获得性长QT间期综合征--李旭亮山西省人民医院.ppt

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1、获得性长获得性长QTQT间期综合间期综合征的防治建议征的防治建议(2010)(2010)山西省人民医院急诊科李旭亮2023/3/42典型心电图典型心电图心电图是由一系列相同的组波构成，包括P波、P-R段、QRS波群、ST段、T波和U波。2023/3/43心电图各波段的测量心电图各波段的测量2023/3/44长长QT间期综合征间期综合征亦称QT间期延长综合征，是一种心室复极时程延长、不均一性增大的疾病心电图表现:QT间期延长T波和(或)u波异常早搏后的代偿间歇及心率减慢时易于发生尖端扭转型室性心动过速(tomade de pointes，TdP)临床表现：晕厥、搐搦或猝死。2023/3/45LQ

2、TS的分类（先天性和获得性）的分类（先天性和获得性）先天性LQTS：一种由基因缺陷引起复极异常的遗传性心脏病获得性LQTS：是指由药物、心脏疾病（心力衰竭、心肌缺血、心动过缓等）或者代谢异常等因素引起的以可逆性QT间期延长伴TdP发作的临床综合征其中药物性LQTS最常见2023/3/46本指南观点本指南观点l药物引起的LQTS和TdP虽是致命的，但可防可治l药物获得性LQTS更多见于住院患者，因为住院患者多数病情重，用药复杂，更易于发生Tdp。这种恶性心律失常可见于医院各科室，因此需普及LQTS的防治知识2023/3/47本指南观点本指南观点l需要提高识别QT间期延长和TdP的特征性心电图表现

3、及预警性心电图改变的能力，以便及时诊断l治疗上已有规范可依，及时监测和处理可预防或终止TdP发作，减少死亡l为此，本建议适用于各科医生，包括基层医院的医生2023/3/48l女 性 QTc480ms、男 性 QTc470ms，当QTc500ms时为明显延长l美国心脏协会美国心脏病学学会2010年发表的院内获得性LQTS防治建议.我国目前尚无统一的国人标准l传统的观点和现用标准12导联心电图分析程序lQTc440mm,但实际上有1020的正常人超出这个范QT间期延长（定义）间期延长（定义）2023/3/49TdP（定义）1966年，法国学者Dessertenne描述了一种伴尖端扭转特点的多形性室

4、性心动过速典型特征：QRS波群的波幅和波形围绕等电线位扭转，并首先将其命名为TdPTdP是一种特殊类型的多形性室速，特指先天性或获得性QT间期延长所致者而不伴QT间期延长者就称为多形性室速。TdP与一般多形性室速在发病机制和治疗上不同，需要明确鉴别2023/3/410尖端扭转型室速（图）尖端扭转型室速（图）心电图诊断：QRS波群振幅与波峰周期性改变，HR200-250bpm，常见QT延长，U波。2023/3/411发发病机制病机制QT间间期期的的延延长长、T-U波波形形态态异异常常和和随随后后出出现现的的TdP是是由由于于心心室室肌肌细细胞胞复复极极相相关关的的离离子子通通道以及蛋白的结构和功

5、能异常引起道以及蛋白的结构和功能异常引起先先天天性性LQTS是是与与编编码码离离子子通通道道或或相相关关调调节节蛋蛋白白的的基基因因突突变变有有关关；药药物物也也可可引引起起类类似似的的通道功能异常而导致通道功能异常而导致QT间期延长间期延长QT间间期延期延长长机制机制TdP触触发发机制机制2023/3/412QT间间期延期延长长机制机制l药药物物直直接接阻阻滞滞快快速速激激活活延延迟迟整整流流性性钾钾电电流流（Ikr）lHERG基因编码基因编码Ikr通道的通道的a亚基亚基l药物抑制药物抑制Ikr通道表达通道表达l心室复极储备降低心室复极储备降低l内向电流增强内向电流增强EAD（早期后除极）：

6、EAD是TdP发作的主要触发机制跨室壁复极离散度2023/3/413TdP触发机制触发机制2023/3/414发病危险因素及促发发病危险因素及促发TdP条件条件 l药物药物l性别、年龄性别、年龄l女女性性住住院院患患者者发发生生TdP的的危危险险比比男男性性患患者者高高出出2倍，年龄大于倍，年龄大于65岁的患者岁的患者l心脏病心脏病l心心肌肌缺缺血血、心心肌肌梗梗死死、心心肌肌炎炎、心心衰衰等等病病理理生生理改变可引起复极异常理改变可引起复极异常2023/3/415发病危险因素及促发发病危险因素及促发TdP条件条件 l心室周期延长心室周期延长l窦窦性性心心动动过过缓缓、完完全全或或高高度度房房

7、室室传传导导阻阻滞滞，或或突突然然发发生生长长间间歇歇，可可导导致致触触发发心心律律失失常常的的EAD。早早搏搏引引起起代代偿偿问问期期，可可造造成成短短-长长-短短心心室室周周期期，也也可可促促发发TdP。（静静脉脉滴滴注注异异丙丙肾肾上上腺腺素素或或超超速起搏）速起搏）l其他临床疾病伴其他临床疾病伴QT间期延长间期延长l中枢神经系统疾病如脑卒中、蛛网膜下出血中枢神经系统疾病如脑卒中、蛛网膜下出血l代谢性疾病：糖尿病、甲状腺功能低下代谢性疾病：糖尿病、甲状腺功能低下l感染性疾病和肿瘤，发热、酗酒等感染性疾病和肿瘤，发热、酗酒等2023/3/416发病危险因素及促发发病危险因素及促发TdP条件

8、条件 l电解质紊乱电解质紊乱l低低血血钾钾抑抑制制Ikr通通道道钾钾外外流流，延延长长QT间间期期，增增加加复复极极离离散散。低低血血镁镁。低低血血钙钙虽虽也也延延长长QT间间期期，但但主主要要延延长长的的是是ST段段而而非非T和和(或或)u波波。慢慢性性心心衰衰应应用用利利尿尿剂剂发发生生的的TdP与低血钾和低血镁有关与低血钾和低血镁有关l潜在基因异常潜在基因异常2023/3/417发病危险因素及促发发病危险因素及促发TdP条件条件 l多个危险因素并存，促发多个危险因素并存，促发TdP的概率则增加的概率则增加l例例如如：一一位位老老年年女女性性心心衰衰患患者者，应应用用利利尿尿剂剂治治疗疗，

9、显显出出短短长长短短室室早早周周期期，她她就就具具备备了了促促发发TdP条条件件，应应密密切切监监测测QT 间间期期和和T-u波波变变化化，及及早早作作相相应应的的处处理理2023/3/418药物与获得性药物与获得性LQTS一、药物诱发TdP的发生率二、药物诱发TdP的相关危险因素一、药物诱发一、药物诱发TdP的发生率的发生率不易确定，药物引起QT间期延长，并不等同于诱发TdP1抗心律失常药物：发生率为110阻滞钠通道和钾通道并延长QT间期的药物如奎尼丁、丙吡胺和普鲁卡因胺钾通道阻滞剂如索他洛尔、多非利特、伊布利特胺碘酮虽然延长QT间期，但所致TdP的发生率较低2023/3/4192023/3

10、/420一、药物诱发一、药物诱发TdP的发生率的发生率 2.非非抗抗心心律律失失常常药药物物引引发发TdP的的发发生生率率：不不清清楚楚，但低于抗心律失常药但低于抗心律失常药Ikr阻阻滞滞作作用用的的药药物物如如红红霉霉素素和和氟氟哌哌利利多多。还还有有美沙酮、硫利达嗪和氟派啶醇。（易被忽视）美沙酮、硫利达嗪和氟派啶醇。（易被忽视）2023/3/421亚利桑那州治疗教育和研究中心网站(wwwqtdrugsorg)2009年4月18日列出了常见的增加TdP风险的药物2023/3/422二、药物诱发二、药物诱发TdP的相关危险因素的相关危险因素1血药浓度增加2静脉用药与口服给药相比，同等剂量的静脉

11、用药通常血药浓度较高，心脏作用更强3亚临床型先天性LQTS对药物的易感性药物(通常是抗心律失常药物)诱发TdP患者中的520为亚临床型先天性LQTS2023/3/423三、正确评估和处理药物与三、正确评估和处理药物与TdP的关系的关系l对对所所有有药药物物过过量量的的患患者者应应评评估估是是否否存存在在心心电电图图的的QT间间期期延延长长、QT-U形形态态异异常常和和其其他他TdP预预警警性性心心电电图表现图表现lQT间期延长与致心律失常作用：间期延长与致心律失常作用：l高高危危险险性性的的药药物物是是选选择择性性延延长长M细细胞胞的的复复极极，导导致致长长QT间间期期，但但胺胺碘碘酮酮例例外

12、外（它它使使各各层层心心肌肌细细胞胞复复极极均均一一性性延延长，未增加跨室壁离散度，也同时阻断了晚钠电流）长，未增加跨室壁离散度，也同时阻断了晚钠电流）l合理使用可能诱发合理使用可能诱发TdP的药物的药物TdP发作的心电图预警参数发作的心电图预警参数1QTc间期延长：先天性LQTS患者中，QTc每增加10ms,TdP的发生危险呈5-7指数性的增加,QTc500ms,无阈值（QTc）致TdP2T-U波畸形和间歇依赖现象：括T波低平、双向、u波加大并与T波融合、T波降支逐渐下降并时限延长，使T波的末端难以辨认。T波波峰至T波终末(Tp-Te)时程延长是心肌复极离散度增加的表现，容易发生TdP202

13、3/3/4242023/3/425在在TdP开始前可出现典型的短开始前可出现典型的短-长长-短短RR间期间期(间歇间歇依赖现象依赖现象)，即长间歇后心搏的，即长间歇后心搏的QT间期明显延长，间期明显延长，TU波形态异常波形态异常间歇依赖现象间歇依赖现象3.T波电交替波电交替2023/3/426TdP的心电图特征的心电图特征1QRS波群：Tdp的典型特征:QRS波群的形态及极向围绕一假想基线或等电位线呈周期性变化,这种周期性变化常发生在5-15个心动周期中。TdP的心率一般为160-240次min，慢于心室颤动的心率2.短-长-短周期3.温醒现象2023/3/4272023/3/428TdP的心

14、电图特征的心电图特征4.冷却现象：与室颤不同，TdP的发作即使不进行除颤通常也会自行终止，具有自限性。室速终止前的2-3个心动周期的室速频率常有先减慢后终止的规律，呈现冷却现象但有时TdP也会进展为室颤导致猝死，也有诱发持续单形性室速的病例报道2023/3/429TdP2023/3/430TdP2023/3/431TdPYan,et al Circulation 2001;103:2851-2856Yan,et al Circulation 2001;103:2851-2856R-on-TR-on-TR-on-TR-on-T2023/3/4322023/3/4332023/3/4342023/

15、3/435TdP和和多形性室速多形性室速的鉴别的鉴别没有QT间期延长，发作一般不具有短-长-短的间歇依赖现象，往往是一个早搏直接诱发室速多形性室速大多有疾病诱因，如急性心肌缺血，心衰，缺氧等可有交感神经兴奋的征象如窦性心动过速在纠正病因并适当给予抗心律失常药后，这种室速可以消失2023/3/4362023/3/437 多形性室速多形性室速QTQTc间期的监测方法间期的监测方法一、QTc的计算方法通常用Bazetts公式(QTc=QTRR)即测得的未校正的QT间期除以RR间期的平方根(以s为单位)心率较快尤其是在85次min以上时Bazetts校正会得出过长的QTc值替代方法：Friderici

16、a公式(将测得的QT间期除以RR长度的立方根)2023/3/4382023/3/439QTQTc间期的监测方法间期的监测方法二、QTc的监测方法1手工测量法：QT间期的测量是从QRS波的起始处到T波的终末。QRS波的起始通常很明显，但T波的末端却不容易辨认，尤其是在T波的幅度较低或存在药物诱导的T-u变形等情况。2电子分规测量法3全自动QTQTc监测QTQTc间期的监测方法间期的监测方法三、QTc监测的建议和注意事项1指征：(1)开始使用已知可诱发TdP的药物进行治疗；(2)足量或过量使用致心律失常药物；(3)新发缓慢性心律失常；(4)重度低钾血症和低镁血症 2监测时程：应用延长QT间期的药物

17、的初始用药、加量或足量用药之前和之后至少每812 h记录QT间期3使用同一心电图机、心电图导联监测2023/3/440获得性获得性LQTS和和TdP的处理的处理立即停止明确或可能诱发TdP的药物(1类，A级)，并进行连续的QTc间期监测评估是否存在促发TdP的其他因素，包括药物相互作用、代谢异常、有无心动过缓或电解质异常；准备好除颤器；患者需在接受密切心电监护，不要因任何诊断检查和治疗而离开病房2023/3/441获得性获得性LQTS和和TdP的处理的处理患者的TdP不能自行终止或蜕化为室颤，应立即实施直流电复律对于TdP，特别是频率较快、ORS形态严重畸形者，同步电复律难以奏效。可采用室颤的

18、复律方法，使用非同步最大电量(单相波360 J，双相波200 J)复律对于不能明确TdP的原因且日后有心脏性猝死危险的患者，应考虑置入埋藏式心脏自动复律除颤器预防心脏性猝死2023/3/442获得性获得性LQTS和和TdP的处理的处理静脉注射硫酸镁(II a类，证据级别B级)对心动过缓和明显长间歇依赖者可行经静脉心房或心室临时起搏，起搏频率维持80次min左右。若为完全或高度房室传导阻滞，明显窦性心动过缓，在等待临时起搏时，可以短时使用阿托品、异丙肾上腺素积极补钾（4.5-5.0mmolL）在心动过缓但已经接受起搏的患者，可以考虑使用受体阻滞剂2023/3/443随随 访访避免使用导致QT间期延长并诱发TdP的药物患者个人史和家族史，可能由此发现亚临床型先天性LQTS如果有不明原因的晕厥或过早猝死，建议对所有的一级亲属进行心电图检查，考虑进行先天性LQTS的基因检测。必要时置入埋藏式心脏自动复律除颤器预防心脏性猝死2023/3/444