慢性肾衰竭的临床治疗策.ppt
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1、临床如何处理慢性肾衰竭?临床如何处理慢性肾衰竭?山东中医药大学第二附属医院肾脏科 目录目录l慢性肾衰竭的概述慢性肾衰竭的概述l慢性肾衰竭的治疗策略慢性肾衰竭的治疗策略非透析治疗非透析治疗l慢性肾衰竭的治疗策略慢性肾衰竭的治疗策略透析治疗透析治疗l小结小结慢性肾脏病慢性肾脏病(ChronicKidneyDisease)v肾损害肾损害3 3个月,肾损害指肾脏结构或功能异常,个月,肾损害指肾脏结构或功能异常,伴伴/不伴不伴GFRGFR降低,表现为下列之一:降低,表现为下列之一:-病理异常病理异常-肾损害指标,包括血或尿成分异常,或影像学检查异肾损害指标,包括血或尿成分异常,或影像学检查异常常vGFR
2、=90=90I I期期 正常正常50-8050-80代代偿偿期期60-8960-89IIII期期 肾肾功能功能轻轻度下降度下降25-5025-50失代失代偿偿期期30-5930-59IIIIII期期 肾肾功能中度下降功能中度下降10-2510-25肾肾衰竭期衰竭期15-2915-29IVIV期期肾肾功能重度下降功能重度下降1010尿毒症期尿毒症期1515(或透析)(或透析)V V期期 肾肾衰竭衰竭eGFR=(140-年龄)年龄)x kg/72 xScr慢性肾功能减退的病理基础慢性肾功能减退的病理基础肾小球硬化肾小球硬化肾小管的萎缩、毁损肾小管的萎缩、毁损间质纤维化间质纤维化慢性肾功能减退的慢性
3、肾功能减退的机制机制v小球基底膜通透性增加小球基底膜通透性增加大分子物质大分子物质小管毒性小管毒性v小球血流动力学改变小球血流动力学改变肾灌注下降肾灌注下降小管缺血小管缺血v免疫机制:免疫机制:v炎症介质:从小球炎症介质:从小球小管小管,免疫反应激活炎症细胞,使免疫反应激活炎症细胞,使之释放炎症介质和细胞因子而造成肾脏损害。之释放炎症介质和细胞因子而造成肾脏损害。v代谢机制:代谢机制:v小管上皮细胞生物学变化:间质纤维化母细胞小管上皮细胞生物学变化:间质纤维化母细胞各种原因的肾病各种原因的肾病全身高血压全身高血压功能性肾单位减少功能性肾单位减少肾切除肾切除老年老年出生时体重低出生时体重低慢性肾
4、血管扩张慢性肾血管扩张(入球小动脉)(入球小动脉)糖尿病糖尿病高蛋白高蛋白 饮食饮食肾小球内高压肾小球内高压 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 释放血管活性释放血管活性 物质、生长因子和物质、生长因子和 细胞因子细胞因子 活化凝血和血小板活化凝血和血小板 诱生因子诱生因子PDFPDF 系膜细胞损伤系膜细胞损伤 大分子物质堆积大分子物质堆积 释放生长因子释放生长因子 清除缺陷清除缺陷 收缩缺陷收缩缺陷上皮细胞损伤上皮细胞损伤 通透选择性降低通透选择性降低 蛋白尿蛋白尿 小管细胞蛋白堆积小管细胞蛋白堆积 小管间质炎症反应小管间质炎症反应肾小球肾炎肾小球肾炎微血栓微血栓GBMGBM增厚增厚系膜细胞增殖系膜细
5、胞增殖系膜扩张系膜扩张系膜溶解系膜溶解小管间质纤维化小管间质纤维化肾小球硬化肾小球硬化慢性肾脏病进展的各种途径及其发生机制慢性肾脏病进展的各种途径及其发生机制Semin Nephrol 2004,24:141慢性肾脏病的临床治疗策略慢性肾脏病的临床治疗策略 早期采用非透析治疗(综合性药物治疗);晚期采用血液净化、移植治疗。目录目录l慢性肾衰竭概述慢性肾衰竭概述l慢性肾衰竭的治疗策略慢性肾衰竭的治疗策略非透析治疗非透析治疗l慢性肾衰竭的治疗策略慢性肾衰竭的治疗策略透析治疗透析治疗l小结小结慢性肾衰竭非透析治疗的目标慢性肾衰竭非透析治疗的目标避免对残余肾功能不良的影响因素延缓慢性肾脏病的进展速度避
6、免出现多脏器损害减轻尿毒症症状 慢性肾衰竭慢性肾衰竭非透析治疗措施非透析治疗措施v积极治疗基础疾病 v祛除使肾衰竭加重的可逆因素 v营养疗法 v维持水、电解质平衡,纠正酸中毒 v吸附剂的应用vv慢性贫血的治疗 v控制高血压 v控制感染v钙磷代谢和继发甲旁亢治疗 v脂质代谢紊乱的治疗v其它:戒烟等v中医药治疗肠道清除治疗v积极治疗基础疾病积极治疗基础疾病 1.慢性肾小球肾炎(糖尿病肾病)2.糖尿病肾病 (高血压肾损害)3.高血压肾损害(慢性肾小球肾炎)4.小管间质疾病 (小管间质疾病)5.多囊肾 (其它)促使肾损伤加重的可逆因素促使肾损伤加重的可逆因素 1 1.感染:感染:呼吸系呼吸系 、泌尿系
7、、皮肤、消化系统等、泌尿系、皮肤、消化系统等2 2.心力衰竭:各种原因所致心力衰竭心力衰竭:各种原因所致心力衰竭3 3.尿路梗阻:结石、肿瘤、前列腺肥大等尿路梗阻:结石、肿瘤、前列腺肥大等4 4.药物:药物:抗生素抗生素(氨基甙类、四环素、磺胺增效剂氨基甙类、四环素、磺胺增效剂)非甾体类抗炎药、非甾体类抗炎药、利尿剂、利尿剂、造影剂、造影剂、甲基多巴、甲基多巴、ACEI ACEI、环孢素环孢素-A-A、中草药等中草药等促使肾损伤加重的可逆因素促使肾损伤加重的可逆因素 l5.水、电解质和酸碱平衡紊乱l6.高血压l7.体液量减少:呕吐、腹泻、多汗、利尿剂过量l8.代谢紊乱:高尿酸血症、高钙血症、l
8、9.妊娠l 纠正可逆因素措施纠正可逆因素措施 l1.积极控制各种感染:选择敏感的抗生素,尽量减少对肾脏有损害的药物。l2.积极治疗心力衰竭:限钠、利尿、扩血管、洋地黄药物应用。l3.解除尿路梗阻:导尿、碎石、前列腺切除。l4.禁用肾毒性药物:氨基甙类抗生素、磺胺药、非甾体抗炎药、造影剂等。l5.积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调。纠正可逆因素措施纠正可逆因素措施 l6.积极控制高血压:降压需平稳,多选用 ACEI、ARB、CCB、利尿剂、利尿剂l7.补足液体量:l 需注意晶、胶渗透压平衡l8.避免应用造影剂:如果需用,水化、CCB保护l9.积极纠正高尿酸血症、高钙血症l10.终止妊娠 v营养治疗
9、营养治疗1.充足热量:脂肪和碳水化合物为主。总热量:30-35Kcal/Kg.d 碳水化合物 40%脂肪 2020-40%-40%2.蛋白质摄入:LPD+必需氨基酸(EAA)0.12-0.20g/kg.d 静脉 LPD+酮酸(开同)GFR60ml/min,0.12-0.20g/kg.d 口服3.维生素、微量元素:叶酸、铁剂、维生素C、维生素B、1.25(OH)2D3 K/DOQI蛋白蛋白(g/kg.dg/kg.d)能量能量(kcal/kg.dkcal/kg.d)未透析的未透析的未透析的未透析的CKDCKDCKDCKD0.60.60.80.83535(6060岁以下)岁以下)303035 35(
10、6060岁或以上)岁或以上)血液透析血液透析血液透析血液透析1.2同上同上腹膜透析腹膜透析腹膜透析腹膜透析1.21.3同上同上饮食中的蛋白质至少有饮食中的蛋白质至少有5050应是高生物价蛋白。应是高生物价蛋白。类类 别别分分 期期蛋蛋 白白(g/kg/d)酮酮 酸酸(g/kg/d)热热 量量(kcal/kg/d)其他元素其他元素透析前非非DNDNCKD 1,2CKD 1,2期期0.80.8/30-3530-35维生素维生素叶酸叶酸 磷磷800mg/d800mg/dCKD 3CKD 3期期 GFR60ml/min/1.73m20.60.60.120.12GFRGFR重度下降重度下降 GFR 25
11、ml/min1.73m20.4 0.4 (如病人可耐如病人可耐受受)0.20.2DNDN显性蛋白尿显性蛋白尿0.80.8/30-35 30-35 (2型DM肥胖者热量适当减少)当当GFRGFR开始下降开始下降0.60.60.120.12透析后维持性血液透析(维持性血液透析(MHD)MHD)1.21.20.120.1230-3530-35维生素维生素叶酸叶酸铁铁 维持性腹膜透析(维持性腹膜透析(CPD)CPD)1.2-1.31.2-1.3慢性肾脏病蛋白营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识*在低蛋白饮食中,约在低蛋白饮食中,约50%蛋白应为高生物价蛋白蛋白应为高生物
12、价蛋白v维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡 ,纠正酸中毒,纠正酸中毒 1.水摄入:高血压、水肿、心脏情况、少尿情况而定2.钠摄入:高血压、水肿、心脏情况、少尿情况而定 3.钾摄入:高钾血症 (1)10%葡萄糖酸钙 10-30ml iv (2)25%-50%葡萄糖150-200ml+胰岛素 (3-4:1)(3)5%NaHCO3100-200ml iv drip (4)透析 注意治疗的时间性4.钙、磷摄入l 低钙血症:(1)葡萄糖酸钙:静脉用药 (2)碳酸钙:钙尔奇-D、乐力、迪巧 (3)1.25(OH)2D3 罗盖全、盖三醇 高磷血症:限磷:低蛋白饮食、去磷疗法 磷结合剂:含钙结合剂(碳酸钙、
13、醋酸钙)、不含钙结合剂(碳酸镧、Renagel)、含铝结合剂等。充分透析:v吸附剂的应用吸附剂的应用 1.1.包醛氧化淀粉:包醛氧化淀粉:肠道氨、氮可通过覆醛处理层与氧化淀粉中的醛基结合成席夫碱络合物。2.爱西特(尿酸,肌酐吸附剂):爱西特(尿酸,肌酐吸附剂):高分子材料经1100度无氧高温碳化,经活化而成,具有发达的孔隙结构,每克吸附剂有1000-1400平方米的比表面积,有高度的吸附力。爱西特有微孔(20A)、中孔(20-500)、大孔(500A)。有毒素的液体物质,在孔的内部扩散,由大孔到小孔,由微孔吸附。爱西特主要在肠道内对蛋白质代谢产物及尿酸进行吸附,使之加速排出体外。3.AST-1
14、20:直径0.2-0.4mm多孔碳离子,不溶于水,不为消化酶、细菌分解破坏,对肠内中、小分子物质有高吸附力。4.其他:氧化纤维素 氧化聚糖 含钴的活性碳v肠道清除治疗肠道清除治疗 1.甘露醇盐水制剂:(甘露醇 180180mmol mmol K 4mmol Na 60 mmol Cl 46mmol46mmol 碳酸氢盐 2020mmolmmol 水 10001000mlml)2.聚二乙醇 3.中药灌肠:大黄、牡蛎、公英(地丁)等肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗贫血的病理生理贫血的病理生理 正常红细胞正常色素型贫血 GFRGFR60ml/min时,无论何种肾脏疾病均发生贫血 评价肾性贫血的开始时机及
15、治疗目标值评价肾性贫血的开始时机及治疗目标值K/DOQIEBPG开始时机开始时机GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 2所有所有CKDCKD贫血患者贫血患者成年女性成年女性Hb11.5g/dlHb11.5g/dl青春期和停经前妇女:青春期和停经前妇女:Hb11g/dlHb11g/dl停经后妇女、男性:停经后妇女、男性:Hb12g/dlHb12g/dl成年男性成年男性Hb13.5g/dlHb7070岁男性岁男性Hb12.0g/dlHb11g/dl(4Hb11g/dl(4个月内)个月内)根据性别、年龄、活动度和共发根据性别、年龄、活动度和共发病,考虑个体化病,考虑
16、个体化血透病人,血透病人,Hb14gHb14g不可取不可取 EPO 的应用的应用lrHuEPO的分类:(1)-结构:利血宝、益比奥、济脉欣、佳林豪、宁红欣、依普定、依贝等 (2)-结构:生血素lrHuEPO的适应症:的适应症:(1).(1).肾性贫血肾性贫血 (2).肿瘤化疗 (3).早产儿 (4).MDS、再障 (5).感染、爱滋病 (6).手术间期 (7).免疫疾病引起的贫血 EPO 的治疗方案的治疗方案治疗期:治疗期:HD 100-150IU/Kg.W,2-3次次/周周 PD 100-150IU/Kg.W,2-3次次/周周 非透析非透析 50-150IU/Kg.W,2-3次次/周周 维持
17、期:维持期:治疗剂量1/2-1/3 2次/周EPO的治疗方案的治疗方案始用始用EPOEPO后后2-42-4周,周,若若HctHct上升上升28%8%,HbHb升高升高3g/dl3g/dl,或,或超过目标水平,减量超过目标水平,减量25%25%增加及减少可通过调整用药剂量及频增加及减少可通过调整用药剂量及频率实现率实现早期使用早期使用EPO的建议的建议治疗开始前,调查贫血的严重程度,耐受治疗开始前,调查贫血的严重程度,耐受性及贫血原因性及贫血原因每每2-42-4周调整周调整EPOEPO剂量一次剂量一次应常规补充铁剂应常规补充铁剂辅以有氧锻炼,进一步增加体力辅以有氧锻炼,进一步增加体力应控制血压应
18、控制血压EPO抵抗抵抗 定义:定义:在体内铁储备充足情况下,静脉给予在体内铁储备充足情况下,静脉给予EPO EPO 450IU/kg.w450IU/kg.w,或皮下给予,或皮下给予300IU/kg.w4-6300IU/kg.w4-6个个月,不能达到月,不能达到Hb/HCTHb/HCT的靶目标值或在这个剂的靶目标值或在这个剂量下不能保持目标值。量下不能保持目标值。EPO抵抗的原因抵抗的原因v铁缺乏铁缺乏v感染感染/炎症(例如:通路感染,外科炎症,炎症(例如:通路感染,外科炎症,AIDSAIDS,SLESLE)v慢性失血慢性失血 纤维性骨炎纤维性骨炎v铝中毒铝中毒 叶酸或维生素叶酸或维生素B12缺
19、乏缺乏v多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 营养不良营养不良v溶血溶血v血红蛋白病:血红蛋白病:地中海贫血,镰状红细胞贫血地中海贫血,镰状红细胞贫血慢性肾衰竭贫血时铁的代谢慢性肾衰竭贫血时铁的代谢在在转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度(TSATTSAT)大于)大于20%,20%,血清铁蛋白血清铁蛋白(SFSF)大于)大于100ng/dl100ng/dl时仍可以有时仍可以有功能性缺铁功能性缺铁用铁剂的目的不是使用铁剂的目的不是使TSATTSAT、SFSF达到一定水平,而达到一定水平,而是改善红细胞的生成是改善红细胞的生成当当HCTHCT小于小于33%,Hb33%,Hb小于小于11g/dl;11g/dl;或或EP
20、OEPO用量超过预用量超过预计量计量时时,应给予额外的铁剂补充应给予额外的铁剂补充,使使TSATTSAT不大于不大于50%,SF50%,SF不大于不大于800ng/dl800ng/dl口服铁剂的种类与应用口服铁剂的种类与应用各种口服铁剂的元素铁含量各种口服铁剂的元素铁含量 剂量剂量 元素铁元素铁葡萄糖酸亚铁葡萄糖酸亚铁 325mg 35mg325mg 35mg硫酸亚铁硫酸亚铁 325mg 65mg325mg 65mg富马酸亚铁富马酸亚铁 325mg 108mg325mg 108mg多聚糖多聚糖-铁复和物铁复和物 150mg150mg(力菲能,红源达)(力菲能,红源达)静脉铁剂的预计补充量静脉铁
21、剂的预计补充量总剂量:总剂量:体重体重X(HbX(Hb目标值目标值-Hb-Hb实际值实际值)X0.24+)X0.24+铁储存量铁储存量 0.24=0.0034X0.07X1000(Hb 0.24=0.0034X0.07X1000(Hb中铁含量为中铁含量为 0.34%),0.34%),血容量约占体重的血容量约占体重的7%7%静脉铁剂的预计补充量静脉铁剂的预计补充量v正常体内铁储备正常体内铁储备 800-1200mg800-1200mgv使使HCTHCT由由25%25%提高到提高到35%35%前前3 3个月需补充的铁为个月需补充的铁为1000mg1000mgv400mg400mg为补充丢失的铁剂为
22、补充丢失的铁剂,600mg,600mg为提供生成红为提供生成红细胞的需要细胞的需要v达到目标值之后达到目标值之后,每每3 3个月需要个月需要400-500mg400-500mg静脉铁剂的种类与应用静脉铁剂的种类与应用1.1.右旋糖酐铁(右旋糖酐铁(INFeDINFeD,DexFerrumDexFerrum)推荐剂量为每次推荐剂量为每次100mg100mg,稀释于,稀释于250ml250ml的等渗盐水中的等渗盐水中3030分钟以上静脉滴分钟以上静脉滴注注 首次用药前做静脉试验:首次用药前做静脉试验:25mg+25mg+生理盐水生理盐水100ml100ml静滴静滴 也可以也可以500-1000mg
23、500-1000mg稀释于稀释于250ml250ml的等渗盐水中的等渗盐水中1 1小时以上静脉点滴小时以上静脉点滴2.2.蔗糖铁(蔗糖铁(FerrlecitFerrlecit)3.3.葡萄糖醛酸铁(葡萄糖醛酸铁(VenoferVenofer)高血压的治疗高血压的治疗降压治疗的目的降压治疗的目的降低心、脑血管病的发病率和死亡率。降低心、脑血管病的发病率和死亡率。减少蛋白尿,延缓肾衰竭进展。减少蛋白尿,延缓肾衰竭进展。降压治疗的靶目标降压治疗的靶目标各种指南建议:各种指南建议:蛋白尿蛋白尿 理想理想BPBP值(值(mmHg)MAP(mmHg)mmHg)MAP(mmHg)1g/1g/天天 125/7
24、5 92125/75 92 1g/1g/天天 130/80 97130/80 25ml/min)加噻嗪类利尿剂)加噻嗪类利尿剂 (Ccr25ml/min)加襻利尿剂)加襻利尿剂未达标未达标 加长效加长效CCB 达标达标未达标未达标 加大加大ACEI/ARB剂量剂量 达标达标未达标未达标 基础心率基础心率70次次/分分 加加-B 基础心率基础心率70次次/分分 加大加大CCB剂量或加其它亚类剂量或加其它亚类CCB未达标未达标 加加-阻断剂或其它阻断剂或其它达标达标使用使用ACEIACEI时的注意事项时的注意事项服服ACEIACEI期间应监测期间应监测SCrSCr及血钾变化,用药前两个及血钾变化,
25、用药前两个月,宜每月,宜每1 12 2周检测一次周检测一次SCr265umol/L(3mg/dl):SCr265umol/L(3-5mg/dl)SCr265umol/L(3-5mg/dl):ACEIACEI应用存在争议,应用存在争议,若用需高度警惕高血钾若用需高度警惕高血钾孕妇、双侧肾动脉狭窄及脱水患者禁用孕妇、双侧肾动脉狭窄及脱水患者禁用ACEIACEI与与NSAIDsNSAIDs合用时,可影响合用时,可影响ACEIACEI的降压疗效,并致的降压疗效,并致SCrSCr异常升高异常升高.钙离子拮抗剂的肾脏保护作用钙离子拮抗剂的肾脏保护作用双氢吡啶类双氢吡啶类CCBCCB肾脏保护作用的争论:肾脏
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