围手术期综合处理.ppt

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1、鼻内镜手术围手术期综合处理重庆市石柱县中医院重庆市石柱县中医院五五 官官 科科 马飞马飞一、围手术期的概念 指手术前1周至手术后24周，包含一系列用药策略及处理原则。二、围手术期流程1.手术前诊断病史采集鼻内镜检查影像学检查鼻窦CT扫描围手术期流程2.手术前干预措施类固醇激素（全身及局部）抗组胺药物粘液促排剂免疫治疗鼻腔冲洗围手术期流程3.鼻内镜手术及手术中措施局麻或全麻并控制性低血压术中止血药应用术中抗生素应用围手术期流程4.鼻内镜手术后措施1)用药策略抗生素类固醇激素（全身及局部）粘液促排剂抗组胺药物免疫治疗减充血剂围手术期流程2)局部处理鼻腔清洗围手术期流程5.随访及随访制度1)术后1月

2、内每周复查1次，此后根据术腔恢复情况，确定随访间隔时间，直至术腔上皮化。2)用药策略3)局部处理三、鼻内镜手术后存在的问题及处理原则手术后术腔局部出现的问题1.纤维素膜和干痂形成：手术的24H48H之后，由于手术形成的创面或粘膜损伤而形成。2.粘液纤毛清除系统和功能受创严重破坏：是手术创伤和慢性炎症的影响。手术后术腔局部出现的问题3.手术部位的局部明显组织反应：水肿和渗出，出现常见的囊泡样改变，如果粘膜保留较好，可不出现囊泡样改变或者出现的时间很短。4.粘膜上皮的增生性变化：粘膜水肿和不良肉芽生长。手术后术腔局部出现的问题5.分泌物的潴留：手术使纤毛功能障碍，可使鼻窦内陈旧性血液及分泌物潴留，

3、故在手术后的早期（术后2周内），术腔处理的首要任务是积极进行术腔的清洁。鼻窦粘膜上皮的功能和形态学改变1.纤毛周围粘液总量变化。2.粘液纤毛运动减弱及分泌液质与量的改变：手术后粘液毯的溶胶层减少，纤毛摆动能力下降，手术后形成的干痂和凝血块阻碍了粘液纤毛的运输。鼻窦粘膜上皮的功能和形态学改变3.分泌细胞与纤毛细胞比例发生改变：其中杯状细胞显著增多，纤毛发生变性和脱落。处理原则及常规1.清洁术腔2.鼻腔清洗3.局部及全身药物治疗方法：鼻内镜观察下清除阻塞窦口的干痂、纤维素膜，用吸引器吸除积存在已开放窦腔内的血液及分泌物，以保持术腔清洁状态，利于粘膜恢复。鼻内镜手术后用药的策略1.局部用药1)滴鼻剂

4、的应用：减充血剂，不提倡长期使用。2)鼻内气雾剂的应用：类固醇制剂包括二丙酸倍氯米松、氟替卡松、糖酸莫米松等，适量应用可控制变态反应症状发作，减轻术腔炎症及粘膜水肿，而达到防止鼻息肉复发之目的。鼻内镜手术后用药的策略2.全身治疗1)抗生素：因人而异，常规在2周左右2)粘液促排剂：吉诺通采用植物提取而成，不良反应轻，具有抗炎、促进浆液腺分泌和纤毛摆动的作用，对促进术腔内分泌物的排出和粘膜纤毛系统功能的改善起了积极的作用。沐舒坦鼻内镜手术后用药的策略3)皮质内固醇和抗组胺药：基于变态反应因素是慢性鼻窦炎、鼻息肉疾病的相关病因之一而用之，术前查明有明显变态反应因素者，尤为重要。用法：泼尼松1mg/k

5、g，晨起空腹顿服，疗程14天，无需减量迅速停药，伴感染病例需配合使用抗生素。鼻内镜手术后用药的策略3.免疫治疗：有鼻息肉患者，对尘螨及花粉过敏且症状明显者，手术后可行规范化标准化特异性免疫治疗。鼻内镜手术后的随访1.鼻内镜手术后2周创面干痂易形成及术腔分泌物较多阶段,以加强术腔清洁及抗感染为治疗原则。1)干痂的处理：早期干痂与骨质紧密相贴，不易强行撕拔，以免影响愈合进程，应待其逐渐与骨质分离后再去除，但如果干痂位于通气与引流的关键部位，则应及早去除。2)清除分泌物：特别注意吸除上颌窦、额窦和蝶窦内分泌物。鼻内镜手术后的随访2.鼻内镜术后2周后手术后36周粘膜恢复较快时期。此阶段常见的是窦腔内所

6、保留粘膜的水肿、囊泡样变。肉芽组织过度增生、鼻腔或中鼻道瘢痕粘连和已开放的窦口的狭窄或闭锁。此阶段主要治疗措施为：积极清理术腔内增生组织，保持已开放鼻窦的引流通畅，合理用药，促使粘膜上皮化。鼻内镜手术后的随访1)术腔粘膜水肿、囊泡增生的处理：a)粘膜轻度水肿，未造成鼻窦引流障碍，不宜急于处理，仅在保证术腔正常通气和引流的前提下，加强术腔药物治疗及清洗即可，46周后多可逐渐消退。若过分处理势必造成新的创伤，导致再次水肿或囊泡增生。鼻内镜手术后的随访b)严重水肿，有大的囊泡形成，肉芽组织增生明显造成术腔狭窄或窦口阻塞者，则需在内镜下多次钳除。鼻内镜手术后的随访2)术腔粘连a)诱发因素：手术技能、鼻

7、腔狭窄、中鼻甲形态、粘膜愈合功能不良、术腔感染、水肿粘膜、肉芽组织过度增生鼻内镜手术后的随访b)处理：随访中应注意保持中鼻道术腔宽敞状态，加强术腔清理，控制肉芽组织过度增生和术腔感染以及中鼻甲形态和位置的适度矫正。轻度粘连需分离粘连带，酌情在创面上贴敷明胶海绵、止血纱布、膨胀海绵等，注意收缩鼻腔，以促进创面的愈合。广泛粘连则需在内镜下再次手术。鼻内镜手术后的随访3)中鼻甲的处理a)粘膜肿胀：鼻腔收缩、类固醇激素去除肥厚肿胀的中鼻甲粘膜。b)位置外移：与鼻腔外侧壁粘连，将中鼻甲推向中隔，并在中鼻甲根部放置油纱条支撑，待中鼻甲形态固定都取出，若经上述处理后仍不能固定中鼻甲，则应适当剪除。鼻内镜手术后的随访4)鼻中隔病变的处理：中隔过度增生水肿，影响中鼻道引流，应适当地去除肥厚增生部分的中隔，自行消退后恢复。5)窦口闭锁的处理：狭窄影响引流则需扩大，窦口闭锁则再次手术开放。谢谢大家！