发热的鉴别诊断思路---杜贤荣山西省人民医院急诊科.ppt

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1、 发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路 山西省人民医院急诊科山西省人民医院急诊科山西省人民医院急诊科山西省人民医院急诊科杜贤荣杜贤荣杜贤荣杜贤荣概述概述n发热发热（fever）是指致热源直接作用于体温调）是指致热源直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热过少，导致体温升高超过正常产热过多、散热过少，导致体温升高超过正常范围的情形范围的情形n发热的病因很多，临床上一般分为发热的病因很多，临床上一般分为感染性发热感染性发热和非感染性发热两大类和非感染性发热两大类n近近40年来国内外仍以感染性发热为多见年来国内外仍以感染性发热为多

2、见n由于发热的原因极为复杂，尚有不少典型的或由于发热的原因极为复杂，尚有不少典型的或疑难的发热病例，一时甚至长期查不出病因，疑难的发热病例，一时甚至长期查不出病因，临床上称之为临床上称之为“发热待查发热待查”发热的基本环节发热的基本环节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体复合物类固醇致炎物发发热热激激活活物物单核细胞直接OVLT下丘脑下丘脑EPNa+/Ca2+cAMPPGE“调定点调定点”上移上移皮肤血管收缩散热骨骼肌寒战产热体温升高体温升高图图 发热的发病机制发热的发病机制图图 发热的发病机制发热的发病机制病因与分类病因与分类(etiologyandclassification)n感染性发热感染性

3、发热(infectivefever)n非感染性发热非感染性发热(non-infectivefever)感染性发热 非感染性发热n各种病原体各种病原体n无菌坏死物质吸收无菌坏死物质吸收n抗原抗原-抗体反应抗体反应n内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病n皮肤散热减少皮肤散热减少n体温调节中枢功能体温调节中枢功能失常失常n自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱诊断：程序诊断：程序n全面的病史采集全面的病史采集n仔细的体格检查仔细的体格检查n实验室检查实验室检查n特殊检查特殊检查诊断：误诊原因诊断：误诊原因n未正确利用现有发现未正确利用现有发现n未及时进行适当检查未及时进行适当检查n错误分析检查结果错误分析检查

4、结果诊断：病史诊断：病史n饮酒史饮酒史n医疗史医疗史(药物史、输血史及外科手术史药物史、输血史及外科手术史)n职业暴露史职业暴露史n动物接触史动物接触史n旅游史旅游史n家族史家族史诊断：体格检查诊断：体格检查约约60%的体检异常发现可导致正确诊断的体检异常发现可导致正确诊断n轻微肿大的甲状腺轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎甲状腺炎)n牙周病或牙齿松动牙周病或牙齿松动(牙脓肿牙脓肿)n玫瑰疹玫瑰疹(伤寒）伤寒）n随体位改变的心杂音随体位改变的心杂音(心房粘液瘤心房粘液瘤)n轻度肝脾肿大轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾）伤寒、疟疾）n肛门部疼痛（肛周脓肿）肛门部疼痛（肛周脓肿）诊断：侵入性检查诊断：侵入性检查n

5、手手术术下下活活检检或或CT指指导导下下的的活活检检阳阳性性率率高高于于床旁活检床旁活检nCT无局部发现时多无必要行腹腔镜检查无局部发现时多无必要行腹腔镜检查诊断：诊断思路诊断：诊断思路n临床医生的勤勉和智慧临床医生的勤勉和智慧-勤勉勤勉：病史采集、体格检查、实：病史采集、体格检查、实 验室检查验室检查-智慧智慧：推理和逻辑思维：推理和逻辑思维nMedline:主题词主题词/关键词检索关键词检索诊断：检查步骤诊断：检查步骤In经经过过血血常常规规、血血沉沉、尿尿液液分分析析及及胸胸部部X光光检检查查后后n不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫n肥达反应肥达

6、反应n血培养（血培养（3次）及尿培养次）及尿培养诊断：检查步骤诊断：检查步骤IIn对年轻患者查对年轻患者查HIVn布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验n对对有有关关节节痛痛、皮皮疹疹者者查查类类风风湿湿因因子子（RF）、抗抗核核抗体（抗体（ANA）、抗双链）、抗双链DNA抗体抗体n结素试验（结素试验（PPD）、抗）、抗-TB IgG及及IgAn腹部腹部B超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性TB等等n可疑心脏受累者行超声心动图可疑心脏受累者行超声心动图诊断：检查步骤诊断：检查步骤IIIn反反复复询询问问病病史史及及进进行行体体格格检

7、检查查，寻寻找找新新的症状及体征的症状及体征n反反复复查查血血常常规规、胸胸部部X光光及及体体重重，停停止止所所有药物有药物诊断诊断:试验性治疗试验性治疗I风险风险n降低诊断性培养的检出率降低诊断性培养的检出率n改变感染形式而未治愈改变感染形式而未治愈n治疗副反应治疗副反应-激素可降低免疫学试验阳性率激素可降低免疫学试验阳性率-激素可诱发感染而无炎症征象激素可诱发感染而无炎症征象诊断诊断:试验性治疗试验性治疗适应证适应证n通过治疗印证未能证实的假设诊断通过治疗印证未能证实的假设诊断n患者病情严重患者病情严重,不能延误治疗不能延误治疗应用原则应用原则n所选药物作用范围应集中所选药物作用范围应集中

8、n疗程宜充足疗程宜充足诊断诊断:试验性治疗试验性治疗n经经验验性性广广谱谱抗抗菌菌治治疗疗（如如碳碳氢氢霉霉烯烯类类）不不宜宜过长过长-诱发二重感染诱发二重感染n禁用禁用/慎用非甾体解热镇痛药慎用非甾体解热镇痛药-掩盖病情掩盖病情n禁用禁用/慎用激素慎用激素-诱发二重感染诱发二重感染-抑制机体免疫功能，致使感染扩散抑制机体免疫功能，致使感染扩散关于诊断性治疗关于诊断性治疗 n当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断得疗效而做出临床诊断n诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性

9、大的治疗药物治疗药物 n剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物换试验药物 n高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎 发发发发热热热热待待待待查查查查诊诊诊诊断断断断程程程程序序序序治疗：糖皮质激素的运用治疗：糖皮质激素的运用 n发热病人中滥用激素的现象日益严重n激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断n长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发

10、热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素 治疗：抗菌药物的使用治疗：抗菌药物的使用 n滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费n抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降n长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗

11、菌治疗 治疗：退热剂的应用治疗：退热剂的应用 n退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断n可高热所致的病理反应和损害n退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。n物理降温也可作为紧急降温措施常见常见FUO：结核病结核病n可无肺部粟粒状线征象及肺外局部表现可无肺部粟粒状线征象及肺外局部表现n胸部线检查常示轻度进行性渗出胸部线检查常示轻度进行性渗出n常伴血沉增速和贫血常伴血沉增速和贫血n结素试验阴性可达半数患者结素试验阴性可达半数患者n痰液涂片抗酸杆菌阳性仅占痰液涂片抗酸杆菌阳性仅占1/41/2患者患者n肺肺、肝肝和和骨骨髓髓活活检检发发现现结结核核结结节节可可占占粟粟粒粒性性结

12、结核的核的80%90%n经支气管肺泡灌洗法常见细菌培养阳性经支气管肺泡灌洗法常见细菌培养阳性n快速诊断：快速诊断：PCR和抗和抗-TB常见常见FUO感染病因：感染病因：腹腔内脓肿腹腔内脓肿 n不同部位有不同表现不同部位有不同表现n肝肝、腹腹膜膜内内腔腔脓脓肿肿或或慢慢性性胆胆囊囊炎炎：腹腹痛痛（压压痛痛）、恶心、呕吐或腹泻恶心、呕吐或腹泻n老年患者：亚急性过程老年患者：亚急性过程-少有症状和体征少有症状和体征-病程较长病程较长n继发特定部位的脓肿继发特定部位的脓肿n克隆病：腹膜内腔和腹膜后腔脓肿克隆病：腹膜内腔和腹膜后腔脓肿-感染性心内膜炎、胆道疾病和胰腺炎：脾、感染性心内膜炎、胆道疾病和胰腺

13、炎：脾、肝及胰腺脓肿肝及胰腺脓肿常见常见FUO：培养阴性的心内膜炎培养阴性的心内膜炎n高度怀疑心内膜炎而培养为阴性高度怀疑心内膜炎而培养为阴性应延长培养时间至周应延长培养时间至周定期以吖啶橙染色定期以吖啶橙染色盲目转种至琼脂平板培养盲目转种至琼脂平板培养转种至巴通体属专用内皮细胞培养转种至巴通体属专用内皮细胞培养转转种种至至军军团团菌菌属属专专用用缓缓冲冲活活性性炭炭酵酵母母浸浸液液琼琼脂脂培养培养伯纳特立克次体：血清学检查伯纳特立克次体：血清学检查经食管超声心动图检查经食管超声心动图检查常见常见FUO:假性肿瘤淋巴结假性肿瘤淋巴结:51例例n可见于各种年龄可见于各种年龄n无男女差异无男女差异

14、n1/3病例无症状病例无症状n47%有有发发热热且且符符合合FUO标准标准n偶有腹部症状偶有腹部症状n症状多为间歇性症状多为间歇性n少有肝脾肿大少有肝脾肿大n可有全身淋巴结肿大，可有全身淋巴结肿大，常局限在常局限在12处处n血液学检查示炎症表现血液学检查示炎症表现n镓扫描可示炎症损害镓扫描可示炎症损害n诊断基于典型组织病理诊断基于典型组织病理学特征学特征n手术切除，自愈，非类手术切除，自愈，非类固醇炎抗炎药物固醇炎抗炎药物n预后良好预后良好常见常见FUO：淋巴瘤：淋巴瘤n发热：进展性或组织扩散性淋巴瘤发热：进展性或组织扩散性淋巴瘤n发热、夜汗及体重减轻（少数）发热、夜汗及体重减轻（少数）n淋巴

15、结肿大淋巴结肿大n脾大脾大n贫血或血小板减少贫血或血小板减少n血清乳脱氢酶血清乳脱氢酶(LDH)增高增高n胸、腹、盆腔的胸、腹、盆腔的CT扫描及骨髓检查扫描及骨髓检查n活检：有助于明确诊断活检：有助于明确诊断常见常见FUO：亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎n甲状腺痛及压痛，伴不适、肌痛及发热甲状腺痛及压痛，伴不适、肌痛及发热n发作多较突然发作多较突然n约半数患者继发于呼吸道感染约半数患者继发于呼吸道感染n疼疼痛痛部部位位常常为为咽咽喉喉而而不不是是颈颈部部，可可向向耳耳部部或或颌颌部放射部放射n常有不同程度甲状腺肿大伴压痛常有不同程度甲状腺肿大伴压痛n复发者病程常达数月复发者病程常达数月常见常见F

16、UO：药物热药物热n表现常无特殊表现常无特殊n热型各异，寒战见于约半数患者热型各异，寒战见于约半数患者n皮疹和嗜酸性粒细胞增加亦不多见皮疹和嗜酸性粒细胞增加亦不多见n首首次次服服药药至至发发热热间间有有数数周周间间隔隔，一一旦旦停停药药，多多于日内退热于日内退热n多多种种药药物物:阿阿斯斯匹匹林林、非非类类固固醇醇抗抗炎炎药药物物及及抗抗菌菌药物等药物等发热待查（发热待查（FUO）诊断要诀）诊断要诀n发热待查发热待查“查查”为纲为纲n“纲举纲举”之后之后“目目”才张才张n病史体检加检验病史体检加检验n病程经过与演变病程经过与演变n最为出现最为出现常见病常见病n有待发现有待发现罕见病罕见病n认真细致加耐心认真细致加耐心n破解难题事竟成破解难题事竟成Thank youThank you！