COPD营养支持.pptx

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1、慢性阻塞性肺疾病患者的慢性阻塞性肺疾病患者的营养状态和营养支持治疗营养状态和营养支持治疗上海市浦东医院上海市浦东医院复旦大学附属浦东医院筹复旦大学附属浦东医院筹呼吸内科主任医师呼吸内科主任医师 包红包红12/25/2022第一页，共八十九页。COPD的主要特征的主要特征COPD的开展过程中，往往伴有营的开展过程中，往往伴有营养不良，其发病率为养不良，其发病率为24%71%，住院患者可高达住院患者可高达50%以上。以上。12/25/2022第二页，共八十九页。慢性阻塞性肺疾病患者慢性阻塞性肺疾病患者营养不良的发生率营养不良的发生率COPD患者体重降低者约占20%-60%左右肺气肿患者肺功能减退和

2、营养状态的恶化相平行FEV11.49L者其体重相当于标准体重的97%FEV1在 0.5-1.49L之间者，体重相当于标准体重的91%FEV10.5L者体重仅为标准体重的82%12/25/2022第三页，共八十九页。营养不良可改变骨骼肌代谢和结构，易使呼营养不良可改变骨骼肌代谢和结构，易使呼吸肌群减少，肌纤维强度降低，从而导致呼吸肌群减少，肌纤维强度降低，从而导致呼吸功能损害，同时营养不良可严重损害机体吸功能损害，同时营养不良可严重损害机体的防御和免疫功能，尤其是细胞免疫功能。的防御和免疫功能，尤其是细胞免疫功能。免疫力低下常易发生肺部感染，而且营养不免疫力低下常易发生肺部感染，而且营养不良、免

3、疫功能低下和感染三者之间互为因果，良、免疫功能低下和感染三者之间互为因果，形成恶性循环，导致患者住院次数增加，发形成恶性循环，导致患者住院次数增加，发生肺心病和心力衰竭，死亡率升高。生肺心病和心力衰竭，死亡率升高。12/25/2022第四页，共八十九页。营养不良被视为营养不良被视为营养不良被视为营养不良被视为COPDCOPD重要的重要的重要的重要的预后指标之一。预后指标之一。预后指标之一。预后指标之一。12/25/2022第五页，共八十九页。COPDCOPD患者营养不良的发生机制患者营养不良的发生机制12/25/2022第六页，共八十九页。COPDCOPD患者营养不良的发生机制患者营养不良的发

4、生机制机体能量消耗增加机体能量消耗增加 胃肠道消化吸收功能障碍胃肠道消化吸收功能障碍机体分解代谢的增加机体分解代谢的增加摄入减少摄入减少其其他他因因素素：如如适适应应调调节节机机制制；抑抑郁郁、吸吸烟、缺乏营养知识烟、缺乏营养知识12/25/2022第七页，共八十九页。COPDCOPD患者营养不良的发生机制患者营养不良的发生机制机体能量消耗增加气道阻力增加和胸肺有效顺应性减低，使呼吸功和氧耗量VO2增加每日用于呼吸的耗能为1799-3012KJ(430-720Kcal),较正常人高10倍COPD患者处于高代谢状态，伴有营养不良的患者机体能量消耗增加更为明显热量摄入量与REE/Wt高度相关,这种

5、平衡被打破，患者将出现进行性体重减轻12/25/2022第八页，共八十九页。COPDCOPD患者营养不良的发生机制患者营养不良的发生机制胃肠道消化吸收功能障碍胃肠道消化吸收功能障碍营养物质和必需营养素的摄入减少抗生素或茶碱类药物的应用对胃黏膜的刺激影响患者的进食12/25/2022第九页，共八十九页。COPDCOPD患者营养不良的发生机制患者营养不良的发生机制机体分解代谢的增加机体分解代谢的增加感染，细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑、感染，细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑、恐惧等因素引起的机体内分泌紊乱，使恐惧等因素引起的机体内分泌紊乱，使之处于应激和高分解状态，能量消耗和之处于应激和高分解状态，

6、能量消耗和尿氮排出量显著增加尿氮排出量显著增加COPDCOPD患者的大量排痰也是氮丧失的一个途患者的大量排痰也是氮丧失的一个途径，机械通气患者排痰中氮量为每天径，机械通气患者排痰中氮量为每天 0.40.2g0.40.2g12/25/2022第十页，共八十九页。COPDCOPD患者营养不良的发生机制患者营养不良的发生机制摄入减少摄入减少年龄偏大、咀嚼功能低下等原因致使热卡摄入减少进餐时加重呼吸负荷，血氧饱和度下降，造成患者气促厌食，摄入减少。12/25/2022第十一页，共八十九页。COPDCOPD患者营养不良的发生机制患者营养不良的发生机制其他因素其他因素适应调节机制，认为体重下降是一种适应机

7、制，籍以降低代谢水平，从而减少氧消耗及二氧化碳的产生抑郁、吸烟、缺乏营养知识等在COPD患者营养不良的发生中可能起重要作用 12/25/2022第十二页，共八十九页。COPDCOPD患者营养不良的发生机制患者营养不良的发生机制COPDCOPD患者营养不良的原因可能是多方面患者营养不良的原因可能是多方面的，虽然目前仍不十清楚确，但大多数的，虽然目前仍不十清楚确，但大多数学者一般归之于能量消耗增加和摄入缺学者一般归之于能量消耗增加和摄入缺乏乏12/25/2022第十三页，共八十九页。营养不良的分类营养不良的分类12/25/2022第十四页，共八十九页。营养不良的分类营养不良的分类蛋白质营养不良蛋白

8、质-能量营养不良混合型营养不良12/25/2022第十五页，共八十九页。营养不良的分类营养不良的分类蛋白质营养不良蛋白质营养不良局局部部肺肺疾疾病病患患者者由由于于呼呼吸吸衰衰竭竭或或多多脏脏器器功功能能衰衰竭竭而而至至病病情情急急剧剧加加重重，如如此此时时未未给给予予合合理理营营养养支支持持，那那么么患患者者常常因因高高分分解解或或营营养养摄摄入入缺缺乏乏，而而陷陷入入蛋蛋白白质质营营养养不不良良，尽尽管管此此时时患患者者外外表表和和人人体体测测量量值值均均在在正正常常范范围围之之内内，但但内内脏脏蛋蛋白白各各项项指指标标及淋巴细胞已偏离正常及淋巴细胞已偏离正常12/25/2022第十六页，

9、共八十九页。营养不良的分类营养不良的分类蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良此为慢性阻塞性肺疾病患者最常见的营养不良，其临床特征与上述蛋白质营养不良相反，患者的人体测量值低于正常值，但内脏蛋白指标仍在正常范围，临床营养不良的表现也显而易见。12/25/2022第十七页，共八十九页。营养不良的分类营养不良的分类混合型营养不良混合型营养不良具有上述两种营养不良的特征，此时患者具有上述两种营养不良的特征，此时患者体内蛋白脂肪储藏空虚，常伴有脏器和体内蛋白脂肪储藏空虚，常伴有脏器和系统功能损伤，因而会降低患者的生存系统功能损伤，因而会降低患者的生存率。慢性迁延期的率。慢性迁延期的COPDCOPD患者

10、多为蛋白质患者多为蛋白质-能量营养不良，一旦急性发作特别是需能量营养不良，一旦急性发作特别是需机械通气的患者那么很快陷入混合型营机械通气的患者那么很快陷入混合型营养不良。养不良。12/25/2022第十八页，共八十九页。COPDCOPD患者营养评价参数患者营养评价参数12/25/2022第十九页，共八十九页。COPDCOPD患者营养评价参数患者营养评价参数人人体体测测量量体体重重、与与理理想想体体重重百百分分比比%IBW、与与平平时时体体重重的的百百分分比比%UBW、肱肱三三头头肌肌皮皮褶褶厚厚度度TSF、上上臂臂肌肌围围AMC生生化化检检测测肌肌肉肉组组织织、身身体体构构成成、内内脏脏蛋白和

11、血浆游离氨基酸蛋白和血浆游离氨基酸PFAA功能分析功能分析免疫活性以及肌肉生理学。免疫活性以及肌肉生理学。12/25/2022第二十页，共八十九页。人体测量人体测量-体重测量体重测量长期的体重下降是反映能量负平衡的标志实际体重与理想体重IBW的比值常可用来判断营养不良肺气肿患者半数以上存在营养不良，当体重进行性下降并低于90%IBW时，其预后较差在重度COPD患者，体重下降是反映其预后的重要指标。12/25/2022第二十一页，共八十九页。人体测量人体测量-体重测量体重测量体重的评定指标体重的评定指标实际体重占理想体重实际体重占理想体重IBW百分比百分比%=实际体重实际体重/IBW100%80

12、%消瘦；消瘦；80%-90%偏轻；偏轻；90%-110%正正常；常；110%-120%超重；超重；120%肥胖肥胖12/25/2022第二十二页，共八十九页。人体测量人体测量-体重测量体重测量体重的评定指标体重的评定指标体重改变体重改变%=通常体重通常体重kg-实测体实测体重重kg 通常体重通常体重kg100%时间时间 中度体重丧失中度体重丧失 重度体重丧失重度体重丧失 1周周 1%-2%2%1月月 5%5%3月月 7.5%7.5%6月月 10%10%12/25/2022第二十三页，共八十九页。人体测量人体测量-体重测量体重测量体重的评定指标体重的评定指标体重指数体重指数BMI=体重体重kg/

13、身高身高2m2BMI是反映蛋白质是反映蛋白质-热量营养不良以及肥胖热量营养不良以及肥胖症的可靠指标症的可靠指标肥胖肥胖 25 正常值正常值 18 BMI 25 蛋白质蛋白质-热量营养不良热量营养不良级级 17.0-18.4 蛋白质蛋白质-热量营养不良热量营养不良级级 16.0-16.9 蛋白质蛋白质-热量营养不良热量营养不良级级 16.0 12/25/2022第二十四页，共八十九页。肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度TSF测定：上臂自然下垂，取上臂背侧肩胛骨肩测定：上臂自然下垂，取上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨连线中点，于该点上方峰至尺骨连线中点，于该点上方2厘米处，厘米处，用压力为用压力为10g/m

14、m2皮褶厚度计测定皮褶厚度计测定3次，取次，取平均值。平均值。正常值：男性正常值：男性8.3mm；女性；女性15.3mm同体脂同体脂BF有关，能够反映人体脂肪储藏有关，能够反映人体脂肪储藏情况，但是相关性范围较宽，并受年龄、情况，但是相关性范围较宽，并受年龄、性别、肥胖因素及老年人体脂呈向心性集性别、肥胖因素及老年人体脂呈向心性集中分布的影响中分布的影响人体测量人体测量12/25/2022第二十五页，共八十九页。人体测量人体测量-上臂围与上臂肌围上臂围与上臂肌围上臂围上臂围AC 上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量量上臂肌围上臂肌围AMC 间接反映体内蛋白质贮

15、存水平，与血清间接反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白水平相关，当白蛋白值小于白蛋白水平相关，当白蛋白值小于 2.8g%时，时，87%的患者出现的患者出现AMC值下降；值下降；AMCcm=ACcm-TSF3.14cm 正常值：男性正常值：男性24.8cm；女性；女性21.0cm 12/25/2022第二十六页，共八十九页。生化检测生化检测-肌肉组织肌肉组织2424小时尿肌酐测定小时尿肌酐测定 肌肌酐酐/身身高高指指数数CHICHI：瘦瘦体体群群代代谢谢和和蛋蛋白白质质储藏的有效指标，极易受年龄等因素的影响。储藏的有效指标，极易受年龄等因素的影响。肌肌酐酐/臂臂长长指指数数CAICAI：用用以以

16、校校正正老老年年人人引引起起的生理性肌肉组织改变。的生理性肌肉组织改变。总总血血浆浆肌肌酐酐反反映映总总体体骨骨骼骼肌肌群群的的指指标标，健健康康人人群群总血浆肌酐与总血浆肌酐与2424小时尿肌酐有良好的相关性。小时尿肌酐有良好的相关性。尿尿3-3-甲甲基基组组氨氨酸酸3-MH3-MH来来源源于于骨骨骼骼肌肌的的肌肌纤纤蛋蛋白白、肌肌浆浆球球蛋蛋白白，尿尿3-MH3-MH与与水水下下称称重重法法测测定定的的FFMFFM相相关关，用用以以评评价价肌肌肉肉群群分分解解代代谢谢率率及及营营养养支支持期间肌肉的合成代谢率。持期间肌肉的合成代谢率。12/25/2022第二十七页，共八十九页。生化检测生化

17、检测-内脏蛋白内脏蛋白血清白蛋白血清白蛋白 最常用的指标 当血清ALB初次数值低2.5g/dl时，提示预后不良。半衰期为14-20天，这影响其对营养干预的反映。前白蛋白前白蛋白 半衰期1.9天，在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感，适合于轻中度营养不良的评价转铁蛋白转铁蛋白 半衰期为8.8天，对评价个体病人的营养状态缺乏足够的灵敏度与特异性，只作为群体营养状态的流行病学调查12/25/2022第二十八页，共八十九页。生化检测生化检测-氮平衡氮平衡24小时氮排出量的计算直接测定尿氮法直接测定尿氮法24小时氮排出量=24小时尿总氮+5mg/kg+12mg/kg尿素氮代替尿氮测定法尿素氮代替尿氮

18、测定法24小时氮排出量=24小时尿尿素氮+2g+2g氮平衡氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25-尿尿素氮(g/d)+3 负氮平衡表示机体处于分解状态:-5-10g/d轻度;-10-15中度;-15重度分解代谢12/25/2022第二十九页，共八十九页。生化检测生化检测-血浆氨基酸谱血浆氨基酸谱重度蛋白质热量营养不良，血浆总氨基酸值明显下降必需氨基酸EAA下降较非必需氨基酸NEAA更为明显EAA中缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，赖氨酸与苯丙氨酸下降相对较少NEAA中，大多数浓度不变，而酪氨酸和精氨酸明显下降12/25/2022第三十页，共八十九页。免疫功能的评价免疫功能的

19、评价总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数非可靠指标非可靠指标合并呼吸衰竭的急性期患者常存在合并呼吸衰竭的急性期患者常存在TLC的减的减少，少，TLC1200/ml有意义，并排除手术、有意义，并排除手术、麻醉及肝肾功能等非营养因素的影响麻醉及肝肾功能等非营养因素的影响皮肤迟发性超敏反响皮肤迟发性超敏反响SDH于前臂皮内注射于前臂皮内注射0.1ml抗原，待抗原，待24-48小时后小时后测量，直径大于测量，直径大于5mm为正常为正常常用抗原为植物血凝素、结核菌素等常用抗原为植物血凝素、结核菌素等中度营养不良时中度营养不良时,皮肤试验大多阴性皮肤试验大多阴性12/25/2022第三十一页，共八十九页。肌肉生理

20、学肌肉生理学神经肌肉电刺激磁共振：31P核磁共振握柄肌力计：测量骨骼肌握力，反映机体体脂储藏和骨骼肌的肌蛋白量呼吸肌力测定：PImax、PEmax表示呼吸肌的强度；MVV反映呼吸肌耐力跨膈压、跨肺压的测定12/25/2022第三十二页，共八十九页。营养状态的评价方法营养状态的评价方法12/25/2022第三十三页，共八十九页。主观全面评定主观全面评定SGASGA 指标 A级 B级 C级体重改变 无/升高 减少5%饮食改变 无 减少 不进食/流食 胃肠道病症 无/食欲不减 轻微恶心、呕吐 严重恶心、呕吐活动能力改变 无/减退 能下床走动 卧床应激反响 无/低度 中度 重度肌肉消耗 无 轻度 重度

21、TSF 正常 轻度减少 重度减少踝部水肿 无 轻度 重度上述8项中，至少5项属于B或C级者，可定为中或重度营养不良12/25/2022第三十四页，共八十九页。身体组成的营养评价方法身体组成的营养评价方法BCABCA12/25/2022第三十五页，共八十九页。营养不良对营养不良对COPDCOPD患者的影响患者的影响营养不良对呼吸肌结构和功能的影响营养不良对通气功能的影响呼吸肌疲劳营养不良对机体防御体系的影响12/25/2022第三十六页，共八十九页。营养不良对营养不良对COPDCOPD患者预后的影响患者预后的影响COPD患者的预后受到许多因素的影响，营养不良是其中之一，当血清白蛋白低于26g/L

22、时，经常发生腹泻，加重营养不良，死亡率明显增高。12/25/2022第三十七页，共八十九页。COPDCOPD患者营养支持疗法患者营养支持疗法12/25/2022第三十八页，共八十九页。COPD急性加重期或急性加重期或伴发呼吸衰竭患者的营养支持伴发呼吸衰竭患者的营养支持12/25/2022第三十九页，共八十九页。营养支持的原那么营养支持的原那么满足患者对能量和蛋白质的需求，从而限制进行性的呼吸肌消耗，减轻负荷，恢复呼吸肌的功能12/25/2022第四十页，共八十九页。能能 量量 需需 要要12/25/2022第四十一页，共八十九页。机体能量消耗的组成机体能量消耗的组成每日总能量消耗TEE：静息能

23、量消耗REE食物特殊动力作用SDA机体活动时的能量消耗机体生长发育所需要的能量12/25/2022第四十二页，共八十九页。基基 础础 能能 量量 消消 耗耗Harris-BenedictHarris-Benedict公公式式HBEHBE估估测测机机体体的的根根底底能能量量消消耗耗BEEBEE：男性：男性：BEE=66.47+13.75BEE=66.47+13.75W W+5.003+5.003H H-6.755-6.755A A 女女性性：BEE=655.1+9.563BEE=655.1+9.563W W+1.8496+1.8496H H-4.6756-4.6756A A其中：其中：W W为体

24、重为体重kgkg；H H为身高为身高cmcm；A A为年龄岁为年龄岁12/25/2022第四十三页，共八十九页。HarrisHarris-BenedictBenedict公式公式精确度不高，应用受限，营养良好的正常人精确度为14%应激状态下，矫正：TEE=BEE活动系数应激系数COPD患者每日热卡供给：热量供给Kcal/d=BEE预计值C1.11.3每一个患者均有其自己的矫正系数CCOPD患者，特别是呼吸衰竭的患者能量供给应个体化12/25/2022第四十四页，共八十九页。热热 量量 需需 要要 量量 通过间接热卡仪测定的REE能使能量个体化：为减少瘦体组织的消耗，热卡摄入给予1.25-1.3

25、倍REE正常或营养不良个体，给予1-1.3倍REE机械通气COPD患者，要低于或不超过REE供给能量，随着病情的改善，增加能量负荷，可达1.2-1.3倍REE，以防止机体组织的进一步消耗热氮比例：一般热氮比例为150:1，随着应激程度的增加，其比例逐渐下降，在严重应激状态下，其比例可以低于90:112/25/2022第四十五页，共八十九页。营养物质的供给营养物质的供给12/25/2022第四十六页，共八十九页。碳水化合物占50-60%，脂肪20-30%，蛋白质15-20%通气功能障碍患者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物为宜碳水化合物与脂肪混合物提供非蛋白热卡，两者能量比为4:6，减少糖负荷，每日

26、提供非蛋白热卡不超过30-35kcal/kg，糖输入速度不超过5mg/kg/min成年人每日蛋白质需要量为1.0-1.5g/kg，严重应激状态下的危重患者，每日蛋白质的供给可增至2-3g/kg补充电解质和微量元素：纠正低磷血症补充与特异性营养支持有关的营养成分，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等12/25/2022第四十七页，共八十九页。COPD COPD患者缓解期营养支持患者缓解期营养支持原原那那么么：指指导导患患者者具具有有良良好好的的饮饮食食习习惯惯，进进行行平平衡衡营营养养，改改善善COPDCOPD患患者者呼呼吸吸肌肌肌肌力力和运动耐力，使患者的体重接近理想体重。和运动耐力，使患者的体重接近

27、理想体重。总总热热卡卡的的摄摄入入符符合合实实际际需需要要量量，注注意意适适宜宜的糖脂比例，少食多餐的糖脂比例，少食多餐家庭氧疗家庭氧疗康复锻炼康复锻炼12/25/2022第四十八页，共八十九页。营营 养养 支支 持持 方方 法法12/25/2022第四十九页，共八十九页。现代临床营养现代临床营养:肠外营养支持肠外营养支持parenteral nutritionparenteral nutrition，PNPN肠内营养支持肠内营养支持enteral nutritionenteral nutrition，ENEN遵循的原那么：遵循的原那么：当胃肠道有功能时，应采用肠内营养当胃肠道有功能时，应采用

28、肠内营养12/25/2022第五十页，共八十九页。肠内营养制剂肠内营养制剂的分类及其组成的分类及其组成12/25/2022第五十一页，共八十九页。分类一分类一要素制剂要素制剂单体物质的混合物。营养全面、无需单体物质的混合物。营养全面、无需消化即可吸收、成清楚确、不含消化即可吸收、成清楚确、不含/少渣、少渣、不含乳糖、适口性差，以管饲为主不含乳糖、适口性差，以管饲为主水解蛋白为氮源的要素制剂水解蛋白为氮源的要素制剂氨基酸为氮源的要素制剂氨基酸为氮源的要素制剂12/25/2022第五十二页，共八十九页。分类二分类二非要素制剂非要素制剂 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适于口服，亦可鼻饲

29、，适用于胃肠功能好的患者匀浆制剂：适于肠道功能正常的患者整蛋白为氮源的非要素制剂 牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纤维的配方12/25/2022第五十三页，共八十九页。分类三分类三组件制剂组件制剂不完全制剂，仅以某种营养素为主，对完全制剂进行补充蛋白质组件糖类组件脂肪组件：LCT、MCT维生素组件矿物质组件12/25/2022第五十四页，共八十九页。分类四分类四特殊应用制剂特殊应用制剂婴儿应用要素制剂肝功能衰竭用制剂肾功能衰竭用制剂肺疾患用制剂创伤用制剂先天性氨基酸代谢缺陷症应用制剂12/25/2022第五十五页，共八十九页。肺疾患专用制剂肺疾患专用制剂设设计计原原那那么么：脂脂肪肪含含量量较较

30、高高，产产热热比比例例到到达达41%-55%41%-55%；糖糖类类含含量量很很低低，产产热热比比例例降降至至27%-39%27%-39%，以以降降低低二二氧氧化化碳碳的的产产生生；蛋蛋白白质质含含量量应应足足以以维维持持瘦瘦体体组组织织并并满满足足合合成成代代谢谢需需要要；热热量量密密度度到到达达1.5kcal/ml1.5kcal/ml，用用以限制液体摄入。以限制液体摄入。12/25/2022第五十六页，共八十九页。肠内营养的应用技术肠内营养的应用技术12/25/2022第五十七页，共八十九页。喂养管的种类喂养管的种类早期早期 橡皮管、聚氯乙烯橡皮管、聚氯乙烯PVCPVC管：管：长期使用对黏

31、膜刺激引起坏死，食道狭长期使用对黏膜刺激引起坏死，食道狭窄或食道炎窄或食道炎目前目前 聚亚胺酯、硅胶：质软，直聚亚胺酯、硅胶：质软，直径小，病人感觉舒适，管端封钨等惰径小，病人感觉舒适，管端封钨等惰性气体，不透性气体，不透X X线，附有导丝线，附有导丝国内国内 硅胶管硅胶管12/25/2022第五十八页，共八十九页。喂养管放置技术喂养管放置技术床边技术 鼻胃置管 flocare鼻胃肠管 鼻十二指肠/空肠置管 螺旋型鼻肠管手术造口术非手术造口术12/25/2022第五十九页，共八十九页。肠内营养投给途径肠内营养投给途径12/25/2022第六十页，共八十九页。经口或鼻胃途径经口或鼻胃途径适应症适

32、应症胃肠道完整，代谢需要增加，短期应用胃肠道完整，代谢需要增加，短期应用昏迷短期应用昏迷短期应用需要恒速输注时如腹泻、糖尿病需要恒速输注时如腹泻、糖尿病补充热量补充热量早产儿孕期早产儿孕期3434周周12/25/2022第六十一页，共八十九页。经口或鼻胃途径经口或鼻胃途径禁忌症禁忌症严重反复呕吐，胃反流食管炎、食道狭窄12/25/2022第六十二页，共八十九页。经口或鼻胃途径经口或鼻胃途径并发症并发症反流、吸入性肺炎反流、吸入性肺炎鼻腔损伤，鼻孔坏死鼻胃管鼻腔损伤，鼻孔坏死鼻胃管 引引起起)12/25/2022第六十三页，共八十九页。肠内营养的投给方法肠内营养的投给方法12/25/2022第六

33、十四页，共八十九页。肠内营养的投给方法肠内营养的投给方法口服口服口服的肠内营养不一定需要等渗的口服的肠内营养不一定需要等渗的经口缺乏的热量与氮，应由周围静脉补充经口缺乏的热量与氮，应由周围静脉补充向患者说明要素肠内营养的性质、组成与向患者说明要素肠内营养的性质、组成与效用，消除其疑虑，易于接受效用，消除其疑虑，易于接受口服每次口服每次1 1份，每日份，每日6-106-10次次12/25/2022第六十五页，共八十九页。肠内营养的投给方法肠内营养的投给方法管饲管饲一次投给:5-10min内、250-400ml/次、4-6次/天间歇重力滴注:250-400ml/次、4-6次/天、30ml/min，

34、缺点：可能发生胃排空延缓连续经泵滴注:持续16-24小时，适用于危重、十二指肠后空肠近端喂养的患者12/25/2022第六十六页，共八十九页。肠内营养的投给方法肠内营养的投给方法体位体位：半卧位半卧位肠内营养浓度浓度、速度速度、体积体积必须从低值逐渐调节至能为患者所耐受时为止12/25/2022第六十七页，共八十九页。肠内营养的适应症肠内营养的适应症12/25/2022第六十八页，共八十九页。经口摄食缺乏或禁忌经口摄食缺乏或禁忌(1)(1)不能经口摄食：因口腔、咽喉炎症或食道肿瘤不能经口摄食：因口腔、咽喉炎症或食道肿瘤手术后；手术后；(2)(2)经口摄食缺乏：营养需求增加而摄入缺乏，如经口摄食

35、缺乏：营养需求增加而摄入缺乏，如创伤、甲亢、蛋白质创伤、甲亢、蛋白质-能量营养不良等；能量营养不良等；(3)(3)经口摄食禁忌；中枢神经系统紊乱，知觉丧失，经口摄食禁忌；中枢神经系统紊乱，知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失不能吞咽者。脑血管意外以及咽反射丧失不能吞咽者。胃肠道疾病胃肠道疾病其他其他(1)(1)心血管疾病；心血管疾病；(2)(2)肝脏、肾脏功能衰竭；肝脏、肾脏功能衰竭；(3)(3)先天性氨基酸代谢缺陷病；术前或术后营养补先天性氨基酸代谢缺陷病；术前或术后营养补充。充。12/25/2022第六十九页，共八十九页。肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症12/25/2022第七十页，共八十九

36、页。年龄小于年龄小于3 3个月的婴儿个月的婴儿小肠广泛切除后小肠广泛切除后胃局部切除后胃局部切除后空肠瘘的病人空肠瘘的病人处于严重应激状态处于严重应激状态严重吸收不良综合征及衰弱的病人严重吸收不良综合征及衰弱的病人病病症症明明显显的的糖糖尿尿病病，接接受受高高剂剂量量类类固固醇醇药药物物的的病病人人，不能乃受肠内营养的高糖负荷不能乃受肠内营养的高糖负荷先先天天性性氨氨基基酸酸代代谢谢缺缺陷陷病病的的儿儿童童不不能能采采用用一一般般的的肠内营养肠内营养12/25/2022第七十一页，共八十九页。肠内营养的并发症肠内营养的并发症12/25/2022第七十二页，共八十九页。胃肠道并发症胃肠道并发症腹

37、泻腹泻 1.要素饮食选择不当 2.营养液高渗且滴速过快 3.乳糖不耐症 4.抗生素治疗，发生难辨梭菌肠炎 5.溶液污染或营养液温度过低 6.血清白蛋白低恶心、呕吐恶心、呕吐12/25/2022第七十三页，共八十九页。代谢并发症代谢并发症水和电解质平衡紊乱 脱水、高血钾、低血钾、低血钠维生素缺乏 维生素K缺乏必需脂肪酸缺乏 肝功能异常 某些要素饮食可能发 生转氨酶增高12/25/2022第七十四页，共八十九页。置管并发症置管并发症经鼻置管并发症经鼻置管并发症 鼻翼部糜烂、咽部溃疡、声嘶、中耳炎等胃造口并发症胃造口并发症 腹腔内感染 空肠造口并发症空肠造口并发症 造口管周围渗漏、内疝肠梗阻12/2

38、5/2022第七十五页，共八十九页。感染并发症感染并发症营养液被污染滴注容器或管道污染吸入性肺炎12/25/2022第七十六页，共八十九页。其他并发症其他并发症喂养管误入呼吸道而造成气胸、纵隔气肿、肺炎、肺脓肿等12/25/2022第七十七页，共八十九页。肠内营养在肠内营养在COPDCOPD患者患者营养支持治疗中优越性营养支持治疗中优越性12/25/2022第七十八页，共八十九页。12/25/2022第七十九页，共八十九页。肠外营养支持治疗肠外营养支持治疗12/25/2022第八十页，共八十九页。肠外营养支持的适应症肠外营养支持的适应症胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍严重营养不良伴胃肠功能障碍严重

39、的分解代谢状态：如败血症入院后7-10天内不能建立充足的肠内营养：摄食缺乏且仅接受水与电解质输液的患者合并其他疾病12/25/2022第八十一页，共八十九页。肠外营养支持治疗的禁忌症肠外营养支持治疗的禁忌症心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者患者的胃肠道功能正常或可以适应肠内营养者：对所有接受肠外营养支持的患者，都应注意观察胃肠功能的恢复情况，适时平安地哟由肠外营养支持过渡到肠内营养支持12/25/2022第八十二页，共八十九页。肠外营养的并发症肠外营养的并发症中心静脉置管并发症感染并发症代谢并发症12/25/2022第八十三页，共八十九页。中心静脉置管并发症中心静脉置管并发症穿刺

40、置管的并发症穿刺置管的并发症包括：气胸、血胸、心脏填塞、纵隔积水、颈动脉损伤等中心静脉血栓形成中心静脉血栓形成：以锁骨下静脉为最多，形成原因-导管成分和创伤、低血容量、输注高渗溶液致内皮损伤、感染肺栓塞肺栓塞12/25/2022第八十四页，共八十九页。感染并发症感染并发症败血症败血症导管败血症：表现为发热和感染病症，不能查导管败血症：表现为发热和感染病症，不能查出明确的感染灶，拔管后病症消失出明确的感染灶，拔管后病症消失内源性败血症：长期应用的内源性败血症：长期应用的PN溶液中不含谷溶液中不含谷氨酰胺，发生小肠黏膜萎缩，肠细菌移位，氨酰胺，发生小肠黏膜萎缩，肠细菌移位，使败血症发生率增加使败血

41、症发生率增加12/25/2022第八十五页，共八十九页。代谢并发症代谢并发症糖代谢异常糖代谢异常 高渗性非酮性高血糖性昏迷 低血糖蛋白质代谢异常蛋白质代谢异常 高血氨、谷氨酰胺缺乏脂肪代谢异常脂肪代谢异常 必需脂肪酸缺乏水、电解质和微量元素代谢异常水、电解质和微量元素代谢异常肝脏和胆道并发症肝脏和胆道并发症 转氨酶增高、胆汁淤积代谢性骨病代谢性骨病 钙磷代谢紊乱12/25/2022第八十六页，共八十九页。肠外营养制剂肠外营养制剂静脉注射复方氨基酸长链脂肪乳注射液LCT中长链脂肪乳剂MCT/LCT微量元素注射液 格列福斯静脉多种维生素成人 水乐维他12/25/2022第八十七页，共八十九页。谢谢谢谢 谢谢谢谢!12/25/2022第八十八页，共八十九页。内容总结慢性阻塞性肺疾病患者的营养状态和营养支持治疗。气道阻力增加和胸肺有效顺应性减低，使呼吸功和氧耗量VO2增加。人体测量-体重测量。人体测量-上臂围与上臂肌围。握柄肌力计：测量骨骼肌握力，反映机体体脂储藏和骨骼肌的肌蛋白量。呼吸肌力测定：PImax、PEmax表示呼吸肌的强度。TEE=BEE活动系数应激系数。热量供给Kcal/d=BEE预计值C1.11.3。鼻胃置管 flocare鼻胃肠管第八十九页，共八十九页。