医学专题—妊娠期糖尿病2014.ppt

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1、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第一页，共六十八页。概念概念(ginin)原有糖尿病（原有糖尿病（DM）的基础上合并妊娠，称）的基础上合并妊娠，称糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为称为(chnwi)妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM）尽管大多数尽管大多数GDM在产后期糖代谢紊乱将在产后期糖代谢紊乱将恢复正常，但此定义也包括产后仍持续存在恢复正常，但此定义也包括产后仍持续存在的糖耐量异常，并且并不排除妊娠前已经存的糖耐量异常，并且并不排除妊娠前已经存在或与其伴随发生的糖耐量异常者在或与其伴随发生的糖耐量异常者第二页，共六十八页

2、。妊娠期糖代谢妊娠期糖代谢(dixi)特点特点孕早中期：孕妇血糖随妊娠进展而降低，空孕早中期：孕妇血糖随妊娠进展而降低，空腹腹(kngf)血糖降低血糖降低10%胎儿从母体获取葡萄糖增加胎儿从母体获取葡萄糖增加妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管糖的再吸收率不能相应增加但肾小管糖的再吸收率不能相应增加雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用妊娠中晚期：孕妇体内拮抗胰岛素样物质增妊娠中晚期：孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素需求量相应增加加，胰岛素需求量相应增加第三页，共六十八页。糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响(yng

3、xing)（对孕妇）（对孕妇）1.高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。2.使妊娠期高血压的可能性增加使妊娠期高血压的可能性增加(zngji)2-4倍。（且一旦发倍。（且一旦发生，难以控制）生，难以控制）3.感染。感染。4.羊水过多发生率增加羊水过多发生率增加10倍。倍。5.因巨大胎儿发生率增加，使难产、剖宫产率、产后出血增因巨大胎儿发生率增加，使难产、剖宫产率、产后出血增加。加。6.易发生糖尿病酮症酸中毒。易发生糖尿病酮症酸中毒。7.再次妊娠时，复发率高达再次妊娠时，复发率高达33-69第四页，共六十八页。糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响(yngxing)（对胎

4、儿）（对胎儿）1.巨大胎儿：发生率高达巨大胎儿：发生率高达25-42。2.胎儿生长受限：发生率为胎儿生长受限：发生率为213.流产流产(lichn)和早产。和早产。4.胎儿畸形。胎儿畸形。第五页，共六十八页。糖尿病对妊娠糖尿病对妊娠(rnshn)的影响（对新生的影响（对新生儿）儿）1.新生儿呼吸新生儿呼吸(hx)窘迫综合症窘迫综合症2.新生儿低血糖新生儿低血糖第六页，共六十八页。所有孕妇所有孕妇（孕前确诊为糖尿病者除外）（孕前确诊为糖尿病者除外）应在孕早期进行应在孕早期进行FPG检查检查若空腹血糖若空腹血糖(xutng)（FPG）7.0mmol/l或糖化血红蛋白（或糖化血红蛋白（GHb1Ac）

5、6.5%或伴有高血糖症状，同时随机血糖或伴有高血糖症状，同时随机血糖11.1mmol/l首次产检达到上述诊断标准的糖尿病孕妇应首次产检达到上述诊断标准的糖尿病孕妇应诊断为诊断为糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠糖尿病合并糖尿病合并(hbng)妊娠的诊断妊娠的诊断第七页，共六十八页。妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断(zhndun)24-28周未被诊断妊娠合并糖尿病的周未被诊断妊娠合并糖尿病的孕妇进行孕妇进行75gOGTT空腹空腹(kngf)及餐后及餐后1、2小时血糖值分别小时血糖值分别为：为：5.1、10.0、8.5mmol/l任何一项血糖值任何一项血糖值达到或超过达到或超过界值即界值即诊断为诊断

6、为GDM第八页，共六十八页。GDM诊断流程-卫生部行业规范(gufn)标准制定（2011）第九页，共六十八页。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)计划妊娠前的计划妊娠前的咨询与管理咨询与管理1.一般建议一般建议建议所有计划怀孕的糖尿病妇女进行一次专业的健建议所有计划怀孕的糖尿病妇女进行一次专业的健康咨询及全面查体，如果以往患有康咨询及全面查体，如果以往患有GDM目前已经产后目前已经产后1年以上，最好在计划怀孕前行年以上，最好在计划怀孕前行OGTT，若血糖正常，若血糖正常，孕孕2428周再做评价。周再做评价。孕前已有糖尿病的妇女需明确糖尿病分级，应了解孕前已有糖尿病的妇女需明确糖尿病分级，应了解妊

7、娠可能对糖尿病带来的相关影响。伴有血管妊娠可能对糖尿病带来的相关影响。伴有血管(xugun)病病变属于变属于D、F、R、H级不主张妊娠，不但孕前必须进行评级不主张妊娠，不但孕前必须进行评价，并且在孕期检查时再次评价。价，并且在孕期检查时再次评价。第十页，共六十八页。2眼科检查眼科检查孕前糖尿病计划妊娠或已妊娠的患者应孕前糖尿病计划妊娠或已妊娠的患者应进行一次全面的眼科检查，并评价可能加重进行一次全面的眼科检查，并评价可能加重或促使糖尿病视网膜病变或促使糖尿病视网膜病变(bngbin)发展的危险发展的危险因素。有适应症者进行预防性眼底光凝治疗因素。有适应症者进行预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网

8、膜病变可减少糖尿病视网膜病变(bngbin)加重的危险加重的危险性。整个孕期密切随访眼底变化直至产后性。整个孕期密切随访眼底变化直至产后1年。年。第十一页，共六十八页。3糖尿病肾病糖尿病肾病对轻度肾病患者，妊娠可造成暂时性肾对轻度肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退功能减退(jintu)。已出现较严重肾功能不全的。已出现较严重肾功能不全的患者（血清肌酐患者（血清肌酐265umolL），或肌酐），或肌酐清除率清除率50mlmin.1.73，妊娠可对部分，妊娠可对部分患者肾功能造成永久性损害。肾功能不全对患者肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响，不建议妊娠。糖尿胎儿的发育有不良影

9、响，不建议妊娠。糖尿病肾病肾功能正常者如果孕期血糖控制理想，病肾病肾功能正常者如果孕期血糖控制理想，对孕妇肾功能影响极小。对孕妇肾功能影响极小。第十二页，共六十八页。4糖尿病其他并发症糖尿病其他并发症糖尿病神经相关病变包括：胃轻瘫、尿糖尿病神经相关病变包括：胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等可进一步增加潴留及体位性低血压等可进一步增加(zngji)妊妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加疾病未被发现和处理，妊娠可增加(zngji)患者患者死亡的风险，应在孕前仔细检查心血管疾病死亡的风险，应在孕前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。

10、有希望怀孕的糖尿病女性证据并予以处理。有希望怀孕的糖尿病女性心功能应达到能够耐受运动试验的水平。心功能应达到能够耐受运动试验的水平。第十三页，共六十八页。5.孕前血糖控制孕前血糖控制怀孕怀孕(huiyn)前后理想的血糖控制可显著减前后理想的血糖控制可显著减少妊娠风险。计划怀孕少妊娠风险。计划怀孕(huiyn)的糖尿病患者的糖尿病患者应尽量控制好自己的血糖，应尽量控制好自己的血糖，GHbAlc%6.5%（如应用胰岛素，则（如应用胰岛素，则7%）。）。GH-bAlc%6.5%相应的毛细血管相应的毛细血管血糖大概是餐前血糖大概是餐前6.5mmol/L，餐后，餐后8%不建议怀孕，不建议怀孕，直至血糖控

11、制接近正常。直至血糖控制接近正常。第十四页，共六十八页。6.孕前药物合理应用孕前药物合理应用孕前患糖尿病应用口服降糖药应改为胰孕前患糖尿病应用口服降糖药应改为胰岛素调节血糖。停用妊娠期禁忌的药物，如岛素调节血糖。停用妊娠期禁忌的药物，如血管紧张血管紧张(jnzhng)素转换酶抑制剂素转换酶抑制剂(ACEI)，血，血管紧张素管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)，降脂药物等。，降脂药物等。如果孕前应用如果孕前应用ACEI治疗糖尿病肾病，孕前治疗糖尿病肾病，孕前或孕期停用后蛋白尿将明显加重。应在产前或孕期停用后蛋白尿将明显加重。应在产前咨询时告知患者。咨询时告知患者。第十五页，共六十八页。血糖

12、控制血糖控制(kngzh)标准标准孕妇无明显孕妇无明显(mngxin)饥饿感饥饿感GDM：空腹及餐前空腹及餐前30分钟分钟mmol/l餐后餐后2小时及夜间小时及夜间mmol/lDM合并妊娠：合并妊娠：餐前餐前30分钟及夜间分钟及夜间mmol/l餐后餐后2小时小时mmol/l糖化血红蛋白控制在糖化血红蛋白控制在6.0%以下以下第十六页，共六十八页。治疗治疗(zhlio)GDM治疗的五套马车分别是：治疗的五套马车分别是：健康教育健康教育医学医学(yxu)营养治疗（营养治疗（MNT）运动运动胰岛素胰岛素药物治疗药物治疗第十七页，共六十八页。体重体重(tzhng)增长指导增长指导(单胎单胎)体重情况体

13、重情况BMI（kg/m2）增加体重增加体重（kg）增加体重增加体重/周周（kg）低体重低体重18.512.518略大于略大于0.5正常正常18.524.911.516接近接近0.5超重超重2529.9711.5略少于略少于0.3肥胖肥胖 3059略少于略少于0.3第十八页，共六十八页。体重增长可反映GDM的治疗效果，监测孕中期每周体重增长速度可间接判断血糖(xutng)控制情况和新生儿生长发育情况。孕期体重增长15kg，巨大儿发生明显增加。产后体重对GDM病人发展成2型糖尿病有重要影响，也要控制合理。第十九页，共六十八页。合理膳食合理膳食(shnsh)安排安排餐次餐次能量能量（%）餐次餐次能量

14、能量（%）餐次餐次能量能量（%）早餐早餐1015午餐午餐2030晚餐晚餐2030加餐加餐510加餐加餐510加餐加餐510第二十页，共六十八页。GDM的能量的能量(nngling)供给供给妊娠糖尿病患者(hunzh)虽然血糖高，但糖的利用率低，机体需要较多的能量以满足母体及胎儿的需要。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量，虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量，但应避免能量限制过度但应避免能量限制过度(孕早期孕早期1500Kcal，孕晚期孕晚期1800Kcal)，尤其，碳水化合物摄人，尤其，碳水化合物摄人不足可能导致酮症的发生，对母亲和胎儿都不足可能导致酮症的发生，对母亲和胎儿都会产生不利影响。

15、会产生不利影响。第二十一页，共六十八页。第二十二页，共六十八页。ADA推荐(tujin)每天摄入能量 正常体重或偏瘦的正常体重或偏瘦的GDMGDM孕妇孕妇 孕早期孕早期 30Kcal30Kcal/kgkg 孕中晚期孕中晚期 35Kcal/kg35Kcal/kg 或或200Kal/d200Kal/d 肥胖者肥胖者 25Kcal/kg 25Kcal/kg第二十三页，共六十八页。蛋白质的摄入量蛋白质的摄入量 1.2g/Kg.d1.2g/Kg.d1 1 孕中期孕中期(zhngq)(zhngq)5g/d5g/d 孕晚期孕晚期 15g/d15g/d第二十四页，共六十八页。按标准体重计算按标准体重计算(js

16、un)热量热量标准标准(biozhn)体重（体重（Kg）=身高（身高（cm）-105每日热量每日热量30-35Kcal/Kg每日蛋白质每日蛋白质1.5-2g/kg每日脂肪每日脂肪1g/kg第二十五页，共六十八页。三大三大(sn d)(sn d)营养素的分配比例营养素的分配比例 碳水化合物碳水化合物50506060 蛋白质蛋白质20202525 脂肪脂肪25253030第二十六页，共六十八页。食物食物(shw)(shw)交换份法（交换份法（FESFES）定义：与定义：与10g脂肪等热量（脂肪等热量（90千卡）的食品列表，然千卡）的食品列表，然后根据每天需要的热量算出需要多少份食品。常见食物后根据

17、每天需要的热量算出需要多少份食品。常见食物归为归为4类：类：1.含糖较丰富的谷薯类含糖较丰富的谷薯类2.含维生素、矿物质、膳食纤维丰富的蔬菜、水果类含维生素、矿物质、膳食纤维丰富的蔬菜、水果类3.含优质蛋白质丰富的肉、鱼、乳、蛋、豆及豆制品类含优质蛋白质丰富的肉、鱼、乳、蛋、豆及豆制品类4.含能量含能量(nngling)丰富的油脂、纯糖和坚果类食物丰富的油脂、纯糖和坚果类食物每一类食品可用不同种的食品依一定数量互相代换，但每一类食品可用不同种的食品依一定数量互相代换，但水果含糖量高不可和蔬菜互换。水果含糖量高不可和蔬菜互换。第二十七页，共六十八页。糖尿病人不同糖尿病人不同(btn)能量食物份数

18、能量食物份数第二十八页，共六十八页。糖尿病等值食物糖尿病等值食物(shw)交换份表交换份表第二十九页，共六十八页。第三十页，共六十八页。第三十一页，共六十八页。第三十二页，共六十八页。第三十三页，共六十八页。第三十四页，共六十八页。第三十五页，共六十八页。第三十六页，共六十八页。GDM的食物的食物(shw)选择选择l选用低脂肪的瘦肉类食品选用低脂肪的瘦肉类食品l严格限制精制糖（单双糖）的摄入量严格限制精制糖（单双糖）的摄入量l供给充足维生素、矿物质供给充足维生素、矿物质l增加膳食纤维摄入量增加膳食纤维摄入量l选择低血糖指数选择低血糖指数(GI)和低血糖负荷和低血糖负荷(fh)(GL)的食物的食

19、物第三十七页，共六十八页。GDM饮食饮食(ynsh)注意事项注意事项规律进餐规律进餐少食多餐，每天至少有早、午晚三餐和早、午、晚三小餐少食多餐，每天至少有早、午晚三餐和早、午、晚三小餐各餐能量各餐能量(nngling)(nngling)和营养素合理分配和营养素合理分配饮食均衡饮食均衡包括谷类、蔬菜水果类、肉类及奶豆类等多种食物包括谷类、蔬菜水果类、肉类及奶豆类等多种食物考虑血糖生成指数（考虑血糖生成指数（GIGI）和血糖负荷（）和血糖负荷（GLGL）选择选择GIGI较低的全谷类食物，如红米、荞麦、黑麦、燕麦、全较低的全谷类食物，如红米、荞麦、黑麦、燕麦、全 麦面包、整粒豆类及蔬菜麦面包、整粒豆

20、类及蔬菜饮食清淡少盐饮食清淡少盐不吃肥肉和动物皮不吃肥肉和动物皮少用煎炸、红烧等烹调方式少用煎炸、红烧等烹调方式第三十八页，共六十八页。食物的血糖食物的血糖(xutng)生成指数（生成指数（GI）食物血糖生成食物血糖生成(shn chn)(shn chn)指数指数是衡量食物引起餐后血糖反应的是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标，它是指含一项有效指标，它是指含5050克的碳水化合物与相当量的葡萄糖克的碳水化合物与相当量的葡萄糖或白面包在一定时间内（一般为或白面包在一定时间内（一般为2 2小时）体内血糖应答水平百分小时）体内血糖应答水平百分比值，公式如下：比值，公式如下：含有含有5050克碳水

21、化合物的食物的餐后血糖应答克碳水化合物的食物的餐后血糖应答 50 50克葡萄糖（或白面包）的餐后血糖应答克葡萄糖（或白面包）的餐后血糖应答X100GI高高GI食物食物进入胃肠道后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液，进入胃肠道后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液，血糖升高血糖升高(shno)快、高快、高低低GI食物食物在胃肠停留时间长，释放缓慢，葡萄糖缓慢进入血在胃肠停留时间长，释放缓慢，葡萄糖缓慢进入血液，液，血糖升高相对慢、低血糖升高相对慢、低第三十九页，共六十八页。血糖血糖(xutng)生成负荷（生成负荷（GL）GL=GI碳水化合物含量碳水化合物含量(克克)/100例如例如(lr)：u

22、150克白米饭：克白米饭：血糖生成负荷（血糖生成负荷（GL）64（GI）X36g/10023u100克南瓜：克南瓜：血糖生成负荷（血糖生成负荷（GL）75（GI）X5g/1004第四十页，共六十八页。类别类别(libi)低低中中高高GI75GL1011-1920食物食物(shw)(shw)GIGI、GLGL的分类的分类第四十一页，共六十八页。传统传统(chuntng)(chuntng)的食物交换份法（的食物交换份法（FESFES）：）：优点：简便易行。优点：简便易行。缺点：不能区别交换表中等值食物餐后引起的血糖应答缺点：不能区别交换表中等值食物餐后引起的血糖应答 差异，差异，未考虑到食物加工烹

23、调方法和食物成熟度对血糖的影响。未考虑到食物加工烹调方法和食物成熟度对血糖的影响。食物血糖生成指数（食物血糖生成指数（GIGI）：）：优点：克服了食物交换份法的缺点。优点：克服了食物交换份法的缺点。缺点：不能反映膳食总能量的控制及平衡膳食的搭配。缺点：不能反映膳食总能量的控制及平衡膳食的搭配。食物血糖负荷（食物血糖负荷（GLGL）：）：更全面地考虑了碳水化合物的质和量，能更真实直观反映食物更全面地考虑了碳水化合物的质和量，能更真实直观反映食物血糖应答效应。血糖应答效应。第四十二页，共六十八页。利用利用GI选择食物选择食物(shw)的基本原则的基本原则1 1、注意食物类别和精度、注意食物类别和精

24、度同类同类(tngli)(tngli)食物的选择，可选择硬质的粗加工食物食物的选择，可选择硬质的粗加工食物多选择豆类及其制品和乳类多选择豆类及其制品和乳类注意多选择蔬菜注意多选择蔬菜2 2、选购含高膳食纤维的食物、选购含高膳食纤维的食物 膳食纤维高的食物膳食纤维高的食物GIGI较低，可适当多选较低，可适当多选第四十三页，共六十八页。3 3、选用不容易糊化的谷类制品、选用不容易糊化的谷类制品不吃长时间高温煮的稠粥、松软的发酵面包和点心不吃长时间高温煮的稠粥、松软的发酵面包和点心不选购粘性大的食物，如粘玉米、粘高粱米、糯米不选购粘性大的食物，如粘玉米、粘高粱米、糯米4 4、合理、合理(hl)(hl

25、)搭配搭配利用豆类低利用豆类低GIGI，合理搭配，合理搭配 如绿豆饭或红豆饭如绿豆饭或红豆饭巧妙添加膳食纤维和酸度巧妙添加膳食纤维和酸度 如酸奶、荞麦、西红柿如酸奶、荞麦、西红柿简单处理，主副搭配简单处理，主副搭配第四十四页，共六十八页。运动运动(yndng)疗法疗法选择一种低等至中等强度的有氧运动，或称选择一种低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，主要是由机体中大肌肉群参加的耐力运动，主要是由机体中大肌肉群参加的持续性运动，常用的一些简单可用的有氧运持续性运动，常用的一些简单可用的有氧运动包括：步行、上肢运动、原地跑或登楼梯动包括：步行、上肢运动、原地跑或登楼梯等等运动的时间可自运动的时间

26、可自10min开始，逐步延长开始，逐步延长(ynchng)至至30min，其中可穿插必要的间歇时，其中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动间，建议餐后进行运动适宜的运动的次数为适宜的运动的次数为34次周次周第四十五页，共六十八页。运动运动(yndng)治疗的注意事项治疗的注意事项1.运动前运动前EKG检查以排除心脏疾患，并需筛查出大血管和微血管检查以排除心脏疾患，并需筛查出大血管和微血管的并发症的并发症2.有以下合并症者视为禁忌症：有以下合并症者视为禁忌症：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎网膜病变、多胎(duti)妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、妊

27、娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病3.防止低血糖：进食防止低血糖：进食30min后进行运动，每次运动时间控制在后进行运动，每次运动时间控制在3040分钟，运动后休息分钟，运动后休息30分钟。血糖水平低于分钟。血糖水平低于3.3mmolL或高于或高于13.9mmolL者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用血糖征兆时可及时食用4.运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头

28、晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等5.避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动第四十六页，共六十八页。胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)分类：分类：胰岛素类型起效时间高峰时间持续时间适用人群人胰岛素R30-60min2-3h3-6h孕妇均可用NPH2-4h4-10h10-16h30R30min2-12h14-24h50R30min2-3h10-24h速效胰岛素类似物门冬胰岛素10-20min1-3h3-5h第四十七页，共六十八页。胰岛素应用胰岛素应用(yngyng)时机时机糖尿病孕妇经饮食治疗糖尿病孕妇经饮食治疗3-5d后，测定孕

29、后，测定孕妇妇24h的血糖大轮廓试验（末梢的血糖大轮廓试验（末梢(msho)血糖）血糖）及尿酮体。如果空腹或餐前血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖5.3mmolL，或餐后，或餐后2h血糖血糖6.7mmolL，或调，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗疗第四十八页，共六十八页。胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)方案方案最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效短效胰岛素。基础胰岛素联合餐前超短效短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用能

30、够达基础胰岛素的替代作用能够达1224h，而，而餐前胰岛素能快起快落，控制餐后血糖。根餐前胰岛素能快起快落，控制餐后血糖。根据血糖监测的结果据血糖监测的结果(jigu)，选择个体化的胰岛，选择个体化的胰岛素治疗方案。素治疗方案。第四十九页，共六十八页。基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素(NPH)睡睡前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇，早餐前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇，早餐前和睡前前和睡前2次注射适用于睡前注射次注射适用于睡前注射NPH的基的基础上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者。础上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者。餐前超短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕餐前超短

31、效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，餐时或三餐前注射超短效或短效人胰岛妇，餐时或三餐前注射超短效或短效人胰岛素。素。胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效短效胰岛素联合，是目前应用短效胰岛素联合，是目前应用(yngyng)最普遍最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射前注射NPH。第五十页，共六十八页。胰岛素应用胰岛素应用(yngyng)期间的注意事项期间的注意事项(1)胰岛素初始剂量及调整：从小剂量开始，0.3-0.8U/(kgd)，早餐前晚餐前中餐前，每次调整后观察23天判断疗效，每次以增减(znjin)24U或不

32、超过胰岛素用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。(2)胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理：高血糖产生的原因有三方面：夜间胰岛素作用不足，黎明现象和Somogyi现象。前两种情况必须在睡前增加中效胰岛素的用量，而Somogyi现象应减少睡前中效胰岛素的用量。(3)妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、后期胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠3236周胰岛素用量达高峰，36周后稍下降，根据血糖监测结果调整胰岛素的用量。第五十一页，共六十八页。（4）酮症治疗：尿酮体阳性时，同时检查血糖，以鉴别是饥饿性酮症或血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症。最常见的原因为胰岛素用量不足。血糖过高者(16.6m

33、mol/L)，胰岛素0.20.4U/kg一次性静脉注射，然后持续静脉滴注。血糖直接胰岛素持续静脉滴注：0.9%NS+RI，按胰岛素46Uh的速度输入。监测血糖，从使用胰岛素开始每1-2h监测一次血糖及酮体，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.95.6mmo1/L或超过静脉滴注前水平的30%，达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将RI加倍。当血糖降至13.9mmolL时，将0.9%NS改为5%的GS或GNS，每23g葡萄糖加入1U胰岛素，直至血糖降至11.1mmolL以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量的平衡。开始静

34、脉胰岛素治疗和补液后要注意监测血钾并及时补钾，由于控制高血糖和低血容量(rngling)后，酮体可重新转化为碳酸氢盐，酸中毒得以纠正，所以一般不需要补充碳酸氢钠。第五十二页，共六十八页。口服口服(kuf)降糖药降糖药二甲双胍二甲双胍和和格列苯脲格列苯脲在在GDM患者中应患者中应用的安全性和有效性不断得到证实，但我国用的安全性和有效性不断得到证实，但我国尚缺乏相关研究，且这两种口服降糖药均未尚缺乏相关研究，且这两种口服降糖药均未在我国获得在我国获得(hud)妊娠期治疗妊娠期治疗GDM的注册适应的注册适应证，因此，对于胰岛素用量较大或拒绝应用证，因此，对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用

35、上述口服降糖药物的潜胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿在风险远小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿的危害，在患者知情同意的基础上，可谨慎的危害，在患者知情同意的基础上，可谨慎用于部分用于部分GDM患者。患者。第五十三页，共六十八页。药物名称药物名称作用部位作用部位孕期安全性孕期安全性胎盘通透性胎盘通透性乳汁分泌乳汁分泌格列苯脲格列苯脲胰腺胰腺B极少量极少量未知未知二甲双胍二甲双胍肝、肌细胞、肝、肌细胞、B是是动物动物(dngw)脂肪细胞脂肪细胞-葡萄糖苷葡萄糖苷剂（拜糖平）剂（拜糖平）小肠小肠B未知未知未知未知第五十四页，共六十八页。格列苯脲格列苯脲目前临床

36、上最广泛应用于目前临床上最广泛应用于GDM治疗治疗(zhlio)的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99%以以蛋白结合形式存在，不通过胎盘。目前临床蛋白结合形式存在，不通过胎盘。目前临床研究显示，妊娠中后期研究显示，妊娠中后期GDM孕妇应用与胰孕妇应用与胰岛素治疗相比，疗效一致，使用方便和价格岛素治疗相比，疗效一致，使用方便和价格便宜。资料显示子痫前期和新生儿光疗率升便宜。资料显示子痫前期和新生儿光疗率升高。少部分有恶心、头痛、低血糖反应。高。少部分有恶心、头痛、低血糖反应。第五十五页，共六十八页。二甲二甲(rji)双胍双胍可增加胰岛素的敏感性，目前资料显示可增加胰

37、岛素的敏感性，目前资料显示(xinsh)早孕期应用无致畸性，在早孕期应用无致畸性，在PCOS的治疗的治疗过程中对早期妊娠的维持起重要作用。由于过程中对早期妊娠的维持起重要作用。由于妊娠中后期应用，该药可以透过胎盘，对暴妊娠中后期应用，该药可以透过胎盘，对暴露于该药物胎儿远期的安全性有待进一步证露于该药物胎儿远期的安全性有待进一步证实。实。第五十六页，共六十八页。孕期孕期(ynq)监测监测1.血糖监测血糖监测血糖控制不良(bling)或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日测大轮廓；血糖控制稳定至少应每周测大轮廓一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。孕期血糖控制目标：空腹餐前血糖5.3mm

38、ol；餐后2小时血糖6.7mmol；夜间血糖不低于3.3mmol/L，孕期糖化血红蛋白最好5.5%。孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖的发生。第五十七页，共六十八页。HbA1c测定：用于GDM的初次评估时，早孕时孕妇糖化血红蛋白测定大于8%，尤其超过10%者，则胎儿畸形率增加，经B超等检查确定为畸形者，终止妊娠。在胰岛素治疗期间推荐(tujin)每12个月检查一次。尿糖、尿酮检测：妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映患者的血糖水平，尿糖结果仅供参考。检测尿酮体有助予及时发现孕妇摄取碳水化合物或热量不足，也是早期DKA的一个敏感指标，血糖控制不理想时应及时监测。第五十八页，共六

39、十八页。2.孕妇并发症的监测孕妇并发症的监测妊娠期高血压的监测：每次孕期检查时应监测血压及尿蛋白，一旦并发子痫前期，按子痫前期原则处理。羊水过多及其并发症的监测：注意患者的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。DKA症状的监测：孕期出现不明(bmn)原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查病人的血糖，尿酮体必要时行血气分析，明确诊断。感染的监测：注意有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛及腰痛等表现，定期行尿常规检测。甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解患者的甲状腺功能。糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能

40、、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。第五十九页，共六十八页。3.胎儿监测胎儿监测胎儿发育异常的检查：在孕中期应用彩色多普勒超声产前筛查，尤其要注意检查中枢神经系统和心脏(xnzng)的发育（有条件者推荐做胎儿超声心动图检查）。胎儿生长速度的监测：孕中、后期应每月一次超声波检查，监测胎儿发育、了解羊水量以及胎儿血流情况等。胎儿宫内发育状况的评价：需要应用胰岛素或口服降糖药物的糖尿病者，孕32周起，自数胎动，每周1次NST,必要时超声多普勒检查了解脐动脉血流情况。第六十页，共六十八页。分娩(fnmin)时机1、不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，可等待

41、自然分娩，严密监测到40周，未自然临产者采取措施终止妊娠。2、妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM者，如血糖控制良好，孕38周以后收入院，严密监测下，妊娠39周终止妊娠。3、有母儿合并症者，伴血管病变、合并子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、于32-34周收入院，严密监护下，适时终止妊娠。妊娠36周前或血糖控制不满意者应考虑终止妊娠者，需抽羊水了解胎肺成熟情况，并可于羊膜腔内注射地塞米松(dsimsn)10mg，以促进胎儿肺成熟。第六十一页，共六十八页。分娩分娩(fnmin)方式方式糖尿病不是剖宫产的指征糖尿病不是剖宫产的指征选择性剖宫产手术指征：选择性剖宫产手术指征：1.糖尿病伴血管病变及其他产

42、科指征，如怀糖尿病伴血管病变及其他产科指征，如怀疑疑(huiy)巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。等产科指征者。2.妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。指征。第六十二页，共六十八页。分娩期处理分娩期处理(chl)1.阴道分娩临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素，改静脉滴注胰岛素，同时监测(jinc)血糖、尿酮体，根据血糖调整输液速度。血糖(mmol/L)胰岛素u/h点滴液体(125ml/h)配伍12.22.50.9%

43、NS500ml+l0u产程不宜过长，控制在12小时内，否则增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。第六十三页，共六十八页。2.在手术前一日(yr)停用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停用皮下胰岛素，一般在早晨监测血糖及尿酮体。一般输液按3-4g葡萄糖+1U胰岛素，并按每小时静脉输入2-3U速度静滴,每1-2小时测血糖一次，尽量控制术中血糖。术后每2-4小时测血糖一次，直至饮食恢复。3.产后胰岛素用量应减少至分娩前的1/2-1/3，并根据产后血糖调整。多数在1-2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。妊娠期糖尿病产后一般不需要胰岛素，产后输液可按每4g葡萄糖加1U胰岛素比例，产后血糖过高者，胰岛素加入量应适当

44、增加。第六十四页，共六十八页。新生儿处理新生儿处理(chl)(1)新生儿生后易出现低血糖，出生后新生儿生后易出现低血糖，出生后30分钟内进行末稍分钟内进行末稍血糖定血糖定(2)新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧(3)提早喂糖水、开奶，动态提早喂糖水、开奶，动态(dngti)监测血糖变化以便及时发监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静点的葡萄糖缓慢静点(4)常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素(5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生第六十五页，共

45、六十八页。GDM孕妇孕妇(ynf)产后随访产后随访l产后产后6-12周采用非孕期的周采用非孕期的OGTT标准进行糖尿病筛查，由标准进行糖尿病筛查，由于于(yuy)产前已对高血糖孕妇进行了治疗，所以不推荐用产前已对高血糖孕妇进行了治疗，所以不推荐用糖化血红蛋白作为产后随访的诊断指标。糖化血红蛋白作为产后随访的诊断指标。lGDM史妇女，至少每史妇女，至少每3年筛查一次年筛查一次OGTT，以便及时发，以便及时发现糖尿病现糖尿病l有有GDM史的妇女如果已经发展为糖尿病前期状态，需史的妇女如果已经发展为糖尿病前期状态，需要进行生活方式的干预或二甲双胍等抗糖尿病药物阻止要进行生活方式的干预或二甲双胍等抗糖

46、尿病药物阻止糖尿病发生。并且对糖尿病患者后代进行随访以及健康糖尿病发生。并且对糖尿病患者后代进行随访以及健康生活方式指导。生活方式指导。第六十六页，共六十八页。Thank you!Thank you!第六十七页，共六十八页。内容(nirng)总结妊娠期糖尿病。糖尿病肾病肾功能正常者如果孕期血糖控制理想，对孕妇肾功能影响极小。如果孕前应用ACEI治疗糖尿病肾病，孕前或孕期停用后蛋白尿将明显加重。每一类食品可用不同种的食品依一定数量互相代换，但水果含糖量高不可和蔬菜互换。血糖控制不良(bling)或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日测大轮廓。甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解患者的甲状腺功能。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查第六十八页，共六十八页。