“一波三折”的消化道出血.pptx

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1、“一波三折的消化道出血第一页，共五十一页。首次消化道出血：脓血便患者：男性，患者：男性，4040岁岁。主主诉诉：“脓脓血便血便1 1年，加重年，加重1 1月余。月余。现现病史：患者病史：患者20222022年年1010月出月出现现下腹下腹隐隐痛，大便痛，大便3-43-4次次/日，日，为为黄黄软软便，便，有有时带脓时带脓血。无其他不适。血。无其他不适。第二页，共五十一页。粪便常规：少量红细胞，白细胞满视野，粪隐血粪便常规：少量红细胞，白细胞满视野，粪隐血+。粪细菌培养、抗酸染色及寄生虫均粪细菌培养、抗酸染色及寄生虫均-。血红蛋白血红蛋白132 g/L132 g/L，血沉，血沉20 mm/1h20

2、 mm/1h。外院结肠镜：阑尾开口周围黏膜充血、糜烂图外院结肠镜：阑尾开口周围黏膜充血、糜烂图1 1，余结肠黏膜光滑；直肠黏膜血管纹理消失、充，余结肠黏膜光滑；直肠黏膜血管纹理消失、充血、糜烂图血、糜烂图2 2。(2022(2022年共识意见：年共识意见：UCUC病变多从直肠开始，呈连续性分布；左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或盲肠红斑改病变多从直肠开始，呈连续性分布；左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或盲肠红斑改变在变在UCUC常见常见)病理活检：阑尾周围急、慢性炎，偶见隐窝脓肿；直肠黏膜急、慢性炎，可见隐窝脓肿，少数上皮病理活检：阑尾周围急、慢性炎，偶见隐窝脓肿；直肠黏膜急、慢性炎，可见隐窝脓肿，少

3、数上皮细胞轻度异型增生。诊断为溃疡性结肠炎细胞轻度异型增生。诊断为溃疡性结肠炎UCUC。20222022年共识意见：固有膜内弥漫性、急性、慢性炎性细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆年共识意见：固有膜内弥漫性、急性、慢性炎性细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒胞等，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润和隐窝炎，乃至形成隐窝脓肿细胞、嗜酸性粒胞等，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润和隐窝炎，乃至形成隐窝脓肿第三页，共五十一页。图图1 1 阑尾开口周围盲肠粘膜充血、糜烂阑尾开口周围盲肠粘膜充血、糜烂图图2 2 直肠粘膜充血、糜烂，血管纹理消失直肠粘膜充血、糜烂，血管纹理消失第四页，共五

4、十一页。予柳氮磺吡予柳氮磺吡啶啶 SASPSASP 4g/d4g/d口服及口服及1g/d1g/d灌灌肠肠治治疗疗，排便次数减至，排便次数减至1-21-2次次/日，便血明日，便血明显显减少。减少。20222022年年8 8月自行停月自行停药药，劳劳累后累后脓脓血便增至血便增至6-76-7次次/日。日。20222022年年9 9月月发热发热，体温最高，体温最高3838，脓脓血便增至血便增至2020次次/日，腹痛明日，腹痛明显显。9 9月月2222日收入北京日收入北京协协和和医院消化科。医院消化科。20222022年共年共识识意意见见：临临床表床表现为现为持持续续或反复或反复发发作的腹泻、黏液作的腹

5、泻、黏液脓脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身病症，病程多在病症，病程多在4-6 4-6 周以上。可有皮肤、黏膜、关周以上。可有皮肤、黏膜、关节节、眼、肝胆等、眼、肝胆等肠肠外表外表现现。黏液。黏液脓脓血便是血便是UC UC 最常最常见见的病症。的病症。超超过过6 6 周的腹泻病程可与多数感染性周的腹泻病程可与多数感染性肠肠炎炎鉴别鉴别。)第五页，共五十一页。入院入院检查检查：Hb 76g/LHb 76g/L，ESR68mm/1hESR68mm/1h，白蛋白，白蛋白 27g/L 27g/L，高敏，高敏C C反响蛋白反响蛋白 95mg/L 95mg/L。CT

6、CT：小：小肠肠未未见见明明显显异常，异常，结肠结肠弥漫性弥漫性肠肠壁增厚、壁增厚、强强化化 图图3 3。结肠镜结肠镜：进镜进镜至乙状至乙状结肠结肠，见见乙状乙状结肠结肠、直、直肠肠弥漫充血、水弥漫充血、水肿肿，溃疡溃疡，黏膜有自，黏膜有自发发渗血；有渗血；有较较多炎性息肉，局部呈多炎性息肉，局部呈铺铺路石路石样样 图图4 4和和图图5 5。活活检检病理：重度急、慢性炎。病理：重度急、慢性炎。20222022年共年共识识意意见见：CTCT或或MRIMRI结肠显结肠显像像显显示示结肠镜检查结肠镜检查未及部位；卵石未及部位；卵石样样外外观观或或纵纵行行溃疡溃疡是是CDCD表表现现之之一。一。202

7、22022年共年共识识意意见见：CDCD典型的典型的CTECTE表表现为肠现为肠壁明壁明显显增厚增厚(4 mm)4 mm)；黏膜明；黏膜明显显强强化伴有化伴有肠肠壁分壁分层层改改变变，黏膜内，黏膜内环环和和浆浆膜外膜外环环明明显显强强化，呈化，呈“靶征或靶征或“双双晕晕征；征；肠肠系膜血管增多、系膜血管增多、扩张扩张、扭曲，呈、扭曲，呈“木梳征。木梳征。第六页，共五十一页。图图3 小肠未见明显异常，全结肠弥漫性肠壁增厚版黏膜层异常强小肠未见明显异常，全结肠弥漫性肠壁增厚版黏膜层异常强化，肠周血管影增多。化，肠周血管影增多。第七页，共五十一页。图图4 4 直肠粘膜充血、糜烂，有自发出血直肠粘膜充

8、血、糜烂，有自发出血图图5 5 乙状结肠黏膜隆起，呈铺路石外观乙状结肠黏膜隆起，呈铺路石外观第八页，共五十一页。治治疗疗措施措施静脉静脉应应用琥珀酸用琥珀酸氢氢化可的松化可的松300mg/d300mg/d及支持治及支持治疗疗3d3d，病情无，病情无改善。患者拒改善。患者拒绝绝手手术术治治疗疗。粪粪便便难难辨梭菌毒素及培养辨梭菌毒素及培养-。巨巨细细胞病毒胞病毒 CMVCMV PP65PP65抗原和抗原和DNADNA阳性。阳性。给给予更昔洛予更昔洛韦韦后便次降至后便次降至5 5次次/日，腹痛和便血减日，腹痛和便血减轻轻。20222022年共年共识识意意见见：重度：重度UCUC：首：首选选治治疗疗

9、用甲用甲泼泼尼尼龙龙40-60 mg/d40-60 mg/d，或，或氢氢化化可的松可的松300-400 mg/d300-400 mg/d。治。治疗疗5d5d仍然无效，仍然无效，应转换应转换治治疗疗方案方案 20222022年共年共识识意意见见：UCUC合并合并艰难艰难梭菌或巨梭菌或巨细细胞病毒胞病毒(CMV)(CMV)感染：重度感染：重度UC UC 或在免疫抑制或在免疫抑制剂维剂维持治持治疗疗病情病情处处于于缓缓解期患者出解期患者出现难现难以解以解释释的病症的病症恶恶化化时时，应应考考虑虑到合并到合并艰难艰难梭菌或梭菌或CMVCMV感染的可能。确感染的可能。确诊艰难诊艰难梭菌感染可行梭菌感染可

10、行粪粪便便艰难艰难梭菌毒素梭菌毒素试验试验(酶酶联联免疫免疫测测定定ToxinA/B)ToxinA/B)。确。确诊诊CMVCMV感染可行感染可行结肠镜结肠镜下活下活检检HE HE 染色找巨染色找巨细细胞包涵体以及免疫胞包涵体以及免疫组组化染色和血化染色和血CMV-DNACMV-DNA定量定量 第九页，共五十一页。第一次临床讨论：UC的标准化诊治 一、该患者一、该患者UC诊断可以成立吗？诊断可以成立吗？本例患者中年男性，慢性病程，急性加重。最初病症为脓血便，无其他本例患者中年男性，慢性病程，急性加重。最初病症为脓血便，无其他表现，已除外常见的感染性肠病，第一次结肠镜见黏膜改变较典型，表现，已除外

11、常见的感染性肠病，第一次结肠镜见黏膜改变较典型，UC诊诊断直肠型、轻症可以成立，此处有两点值得讨论。断直肠型、轻症可以成立，此处有两点值得讨论。2022年共识意见：诊断要点在排除其他疾病根底上，可按以下要点诊年共识意见：诊断要点在排除其他疾病根底上，可按以下要点诊断断:具有典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；具有典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；同时具备结肠同时具备结肠镜和镜和(或或)放射影像学特征者，可临床拟诊；放射影像学特征者，可临床拟诊；如再具备黏膜活检和如再具备黏膜活检和(或或)手术切手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊；除标本组织病理学特征者，可以确诊；初发病例如临床

12、表现、结肠镜以及初发病例如临床表现、结肠镜以及活检组织学改变不典型者，暂不确诊活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，应予随访，应予随访第十页，共五十一页。1.阑尾开口周围炎症有无临床意义？阑尾开口周围炎症有无临床意义？UC通常为连续性病变，但一局部非广泛型通常为连续性病变，但一局部非广泛型UC患者除直肠或左半结肠病变患者除直肠或左半结肠病变外，内镜下还有阑尾周围红斑外，内镜下还有阑尾周围红斑peri-appendicealredpatch，PARP这样的临这样的临床表现。床表现。文献说明，文献说明，PARP现象约占非广泛型现象约占非广泛型UC的的8%，其组织学炎症程度与直肠，其组织学炎症程度与

13、直肠平行。患者多为男性，其中半数患者的病情将会进展。平行。患者多为男性，其中半数患者的病情将会进展。据此看来，本例据此看来，本例PARP现象或许提示病情有可能加重，须密切观察。现象或许提示病情有可能加重，须密切观察。第十一页，共五十一页。2.怎样看待直肠上皮的轻度异型增生？怎样看待直肠上皮的轻度异型增生？在炎症较重的区域腺上皮增生活泼，出现轻度异型增生应属正常，加之在炎症较重的区域腺上皮增生活泼，出现轻度异型增生应属正常，加之直肠型直肠型UC癌变风险较低且病史较短，因此这一现象的临床意义不大，但应注癌变风险较低且病史较短，因此这一现象的临床意义不大，但应注意监测和随访。意监测和随访。第十二页，

14、共五十一页。二、糖皮质激素治疗后病情无改善的原因是什么？二、糖皮质激素治疗后病情无改善的原因是什么？按照改进按照改进Truelove和和Witts评分标准，本例患者最初为轻度评分标准，本例患者最初为轻度UC，加之病变局限，治疗首选，加之病变局限，治疗首选5-氨氨基水杨酸基水杨酸5-ASA或或SASP口服，并辅以局部处理。按此治疗后病情一度好转，但因自行停药和劳累口服，并辅以局部处理。按此治疗后病情一度好转，但因自行停药和劳累又迅速加重，入院时已开展至重症又迅速加重，入院时已开展至重症UC。足量应用静脉糖皮质激素后病情无改善。足量应用静脉糖皮质激素后病情无改善。其原因包括：其原因包括：激素无效；

15、激素无效；存在感染因素尤其是难辨梭菌和存在感染因素尤其是难辨梭菌和CMV，此时应加强支持，此时应加强支持，尽量去除感染等加重因素，必要时尽快转换治疗环孢素、生物制剂拯救治疗或急诊手术。尽量去除感染等加重因素，必要时尽快转换治疗环孢素、生物制剂拯救治疗或急诊手术。2022年共识意见：转换治疗方案的选择：两大选择，一是转换药物的所谓年共识意见：转换治疗方案的选择：两大选择，一是转换药物的所谓“拯救治疗，拯救治疗，依然无效才手术治疗；二是立即手术治疗。依然无效才手术治疗；二是立即手术治疗。环孢素环孢素CsA：24mg/kgd静脉滴注。该静脉滴注。该药起效快，短期有效率可达药起效快，短期有效率可达60

16、%80%，4-7d无效者及时转手术治疗。无效者及时转手术治疗。IFX。立即手术治疗立即手术治疗)第十三页，共五十一页。本例患者本例患者CMV-PP65CMV-PP65及及DNADNA均阳性，提示现症感染，而均阳性，提示现症感染，而CMVCMV感染可造感染可造成成UCUC对激素抵抗。据报道，重度激素抵抗型对激素抵抗。据报道，重度激素抵抗型UCUC的的CMVCMV感染率为感染率为20%-40%20%-40%，而结肠组织中的阳性率约为，而结肠组织中的阳性率约为38%38%，提示局部重症，提示局部重症UCUC激素治疗无效可能与激素治疗无效可能与CMVCMV感染有关。本例患者在抗病毒治疗后病情有所好转，

17、也印证了感染有关。本例患者在抗病毒治疗后病情有所好转，也印证了CMVCMV可可加重加重UCUC病情。经足量激素及抗病毒治疗后病情虽有改善，但未达缓解标准，病情。经足量激素及抗病毒治疗后病情虽有改善，但未达缓解标准，仍有手术指征，但患者对手术顾虑较大，要求继续保守治疗。仍有手术指征，但患者对手术顾虑较大，要求继续保守治疗。第十四页，共五十一页。三、是否要考虑三、是否要考虑ICIC或或CDCD的诊断？的诊断？由于患者病情较重，不宜行全结肠内镜检查，仅观察了直肠和乙状结肠，由于患者病情较重，不宜行全结肠内镜检查，仅观察了直肠和乙状结肠，但根据临床及但根据临床及CTCT表现，病变范围已进展至全结直肠。

18、该患者结肠病变虽然连表现，病变范围已进展至全结直肠。该患者结肠病变虽然连续，但溃疡较深大，局部黏膜呈铺路石外观，类似克罗恩病续，但溃疡较深大，局部黏膜呈铺路石外观，类似克罗恩病CDCD，是否要，是否要考虑中间型结肠炎考虑中间型结肠炎ICIC或或CDCD？20222022年共识意见：对结肠年共识意见：对结肠IBDIBD一时难以区分一时难以区分UCUC与与CDCD，即仅有结肠病变，即仅有结肠病变，但内镜及活检缺乏但内镜及活检缺乏UCUC或或CDCD的特征，临床可诊断为的特征，临床可诊断为IBDIBD类型待定类型待定inflammatory bowel disease unclassifiedinf

19、lammatory bowel disease unclassified，IBDUIBDU。而未定型结肠炎。而未定型结肠炎indeterminate colitisindeterminate colitis，ICIC指结肠切除术后病理检查仍然无法区分指结肠切除术后病理检查仍然无法区分UC UC 和和CDCD者者第十五页，共五十一页。ICIC的概念于的概念于19781978年被首次提出，此后涵义有所扩展，指经临床、内镜年被首次提出，此后涵义有所扩展，指经临床、内镜和活检病理评估仍无法归类的和活检病理评估仍无法归类的IBDIBD。ICIC约占全部约占全部IBDIBD的的10%-15%10%-15%

20、，其中局部向，其中局部向CDCD演化演化 。患者曾被疑心患者曾被疑心ICIC，但其直肠病变重且无小肠受累证据，与，但其直肠病变重且无小肠受累证据，与ICIC直肠病变通直肠病变通常较轻的特征不符，故诊断常较轻的特征不符，故诊断ICIC或或CDCD证据缺乏，考虑黏膜不典型改变由证据缺乏，考虑黏膜不典型改变由CMVCMV感染所致可能性更大。感染所致可能性更大。第十六页，共五十一页。病理科医病理科医师师点点评评UCUC需要与其他需要与其他结肠结肠炎炎鉴别鉴别 最主要是最主要是CDCD，重症，重症UCUC的病理的病理诊诊断尤其要断尤其要结结合合临临床，例如有无并床，例如有无并发发症或感染等因素。教科症或

21、感染等因素。教科书对书对UCUC和和CDCD的病理特点有清晰的的病理特点有清晰的界定，但界定，但实际实际情况要复情况要复杂杂得多，得多，经经典典鉴别标鉴别标准中任何一条均不具准中任何一条均不具备备足足够够的特的特异性。异性。约约15%15%的的IBDIBD病例可同病例可同时时具有具有UCUC和和CDCD的特点，的特点，难难以确切以确切归类归类。此。此类类患者患者假假设设通通过临过临床、影像及内床、影像及内镜镜等等详细评详细评估后仍无法区分，可称估后仍无法区分，可称为为“炎性炎性肠肠病，病，未分未分类类型型 IBDunclassifiedIBDunclassified，IBD-UIBD-U；而；

22、而对对于于经经手手术术切除病切除病变肠变肠段仍段仍无法确无法确诊诊者，可使用者，可使用“中中间间型型结肠结肠炎炎 ICIC 一一词词。第十七页，共五十一页。放射科医放射科医师师点点评评 CTCT技技术术在在IBDIBD的的诊诊断、病情活断、病情活动动度及度及疗疗效效评评价方面价方面应应用日益广泛，已成用日益广泛，已成为为IBDIBD不可或缺的不可或缺的诊诊断工断工具。本例患者入院具。本例患者入院CTCT检查检查的重要的重要发现为发现为，在内，在内镜镜未完成全未完成全结肠检查结肠检查的情况下，的情况下，证实证实病病变变范范围为围为全全结结直直肠肠，且小，且小肠肠无无严严重病重病变变。202220

23、22年共年共识识意意见见：CTE CTE 或或MREMRE是迄今是迄今评评估小估小肠肠炎性病炎性病变变的的标标准影像学准影像学检查检查，有条件的，有条件的单单位位应应将此将此检查检查列列为为CDCD诊诊断的常断的常规检查规检查。该检查该检查可反映可反映肠肠壁的炎性反响改壁的炎性反响改变变、病、病变变分布的部位和范分布的部位和范围围、狭窄的存在及其可能的性、狭窄的存在及其可能的性质质 炎性反响活炎性反响活动动性或性或纤维纤维性狭窄性狭窄、肠肠腔外并腔外并发发症如瘘管形成、腹症如瘘管形成、腹腔腔脓肿脓肿或蜂或蜂窝织窝织炎等炎等 第十八页，共五十一页。第二次消化道出血：大量鲜血便、术后直肠残端出血第

24、二次消化道出血：大量鲜血便、术后直肠残端出血 入院后第入院后第3 3周，患者突发大量鲜血便，周，患者突发大量鲜血便，HbHb降至降至36g/L36g/L，出现失血性休克。，出现失血性休克。CTCT动脉造影动脉造影CTACTA：造影剂外溢至盲肠及升结肠图：造影剂外溢至盲肠及升结肠图6 6。遂行急诊手术。遂行急诊手术。第十九页，共五十一页。图6 CTA示门脉期回盲部造影剂溢入肠腔内，提示该处活动性出血第二十页，共五十一页。术中肠镜探查空肠及近端回肠黏膜正常，距回盲瓣术中肠镜探查空肠及近端回肠黏膜正常，距回盲瓣30cm30cm范围内末端回范围内末端回肠黏膜充血、糜烂，升结肠可见新鲜血液，全结肠黏膜符

25、合溃疡性结肠炎改肠黏膜充血、糜烂，升结肠可见新鲜血液，全结肠黏膜符合溃疡性结肠炎改变。行变。行“末端回肠、全结肠、局部直肠切除末端回肠、全结肠、局部直肠切除+回肠单腔造口术。回肠单腔造口术。第二十一页，共五十一页。手术病理：手术病理：结肠黏膜表浅溃疡结肠黏膜表浅溃疡及炎性假息肉，黏膜下层及炎性假息肉，黏膜下层水肿，肌层和浆膜无明显水肿，肌层和浆膜无明显病变，符合典型病变，符合典型UCUC表现表现图图7 7。图7 结肠手术切除标本病理见黏膜浅溃疡及炎性假息肉，黏膜下层水肿，肌层和浆膜无明显病变，符合典型UC第二十二页，共五十一页。术后术后直肠残端反复出血，予纱布填塞及激素灌肠后血止。渐停用激素和

26、直肠残端反复出血，予纱布填塞及激素灌肠后血止。渐停用激素和5-5-氨氨基水杨酸基水杨酸5-ASA5-ASA，加强肠内营养，一般情况好转。，加强肠内营养，一般情况好转。患者无发热、腹痛，回肠造口流出物为黄色，屡次查隐血为阴性，患者无发热、腹痛，回肠造口流出物为黄色，屡次查隐血为阴性，Hb Hb 128g/L128g/L，高敏，高敏C C反响蛋白反响蛋白hsCRPhsCRP正常。正常。第二十三页，共五十一页。第二次临床讨论：重症UC的急诊手术与IPAA手术 一、如何选择急性下消化道出血的检查方法？一、如何选择急性下消化道出血的检查方法？由于患者对手术持消极态度，失去了尽早控制病情的时机。突发下消化

27、由于患者对手术持消极态度，失去了尽早控制病情的时机。突发下消化道大出血，考虑溃疡导致黏膜下血管暴露出血可能性大。急性下消化道出血道大出血，考虑溃疡导致黏膜下血管暴露出血可能性大。急性下消化道出血部位判断主要依赖核素检查、结肠镜和血管造影部位判断主要依赖核素检查、结肠镜和血管造影3 3种方法，选择何种检查需种方法，选择何种检查需要根据病情取舍。要根据病情取舍。第二十四页，共五十一页。本例患者出血速度快，病情危重，核素检查阳性率较高，但较为耗时，本例患者出血速度快，病情危重，核素检查阳性率较高，但较为耗时，且无法精确判断出血部位，显然不适宜。且无法精确判断出血部位，显然不适宜。结肠镜虽然确诊率高，

28、但要求血流动力学稳定，且需要肠道准备，不宜结肠镜虽然确诊率高，但要求血流动力学稳定，且需要肠道准备，不宜在急性大出血时实施，并且本例患者为重度在急性大出血时实施，并且本例患者为重度UCUC，内镜检查有加重病情的风险，内镜检查有加重病情的风险，因此也不可取。因此也不可取。第二十五页，共五十一页。血管造影可检测出速度血管造影可检测出速度0.5ml/min0.5ml/min的出血，预计可以发现出血部位，但的出血，预计可以发现出血部位，但本例患者为肠道溃疡病变，通过栓塞止血会造成肠壁缺血而加重溃疡，再出本例患者为肠道溃疡病变，通过栓塞止血会造成肠壁缺血而加重溃疡，再出血率高，故仅有诊断作用。通过快速注

29、射造影剂，多排螺旋血率高，故仅有诊断作用。通过快速注射造影剂，多排螺旋CTCT血管造影血管造影MDCTAMDCTA发现肠道出血病灶的敏感度已可以与传统血管造影媲美，创伤性却发现肠道出血病灶的敏感度已可以与传统血管造影媲美，创伤性却明显减少，适合作为术前检查。明显减少，适合作为术前检查。UCUC病变多局限于结直肠，但病变多局限于结直肠，但10%-17%10%-17%的广泛的广泛型型UCUC存在回肠末段病变，即所谓的存在回肠末段病变，即所谓的“倒灌性回肠炎，本例即是如此。倒灌性回肠炎，本例即是如此。20222022年共识意见：倒灌性回肠炎是指盲肠至回肠末段的连续性炎性年共识意见：倒灌性回肠炎是指盲

30、肠至回肠末段的连续性炎性反响反响第二十六页，共五十一页。放射科医师点评：放射科医师点评：该患者通过该患者通过CTACTA证实了急性消化道大出血并指示出血部位，为急诊手术证实了急性消化道大出血并指示出血部位，为急诊手术创造了更好的条件。北京协和医院的研究说明，创造了更好的条件。北京协和医院的研究说明，MDCTAMDCTA对急性下消化道大出对急性下消化道大出血的检出率为血的检出率为70.8%70.8%80/11380/113，诊断敏感性，诊断敏感性86.0%86.0%，特异性，特异性100%,100%,提示该技术提示该技术在急性消化道出血诊断方面有广阔的应用前景。在急性消化道出血诊断方面有广阔的应

31、用前景。第二十七页，共五十一页。二、如何选择患者手术方式？二、如何选择患者手术方式？本例患者因重症本例患者因重症UCUC大出血接受急诊手术，术式选择非常重要。单纯末端大出血接受急诊手术，术式选择非常重要。单纯末端回肠造口不能控制结肠出血，全结肠切除势在必行。回肠造口不能控制结肠出血，全结肠切除势在必行。术中肠镜探查发现，末段回肠也有活动性炎症，不能完全排除该处出血，术中肠镜探查发现，末段回肠也有活动性炎症，不能完全排除该处出血，故一并切除。假设再切除全部直肠，虽止血彻底，但需要永久造瘘，将严重故一并切除。假设再切除全部直肠，虽止血彻底，但需要永久造瘘，将严重影响患者生活质量。经权衡利弊并与患方

32、沟通后，医生决定保存局部直肠影响患者生活质量。经权衡利弊并与患方沟通后，医生决定保存局部直肠腹膜反折以下，择期再行回肠贮袋肛管吻合术腹膜反折以下，择期再行回肠贮袋肛管吻合术ilealpouch-ilealpouch-analanastomosisanalanastomosis，IPAAIPAA二期手术。二期手术。第二十八页，共五十一页。IPAAIPAA手术主要用于治疗手术主要用于治疗UCUC或家族性腺瘤性息肉病。该手术切除全结肠或家族性腺瘤性息肉病。该手术切除全结肠并剥离直肠黏膜，用回肠构造成贮袋与肛管吻合，可保存肛门排便功能，提并剥离直肠黏膜，用回肠构造成贮袋与肛管吻合，可保存肛门排便功能，

33、提高生活质量。高生活质量。IPAAIPAA目前已成为西方国家治疗目前已成为西方国家治疗UCUC的主流术式。的主流术式。第二十九页，共五十一页。急性贮袋炎是急性贮袋炎是IPAAIPAA术后最常见的并发症，术后最常见的并发症，5 5年发生率年发生率25%-50%25%-50%，抗菌治，抗菌治疗有效。其他并发症包括慢性贮袋炎多种抗菌药物疗效不佳、贮袋易激疗有效。其他并发症包括慢性贮袋炎多种抗菌药物疗效不佳、贮袋易激综合征内镜下无炎症表现但临床有肠道病症、直肠残端袖套炎，甚至可综合征内镜下无炎症表现但临床有肠道病症、直肠残端袖套炎，甚至可发生贮袋克罗恩病发生贮袋克罗恩病CDCD。本例患者保存直肠的风险

34、在于残端出血，但通过局部治疗得以控制。本例患者保存直肠的风险在于残端出血，但通过局部治疗得以控制。第三十页，共五十一页。普外科医师点评普外科医师点评该患者先接受了急诊全结肠及末段回肠切除术，即该患者先接受了急诊全结肠及末段回肠切除术，即IPAAIPAA一期手术。为了一期手术。为了与与IPAAIPAA二期手术更好地衔接，有几点值得注意：二期手术更好地衔接，有几点值得注意：IPAAIPAA二期手术须用回肠二期手术须用回肠制作贮袋，因此一期手术时应在回肠末端离断结肠，尽量保存较长回肠，制作贮袋，因此一期手术时应在回肠末端离断结肠，尽量保存较长回肠，二期手术时方能将回肠贮袋与肛管进行无张力吻合；二期手

35、术时方能将回肠贮袋与肛管进行无张力吻合；一期手术后一期手术后3-43-4个个月即可进行月即可进行IPAAIPAA二期手术，期间应加强营养，调整药物方案，为后续手术做二期手术，期间应加强营养，调整药物方案，为后续手术做好准备；好准备；患者需做提肛动作等锻炼，防止肛门括约肌废用性萎缩，以保患者需做提肛动作等锻炼，防止肛门括约肌废用性萎缩，以保证术后良好的肛门功能。证术后良好的肛门功能。第三十一页，共五十一页。第三次消化道出血：术后出血20222022年年9 9月月1818日，患者在天津医科大学总医院普外科接受回肠贮袋肛管日，患者在天津医科大学总医院普外科接受回肠贮袋肛管吻合术，即吻合术，即IPAA

36、IPAA二期手术具体手术名称包括二期手术具体手术名称包括“开腹探查，复杂肠粘连松解，开腹探查，复杂肠粘连松解，回肠造口切除，腹会阴联合残留直肠切除，回肠贮袋肛管吻合，暂时回肠双回肠造口切除，腹会阴联合残留直肠切除，回肠贮袋肛管吻合，暂时回肠双腔造口术，手术顺利。腔造口术，手术顺利。第三十二页，共五十一页。由于回肠长度较短，加之腹盆腔粘连，残留直肠炎症较重，手术难度大。由于回肠长度较短，加之腹盆腔粘连，残留直肠炎症较重，手术难度大。术后第术后第3 3天胃管出现血性胃液，第天胃管出现血性胃液，第8 8天出现呕血，回肠造口流出血性肠液。急天出现呕血，回肠造口流出血性肠液。急诊胃镜见胃窦大弯侧诊胃镜见

37、胃窦大弯侧1.0cm1.0cm溃疡，有活动性出血，十二指肠球部及降部多发溃疡，有活动性出血，十二指肠球部及降部多发溃疡。溃疡。第三十三页，共五十一页。考虑应激性溃疡可能，予抑酸等治疗后出血停止。此后患者反复发生消考虑应激性溃疡可能，予抑酸等治疗后出血停止。此后患者反复发生消化道出血，伴寒战、高热，体温最高化道出血，伴寒战、高热，体温最高39.839.8，广谱抗菌药物治疗无效。小肠，广谱抗菌药物治疗无效。小肠镜：空肠上段卵石样隆起，黏膜充血、糜烂，片状浅溃疡图镜：空肠上段卵石样隆起，黏膜充血、糜烂，片状浅溃疡图8 8。考虑。考虑“术后消化道出血原因不明，克罗恩病术后消化道出血原因不明，克罗恩病C

38、DCD待除外，加用琥珀酸氢化可待除外，加用琥珀酸氢化可的松的松100 mg100 mg，q12hq12h并转回北京协和医院继续治疗。并转回北京协和医院继续治疗。第三十四页，共五十一页。图8 空场上段卵石样隆起，周边黏膜充血、糜烂，片状浅溃疡第三十五页，共五十一页。入院后发现发热时间与静脉输液相关，外周血培养为近平滑假丝酵母菌，入院后发现发热时间与静脉输液相关，外周血培养为近平滑假丝酵母菌，遂拔除中心静脉导管。导管尖端病原体培养结果与血培养相同，证实为导管遂拔除中心静脉导管。导管尖端病原体培养结果与血培养相同，证实为导管相关血流感染，经抗真菌治疗后体温恢复正常。相关血流感染，经抗真菌治疗后体温恢

39、复正常。IPAAIPAA二期手术切除残留直肠病理：可见深溃疡和全层炎，局部裂隙样溃二期手术切除残留直肠病理：可见深溃疡和全层炎，局部裂隙样溃疡形成，建议排除疡形成，建议排除CDCD。第三十六页，共五十一页。第三次临床讨论：是UC，还是CD？炎症性肠病炎症性肠病IBDIBD患者病情变化时，要区分此变化究竟系患者病情变化时，要区分此变化究竟系IBDIBD本身所致，本身所致，还是其他因素引起。就本例患者而言，还是其他因素引起。就本例患者而言，IPAAIPAA术后出血、消化道多发溃疡、发术后出血、消化道多发溃疡、发热，直肠残端有深溃疡和全层炎，确有理由疑心热，直肠残端有深溃疡和全层炎，确有理由疑心CD

40、CD。那么本例究竟是溃疡性。那么本例究竟是溃疡性结肠炎结肠炎UCUC还是还是CDCD？判明这一点对今后病情影响极大，须仔细鉴别。？判明这一点对今后病情影响极大，须仔细鉴别。第三十七页，共五十一页。通过深入分析，我们发现上述情况仍缺乏以动摇通过深入分析，我们发现上述情况仍缺乏以动摇UCUC的诊断，理由：的诊断，理由：本例患者起病时内镜表现及第一次手术切除的结肠病理均符合本例患者起病时内镜表现及第一次手术切除的结肠病理均符合UCUC，典型典型UCUC病例后来转变为病例后来转变为CDCD者虽然可能，但比较罕见；者虽然可能，但比较罕见；发热已证实为真菌感染所致，并非发热已证实为真菌感染所致，并非CDC

41、D引起；引起；本例直肠病变较重，第一次手术后残端尚有反复出血，而重症本例直肠病变较重，第一次手术后残端尚有反复出血，而重症UCUC亦亦可有全层炎和深溃疡，此种病理改变并非可有全层炎和深溃疡，此种病理改变并非CDCD所独有，应结合临床综合判断；所独有，应结合临床综合判断；第一次手术时曾通过术中肠镜全面探查小肠，未发现符合第一次手术时曾通过术中肠镜全面探查小肠，未发现符合CDCD的溃疡的溃疡病变。病变。第三十八页，共五十一页。IPAAIPAA术后溃疡主要在胃、十二指肠和上段空肠，其部位和形态也不符合术后溃疡主要在胃、十二指肠和上段空肠，其部位和形态也不符合典型典型CDCD的特点。是否为术后应激反响

42、所致？应待病情稳定后复查内镜，全面的特点。是否为术后应激反响所致？应待病情稳定后复查内镜，全面评估小肠，再决定评估小肠，再决定CDCD诊断能否成立。由于患者存在活动性真菌感染，激素应诊断能否成立。由于患者存在活动性真菌感染，激素应逐渐减量。逐渐减量。第三十九页，共五十一页。患者转归？患者转归？拔出静脉导管后继续抗真菌治疗，同时加强支持，激素逐渐减停。患者拔出静脉导管后继续抗真菌治疗，同时加强支持，激素逐渐减停。患者一般情况改善，恢复进食后未再呕血，回肠造口排出物隐血屡次检查均为阴一般情况改善，恢复进食后未再呕血，回肠造口排出物隐血屡次检查均为阴性。性。第四十页，共五十一页。复查胃镜：胃黏膜未见

43、异常；十二指肠球部黏膜充血，球后、降部均可复查胃镜：胃黏膜未见异常；十二指肠球部黏膜充血，球后、降部均可见溃疡瘢痕。见溃疡瘢痕。小肠小肠CTCT：术后改变，未见其他异常。：术后改变，未见其他异常。胶囊内镜：全小肠黏膜完好，未见溃疡。胶囊内镜：全小肠黏膜完好，未见溃疡。停用所有药物，随访停用所有药物，随访8 8个月无病症，继续肠内营养，拟择期还纳瘘口，个月无病症，继续肠内营养，拟择期还纳瘘口，启用贮袋。启用贮袋。第四十一页，共五十一页。最终诊断最终诊断 溃疡性结肠炎广泛型，重度溃疡性结肠炎广泛型，重度巨细胞病毒巨细胞病毒CMVCMV感染感染失血性休克失血性休克末段回肠、全结肠及局部直肠切除末段回

44、肠、全结肠及局部直肠切除+回肠单腔造口术后回肠单腔造口术后直肠残端出血直肠残端出血回肠贮袋肛管吻合术回肠贮袋肛管吻合术IPAAIPAA术后术后应激性溃疡可能应激性溃疡可能导管相关性血流感染近平滑假丝酵母菌导管相关性血流感染近平滑假丝酵母菌 第四十二页，共五十一页。普外科医师点评：普外科医师点评：这是一例疑难危重的这是一例疑难危重的IBDIBD病例，最终治疗成功来之不易。病例，最终治疗成功来之不易。IPAAIPAA二期手术，即二期手术，即回肠贮袋与肛管吻合有两种方法：双吻合器法和手缝吻合法。前者虽可减少吻合回肠贮袋与肛管吻合有两种方法：双吻合器法和手缝吻合法。前者虽可减少吻合口漏风险，但在确切剥

45、离直肠黏膜以及保存肛门精细功能方面不及手缝吻合。口漏风险，但在确切剥离直肠黏膜以及保存肛门精细功能方面不及手缝吻合。第四十三页，共五十一页。IPAAIPAA目前已成为国际上目前已成为国际上UCUC外科治疗的标准术式，但在我国应用还不普遍，外科治疗的标准术式，但在我国应用还不普遍，原因可能有三个方面：原因可能有三个方面：医务界和患者对该术式尚未充分了解；医务界和患者对该术式尚未充分了解；重症重症UCUC患者一般状况差，手术风险较高；患者一般状况差，手术风险较高；IPAAIPAA尤其是手缝吻合技术较复杂，学习曲线较长。希望今后继尤其是手缝吻合技术较复杂，学习曲线较长。希望今后继续开展多中心和跨学科

46、合作，共同推进我国续开展多中心和跨学科合作，共同推进我国IBDIBD的外科治疗。的外科治疗。第四十四页，共五十一页。病理科医师点评病理科医师点评本例直肠切除标本虽有局部本例直肠切除标本虽有局部CDCD的病理特点，但整体来看目前还是诊为的病理特点，但整体来看目前还是诊为UCUC较为较为稳妥。中间型结肠炎稳妥。中间型结肠炎ICIC的存在、个别患者小肠的存在、个别患者小肠CDCD与大肠与大肠UCUC共存、共存、UCUC病例病例IPAAIPAA术后出现贮袋术后出现贮袋CDCD以及同一家族中不同个体分别发生以及同一家族中不同个体分别发生UCUC和和CDCD等情况，提示等情况，提示UCUC和和CDCD的的

47、区分有时具有一定的主观性。然而，多数病例还是根据临床及病理资料确诊，并区分有时具有一定的主观性。然而，多数病例还是根据临床及病理资料确诊，并给予特异性治疗。给予特异性治疗。值得强调的是，临床医生应慎重使用值得强调的是，临床医生应慎重使用ICIC一词，假设内镜活检病理缺乏以确诊一词，假设内镜活检病理缺乏以确诊，建议使用，建议使用“非特异性慢性结肠炎等描述性用语，待证据充分后再做论断。非特异性慢性结肠炎等描述性用语，待证据充分后再做论断。第四十五页，共五十一页。第四次临床讨论：总结 在激素减停的情况下消化道溃疡却逐渐愈合，病情好转，这样的演变趋在激素减停的情况下消化道溃疡却逐渐愈合，病情好转，这样

48、的演变趋势不支持势不支持CDCD，考虑消化道出血还是以术后应激性溃疡可能性大，因此最终仍，考虑消化道出血还是以术后应激性溃疡可能性大，因此最终仍诊断为诊断为UCUC广泛型、重症。广泛型、重症。结肠切除术后结肠切除术后3-43-4个月为个月为IPAAIPAA二期手术时机，但患者对手术始终顾虑，二期手术时机，但患者对手术始终顾虑，直至第直至第1111个月方行二期手术，不仅腹盆腔粘连严重，手术难度增加，而且肛个月方行二期手术，不仅腹盆腔粘连严重，手术难度增加，而且肛门括约肌出现废用性萎缩，直肠黏膜长期脱离接触肠道菌群，炎症加重，均门括约肌出现废用性萎缩，直肠黏膜长期脱离接触肠道菌群，炎症加重，均不利

49、于术后恢复。术后出现较多并发症可能与此有关。不利于术后恢复。术后出现较多并发症可能与此有关。第四十六页，共五十一页。本例患者最初仅为局限的轻症本例患者最初仅为局限的轻症UCUC，后来的变化却一波三折，屡次发生消，后来的变化却一波三折，屡次发生消化道出血，出血原因又不尽相同，病情一度十分危重。但由于多学科的共同化道出血，出血原因又不尽相同，病情一度十分危重。但由于多学科的共同努力，最终控制了病情，患者得以存活并保存进一步治疗的时机。本例患者努力，最终控制了病情，患者得以存活并保存进一步治疗的时机。本例患者诊治经验对于诊治经验对于IBDIBD的多科协作，尤其是重症的多科协作，尤其是重症UCUC的标

50、准治疗有一定的借鉴意义。的标准治疗有一定的借鉴意义。第四十七页，共五十一页。专家小结 消化科医师：本例曲折的诊治经过对我们有以下启示。消化科医师：本例曲折的诊治经过对我们有以下启示。1.IBD1.IBD的病情演变是一个动态过程。古希腊哲学家赫拉克利特曾说过：的病情演变是一个动态过程。古希腊哲学家赫拉克利特曾说过：“人不能两次踏入同一条河流，我们也应当用辨证的、动态的眼光来看待人不能两次踏入同一条河流，我们也应当用辨证的、动态的眼光来看待IBDIBD的诊断。的诊断。UCUC和和CDCD都缺少诊断金标准，二者之间又确实存在一条都缺少诊断金标准，二者之间又确实存在一条“中间地中间地带，因此对病理诊断