中耳炎病灶清除并一期鼓室成形术.pptx

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1、慢性中耳炎病灶去除并慢性中耳炎病灶去除并一期鼓室成形术一期鼓室成形术哈医大四院哈医大四院周周 彬彬 徐平徐平第一页，共四十七页。概概 述述n n中耳炎是最为常见的耳科疾病，随着影像学与耳显微外科中耳炎是最为常见的耳科疾病，随着影像学与耳显微外科的开展，老的观念已被新的理念所代替，由经典的的开展，老的观念已被新的理念所代替，由经典的“乳突乳突根治术向根治术向“功能重建术转变。功能重建术转变。n n手术的目的手术的目的n n n n 保证生存保证生存 防止面瘫防止面瘫 去除病灶去除病灶 n n n n 功能重建功能重建 恢复解剖恢复解剖n n 病灶去除并一期鼓室成形术的最终目的为功能重建，病灶去除

2、并一期鼓室成形术的最终目的为功能重建，恢复听力。恢复听力。第二页，共四十七页。概概 述述n n手术方案临床临床 术中认知术中认知听力听力 个性化治疗方案个性化治疗方案 手术技巧手术技巧 影像影像 设备条件设备条件 围术期处理围术期处理 麻醉麻醉 手术切口手术切口 径路径路 术式术式 随访随访第三页，共四十七页。概概 述述n n手术原那么手术原那么n n 彻底清理或切除各种病灶，最大限度地保存好可利用的结构，恢复听功能。n n 精巧处理显微外科精巧处理显微外科 器械设备器械设备n n 面神经问题定位保护面神经问题定位保护 面神经监测面神经监测n n 麻醉麻醉 n n 全麻可提高手术平安性，保证处

3、理到位，病人痛苦小；有并发症、解剖变异、儿童及老人、一期成形以及中、下鼓室有病变者最好用。第四页，共四十七页。概概 述述n n手术适应症及时机选择 n n 干耳：不干耳是因为有病灶存在n n 肉芽、钙化斑等第五页，共四十七页。概概 述述l l咽鼓管功能：咽鼓管功能：咽咽鼓鼓管管与与鼓鼓室室腔腔的的感感染染互互为为因因果果，鼓鼓室室及及咽咽鼓鼓管管的的长长期期暴暴露露不不利利于于炎炎症症的的消消散散及及咽咽鼓鼓管管功功能能的的恢恢复复，可可以探查。以探查。第六页，共四十七页。概概 述述n n手术切口：为了充分暴露术野n n 耳内切口 鼓膜前方穿孔，不涉及乳突手术者n n 耳后切口 n n 穿孔位

4、于前方，耳道前壁过凸，鼓膜大穿孔,广泛乳突手术，尤其是术中需处理面神经，迷路瘘管及颅内病变时；n n 耳道内切口：辅助切口，鼓室探查及鼓膜修补术采用第七页，共四十七页。手术技巧手术技巧n n手术径路n n 受乳突气化、病变范围及部位、解剖变异及并发症、手术技能及习惯等影响n n耳道上鼓室径路前径路n n 乳突发育小、硬化乳突及乙状窦明显前移、病变局限上鼓室及鼓窦入口n n鼓窦乳突径路后径路n n 气化型乳突、病变涉及鼓窦及乳突者第八页，共四十七页。手术技巧手术技巧n外耳道后壁 1 开放式开放式-切除外耳道的乳突鼓室成形术切除外耳道的乳突鼓室成形术n n切开乳突、鼓窦、上鼓室，切除外耳道后壁切开

5、乳突、鼓窦、上鼓室，切除外耳道后壁n n磨低面神经嵴、磨低面神经嵴、断桥n n根据术中鼓室粘膜情况，行听骨链重建根据术中鼓室粘膜情况，行听骨链重建n n修复鼓膜，建立中鼓室修复鼓膜，建立中鼓室-咽鼓管通气引流系统咽鼓管通气引流系统第九页，共四十七页。第十页，共四十七页。手术技巧手术技巧开放技术开放技术-主要选择手术模式主要选择手术模式优点：优点：乳突、鼓窦、上鼓室一体化乳突、鼓窦、上鼓室一体化去除病灶彻底，干耳率较高去除病灶彻底，干耳率较高术后引流、换药观察方便术后引流、换药观察方便远期胆脂瘤复发率低 缺点：缺点：听力提高程度有限听力提高程度有限听骨链丧失上鼓室外壁、外耳道后上壁骨性支撑结构新

6、建鼓室上下径及内外径缩小，中鼓室容积减少新建鼓室上下径及内外径缩小，中鼓室容积减少术后听力改善程度有限术后听力改善程度有限第十一页，共四十七页。手术技巧手术技巧n n外耳道后壁n n2 闭合式-保存外耳道后壁的乳突鼓室成形术n n切开乳突、鼓窦、上鼓室，保存外耳道后壁n n经面神经隐窝切入中鼓室，去除病灶，修复鼓膜n n建立乳突-鼓窦-鼓室-咽鼓管通气引流系统n n根据术中鼓室粘膜情况，行听骨链重建第十二页，共四十七页。手术技巧手术技巧闭合技术-慎重选择手术模式优点：保存上鼓室外壁和骨性外耳道后上壁维持原有鼓室容积，有效提高听力术后愈合时间短，感染时机少无开放手术带来的因温度变化引起的眩晕缺点

7、：对术者手术技能要求较高 病变更易于残留和复发(复发率15%-38%)第十三页，共四十七页。手术技巧手术技巧n n分期问题n n 分期鼓室成形术的目的在于一期去除中耳乳突病灶，待鼓室粘膜修复后二期行听力重建的手术。n n 分期手术优势主要在于将小鼓室腔变成了大鼓室腔，将可能的粘连降低到了最小程度。n n 但由于受国情影响，患者屡次手术经济压力大，国内目前多采取一期成形术。第十四页，共四十七页。开放式技术开放式技术n n乳乳突突轮轮廓廓化化、面面神神经经嵴嵴、乳乳突突尖尖以以及及外外耳耳道口是决定手术成败的关键因素。道口是决定手术成败的关键因素。n n乳突轮廓化：乳突轮廓化：n n定定要要磨磨出

8、出窦窦脑脑膜膜角角和和乳乳突突腔腔边边缘缘的的悬悬垂垂骨骨质质，使乳突腔充分使乳突腔充分“蝶形化；蝶形化；n n在在开开放放乳乳突突腔腔时时要要考考虑虑有有面面神神经经垂垂直直段段向向后移位这种畸形的可能后移位这种畸形的可能第十五页，共四十七页。开放式技术开放式技术n n乳突轮廓化：n n假设乙状窦前移，其与后半规管之间的狭窄腔隙在手术中显微镜光线不易到达，此时应将调整手术床或移动病人头部改变光线角度以清理病灶。n n窦脑膜角的病变一定要清理到位第十六页，共四十七页。第十七页，共四十七页。开放式技术开放式技术n n乳突尖n n彻底去除乳突尖病变气房后可见蓝色的薄骨壁，为颈静脉球的骨壁n n乳突

9、尖病变亦要清理到位，尤其是气化好的乳突；要沿二腹肌嵴向下逐步清理浅面和深面的气房，直至茎乳孔。第十八页，共四十七页。n n修低面神经嵴：n n面神经嵴垂直段过高是乳突腔引流不通畅的主要原因。n n尽量修低，使术腔趋于圆形，以保证术腔引流，可修至垂直段神经透过薄薄的骨衣依稀可见。n n标志：鼓乳缝为耳道内的走行投影n n内端：不低于水平半规管最隆起点n n外端：与外耳道底平行或稍低开放式技术开放式技术第十九页，共四十七页。第二十页，共四十七页。开放式技术开放式技术n n外耳道成形n n足够宽敞的外耳道是乳突腔通气、上皮化及引流的根本保证n n愈合后在不牵拉的情况下即可保证耳道口处于扩大状态，能够

10、看到术腔全貌。n n处理方法：n n耳内切口：术后耳轮脚处皮肤错位缝合12针n n耳后切口：手术结束后扩大外耳道口，耳甲腔成形第二十一页，共四十七页。病灶去除病灶去除n n上鼓室n n听骨n n上鼓室的内容物:n n锤骨头、砧骨体、附属韧带、粘膜皱襞n n病灶：肉芽或胆脂瘤n n包裹听骨n n听骨与上鼓室天盖、上鼓室内侧壁、面神经嵴水平段之间n n处理方法n n保存听骨：确认上鼓室粘膜正常，无胆脂瘤痂皮、肉芽第二十二页，共四十七页。病灶去除病灶去除n n听骨：n n处理方法n n去除听骨：n n去除病变的剩余砧骨n n锤骨颈处剪断锤骨头保存鼓膜张肌肌腱去除n n翻开上鼓室空间，清理病灶n n重

11、建听骨链n n不推荐：在听骨周围挖、掏、吸等方式n n去除病灶不彻底，损伤镫骨n n注意：处理听骨链之前，先行探查砧镫关节，如果砧镫关节有连接应先别离之，以确保不损伤镫骨和内耳。第二十三页，共四十七页。第二十四页，共四十七页。病灶去除病灶去除n n上鼓室前隐窝：n n位置：去除锤骨头后即可见其前方半骨半膜的脊状结构鼓膜张肌皱襞，其外侧为匙突和鼓膜张肌腱，去除脊状结构后即可见上鼓室前隐窝，为颧弓根部的大气房。n n与鼓前峡和鼓后峡共同构成中上鼓室气流交通，通道的阻塞是胆脂瘤形成的重要原因。n n平安性平安性n n去除上鼓室内听骨，不牵动听骨链损伤内耳去除上鼓室内听骨，不牵动听骨链损伤内耳n n匙

12、突标志着面神经水平段的前端截止点，不匙突标志着面神经水平段的前端截止点，不必担忧损伤面神经。必担忧损伤面神经。第二十五页，共四十七页。病灶去除病灶去除n n面神经隐窝：n n边界：上界：砧骨短脚窝 下界：锥隆起 n n 外界：鼓索神经 内界：面神经垂直段n n病变处理方式：n n传统意义上的面隐窝切开n n自砧骨窝下的狭窄区域进入后鼓室n n操作空间相对狭小，技术要求难度高n n常用于完壁式手术 术后病变残留和复发几率较高n n最佳答案适应症：病变局限于面隐窝、鼓窦、上鼓室后部n n 锤砧关节的外侧和后部第二十六页，共四十七页。第二十七页，共四十七页。病灶去除病灶去除n n镫骨区域：镫骨区域：

13、n n以探针或微吸引器管小心探查是否存在骨性结构以探针或微吸引器管小心探查是否存在骨性结构n n以微吸引器保护镫上结构以微吸引器保护镫上结构n n中耳钳沿镫骨底板平面方向仔细清理病变中耳钳沿镫骨底板平面方向仔细清理病变n n注意：钳夹的用力方向是沿纵轴或横轴、平行底板而注意：钳夹的用力方向是沿纵轴或横轴、平行底板而不是垂直底板的方向，以防止将底板拉出前庭池，不是垂直底板的方向，以防止将底板拉出前庭池，n n注意：感觉到钳内有夹到骨性结构那么停止操作，说注意：感觉到钳内有夹到骨性结构那么停止操作，说明有可能夹到镫骨，必须保证每次钳夹操作时都是软明有可能夹到镫骨，必须保证每次钳夹操作时都是软组织。

14、组织。n n如无镫骨上结构，钳夹软组织的用力方向也是平行底板。如无镫骨上结构，钳夹软组织的用力方向也是平行底板。n n此区域的病变大局部可以去除，如果确实去除困难，此区域的病变大局部可以去除，如果确实去除困难，那么可行分期手术，待二期手术时再清理。那么可行分期手术，待二期手术时再清理。第二十八页，共四十七页。病灶去除病灶去除n n圆窗龛：n n在耳后切口病例暴露这一位置比较困难，改变体位暴露圆窗龛n n圆窗龛外表的肉芽等病变应彻底去除，圆窗龛内的病变适当处理即可n n咽鼓管口：n n乳突根治的病例，应去除咽鼓管口处的粘膜和鳞状上皮后封闭咽鼓管口，否那么术后敞开的咽鼓管口会有来自咽部的持续分泌物

15、流出，造成不干耳。第二十九页，共四十七页。病灶去除病灶去除n n面神经n n 水平段：n n水平段骨质较薄n n外表的胆脂瘤痂皮和肉芽组织、增厚粘膜n n以中耳剥离子或棉球将其剥离n n水平段前界是匙突，此处面神经转向后内侧走行，匙突前方是上鼓室前隐窝，此处无面神经第三十页，共四十七页。病灶去除病灶去除n n面神经 第二膝部：n n最易损伤面神经，常残留较高的面神经嵴n n标志：砧骨窝、水平半规管最隆起点、面神经第二膝部高点形成一倒三角，三角顶点为砧骨窝，低点为面神经第二膝部，水平半规管最隆起点居中n n磨除此处面神经骨质以水平半规管隆起点为标志，不低于此点第三十一页，共四十七页。病灶去除病灶

16、去除n n鼓室粘膜：鼓室粘膜：n n病变类型：病变类型：n n上皮化、息肉样变、肉芽增生、钙化、水肿上皮化、息肉样变、肉芽增生、钙化、水肿n n上皮化粘膜：上皮化粘膜：n n在鼓室成形术病例应彻底去除，否那么会形成胆脂在鼓室成形术病例应彻底去除，否那么会形成胆脂瘤瘤n n乳突根治的病例，可予以保存作为自然形成的鼓岬上皮n n息肉样变、肉芽增生、钙化：息肉样变、肉芽增生、钙化：n n彻底去除，采取如下措施彻底去除，采取如下措施n n粘膜完好者：鼓室成形粘膜完好者：鼓室成形n n粘膜轻度损伤：鼓室内永久放置粘膜轻度损伤：鼓室内永久放置0.1mm0.1mm厚薄硅胶厚薄硅胶片片n n粘膜严重损伤或缺失

17、者：分期手术粘膜严重损伤或缺失者：分期手术第三十二页，共四十七页。鼓室成形鼓室成形n n只要有重建的结构根底，都争取一期进行听力重建n n包括听骨链重建及鼓膜修补术n n鼓膜修补术多采用内置法及夹层法进行修补。第三十三页，共四十七页。鼓室成形鼓室成形n n鼓室粘膜病变越轻，咽鼓管功能越好，重建的中耳腔容积越大，听力提高的越好。n n可以在听骨链重建时采用一定的方法加高上鼓室内侧壁，减少术后粘连，增加鼓室含气腔，有利于提高听力。第三十四页，共四十七页。听骨链重建听骨链重建n n目的：在鼓膜和前庭窗之间建立联系n n条件：完整的鼓膜n n 鼓室的通气n n材料：自体材料可利用的砧骨，乳 n n 突

18、骨n n 异体材料很少用n n 人工材料非金属及金属类第三十五页，共四十七页。听骨链重建听骨链重建n n锤骨柄有或无，活动的镫骨n n 砧骨搭桥术n n 镫骨加帽术(自体乳突骨，PORP)n n残存锤骨柄及活动的镫骨底板，镫骨板上结构消失n n 自体乳突骨，TORPn n镫骨底板固定n n 镫骨置换术；镫骨开窗术piston第三十六页，共四十七页。第三十七页，共四十七页。第三十八页，共四十七页。听骨链重建听骨链重建n n在应用砧骨时注意砧骨体的病变程度n n已有胆脂瘤侵袭的砧骨不能利用n n听骨体可用无水乙醇浸泡后处理使用n n要保证重建听骨的后上有足够的空间，防止其与外耳道后壁接触，以利于传

19、音n n研究证实全钛的人工听骨是传音效果和相容性最佳答案的型号。第三十九页，共四十七页。听骨链重建听骨链重建n n要求要求n n 长度：过短达不到鼓膜与前庭窗之间的连接长度：过短达不到鼓膜与前庭窗之间的连接n n 过长增加镫骨底板压力引起耳鸣或感过长增加镫骨底板压力引起耳鸣或感音神经性聋音神经性聋n n 连接：保存鼓膜张肌肌腱，有利于鼓膜和连接：保存鼓膜张肌肌腱，有利于鼓膜和n n 听骨贴紧听骨贴紧n n术者的经验及操作技能，病变的程度，咽鼓管功能术者的经验及操作技能，病变的程度，咽鼓管功能及中鼓室的容积等多方面因素决定听力恢复的水平及中鼓室的容积等多方面因素决定听力恢复的水平第四十页，共四十

20、七页。围术期围术期n n要重视围术期的处理 术前：清洗、敏感抗菌素、止血药。第四十一页，共四十七页。围术期围术期n n要重视围术期的处理术后：换药及并发症的处理；复诊卡；n n面神经暴露n n眩晕：迷路瘘管n n皮瓣n n肉芽n n耳鸣第四十二页，共四十七页。小小 结结n n彻底去除病灶为手术首要目的，保证干耳，勿偏重听力重建。n n高分辩CT检查是诊断及手术方式判定的金标准。n n术前仔细查体，术后密切观察处理与手术疗效是密切相关的。第四十三页，共四十七页。n n任何间接的耳科检查手段都不能代 替放大状态下的直视。第四十四页，共四十七页。小小 结结n n要重视耳显微外科根本技能的训练与提高。第四十五页，共四十七页。第四十六页，共四十七页。内容总结慢性中耳炎病灶去除并一期鼓室成形术。耳道内切口：辅助切口，鼓室探查及鼓膜修补术采用。耳道上鼓室径路前径路。鼓窦乳突径路后径路。建立乳突-鼓窦-鼓室-咽鼓管通气引流系统。在耳后切口病例暴露这一位置比较困难，改变体位暴露圆窗龛。材料：自体材料可利用的砧骨，乳。镫骨加帽术(自体乳突骨，PORP)。残存锤骨柄及活动的镫骨底板，镫骨板上结构消失。在应用砧骨时注意砧骨体的病变程度。thanks第四十七页，共四十七页。