三级综合医院评审标准细则解读戴晓娜概要.pptx

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1、?三级综合医院评审标准细那么三级综合医院评审标准细那么?医疗质量管理要点解读医疗质量管理要点解读戴晓娜浙江大学医学院附属第二医院第一页，共五十八页。一、一、标准分布准分布名称章节标准条款核心条目（重点）第一章 坚持医院公益性16315第二章 医院服务18335第三章 患者安全110254第四章 医疗质量安全管理与持续改进12716527第五章 护理管理与质量持续改进15303第六章 医院管理111606合计66734450第七章 日常统计学评价指标第二页，共五十八页。二、二、评估方法估方法优秀良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下

2、有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无标准评估结果表达第三页，共五十八页。检查方法方法追踪检查法文档审查人员访谈暗访第四页，共五十八页。重点访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查方法访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查方法访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与方案全院急救流程全院麻醉制度麻醉科患者平安目标质量委员会全院高危用药系统康复科检验科危险值通报检验科重点重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委员会访查方法访查方

3、法现场查看人员访谈重点重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室重点重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告ICU准入指征病人交接康复治疗ICU药剂科追踪实例急性心肌梗死急诊第五页，共五十八页。系系统评估估绩效可可及及性性适适宜宜性性有有效效性性平平安安性性学科内科内科外科外科妇科妇科儿科儿科功能药物管理药物管理患者效劳患者效劳感染控制感染控制第六页，共五十八页。四、新的关注点四、新的关注点医院系统管理和整体效劳水平科室质量管理的作用质量监控指标数据的应用持续质量改进的机制第七页，共五十八页。一质量与平安管理组织一质量与平安管理组织医院质量与平安管理委员会各质量相关委员会质

4、量管理部门各职能部门科室质量与平安管理小组第八页，共五十八页。对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进科室质量科室质量科室质量科室质量与平安管与平安管与平安管与平安管理小组理小组理小组理小组-制定质量管理计划-完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范组织科室人员参加质量与安全管理培训第九页，共五十八页。二二质量数据量数据库第十页，共五十八页。质量管理三部曲质量控制量控制质量方案量方案质量改量改进三持续质量改进朱兰大师第十一页，共五十八页。三持三持续质量改量改进质量指标数据验证改进成效质量检

5、查结果验证改进成效运用质量管理工具和方法开展CQI持续质量改进工程FOCUS-PDCA品管圈第十二页，共五十八页。质量管理七工具量管理七工具第十三页，共五十八页。质量管理的常用方法与工具量管理的常用方法与工具第十四页，共五十八页。五、五、标准要点解准要点解读第十五页，共五十八页。一、质量与平安管理组织4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者平安管理方案，定期专题研究医院质量和平安管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责第十六页，共五十八页。二、医疗质量管理与持续改进4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案

6、，并组织实施有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核方法、质量指标有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施第十七页，共五十八页。4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度4.2.2.3有临床技术操作标准和临床诊疗指南4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度，强化“根底理论、根本知识、根本技能培训与考核二、医疗质量管理与持续改进第十八页，共五十八页。4.2.4建立医疗风险防范确保患者平安的机制，按规定报告医疗平安不良事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报医疗风险识别、评估、分析、处理和监控不良事件主动报告落实患者平安目标相关知识、技能的教育与培训二、医疗质量管理与持续改进

7、第十九页，共五十八页。4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。重点4.3.5.2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。重点三、医疗技术管理第二十页，共五十八页。4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时四、临床路径与单病种质量管理与持续改进第二十一页，共五十八页。4.5.6为出院患者提供标准的出院医嘱和康复指导意见4.5.7.4对各临床科室出院患者平均

8、住院日有明确的要求五、住院诊疗管理与持续改进第二十二页，共五十八页。六、手术治疗管理与持续改进4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与标准性文件4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位第二十三页，共五十八页。七、麻醉管理与持续改进4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程重点4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、平安输血第二十四页，共五十八页。八、急诊科管理与持续改进4.8.3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者4.8.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急

9、诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊重点第二十五页，共五十八页。九、重症医学科管理与持续改进4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设施符合?重症医学科建设与管理指南试行?的根本要求重点4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术标准、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分 重点第二十六页，共五十八页。十、感染性疾病管理与持续改进4.10.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，标准接诊和治疗传染病患者4.10.5.1 定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练第二十七页，共五十八页。十一、中医管理与持续改进4.11.1.

10、1中医科设置符合卫生部?综合医院中医临床科室根本标准?等法规根本要求4.11.3医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部?医院中药房根本标准?、?医疗机构中药煎药室管理标准?等法规的要求第二十八页，共五十八页。十二、康复治疗管理与持续改进4.12.1进行康复治疗必要性的评估，并给予标准指导4.12.3功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质4.12.4评估康复治疗的效果第二十九页，共五十八页。十三、疼痛治疗管理与持续改进4.13.2依据效劳范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，标准开展诊疗活动4.13.3依据效劳的范围，为患者提供疼痛知识

11、教育，履行知情同意手续4.13.4有疼痛治疗常见并发症的预防标准与风险防范程序，有相关培训教育第三十页，共五十八页。十四、精神科疾病的管理与持续改进4.14.4为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗效劳，有常见并发症的预防标准与风险防范流程，有相关培训教育4.14.5为精神残障者提供出院康复指导与随访第三十一页，共五十八页。十五、药事和药物使用管理与持续改进4.15.2加强药剂管理，标准采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供给4.15.3 执行?处方管理方法?，开展处方点评，促进合理用药4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预

12、和改进措施重点第三十二页，共五十八页。4.15.6.1实施药品不良反响和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序重点4.15.7配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询效劳，促进合理用药十五、药事和药物使用管理与持续改进第三十三页，共五十八页。十六、临床检验管理与持续改进临床检验工程满足临床需要急诊检验效劳危急值报告制度新工程审批第三十四页，共五十八页。十六、临床检验管理与持续改进实验室平安生物平安分区合理，有明确的实验室生物平安等级标志充分的平安防护设施消防平安职业暴露后应急预案消毒措施废弃物、废水的处置化学危险品第三十五页，共五十八页。十六、临床检验管理与持续改进检验报告及时

13、、准确、标准，严格审核制度检验与临床的科间协调会议制度POCT工程 LIS系统第三十六页，共五十八页。十七、病理管理与持续改进4.17.1.1 病理科应具有与其功能和任务相适应的效劳工程4.17.3 有医院感染控制与环境平安管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业平安防护符合规定4.17.4 及时提供标准的病理诊断报告，有严格审核制度第三十七页，共五十八页。十八、医学影像管理与持续改进4.18.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作标准，提供标准效劳，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价4.18.3 提供标准的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和

14、重点病例随访与反响制度第三十八页，共五十八页。十九、输血管理与持续改进4.19.3.1 严格掌握输血适应证，做到科学、合理用血4.19.4 开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作标准第三十九页，共五十八页。二十、医院感染管理与持二十、医院感染管理与持续改改进参考资料?医院感染管理方法?医院感染监测标准?医院消毒技术标准?医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌技术操作标准?医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌效果监测标准?医院隔离技术标准?第四十页，共五十八页。医院感染管理与持续改进4.20.1 有医院感染管理组织，与医院功能和任务及临床工作相匹配部门、委员会、科室有相应的规

15、章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗效劳中第四十一页，共五十八页。医院感染管理与持续改进4.20.3 监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险目标性监测全院综合性监测医院感染爆发报告流程与处置预案第四十二页，共五十八页。医院感染管理与持续改进4.20.4执行手卫生标准，实施依从性监管与改进活动手卫生知识知晓率100%洗手方法正确率95%检查方法：明查、暗访第四十三页，共五十八页。医院感染管理与持续改进4.20.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物细菌耐药监测及预警机制围术期抗菌药物标准使用第四十四页，共五十八页。医院感染管理与持续改进4

16、.20.7消毒隔离工作符合要求重点部门、重点部位重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供给中心第四十五页，共五十八页。医院感染管理与持续改进4.20.8医院感染监测指标体系有监测信息收集与反响渠道，保证信息质量，保存原始记录文件定期对监测信息进行分析讨论、持续改进信息上报第四十六页，共五十八页。依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质介入诊疗应急预案与工作流程大型仪器设备保养、维护、维修记录完整医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格有介入诊疗医师资质的授权管理二十一、介入诊疗管理与持续改进第四十七页，共五十八页。介入诊疗管理与持续改进掌握介入诊疗技

17、术的适应证和禁忌症，履行知情同意有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯环境保护及工作人员职业健康防护符合规定第四十八页，共五十八页。二十二、血液净化管理与持续改进参考资料?血液透析室根本标准?血液净化标准操作规程2022版?医疗机构血液透析管理标准?医疗废物管理条例?血液透析器复用操作标准?第四十九页，共五十八页。血液净化管理与持续改进4.22.1.3 分区布局、设施设备符合相关规定4.22.4 血液透析机与水处理设备符合要求4.22.5 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标第五十页，共五十八页。二十三、临床营养管理与持续改进开展临床营养工作住院患者的各类膳食的

18、适应证和膳食应用原那么医师膳食医嘱营养医师定期查房，参与临床病历讨论,完成重点患者营养病历记录对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊第五十一页，共五十八页。临床营养管理与持续改进营养风险筛查提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案营养与健康宣传教育效劳出院时提供膳食营养指导住院患者治疗膳食就餐率80%以上第五十二页，共五十八页。二十四、医用氧舱管理与持续改进医用氧舱的准入、设置与布局符合标准从业人员均持有上岗证对进舱人员进行平安教育控制氧浓度有预防各种气源伤人的措施及应急预案医用氧舱定期检验第五十三页，共五十八页。二十五、放射治疗管理与持续改进机房、设备、人员符

19、合要求，医师分级授权放射治疗前由主管医生、物理师共同制定放射治疗方案调整放疗方案，履行“患者知情同意第五十四页，共五十八页。二十五、放射治疗管理与持续改进治疗效果评价患者随访有患者与工作人员放射防护制度有放射治疗意外应急预案及处置措施第五十五页，共五十八页。二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学由具备专业资质的执业医师出具诊断报告符合环境保护、医院感染管理标准的要求第五十六页，共五十八页。谢谢！第五十七页，共五十八页。内容总结三级综合医院评审标准细那么。4.2.2.3有临床技术操作标准和临床诊疗指南。4.3.5.2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。4.5.6为出院患者提供标准的出院医嘱和康复指导意见。4.8.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊重点。临床检验工程满足临床需要。医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌效果监测标准第五十八页，共五十八页。