉压持续输液过量输液过量。体位、缺氧、体位、缺氧、COCO2 2蓄积均可使颅内压升高。蓄积均可使颅内压升高。第二十五页,本课件共有85页二、颅内高压二、颅内高压 三联症:三联症:喷射性呕吐喷射性呕吐头痛头痛视神经乳头水肿视神经乳头水肿第二十六页,本课件共有85页天幕上病变使颅内压极度增高时,出现神志模糊、瞳孔散大、对光反射消失。后颅窝病变使颅内压升高时,可出现心动过缓、呼吸变慢等。延髓小脑扁桃体疝时,可出现颈强直,强迫头位,呼吸停止。第二十七页,本课件共有85页三、颅内高压的处理:三、颅内高压的处理:要针对原发病因进行处理要针对原发病因进行处理1 1、利尿剂及体液限制、利尿剂及体液
16、限制 它是通过它是通过脱水脱水降低颅内压,每日入液降低颅内压,每日入液量控制在正常需要量的量控制在正常需要量的1/31/31/21/2,几天,几天以后可达到脱水效果以后可达到脱水效果第二十八页,本课件共有85页利尿药利尿药 可分为可分为(1 1)渗透性利尿药:)渗透性利尿药:甘露醇甘露醇首选,常用量首选,常用量0.50.52g/kg2g/kg即即20%20%甘露醇甘露醇250-500ml250-500ml于于15-20/45min15-20/45min内快内快速静滴,必要时速静滴,必要时4-6h4-6h可重复用药可重复用药.给药后给药后20min/10-15min20min/10-15min开
17、始降颅压,开始降颅压,30-45min30-45min达高峰。中等剂量(达高峰。中等剂量(1.5-2g/Kg1.5-2g/Kg)使)使ICPICP降低降低50-90%50-90%,维持,维持1h1h,然后渐回升,然后渐回升,4-6h4-6h回到用药前水平。回到用药前水平。三、颅内高压的处理:三、颅内高压的处理:第二十九页,本课件共有85页(2)袢利尿剂:)袢利尿剂:呋噻米呋噻米常用,可急剧降常用,可急剧降低颅内压,常用量:低颅内压,常用量:2040mg静脉注射。静脉注射。静注后一般静注后一般5min尿量开始增多,尿量开始增多,30min开开始发挥降颅压作用。始发挥降颅压作用。1h后尿量达到高峰
18、,后尿量达到高峰,药效可持续药效可持续4-6h/5-7h(3)人体白蛋白人体白蛋白:可选用:可选用20%人体白蛋白人体白蛋白2040ml静脉注射静脉注射第三十页,本课件共有85页2 2、皮质激素:、皮质激素:三、颅内高压的处理:三、颅内高压的处理:原理:激素使毛细血管通透性降低,原理:激素使毛细血管通透性降低,减少减少脑脊液的产生脑脊液的产生,从而减轻脑水肿。,从而减轻脑水肿。常用量:地塞米松常用量:地塞米松101020mg20mg和氢化可的松和氢化可的松100100200mg200mg静滴。静滴。毛细血管通透性毛细血管通透性类固醇药物类固醇药物脑水肿脑水肿颅内压颅内压第三十一页,本课件共有8
19、5页3 3、过度通气:、过度通气:三、颅内高压的处理:三、颅内高压的处理:降低降低PaCOPaCO2 2脑血管收缩脑血管收缩脑血流量减少脑血流量减少脑静脉压降低脑静脉压降低使颅内压降低使颅内压降低第三十二页,本课件共有85页4 4、降低静脉压:、降低静脉压:采用采用头高位足低位头高位足低位降低脑静脉压降低脑静脉压应用肌松药和镇静药可应用肌松药和镇静药可减少机械通气减少机械通气阻力阻力,间接间接降低病人的颅内压。降低病人的颅内压。三、颅内高压的处理:三、颅内高压的处理:第三十三页,本课件共有85页5 5、脑血管收缩药物的应用:、脑血管收缩药物的应用:硫喷妥钠、依托咪酯硫喷妥钠、依托咪酯r-羟丁酸
20、钠(羟丁酸钠(GABA)为有效的为有效的血管收缩药血管收缩药,可增加脑血管阻力,从而,可增加脑血管阻力,从而 降低降低颅内压。颅内压。三、颅内高压的处理:三、颅内高压的处理:6 6、降低脑温:、降低脑温:降低脑温可降低脑温可降低脑代谢降低脑代谢达到降低颅内压。温达到降低颅内压。温度不宜过低,以度不宜过低,以32-3532-35为准。降温前给予氯丙嗪为准。降温前给予氯丙嗪冬眠药以抑制机体御寒反应。冬眠药以抑制机体御寒反应。第三十四页,本课件共有85页7 7、减少脑脊液的容量(、减少脑脊液的容量(CSFCSF):):脑积水病人可采用脑积水病人可采用脑室腹腔分流脑室腹腔分流术或脑室术或脑室外引流术降
21、低颅内压。外引流术降低颅内压。三、颅内高压的处理:三、颅内高压的处理:8 8、可通过、可通过手术手术减压或手术切除颅内占减压或手术切除颅内占位性病变,降低颅内压。位性病变,降低颅内压。第三十五页,本课件共有85页第三节第三节 麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备第三十六页,本课件共有85页一、一、术前估计术前估计1 1、神经系统检查:、神经系统检查:作为评估的重要内容作为评估的重要内容病人的神志病人的神志肢体活动度肢体活动度瞳孔对光反射瞳孔对光反射CTCT、MRIMRI(磁共振成像)检查,以判断有无(磁共振成像)检查,以判断有无脑水肿脑水肿、脑积水或是颅内占位性病变,这样脑积水或是颅内占位性病变,
22、这样我们可以了解到手术的风险及困难程度,对我们可以了解到手术的风险及困难程度,对可能发生的问题做出判断,并做好准备。可能发生的问题做出判断,并做好准备。第三十七页,本课件共有85页2 2、水和电解质的变化、水和电解质的变化一、一、术前估计术前估计脱水脱水电解质紊乱电解质紊乱比较常见比较常见原因原因神经调节功能紊乱神经调节功能紊乱医源性限水医源性限水神经内分泌异常神经内分泌异常呕吐呕吐第三十八页,本课件共有85页3 3、全身状况的评估:术前应了解病人、全身状况的评估:术前应了解病人全身重要脏器功能,重点是心、肺、肝、全身重要脏器功能,重点是心、肺、肝、肾功能检查。肾功能检查。4 4、术前用药:以
23、不能抑制呼吸功能、术前用药:以不能抑制呼吸功能、不增加颅内压为原则。不增加颅内压为原则。一、一、术前估计术前估计第三十九页,本课件共有85页二、二、麻醉方案的确定麻醉方案的确定神经外科手术一般选择神经外科手术一般选择静脉复合插管静脉复合插管全麻。全麻。三、三、麻醉药物和麻醉方法麻醉药物和麻醉方法1 1、麻醉药和麻醉方法:麻醉药物的选择原则:、麻醉药和麻醉方法:麻醉药物的选择原则:诱导快,半衰期短,蓄积少,不发生麻醉苏醒后二次诱导快,半衰期短,蓄积少,不发生麻醉苏醒后二次抑制;抑制;镇静镇痛作用强,无术中知晓;镇静镇痛作用强,无术中知晓;不增加颅内不增加颅内压和脑代谢;压和脑代谢;不影响脑血管对
24、不影响脑血管对CO2的反应性和和脑血流的反应性和和脑血流;不破坏血脑屏障,无神经毒性;不破坏血脑屏障,无神经毒性;临床剂量对呼吸抑临床剂量对呼吸抑制轻微;制轻微;停药后苏醒迅速,无兴奋及术后精神症状;停药后苏醒迅速,无兴奋及术后精神症状;无药物残余作用。无药物残余作用。第四十页,本课件共有85页(1 1)吸入麻醉药:)吸入麻醉药:异氟醚异氟醚是目前颅脑手术是目前颅脑手术最常用的吸入麻醉药,另外,最常用的吸入麻醉药,另外,地氟醚地氟醚术后术后苏醒迅速,已用于神经外科手术,但价格苏醒迅速,已用于神经外科手术,但价格昂昂贵贵,尚未普及。,尚未普及。三、麻醉药物和麻醉方法三、麻醉药物和麻醉方法1 1、
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