消化性溃疡(pu)的中西医治疗(修改稿).ppt

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1、消化性消化性溃疡溃疡（PUPU）的的中西医治疗中西医治疗 江西中医学院附属医院消化科江西中医学院附属医院消化科 胡胡 珂珂v概述概述v定义：PU是指上消化道管道被富含盐酸胃蛋白酶的胃液自身消化而造成的一种以粘膜粘膜下层肌层溃破、糜烂、缺损、疤痕为主要病理改变的疾病。本病发生于胃、十二指肠的占95%以上，亦可发生于食管下段、胃空肠吻合术的吻合口、空肠、米克尔憩室。vPU为全球性多发病，估计总发病率占总人口的10%20%。目前PU的发病呈“四多”趋势。即十二指肠溃疡(DU)胃溃疡(GU)(PU:GU=3.1:1)；男性女性（DU的发病率男女之比约4-5：1；GU约2：1）；青壮年发病率较多；工人发

2、病较多。另外，我国有南方北方的趋势。PU的发病机制的发病机制:目前比较公认的是Shay和Sun提出的“平衡学说”。该学说认为PU的发病是攻击因子相对增强或/和防御因子相对减弱，二者失去平衡所致。v攻击因子攻击因子能造成胃、十二指肠粘膜损伤的因素。包括：胃酸、胃蛋白酶，HP感染、十二指肠液返流，不良饮食习惯，某些药物。v防御因子防御因子保护胃、十二指肠粘膜在多种食物理化因素和酸性胃液作用下不受损伤的因素，包括粘液、粘膜屏障，丰富的粘膜血流，上皮细胞再生，前列腺素(PG),尤其前列腺素E(PGE）、表皮生长因子（EGF）、生长抑素（SS）等v一般而言DU以攻击因子增强为主，GU以防御因子减弱为主（

3、也有人认为DU和GU为不同的两个病）。PU属中医“胃疡”，“嘈杂”，“吞酸”，“痞满”范畴。病因病机病因病机一、脾胃虚弱 素体脾虚 脾阳亏虚胃失温养 劳倦内伤 脾胃虚弱 久病伤中 胃阴不足胃失濡养 用药不当 二、饮食不节 饥饱不匀 湿热中阻 恣食肥甘 损伤脾胃 胃粘膜受损胃疡 过食生冷 寒积胃脘 辛辣刺激三、情志内伤 横逆犯胃气滞不利 忧思恼怒 肝郁气滞 郁火化热灼伤胃络 气滞血瘀瘀阻胃络临床表现临床表现一、症状1.疼痛部位（多在上腹部）：DU：偏右，范围局限，2-10cm，不典 型者可在右上腹（多为球后溃 疡），个别在脐下 右下腹，后壁 穿透性溃疡放射至背部T7-T12 GU：偏左，范围不如

4、DU局限，小弯高 位，贲门，胃底溃疡可在前胸左 下。值得注意：10-15%的PU无明显疼痛或仅有上腹轻微不适，以穿孔，出血为首发症状，多见于老年。(2)节律性：DU为餐前发，夜间。GU为餐后0.5-2h。有文章报道PU痛节律性与以上不符，即DU餐后，GU餐前（尤以近幽门处）。(3)周期性：发作与缓解交替，症状持续数日、数周或数月后缓解。缓解数月或数年后又复发。复发多有季节性。劳累，情绪、饮食、酗酒药物亦可导致复发。(4)长期性：PU起病隐袭，病程较长，一般为数年甚至数十年.2.其他症状：反酸、流涎、嗳气，恶心、呕吐、烧心、纳少.二、体征v缓解期：一般无明显体症v活动期：如无并发症：上腹轻压痛

5、DU偏右 GU偏左三、并发症v1.出血v2.穿孔v3.幽门梗阻v4.癌变（见于GU）实验室检查实验室检查1.胃镜：对PU有确诊价值，可检查PU的部位、大小、数目、深浅、分期、（可分为 活动期A1，A2；愈合期H1、H2；疤痕期S1、S2）并可做活检（胃溃疡）。2.上消化道钡餐：（1）对浅小溃疡易漏诊（2）不能活检3.HP检测：检出率DU95-100%，GU60-80%“No Hp,No Ulcer”(1)侵入性：快速尿素酶测试，病理染色，培养(2)非侵入性：14C-尿素呼气试验，13C-尿素呼气试验，HP-抗体滴度中医治疗中医治疗一、辨证论治一、辨证论治1.肝胃不和：v症状：胃脘胀痛，痛连两胁

6、，嗳气频频，餐后明显，与情志有关，舌苔薄白或薄黄，脉弦。v治法：疏肝理气，和胃止痛v方药：柴胡疏肝散加减。v肝胃郁热加丹皮，郁金；兼胃寒加吴茱萸、干姜；吐酸加乌贼骨、浙贝、煅瓦楞子；嗳气频频加沉香、蔻仁、苏子或旋覆花、代赭石；夹食滞加麦芽、内金、焦山楂。2.脾胃虚寒：v症状：胃脘隐痛，喜温喜按，得食则减，每于受凉、劳累后发作。泛吐清水，纳少，神疲乏力，手足不温，脘部怕冷，大便溏薄，舌淡苔薄，脉细弱。v治法：温中健脾，和胃止痛v方药：黄芪建中汤合良附丸 反酸去饴糖，加吴茱萸、益智仁；泛吐清水加半夏、陈皮、干姜。v在临床上PU单纯虚寒并不多见，因病程长，多方治疗，多表现为寒热夹杂。寒热夹杂型多由脾

7、胃虚寒型转化而成：寒凝气滞郁久化热，或脾虚不运，湿郁化热。证见胃脘隐痛，有灼热感，得食则减，喜温喜按，怕食生冷，受寒易发，形寒怕冷，四肢不温，口干，口苦，大便或干或溏，舌偏红而红胖，苔黄白而腻，脉细沉无力。常用半夏泻心汤，寒热并用，本证虚寒为本，邪热为标，故热药用量多于寒药，寒甚可加附子10-30克。痛甚可加延胡索、乳香、五灵脂。3.胃阴亏虚：v症状：胃脘隐痛或灼痛，嘈杂似饥，饥不欲食，口燥咽干，大便干结，舌红苔少或剥脱，或干而少津，脉细数。v治法：养阴益胃，缓急止痛v方药：一贯煎合芍药甘草汤。兼气虚加太子参、黄芪；纳少加谷麦芽；便结加火麻仁，并加大生地用量。4.瘀血停滞：v症状：胃脘疼痛，为

8、针刺或刀割，痛处拒按，食后痛甚，痛有定处，或夜间痛为主，或见呕血、黑便，舌紫暗，或见瘀斑，脉弦或沉涩。v治法：化瘀通络，理气止痛v方药：失笑散合丹参饮v痛剧加九香虫、大黄；兼气滞加柴胡、枳壳；黑便加白芨、藕节炭、三七。v临床中医分型不少，一般分以上四型，但从临床实际来看，以肝胃不和、脾胃虚寒（含寒热夹杂）型为多见，胃阴亏虚型较少，单纯瘀血停滞型亦少，此病机多兼夹于其他证型中，尤其是病程较长者（久病入络、久病必瘀）。v肝旺与脾虚并见临床亦多见。个人体会脾胃虚寒，肝郁血瘀为消化性溃疡的主要病机脾胃虚寒为本脾胃虚寒为本患者或因先天禀赋不足，或因素体脾胃虚弱，或因饮食不节，饥饱不匀，恣食生冷，过嗜烟酒

9、；或因劳倦内伤；或因天时地气，反复遭受寒湿侵袭；或因久病不愈，延及脾胃；或因用药不当等，皆可损伤脾胃，导致脾胃虚寒，胃络失养，则发为胃痛。季节更替尤其冬春寒冷，饮食不慎为诱发因素。v临床上所见消化性溃疡患者确实大多病程较长，反复发作，疼痛多发作于空腹时，天气寒冷或进食生冷容易诱发；还具有疼痛喜按喜温，面色萎黄不华，身倦乏力，形寒怕冷，手足不温，口淡无味或泛吐清水，舌质淡胖，边有齿印，脉象沉弱等脾胃虚寒证的特征；同时患者还往往有食则脘部痞胀，部分病人餐后胃脘胀痛，嗳气恶心，大便溏薄等症，这与脾胃虚寒，运化不健，胃失和降有密切关系。肝郁血瘀为标肝郁血瘀为标脾土亏虚，恒有肝木乘虚凌侮发生，因而出现脾

10、胃虚寒，肝胃不和的病机。另外，肝为刚脏，体阴而用阳，主藏血。肝木必须依赖阴血濡养方不致过亢，而营血需脾土运化的水谷精微以化生。脾胃亏虚，营血化生无源，肝失濡养，易横逆克犯脾胃，进一步加重脾胃病变。临床也可见到患者表现胃脘胀痛，连及胁肋，疼痛发作或加重与情志有关，嗳气频仍，嘈杂反酸，大便不畅，脉弦等肝胃不和的症状。v气行则血行，气滞则血瘀。肝气郁滞，血行不畅；阳虚气弱不能运血；虚寒内盛，经脉收引，拘挛不通；本病病程较长，胃病迁延，久痛入络，久病必瘀，此四者均可导致瘀血阻络。就临床症状及舌脉象而言，除疼痛部位固定，部分病人有夜间疼痛，少数病人有舌质偏暗外，其他典型的瘀血证表现例如疼痛如刺、如刀割，

11、痛处拒按，舌质紫暗，边有瘀斑，脉涩等则较为少见。临床上对瘀血证的诊断主要还是根据本病病程较长，病机上有因阳虚、寒凝、气滞、久病等致瘀的特点来确定v笔者以为，消化性溃疡之所以反复发作，与患者脾胃虚寒之体质有相当密切的关系。临床所见，不少患者经过无论是中药还是西药治疗一段时间后，消化性溃疡主要临床症状基本或完全消失，复查胃镜亦见溃疡已经愈合，进入瘢痕期，以西医临床治疗角度而言，疾病已近期临床治愈，可以停药。v但以中医四诊合参观之，患者仍然或多或少存在一些脾胃虚寒临床表现，如形寒肢冷，食后脘胀，怕进凉食，稍受寒凉或气候更替即感胃脘不适，肠鸣下利，精神欠佳，不耐久劳，舌质淡胖，边有齿印，脉沉细无力，或

12、虽弦，但不任重按。v而这些症状及舌脉象所反映的脾胃虚寒证就是消化性溃疡复发的根本所在。因此，脾胃阳虚为消化性溃疡容易复发的主要机制。而胃络瘀阻则是溃疡难以治愈及容易复发的重要病理基础。v消化性溃疡复发是西医目前还无法根本解决的疑难问题，而这正是中医的优势所在。溃疡愈合后，以温补脾胃（改善脾胃虚寒体质），活血化瘀（改善胃黏膜微循环，促进粘膜下组织结构的修复，提高溃疡愈合质量）制成丸、散剂长期巩固治疗1-2年，既方便又经济，疗效亦持久,对减少、减轻溃疡复发是有帮助的。二、基础方加减基础方加减：西医诊断，拟定治疗有效的基础方，并结合中医辩证，随证加减v.芪芍芨草汤（黄芪、白芍、白芨、甘草、乌贼骨、甘

13、草，枳壳、鹿胶、延胡索），脾胃虚寒加党参、桂枝、干姜；肝胃不和加香附、佛手；瘀血阻络加三七、蒲黄；胃阴不足加沙参、麦冬、石斛。v.丹参合剂：丹参、川芎、延胡索、赤芍、白芍、木香、白术、柴胡、陈皮、山楂、黄芪。随症加减。v.理中没蛎散（附子理中汤加没药、煅牡蛎，茯苓，沙参，白芨，三棱，黄连，陈皮）随症加减v4.九味溃疡汤：儿茶、公英、黄芪、木忽木，白芨、红木香、香附、丹参、煅牡蛎5.愈疡汤：（三七、当归、香附、乌贼骨、丹参、白芍、延胡索、川芎）虚寒加黄芪、桂枝、厚朴；血瘀加失笑散、地榆、花蕊石；胃阴虚加沙参、麦冬；郁热加黄连、栀子、大黄。三、专专病病专专方方：以一个相应的固定方剂治疗而不进行辩证

14、分型v1.加味乌贝散（乌贼骨、浙贝、白芍、生甘草、乳没、三七）2.益气治血方：党参、黄芪、白术、甘草、乳没、乌贼骨。3.健胃愈疡汤：柴胡、延胡索、白芍、党参、白芨、青黛，珍珠粉。v4.桂枝加芍药汤加黄芪（黄芪50-100g，桂枝、芍药，甘草各10g，生姜3片，大枣5个）v5.复方河车散：紫河车250g，黄芪50g，延胡索30g，茯苓30g，鸡内金20g，砂仁15g，研细末10克，早晚各服一次，服十日停五日，连服两个月。v综合以上，可以发现，治PU方药，不外健脾温中，疏肝理气，养阴益胃，清热解毒，活血化瘀，收敛制酸，祛腐生肌。v健脾使胃粘膜屏障功能恢复正常，减少H+回渗，从而促进溃疡愈合v疏肝理

15、气调整下丘脑植物神经功能，从而抑制迷走神经兴奋，减少胃酸分泌；调节胃肠蠕动及幽门括约肌功能，减轻十二指肠液返流；缓解粘膜下血管痉挛。v清热消除炎症、充血水肿，抗HP。v活血化瘀扩张血管，改善血液循环，维持胃粘膜充足的血供，以促进溃疡愈合，解除局部血管痉挛，对缓解疼痛有帮助。v制酸中和胃酸。v收敛收敛保护溃疡面，促进溃疡愈合。四、单方（与基础方不同，前者专为PU设方，此为借用治他病之方或单味药治PU）1.珍珠层粉：1.5g qid 6w 1疗程2.锡类散：0.6g bid 1月1疗程3.地奥心血康：20mg Tid 4W1疗程4.五倍子粉：纯净五倍子适量，文火焙黄，研粉过100目筛，装胶囊。9g

16、 qid 餐前30min及睡前服，服药前先服下5-10ml香油，4w为1疗程，适用于难治性PU。4.地龙粉：地龙烤干研末，过120目筛，2克每次，每日34次。v其它单味药还有：甘草粉，乌贼骨、草珊瑚饼干、蒲公英、莪术、红花。西药治疗一、降低胃内酸度v愈合溃疡需使胃内PH达到3（正常人胃内PHCim5-10倍、法莫替丁（Fam）(Cim30倍)。H2RA：4W后DU愈合率70%左右。v由于夜间迷走神经兴奋性增加，释放乙酰胆碱刺激胃酸分泌上升，且夜间胃内酸度与PU，特别是DU发病更为关系密切，故目前主张H2RA 睡前服，一天药物总量一次顿服。尤其是治DU，既可有效抑制夜间酸分泌，又对白天胃酸影响不

17、大，以利于消化吸收功能，尤其是二价铁离子吸收的正常进行。v 疗程：DU4-6W GU6-8W，难治性溃疡8-10W。v (2)质子泵抑制剂（PPI）：抑制壁细胞的质子泵，使氢离子与钾离子交换不能进行。氢离子不能进入胃腔与氯离子化合成盐酸。由于胃酸分泌的最后途径被阻断，故抑酸作用强，疗效好，故一般认为可作为治PU首选药。止痛时间：2天（甚至4-6h），Ran5-6天 愈合率：4W 95%-100%（DU）奥美拉唑(Ome)20mg、兰索拉唑（Lan）30mg、潘妥拉唑（Pan）40mg，雷贝拉唑（Lei）10mg，埃索美拉唑(Ais)20mg，qd3)抗胆碱能药：抑制迷走神经，使乙酰胆碱释放减少

18、，不能激活壁细胞上的胆碱能受体，减少胃酸分泌，并能解痉止痛。常用药阿托品、654-2、普鲁苯辛。由于副作用大，抑酸作用不强，而且使胃排空延缓，胃液潴留，刺激胃的G细胞分泌胃泌素，不宜用于GU治疗，现已少用。哌仓西平为一新型的抗胆碱能药（抑制M1受体抑酸、对胃平滑肌影响小），副作用较轻，用治DU50-100mg早晚分服4-6W。二、增加粘膜防御机能1硫糖铝v在酸性胃液中可附着于胃、十二指肠粘膜表面及溃疡面，形成保护性屏障，防止胃酸、胃蛋白酶的继续侵蚀，1g，3-4次/日，餐前、睡前、嚼服。2.胶体铋v常用胶体次枸酸橼铋（CBS），在酸性环境中与溃疡面的粘蛋白螯合，形成保护层，刺激PG合成，促进H

19、CO3-分泌，120mg qid 4w1疗程。3.PGv人工合成的PGE，米索前列醇（喜克溃）0.2mg qid 4-6W（三）根除HPv HP在PU的发病及复发中起重要的作用，根除HP能加速溃疡愈合减少复发。v HP感染后持续存在，不经治疗不会自行消失。v HP根除：抗HP疗程结束后4W复查HP仍为阴性。v 感染HP的PU不论初发或复发，均需抗菌治疗。v正规根除HP方案(中国HP感染诊治共识意见推荐的治疗策略)v一线方案一线方案:PPI/RBC+A(1.0g)+C(0.5g)Bid,7dvPPI/RBC+M(0.4g)+C(0.5g)Bid,7dvPPI/RBC+A(1.0g)+F(0.1g

20、)/M(0.4g)Bid,7dv二线方案二线方案:PPI+B+M(0.4g,Tid)+T(0.75g或1.0g)Bid,7dvPPI+B+F(0.1g)+T(0.75g/1.0g)Bid,7-14dv注：RBC（枸橼酸铋雷尼替丁）、A（阿莫西林）、C（克拉霉素）、M（甲硝唑）、T（四环素）、B（铋剂枸橼酸铋、果胶铋）（四）维持治疗vPU经抗溃疡治疗后，绝大多数溃疡面愈合，但停药后1年内复发率达80%，采用维持治疗可使复发率降至20-50%。虽然根除HP可使复发率大大降低，但仍未得到根本解决v 维持治疗是指抗溃疡疗程结束后继续服药维持，常用药：我国用H2RA，国外用PPI、维持治疗方案有三种，可

21、选择使用。v 1.持续维持治疗v可选Cim0.4 Ran0.15 Fam20mg qn。也可用硫糖铝1gBid,Ome 10mg(国外20mg)qn。多数学者主张至少维持1-2年，对于老年人，预期PU复发可产生严重并发症者（如出血、穿孔），可终身维持治疗。2.间歇全剂量治疗v在病人出现症状复发较重或胃镜证实溃疡复发时，给予1个疗程全剂量治疗，平时不进行，继续维持治疗。还有一种间歇治疗方法。即病人溃疡发作如有季节规律，则在好发季节用药。.3.症状自我控制治疗v在症状复发时按常规治疗量服药，症状消失后即停药，让溃疡自发性愈合。对于60岁以上有溃疡出血或穿孔史，每年发2次以上的患者不适于此法。v（五）手术治疗vH2RA、PPI问世后，尤其是后者，需手术者大大减少。v手术指征：1.癌变2.疤痕性幽门梗阻3.穿孔4.出血：a 急性大出血虽经输血、输液及内科其 他治疗措施24h仍未止血，BP不稳定。b 反复多次出血。c 内科治疗止血，但短期内再次出血。