骨髓穿刺术讲义.ppt

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1、骨髓穿刺术n n内二科内二科 刘镇刘镇定义定义 n n骨髓穿刺术（骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是采）是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其目的在取骨髓液的一种常用诊断技术，其目的在于对骨髓液的检查，包括细胞学、寄生虫于对骨髓液的检查，包括细胞学、寄生虫和细菌学等方面的检查。和细菌学等方面的检查。适应证n n用于诊断贫血的原因。用于诊断贫血的原因。n n用于血细胞生成紊乱、网状内皮增生症、用于血细胞生成紊乱、网状内皮增生症、白血病、淋巴瘤、转移瘤、脂肪沉着症等。白血病、淋巴瘤、转移瘤、脂肪沉着症等。n n细菌感染性疾病需行骨髓培养细菌感染性疾病需行骨髓培养n n寻找寄生虫病

2、原体，如：疟疾、黑热病寻找寄生虫病原体，如：疟疾、黑热病 禁忌症禁忌症n n 血友病血友病n穿刺部位有感染及皮肤病时不宜做穿刺部位有感染及皮肤病时不宜做穿刺。穿刺。操作准备1.准备准备：口罩、帽子、无菌手套，灭菌消毒口罩、帽子、无菌手套，灭菌消毒剂，清洁盘，骨髓穿刺包，剂，清洁盘，骨髓穿刺包，2碘酒和碘酒和75酒精，酒精，5ml和和20ml灭菌注射器，灭菌注射器，2普鲁卡因，清洁干燥玻片，推片，普鲁卡因，清洁干燥玻片，推片，如做骨髓培养，另需如做骨髓培养，另需20ml灭菌注射器、灭菌注射器、含培养基的细菌培养瓶，酒精灯，火含培养基的细菌培养瓶，酒精灯，火柴。柴。环境准备环境清洁、消毒、无尘，室

3、温不低于200C。注意遮挡。医务人员准备洗手、带口罩、帽子。病人准备解释骨穿目的、过程、注意事项，消除病人恐惧心理；家属签字同意；做普鲁卡因皮试；查血小板、出凝血时间等。常规消毒物品、无菌骨穿包、手套、局麻药、载玻片、推片等。物品准备n2.选择穿刺部位：选择穿刺部位：髂前上棘穿刺点髂前上棘穿刺点 髂后上棘穿刺点髂后上棘穿刺点 胸骨穿刺点胸骨穿刺点 腰椎棘突穿刺点腰椎棘突穿刺点穿刺部位及体位棘突穿刺坐位 髂前上棘穿刺仰卧位 髂后上棘穿刺俯卧位 胸骨穿刺仰卧位 髂后上棘穿刺侧卧位 操作要点操作要点n1.常规消毒局部皮肤，术者带无菌常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。铺无菌洞巾，用手套。铺无菌洞巾，用

4、2%盐酸利盐酸利多卡因行局部多卡因行局部皮肤，皮下及骨膜麻皮肤，皮下及骨膜麻醉。醉。髂前上棘穿刺术髂前上棘穿刺术1、患者仰卧，取髂前上棘向后115cm的一段较宽髂缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。2、术者左手拇指及食指分别在髂前上棘内外因定皮肤，右手持穿刺针垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。3、刺人骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml无菌干燥注射器，抽取骨髓约0.2ml左右作涂片检查；如作培养，取35ml骨髓。4、术毕即插回针芯，拔出针头，局部敷以无菌纱布，用胶布固定。髂后上棘穿刺术髂后上棘穿刺术1、患者侧卧或俯卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上，能骨的两侧；或取骸

5、骨上缘下68cm与脊柱旁开24cm之交点为穿刺点。2、穿刺针的方向几乎与背部垂直，稍向外侧倾斜。胸骨柄穿刺术胸骨柄穿刺术1、患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。2、术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中深度约0.51.0cm。脊椎棘突穿刺术脊椎棘突穿刺术1、患者侧卧或反向坐于椅子上，两臂置于椅背，头枕臂上。2、以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。胫骨穿刺术胫骨穿刺术n(仅适

6、用2岁以内的患儿)n1、患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢，选胫骨结节平面下约1cm(或肠骨上中l3交界处)之前内侧面肠骨为穿刺点。n2、左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中部与之成垂直方向刺入。穿刺针进针方法穿刺针进针方法 将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约穿刺约穿刺约穿刺约10mm10mm，髂骨穿刺约，髂骨穿刺约，髂骨穿刺约，髂骨穿刺约15mm15mm），用左手的拇），用左手的拇），用左手的拇），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面指

7、和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直垂直垂直垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30-30-4040度角），当针尖接触骨质后，则将穿刺针度角），当针尖接触骨质后，则将穿刺针度角），当针尖接触骨质后，则将穿刺针度角），当针尖接触骨质后，则将穿刺针左右左右左右左右旋转旋转旋转旋转，缓缓钻刺骨质，当感到，缓缓钻刺骨质，当感到，缓缓钻刺骨质，当感到，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失阻力消失阻力消失阻力

8、消失，且穿刺，且穿刺，且穿刺，且穿刺针已针已针已针已固定固定固定固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。抽吸骨髓成功的标志抽吸骨髓成功的标志 拔出针蕊，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓进入注射器中。骨髓液吸取量以0.1ml-0.2ml为宜。如作骨髓液细菌

9、培养，需在留取骨髓液计数和涂片制成标本后再抽取1-2ml。涂片方法涂片方法n n将抽取的骨髓液滴于裁玻片上，急速作有核细胞计数及涂片数张以备作细胞形态学、细胞化学染色及免疫酶标本检查。常规消毒穿刺点 戴手套、铺洞巾 局 麻护士将已消毒瓶塞的麻药瓶瓶塞面对术者，术者用5ml注射器抽取麻药进行局醉。检查骨穿物品 穿 刺将骨髓穿刺针固定在一定长度，向骨面垂直缓慢钻刺。抽 吸穿刺针进入骨质后拔出针芯，接干燥的20ml注射器，抽吸骨髓液0.10.2ml骨髓液滴于载玻片上，涂片，迅速送检。涂 片 拔 针消毒、盖纱布 协助病人平卧整理用物、记录n5.如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽

10、（dry tap）。此时应重新插上针蕊，稍加旋转或退出少许，拔出针蕊。如果针蕊带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。n n6.抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针拔出，随即将纱布盖于孔上，并按压1-2 分钟,再用胶布将无菌沙布加压固定。注意事项注意事项n n1.1.术前应检测出凝血时间，血小板计数；有出血倾向术前应检测出凝血时间，血小板计数；有出血倾向和血小板低于和血小板低于201020109 9/L/L应特别注意，血友病禁穿。应特别注意，血友病禁穿。n n2.2.操作前要与病人交流操作前要与病人交流,应向患者说明骨髓穿刺的目的应向患者说明骨髓穿刺的目的,创伤性检查的

11、病人同意书签名。创伤性检查的病人同意书签名。n n3.3.定位要准确。定位要准确。n n4.4.无菌概念要强，先戴口罩、帽子，然后洗手；打开无菌概念要强，先戴口罩、帽子，然后洗手；打开骨髓穿刺包前，先检查消毒是否过期，打开消毒包后，骨髓穿刺包前，先检查消毒是否过期，打开消毒包后，检查器械是否齐全。检查器械是否齐全。n n5.5.注射器、穿刺针必须干燥，以免发生溶血。抽取骨注射器、穿刺针必须干燥，以免发生溶血。抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要作涂片及培应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要作涂片及

12、培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并做一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防做一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。骨髓外溢。n n6.6.胸骨穿刺特别注意，胸骨穿刺特别注意，穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。不可用力过猛，以不可用力过猛，以方穿透内侧骨板。方穿透内侧骨板。n n7.7.抽吸液量如为作细胞形态检查不宜过多（抽吸液量如为作细胞形态检查不宜过多（0.1-0.2ml0.1-0.2ml），），过多会使骨髓液稀释，影

13、响有核细胞增生度判断、记数及过多会使骨髓液稀释，影响有核细胞增生度判断、记数及分类结果。如临床疑有细菌感染，则于骨髓涂片后，再接分类结果。如临床疑有细菌感染，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取上注射器抽取1 12ml2ml的骨髓液，送骨髓培养。的骨髓液，送骨髓培养。n n8.8.骨髓液取出后，应立即涂片，否则会很快发生凝固，使骨髓液取出后，应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。涂片失败。n n9.9.术中注意观察患者的面色、脉搏、呼吸。术中注意观察患者的面色、脉搏、呼吸。n n10.10.拔针时用力按压穿刺点，至不出血为止。拔针时用力按压穿刺点，至不出血为止。注意事项注意事项骨髓活体组织检

14、查术n骨髓活组织检查针由针管（内径2mm）、针座、接柱（长15mm和20mm各一件）和具有内芯的手柄两部分组成。适应症适应症 n n MDS、骨纤（原发性？继发性？）、低增生性白血病、骨髓转移癌、再障、MM方法方法n1.部位均选髂后上棘或髂前上棘。n2.局部常规消毒，局麻，铺无菌洞巾，将针管套在手柄上。n n3.术者左手拇指和食指将穿刺部位皮肤压紧固定，右手执手柄以顺时针方向进针至骨质一定深度后，拔出针蕊（连手柄），在针座后端连接15mm或20mm接柱，再插入针芯，继续按顺时针方向进针，深度达10mm左右，在转动针管360度，针管前端的沟槽即将骨髓组织离断。n n4.按顺时针方向退针至体外，取出活检骨髓组织，置入Bouin氏固定液或10%甲醛中固定送检。n n5.穿刺部位以2%碘酊棉球涂后再用干棉球压迫创口，辅以消毒纱布，胶布固定。注意事项n n1.开始进针不要深，如果针进太深，则不易取出骨髓组织。n n2.用骨髓活检穿刺针一般不宜吸取骨髓涂片，因此针管内径大，缓解注射器吸取骨髓液量不易控制，易混血。术后处理术后处理1、术后24小时内观察穿刺部位有无血肿、出血及感染征象。2、穿刺处换药1次日。3、嘱患者三日内勿洗浴。