第八章心血管疾病.ppt

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1、第四节 感染性心内膜炎Infective Endocarditis一、亚急性感染性心内膜炎一、亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis，SBE)1、毒力较弱的细菌引起：草绿色链球菌毒力较弱的细菌引起：草绿色链球菌口、咽感染口、咽感染入血入血2、常发生于已有病的瓣膜：、常发生于已有病的瓣膜：风湿性心内膜炎、先天性心脏病风湿性心内膜炎、先天性心脏病二尖瓣、主动脉瓣二尖瓣、主动脉瓣3、病变、病变肉眼肉眼：大小不一、单个或多个息肉状或菜：大小不一、单个或多个息肉状或菜花样赘生物。污秽灰黄、干燥、质脆，花样赘生物。污秽灰黄、干燥、质脆，易脱落形成栓塞，亦可引起

2、穿孔易脱落形成栓塞，亦可引起穿孔镜下镜下：血栓由血小板、纤维素、细菌菌落、：血栓由血小板、纤维素、细菌菌落、炎细胞、少量坏死物质构成，瓣膜溃疡炎细胞、少量坏死物质构成，瓣膜溃疡底部有肉芽组织，细菌被包在血栓内部底部有肉芽组织，细菌被包在血栓内部二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎4、结局及合并症：多治愈、结局及合并症：多治愈1）瘢痕形成，瓣膜口狭窄）瘢痕形成，瓣膜口狭窄关闭不全关闭不全2）细菌入血）细菌入血败血症败血症3）栓塞：赘生物脱落）栓塞：赘生物脱落4）免疫合并症：肾炎等）免疫合并症：肾炎等二、急性感染性心内膜炎二、急性感染性心内膜炎1、毒力强的细菌毒力强的细菌：金葡、化脓性链球菌：金葡、化脓性链

3、球菌化脓性感染化脓性感染细菌入血细菌入血2、多发生在正常瓣膜上多发生在正常瓣膜上：二尖瓣、主动脉瓣：二尖瓣、主动脉瓣3、病变病变：化脓性破坏化脓性破坏溃疡溃疡血栓形成血栓形成(赘生物赘生物)肉眼肉眼：赘生物大、质松软、灰黄或灰绿、易：赘生物大、质松软、灰黄或灰绿、易脱落脱落镜下镜下：赘生物（血栓）由血小板、纤维素、大：赘生物（血栓）由血小板、纤维素、大量坏死物质和细菌构成；溃疡底部组织坏死，量坏死物质和细菌构成；溃疡底部组织坏死，大量中性炎细胞浸润，肉芽组织形成大量中性炎细胞浸润，肉芽组织形成4、合并症合并症1）瓣膜穿孔、腱锁断裂）瓣膜穿孔、腱锁断裂猝死猝死2）血栓入血：栓塞、梗死）血栓入血：

4、栓塞、梗死3）浓毒败血症）浓毒败血症多发性栓塞性小脓肿多发性栓塞性小脓肿二尖瓣之急性心内膜炎二尖瓣之急性心内膜炎急性细菌性心内膜炎第五节、心瓣膜病Valvular Vitium of the Heart一、定义一、定义：心瓣膜受到各种致病因素损伤后或：心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天性发育异常所造成的器质性病变，表现为先天性发育异常所造成的器质性病变，表现为瓣膜口瓣膜口狭窄狭窄和和/或或关闭不全关闭不全，最后导致心功能，最后导致心功能不全，引起全身血液循环障碍。不全，引起全身血液循环障碍。狭窄（狭窄（stenosis)：不能完全张开，血流通过障碍不能完全张开，血流通过障碍关闭不全（关闭不全（

5、insufficiency)：不能完全闭合，部分不能完全闭合，部分血液回流血液回流一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄重者呈鱼口状重者呈鱼口状左心房左心房淤血扩张淤血扩张失代偿失代偿肺淤血、水肿、肺淤血、水肿、漏血漏血肺动脉高压肺动脉高压右心室代偿肥大右心室代偿肥大失代失代偿偿右心房淤血、扩张右心房淤血、扩张三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全右心房淤血加重右心房淤血加重体循环淤血体循环淤血*左心室变化不大或轻度萎缩左心室变化不大或轻度萎缩二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全左心室、左心房左心室、左心房均扩张、代偿肥大均扩张、代偿肥大失代偿失代偿左心室肥厚；肺淤血、水肿、漏血左心室肥厚；肺淤血、水肿、漏血.三

6、、主动脉瓣关闭不全三、主动脉瓣关闭不全病因：风湿、感染、主动脉粥样硬化、梅病因：风湿、感染、主动脉粥样硬化、梅毒、毒、Marfans syndrome、瓣膜环扩张瓣膜环扩张左心室左心室扩张扩张、代偿性、代偿性肥大肥大失代偿失代偿、四、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣狭窄左心室左心室扩张扩张、代偿性、代偿性肥大肥大失代偿失代偿、二、急性感染性二、急性感染性(细菌性细菌性)心内膜炎心内膜炎(AIE/ABE)1、病程病程短短2、毒力强的细菌毒力强的细菌：金葡、化脓性链球菌：金葡、化脓性链球菌化脓性感染化脓性感染细菌入血细菌入血2、多发生在、多发生在正常瓣膜正常瓣膜上：二尖瓣、主动脉瓣上：二尖瓣、主动脉瓣3、

7、病变病变：过程过程：化脓性破坏化脓性破坏溃疡溃疡血栓形成血栓形成(赘生物赘生物)肉眼肉眼：赘生物大：赘生物大(花生米花生米-蚕豆大蚕豆大)、质松软、质松软、灰黄或灰绿、易脱落灰黄或灰绿、易脱落镜下镜下：赘生物（血栓）由血小板、纤维素、大：赘生物（血栓）由血小板、纤维素、大量坏死物质和细菌构成；溃疡底部组织坏死，量坏死物质和细菌构成；溃疡底部组织坏死，大量中性炎细胞浸润，肉芽组织形成大量中性炎细胞浸润，肉芽组织形成4、合并症合并症1）瓣膜穿孔、腱锁断裂）瓣膜穿孔、腱锁断裂猝死猝死2）血栓入血：栓塞、梗死）血栓入血：栓塞、梗死3）浓毒败血症）浓毒败血症多发性栓塞性小脓肿多发性栓塞性小脓肿二尖瓣之急

8、性心内膜炎二尖瓣之急性心内膜炎急性细菌性心内膜炎SBEABE疣状心内膜炎：无菌性，赘生物小疣状心内膜炎：无菌性，赘生物小疣状心内膜炎：无菌性，赘生物小疣状心内膜炎：无菌性，赘生物小 (小米粒大小米粒大小米粒大小米粒大)，不脱落，机化，不脱落，机化，不脱落，机化，不脱落，机化第五节、心瓣膜病Valvular Vitium(disorder)of the Heart一、定义一、定义：心瓣膜受到各种致病因素损伤后或：心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天性发育异常所造成的器质性病变，表现为先天性发育异常所造成的器质性病变，表现为瓣膜口瓣膜口狭窄狭窄和和/或或关闭不全关闭不全，最后导致心功能，最后导致心功

9、能不全，引起全身血液循环障碍。不全，引起全身血液循环障碍。狭窄（狭窄（stenosis)：不能完全张开，血流通过障不能完全张开，血流通过障碍碍关闭不全（关闭不全（insufficiency)：不能完全闭合，部分不能完全闭合，部分血液回流血液回流血液循环障碍：血液循环障碍：左心衰左心衰肺静脉瘀血肺静脉瘀血：肺水肿、漏血：肺水肿、漏血右心衰右心衰体循环瘀血体循环瘀血：各脏器瘀血，肝脾肿大，：各脏器瘀血，肝脾肿大，下肢水肿，颈静脉怒张下肢水肿，颈静脉怒张一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄重者呈鱼口状重者呈鱼口状左心房左心房淤血扩张淤血扩张失代偿失代偿肺淤血、水肿、漏肺淤血、水肿、漏血血肺动脉高压肺动脉高压

10、右心室代偿肥大右心室代偿肥大失代偿失代偿右心房淤血、扩张右心房淤血、扩张三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全右心房右心房淤血加重淤血加重体循环淤血体循环淤血*左心室变化不大或轻度萎缩左心室变化不大或轻度萎缩二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全左心室、左心房左心室、左心房均扩张、代偿肥大均扩张、代偿肥大失代偿失代偿左心室肥厚；肺淤血、水肿、漏血左心室肥厚；肺淤血、水肿、漏血.三、主动脉瓣关闭不全三、主动脉瓣关闭不全病因：风湿、感染、主动脉粥样硬化、梅病因：风湿、感染、主动脉粥样硬化、梅毒、毒、Marfans syndrome、瓣膜环扩张瓣膜环扩张左心室左心室扩张扩张、代偿性、代偿性肥大肥大失代偿失代偿、

11、四、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣狭窄左心室左心室扩张扩张、代偿性、代偿性肥大肥大失代偿失代偿、第六节、冠状动脉心脏病Coronary Heart Disease一、定义：一、定义：冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄引起心肌缺引起心肌缺血、缺氧，造成血、缺氧，造成缺血性心脏病缺血性心脏病(Ischemic Heart Disease，IHD)。二、病因：二、病因：1、冠脉、冠脉粥样硬化粥样硬化：左前降支为主：左前降支为主狭窄分四级：狭窄分四级：I75%继发血栓形成、斑块内出血继发血栓形成、斑块内出血2、冠脉、冠脉痉挛痉挛：心性急死者只有心性急死者只有30-50%有血栓形成有血栓形成3、冠脉、冠脉炎症炎症：较少

12、见：较少见三、病变三、病变:心交痛、心肌梗塞心交痛、心肌梗塞（一）、心绞痛（一）、心绞痛(angina pectoris)：缺血缺血代谢产物堆集代谢产物堆集刺激交感神经刺激交感神经交感神经交感神经节（下颈段、上胸段）节（下颈段、上胸段）大脑大脑憋门、紧缩感憋门、紧缩感临床分型临床分型：1、稳定型、稳定型(stable)：重体力劳动时加重重体力劳动时加重2、不稳定型、不稳定型(instable)：负荷或休息时均可发负荷或休息时均可发病病3、变异型、变异型(variant/Prinzmetal)：无诱因发作，无诱因发作，痉痉 挛为主挛为主（二）、心肌梗死二）、心肌梗死(myocardial inf

13、arction，MI)心肌持续缺血心肌持续缺血多发于左心室，累及各层，只有少数只累及多发于左心室，累及各层，只有少数只累及心内膜下心内膜下1、心内膜下心肌梗死、心内膜下心肌梗死(subendocardial MI)心室壁内层心室壁内层1/3心肌、肉柱和乳头肌心肌、肉柱和乳头肌广泛小灶状梗死广泛小灶状梗死，可累及整个内膜，可累及整个内膜(环状环状MI)常存在三支冠脉严重的狭窄性粥样硬化常存在三支冠脉严重的狭窄性粥样硬化痉挛所致，多无血栓或无粥瘤阻塞痉挛所致，多无血栓或无粥瘤阻塞2、区域性心肌梗死，亦称透壁性心肌梗死、区域性心肌梗死，亦称透壁性心肌梗死(regional myocardial in

14、farction or transmural MI)1）病因：（病因：（1）血栓形成）血栓形成（2）冠脉痉挛）冠脉痉挛（3）供血不足：过度负荷）供血不足：过度负荷2）好发部位：）好发部位：左冠脉左冠脉右冠脉右冠脉50%：左心室前壁、心尖部、室间隔前：左心室前壁、心尖部、室间隔前2/3 （左前降支左前降支）25%：左室后壁、室间隔后：左室后壁、室间隔后1/3、右心室（、右心室（右冠脉右冠脉）其它：左室侧壁（其它：左室侧壁（左回旋支左回旋支）3）病变）病变肉眼肉眼：梗死区形状不规则梗死区形状不规则6小时才能辨认，梗死灶呈小时才能辨认，梗死灶呈苍白色苍白色8-9小时：小时：土黄色土黄色，干燥、较硬，

15、无光泽，干燥、较硬，无光泽第第4天：天：梗死灶周出现梗死灶周出现出血、充血带出血、充血带2-3周：周：肉芽组织增生，呈肉芽组织增生，呈红色红色5周（一月）：瘢痕（机化），周（一月）：瘢痕（机化），灰白色灰白色镜下镜下：心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死：心肌嗜酸性增强，核消失：心肌嗜酸性增强，核消失梗死心肌可出现梗死心肌可出现肌浆凝聚肌浆凝聚(胞浆凝聚，出现横带)、和、和肌浆溶解肌浆溶解(肌原纤维及细胞核溶解消失，残留心肌细胞膜呈空管状)；最后心肌纤维融合成均质红染物质；最后心肌纤维融合成均质红染物质；另外见另外见中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润；周围有出血带。周围有出血带。心心肌肌嗜嗜酸酸性性变变肌浆

16、凝聚、核消失肌浆凝聚、核消失、中性粒细胞浸润大量中性粒细胞浸润、心肌开始溶解单核细胞浸润、坏死心肌被吸收梗死灶肉芽组织长入、机化陈旧性心肌梗塞：机化、残存心肌肥大4）生化变化：）生化变化：（1）肌红蛋白入血：很快）肌红蛋白入血：很快（2）心肌酶入血：）心肌酶入血：GOT、GPT、CPK、LDH5）合并症及后果：合并症及后果：（1）心脏破裂：）心脏破裂：1-2周内，心肌溶解周内，心肌溶解左心室前壁下左心室前壁下1/3心包填塞心包填塞急死急死室间隔室间隔血入右心血入右心右心功能不全右心功能不全乳头肌断裂乳头肌断裂二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全左心衰左心衰（2）室壁瘤：急性期或陈旧性梗死）室壁瘤：急性

17、期或陈旧性梗死左室心尖部多发左室心尖部多发心功能不全或附心功能不全或附壁血栓形成壁血栓形成（3）附壁血栓：室壁瘤处）附壁血栓：室壁瘤处（4）心外膜炎：纤维素性）心外膜炎：纤维素性（5）心功能不全：心力衰竭，主要死因）心功能不全：心力衰竭，主要死因（6）心原性休克）心原性休克左心室梗死左心室梗死40%时，心输出量时，心输出量 休克休克（7）心率失常：传导束受累及）心率失常：传导束受累及（8）机化：瘢痕形成）机化：瘢痕形成小灶：小灶：2周周大灶：大灶：4-6周（周（1个月）个月）第七节、心肌病Cardiomyopathy原发：原因不明原发：原因不明继发：已知病因或继发于其它疾病继发：已知病因或继发

18、于其它疾病一、原发性心肌病：一、原发性心肌病：三型：三型：扩张性扩张性肥厚性肥厚性限制性限制性1、扩张性心肌病（充血性心肌病）扩张性心肌病（充血性心肌病）：(Dilated or Congestive Cardiomyopathy)：原因不明的各种心肌疾病的最后结局，原因不明的各种心肌疾病的最后结局，以心腔以心腔(全心全心)高度扩张和明显心力衰竭高度扩张和明显心力衰竭为特征。为特征。镜下：心肌细胞肥大、变性镜下：心肌细胞肥大、变性(肌原纤维肌原纤维减少减少)，间质纤维化，间质纤维化2、肥厚性心肌病肥厚性心肌病:(Hypertrophic Cardiomyopathy)：特点：室间隔不规则增厚，

19、心肌细胞特点：室间隔不规则增厚，心肌细胞异常肥大异常肥大、排列紊乱排列紊乱，心肌顺应性，心肌顺应性 3、限制性心肌病（心内膜纤维化）：、限制性心肌病（心内膜纤维化）：(Restrictive Cardiomyopathy or Endomyocardial Fibrosis)特点：心内膜及心内膜下心肌特点：心内膜及心内膜下心肌进行性进行性纤维化纤维化心室顺应性心室顺应性 心腔狭窄心腔狭窄心室充盈受到限制心室充盈受到限制二、克山病（二、克山病（Keshan Disease)地方性心肌病地方性心肌病1935年发现于黑龙江克山县年发现于黑龙江克山县流行于东北、华北、西北及西南山地流行于东北、华北、西

20、北及西南山地或丘陵地带或丘陵地带病理病理：心肌变性、坏死及修复后瘢痕，病：心肌变性、坏死及修复后瘢痕，病变弥漫分布，新旧交替变弥漫分布，新旧交替临床临床：急性或慢性心功能不全：急性或慢性心功能不全第八节、心肌炎（Myocarditis)一、定义一、定义：各种原因引起的心肌局限性或：各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症。弥漫性炎症。二、按病因后分型二、按病因后分型：病毒性病毒性、细菌性、寄生虫性、免疫反应、细菌性、寄生虫性、免疫反应性、孤立性（或特发性）性、孤立性（或特发性）三、病毒性心肌炎三、病毒性心肌炎1、很常见，由、很常见，由亲心肌病毒亲心肌病毒引起，可同时累及引起，可同时累及心包心包2、病毒种类：、病毒种类：柯萨奇（柯萨奇（Coxsackie)病毒病毒、ECHO病毒（人孤病毒（人孤肠病毒）、风疹病毒、流感病毒、腮腺炎病肠病毒）、风疹病毒、流感病毒、腮腺炎病毒等。毒等。3、致病机制：、致病机制：病毒破坏、免疫反应、交叉反应（病毒壳蛋病毒破坏、免疫反应、交叉反应（病毒壳蛋白与心肌细胞膜相似）白与心肌细胞膜相似）4、病变：、病变：坏死性心肌炎坏死性心肌炎心肌细胞心肌细胞变性坏死，变性坏死，心肌间质心肌间质有弥漫性淋巴单核细胞为主的有弥漫性淋巴单核细胞为主的炎症细胞浸润。炎症细胞浸润。晚期：心肌间质纤维化，心肌代偿性肥晚期：心肌间质纤维化，心肌代偿性肥大及心腔扩张。大及心腔扩张。