胃食管反流病诊治新进展.ppt

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1、胃食管反流病诊治新进展胃食管反流病诊治新进展上海第二医科大学瑞金医院 袁耀宗 汪菁峰 胃食管反流病是一种十分常见的消化道疾病，在人群中发病率很高。即使是健康人在不当饮食后，有时也会出现烧心和反酸的现象。调查显示，大约有7%的人几乎每天都会发生返流症状，而15%的人每月至少出现一次。所以食管反流病及其症状是非常普遍的，应该引起重视。随着现代生活质量的提高，饮食结构发生了变化，肥胖的人群也增加了，这样也会导致胃食管反流病的发生率的增高。胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease,GERD）是由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起反酸、反食、烧心等反流症状或组织损害。

2、部分患者可伴有食管外症状，如反复发作的哮喘、慢性咳嗽、咽喉炎、非心源性胸痛等。食管反流病的诊断食管反流病的诊断 食管食管PH检测检测食管压力测定食管压力测定 内镜检查内镜检查 胆汁反流测定胆汁反流测定 一一.食管食管PH检测检测 随着人们对GERD发病机制研究的不断深入，各种检测手段也日益增多。传统的24小时食管PH检测被认为是诊断胃食管反流病的金标准，尤其是近年来应用日益广泛的双通道或多通道食管PH检测可同时监测食管近端及咽喉部酸反流情况，对诊断胃食管反流病食管外表现的价值尤为突出。但传统的食管PH检测方法需将带有电极的导管经鼻进入食管并置于LES上方5cm，其给患者带来不适及咽喉部异物感，

3、可导致患者检查当天日常生活受限，从而影响该检测方法的重复性。随着食管PH无线遥控技术Bravo胶囊检测技术的问世，其在国外应用越来越广泛。该检测系统经口将胶囊固定于食管粘膜上，患者随身携带的接收器则通过无线遥控记录食管PH值。这样不会给患者带来任何不适，其饮食起居更接近生理状态，其所记录的数据亦更可靠。简单介绍一下Bravo胶囊食管PH检测的使用方法 首先将胶囊置于PH 7.01的缓冲液中10分钟，然后置于1.07的缓冲液中校正10分钟后，在体外检测负压吸引系统是否完好无损。通过常规内镜检查测出齿状线距门齿的距离，同时观察有无糜烂性食管炎。退出内镜后，将带有胶囊的传输系统通过口腔置于齿状线上6

4、cm，开启负压吸引系统，使负压达到510mmHg，持续30秒，此时食管粘膜被吸入胶囊的小孔中，小针扎入食管粘膜，迅速退出传输器，胶囊便固定于食管粘膜上。嘱病人随身携带接收器，工作、生活如常，但需记录就餐、平卧、反酸烧心的时间。沐浴或睡眠时距接收器不超过12米。48小时后，患者返回分析数据，5天左右胶囊便自行脱落。二二.食管压力测定食管压力测定 食管PH测定首先应对LES准确定位，而食管测压则可精确地测量LES距外鼻孔的距离；但更重要的是食管测压检查可用于评估食管源性症状的患者，包括吞咽困难、吞咽痛、烧心及难以解释的胸痛等。食管测压检查同样适用于评估反流，并且应该作为抗反流手术前的常规检查。目前

5、常用的是连续灌注导管测压系统进行食管测压，对GERD患者而言能了解LES长度、位置和压力、食管体部吞咽蠕动波的振幅和速度，从而为GERD患者食管运动功能提供客观、定量的数据资料。一般认为LES低压与胃食管反流相关，但许多资料显示，约半数GERD患者食管测压结果正常，甚至少数显示LES压力高于正常，可能与单次监测时间过短有关，如连续进行食管压力测定，可能会有更多的机会发现食管动力异常。三三.内镜检查内镜检查 内镜检查是诊断胃食管反流病（GERD）的主要方法，尤对于有食管炎症、糜烂甚至溃疡的患者，内镜检查意义更大。目前对糜烂性食管炎多采用洛杉矶分类法（1994年），A级：食管粘膜破损局限于粘膜皱襞

6、，病变长度5mm；C级：粘膜病损融合，但小于食管周径之75%；D级：粘膜病损融合，且大于食管周径之75%。注：左图食管中段黏膜破损，片状发红；中图食管中、下段黏膜呈纵行条状充血发红、水肿，甚至糜烂；右图食管中下段，可见数条纵行条状糜烂，表面附黄白色坏死苔，伴充血发红、水肿 新近研制出的PallCam ESO胶囊是一种可吞服的成像胶囊，内含有一个缩微彩色摄像机，配备了闪光灯、电池以及用于发送所获图像的发送机和天线，胶囊在自然蠕动通过患者上消化道的同时获取视频图像，直到被排出为止。在吞服胶囊之后直到检查结束，患者应该禁止饮食。检查将持续大约20分钟。根据PillCam ESO胶囊内镜得出的最终诊断

7、只能由经过内镜图像分析培训的医生做出。国外有学者比较了PillCam胶囊内镜检查与常规上消化道内镜检查结果4，发现其敏感性100%，特异性80%，且无吞咽困难等并发症。PillCam胶囊内镜具有许多潜在的优势，可以作为许多食管疾病包括胃食管反流病、Barrett食管等筛选方法。正因为其检查前不必空腹很长时间，也无需麻醉，故比常规内镜检查更容易被人们所接受。此外，PillCam胶囊内镜创伤小，检查后即可恢复正常活动，安全性好，有望成为检测食管病变的一种新的诊断工具。但因胶囊内镜无法进行组织活检，故对发现异常病灶的患者需行常规内镜检查取病理活检。四四.胆汁反流测定胆汁反流测定 Tack J等对65

8、例经正规PPI治疗后仍存在反酸、烧心症状的胃食管反流患者行上消化道内镜检查、24-h食管PH测定及Bilitec2000胆汁酸测定，结果显示33例患者（51%）存在食管炎症表现。7例患者（11%）仅存在病理性酸反流，25例患者（38%）仅存在病理性胆汁反流，17例患者（26%）同时存在病理性酸反流及胆汁反流。因此，食管PH检测结合Bilitec胆汁酸测定更易发现异常的胃食管反流，为胃食管反流病的诊断提供了新的途径。现有的24h胆汁监测仪可得到胆汁反流次数、长时间反流次数、最长反流时间和吸收值0.14的总时间及其百分比，从而对胃食管反流病做出正确的评价。随着研究的深入，胆汁反流在胃食管反流病中所

9、起的作用越来越受到人们重视。Siddiqui A等5通过试验显示不同胆汁酸诱发非心源性胸痛的程度不一，对因胆汁酸引起的食管源性胸痛的患者，予熊去氧胆酸治疗，改变胆汁酸成分比可能会使患者症状得以缓解。胃食管反流病的治疗药物治疗药物治疗 内镜治疗内镜治疗外科手术治疗外科手术治疗 一一.药物治疗药物治疗（1）胃粘膜保护剂粘膜保护剂在食管停留短暂，对已受损的食管粘膜的直接保护作用尚不清楚，硫糖铝之所以能减轻反流症状而用于治疗反流性食管炎可能由于硫糖铝与糜烂、溃疡面上带正电荷的蛋白结合，形成一层带电荷的屏障，这层屏障还能吸附胆盐、胃蛋白酶及胃酸，阻止粘膜被消化。此外，当应用抑酸药及促动力药后症状仍不缓解

10、，应考虑是否存在十二指肠胃反流，可给予铝碳酸镁治疗。铝碳酸镁可结合胃内胆汁，又可中和胃酸，不影响胃酸分泌，可减少胆盐及胃酸对食管粘膜损害，服用后症状迅速改善。（2）H2受体拮抗剂H2受体拮抗剂通过阻断壁细胞上组胺受体，减少胃酸分泌，已广泛应用于酸相关性疾病。餐前3060分钟服用可有效缓解轻-中度胃食管反流病患者的症状，且能使食管炎症愈合，其疗效往往取决于食管炎的严重程度。对A、B级胃食管反流病，食管炎愈合率达80%，而对于C、D级胃食管反流病，愈合率则分别为50%与30%。对于轻-中度胃食管反流病患者，采用标准剂量治疗，（西咪替丁400mg每日2次、雷尼替丁150mg每日2次或法莫替丁20mg

11、每日2次）能有效缓解症状，促进食管炎愈合；而对于重度胃食管反流病患者，则需按照病情加大剂量和服药次数。H2受体拮抗剂不足之处在于用药24周后即产生药物耐受性，使疗效显著下降。GERD的治疗还有一个问题就是“夜间酸突破”，在PPI治疗的基础上加服H2受体拮抗剂可减少部分患者“夜间酸突破”。（3）质子泵抑制剂（PPI）质子泵抑制剂（PPI）通过非竞争性不可逆的对抗作用，抑制壁细胞表面的H+，K+-ATP泵抑制胃酸分泌。正因为壁细胞在长时间空腹后进餐时胃酸分泌最活跃，故一般认为早餐前30分钟服用PPI效果最好。PPI仅抑制已被激活的质子泵，但壁细胞不断形成新的质子泵，并被激活，故需连续服用数天PPI

12、方能产生稳定的抑酸效果；一旦停药37天后，质子泵又被重新激活。这也是胃食管反流病容易复发的原因之一，一般要求患者连续服用23个月PPI后再根据症状改善程度酌情减量。国外有学者对中-重度反流性食管炎患者予兰索拉唑30mg/天或雷尼替丁300mg 一天2次治疗后，兰索拉唑组食管炎愈合率达91%，而雷尼替丁组愈合率仅66%8，可见反流性食管炎患者经PPI治疗后疗效显著优于H2受体拮抗剂，对于大剂量H2受体拮抗剂治疗无效者显得更有价值。目前有5种PPI可供选择（奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、潘托拉唑、埃索美拉唑），国外有学者对5241例经内镜证实糜烂性食管炎患者予埃索美拉唑40mg/天（早餐前30分钟

13、）或兰索拉唑30mg/天（早餐前30分钟）治疗，8周后埃索美拉唑组食管炎愈合率92.6%，兰索拉唑组愈合率88.8%9。尽管如此，药物的个体差异仍然存在，某一PPI可能对一部分患者疗效显著，而对另一部分患者疗效欠佳，而后者若换一种PPI治疗，疗效可能显著提高。埃索美拉唑是奥美拉唑的S型异构体，口服后首过效应小，生物利用度高，血药浓度高且持续时间长，患者个体差异小，在推荐剂量（40mg）下，比奥美拉唑（20mg）、兰索拉唑（30mg）、泮托拉唑（40mg）以及雷贝拉唑（20mg）更能有效持续地控制24小时胃内酸度。虽然PPI可有效控制胃食管反流病患者反流症状，但仍有少数患者经PPI治疗后疗效不佳

14、甚至无效，此时可在晚餐前加服一次PPI，并行食管PH检测，明确食管酸反流是否被充分抑制。（4）促动力药物治疗GERD是上消化道动力疾病，其治疗从理论上首先应改善动力，增加LES张力，改善食管清除酸能力，增加胃排空。传统的促动力药包括吗叮啉、西沙比利、莫沙比利等。近年来研究发现，2/3的胃食管反流是由于近端胃扩张诱发下食管括约肌一过性松弛（TLESR），导致LES压力一过性下降所致。文献报道10，餐前3060分钟服用替加色罗（1mg/d或4mg/d）可显著减少餐后酸反流，其作用机制可能与食道清除酸性物质及胃排空能力增强，以及一过性LES松弛减少有关；GABAB型受体激动剂巴氯芬通过抑制TLESR

15、可使GERD患者的胃食管反流次数显著减少；此外CCKA拮抗剂Loxiglumide、NO合成酶抑制剂如N-单甲基-L精氨酸等均可减少TLESR，从而减少胃食管反流。我国学者11应用红霉素治疗新生儿胃食管反流，取得较好疗效。红霉素可增强下食管括约肌张力，并具有胃肠动力学作用，能有效减少胃内容物反流，对于食管炎患者，也能取得较好疗效，可能与红霉素的抗炎作用有关。关于各种促动力药治疗胃食管反流病的疗效还有待于进一步研究。二二.内镜治疗内镜治疗 目前经美国食品和药物管理局批准其安全性而非有效性的内镜下抗反流治疗方法有两种：射频消融（Stretta术）和内镜下胃成形术（ELGP）。前者是向食管下段传输射

16、频能量造成炎症病灶，愈合后形成狭窄，该方法也可能通过干预TLESR的神经调控机制而发挥部分治疗效果；后者是将缝合装置捆绑在胃镜末端，患者清醒镇静下，在下食管括约肌处粘膜和粘膜间进行缝纫机似的缝合，减少HIS角的角度，拉紧松弛的LES，起到防止胃反流作用。其他的内镜治疗方法还有内镜下注射治疗、内镜下微球植入术、可膨胀氢假体植入术、内镜下加厚折叠术、内镜下胃底折叠术等；其中内镜下胃底折叠术和腹腔镜胃底折叠术疗效相当，其利用一种特别的装置，远端食管和近端胃底被拉在一起折叠在胃食管连接处形成Pipple瓣，起到防止胃食管反流的效果。这种装置目前仍处于动物实验阶段。三三.外科手术治疗外科手术治疗 外科治

17、疗GERD的手术适应症包括：1）需长期用药维持，且用药后症状仍然严重者；2）内科治疗停药后很快出现症状且反复发作者；3）出现严重并发症，如出血、穿孔、狭窄等，经药物或内镜治疗无效者；4）Barrett食管可疑癌变者；5）严重的胃食管反流病而不愿终生服药者；6）仅对PPI起效的年轻患者如有严重并发症（出血、狭窄、Barrett食管）。主要的抗反流手术方法包括：（1）Nissen胃底折叠术 在胃食管间构成一瓣膜组织，重建一项闭合机制，使反流减少至正常水平，是目前最常用的手术。90年代开展了腹腔镜下抗反流手术，具有创伤小、疼痛轻、康复快及手术死亡率低的优点。国外有学者13对29例胃食管反流病食管外表

18、现的患者行抗反流术，随访6-108个月，其中25例有显著效果，症状几乎完全消除，不必再用抑酸药物治疗。值得一提的是，这些患者术前大部分有胃食管反流的客观依据，而且与行手术的外科医师是否具备丰富的经验有关。（2）Belsey胃底部分折叠术 适用于远端食管有蠕动障碍（收缩压20mmHg）不适合做Nissen手术者，目前应用较少。GERD既有消化道症状，又有食管外症状，不仅影响人们的生活质量，增加食管腺癌发生的危险，同时诊治GERD所消耗的卫生资源也相当大，故加强对GERD的诊断、治疗的研究十分必要。应充分利用现有的医疗资源，采用各种检测手段，尤其要加强食管源性哮喘、食管源性胸痛等食管外表现的临床识别能力和发病机制探讨，同时在治疗上应注重心身疾病的治疗，改善GERD患者的生活质量。改编:DXYer L.Sternberg Thanks A Lot!