冠心病外科手术.pptx

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1、冠心病的外科治疗 第一页，共五十五页。历历 史史第一阶段：第一阶段：采用手术干予机体生理采用手术干予机体生理采用手术干予机体生理采用手术干予机体生理n nFrancois Frank:Francois Frank:Francois Frank:Francois Frank:交感神经切除术治疗心绞痛交感神经切除术治疗心绞痛交感神经切除术治疗心绞痛交感神经切除术治疗心绞痛(1916)(1916)(1916)(1916)n n Blumgrat:Blumgrat:切除甲状腺减低心率治疗心绞痛切除甲状腺减低心率治疗心绞痛(1933)(1933)第二页，共五十五页。历历 史史第二阶段：着眼于增加侧支循环

2、人工心包粘连 Bech,et al:将胸部肌肉、肺、大网膜缝于心外表(19331937)Roberts:冠状静脉窦动脉化(1943)降主动脉冠状窦吻合Vineberg胸廓内动脉植入左心室(1945)第三页，共五十五页。历历 史史第三阶段第三阶段:直接冠状动脉血运重建直接冠状动脉血运重建直接冠状动脉血运重建直接冠状动脉血运重建n n19571957年年 Bailey Bailey 冠脉内膜剥脱冠脉内膜剥脱n n19581958年年 Sones Sones 选择性冠脉造影选择性冠脉造影n n19591959年年 Senning,Bubost Senning,Bubost 内膜剥脱补片成形内膜剥脱补

3、片成形n n19621962年年 Favaloro SVG-CA Favaloro SVG-CAn n19641964年年 Kolessov IMA-CA on beating heart Kolessov IMA-CA on beating heartn n19641964年年 Garrett SVG-LAD Garrett SVG-LADn n19711971年年 Flemma Sequential anastomosis Flemma Sequential anastomosis第四页，共五十五页。历历 史史第四个阶段：激光打孔心肌血运重建第四个阶段：激光打孔心肌血运重建TMLR)TML

4、R)机理：破坏交感感觉神经机理：破坏交感感觉神经制造新的通道：心肌大量的窦状隙一冠状动制造新的通道：心肌大量的窦状隙一冠状动脉交通网脉交通网19831983年首先用于临床年首先用于临床迄今已成为另一种外科治疗缺血性心脏病迄今已成为另一种外科治疗缺血性心脏病的手段的手段第五页，共五十五页。历历 史史TMLRTMLR对激光器的要求及现状：对激光器的要求及现状：高功率短脉冲的激光器高功率短脉冲的激光器完整的周围损伤少的孔道完整的周围损伤少的孔道在跳动的心脏上操作在跳动的心脏上操作防止对心律的影响防止对心律的影响有有1010年的临床历史年的临床历史第六页，共五十五页。冠心病的流行病学冠心病的流行病学中

5、国潜在的需心脏手术的病人n n冠心病：296万n n风湿性瓣膜病 223万n n先天性心脏病 180万n n原发性心肌病及其他 160万第七页，共五十五页。易患冠心病的危险因素易患冠心病的危险因素年龄“三高“性别肥胖易感基因吸烟家族史过量饮酒个人史缺少运动地区南北，城乡社会心理因素第八页，共五十五页。冠心病对人类的威胁冠心病对人类的威胁n n1990年以来，心血管病是欧美国家头号杀手，其中70死于冠心病，心脏外科手术中冠心病占70-80n n预计到预计到20302030年，冠心病会成为全球疾病负担的第一位年，冠心病会成为全球疾病负担的第一位n n中国心血管病死亡人口占总死亡人口的比例由中国心血

6、管病死亡人口占总死亡人口的比例由19571957年的年的12.0712.07 上升至上升至19851985年的年的44.444.4，心脏外科手术冠心病仅次，心脏外科手术冠心病仅次于风心和先心，有的医院冠心病手术已占首位，于风心和先心，有的医院冠心病手术已占首位，50%50%，有逐年上升的趋势。，有逐年上升的趋势。第九页，共五十五页。国内外冠心病发病率比较国内外冠心病发病率比较n n与欧美国家比，我国冠心病发病率仍较低，但呈上升趋势死亡率1981 1992 2002男性 42.4/10 万 49.2/10万53.2/10万女性 30.5/10万32.2/10万37.6/10万第十页，共五十五页。

7、经济开展与冠心病的关系经济开展与冠心病的关系n n经济开展初期，冠心病随经济开展而上升。经济成熟期，冠心病发病率趋平或下降。n n国内冠心病的发病情况亦相似第十一页，共五十五页。目前冠心病治疗方法目前冠心病治疗方法n n介入治疗介入治疗球囊扩张 支架 激光血管成形术斑块旋切术斑块旋磨术第十二页，共五十五页。目前冠心病治疗方法目前冠心病治疗方法1 1外科治疗外科治疗1.1.CABG2.2.OPCAB3.3.MIDCAB4.4.VEDIO-ASSISTED CABG5.5.ROBOTIC CABG6.6.HYBRID第十三页，共五十五页。目前冠心病治疗方法目前冠心病治疗方法2n n激光打孔激光打孔

8、(TMLR)n n基因及细胞移植治疗基因及细胞移植治疗第十四页，共五十五页。冠心病治疗方法的选择冠心病治疗方法的选择n n延长病人生命，提高生存质量，降低医疗费用，减少治疗风险n n介入和外科治疗各自的优势和适应证n n外科新方法与传统方法之比较第十五页，共五十五页。冠心病的外科手术治疗冠心病的外科手术治疗外科治疗的目的外科治疗的目的解除心肌缺血解除心肌缺血缓解病症缓解病症延长生命延长生命预防心肌堵塞预防心肌堵塞改善左室功能改善左室功能提高生存质量提高生存质量第十六页，共五十五页。临床适应证临床适应证1n n药物治疗无效的不稳定心绞痛n n药物治疗无效的级心绞痛n n心梗后周内出现的心绞痛n

9、nPTCA 失败后出现的急性心肌缺血或血流动力学不稳定第十七页，共五十五页。临床适应证临床适应证2n n急性进行性心肌堵塞小时内(包括PTCA或溶栓治疗失败者n n缺血性肺水肿n n心梗后出现并发症第十八页，共五十五页。病理解剖指征病理解剖指征n n左主干狭窄50n n二支血管病变伴明显的前降支近端病变n n三支血管病变伴左室功能受损n n三支血管病变伴左室功能正常，但运动试验阳性n n可逆性的心肌缺血伴左室功能严重减退n n可引起猝死的冠脉畸形n n其他心脏手术伴明显的冠脉狭窄第十九页，共五十五页。美国心脏学会指征美国心脏学会指征n n左主干狭窄50，外科治疗优于内科。病人存活中位数：外科1

10、3.3年内科 6.6年n n三支病变以50为“明显狭窄的界限，病变越靠近近端、病症越重、左室功能越差，外科指征越强n n左前降支近端狭窄50，是影响结果的重要因素n n有左室功能低下者，外科手术效益亦大第二十页，共五十五页。目前外科常规手术指征目前外科常规手术指征n n左主干狭窄左主干狭窄 5050 ,尤其合并右冠病变或左室功能下降尤其合并右冠病变或左室功能下降n n严重心绞痛，内科治疗无法控制，冠脉已证实明显狭严重心绞痛，内科治疗无法控制，冠脉已证实明显狭窄窄 70%70%n n三支病变三支病变 70%70%，伴左室功能受损，病症明显者，伴左室功能受损，病症明显者n n心梗后并发症出现，血流

11、动力学明显障碍心梗后并发症出现，血流动力学明显障碍n n其他心脏手术伴冠脉狭窄其他心脏手术伴冠脉狭窄 70%70%n n左前降支近端或二支病变伴左室功能下降，病症明左前降支近端或二支病变伴左室功能下降，病症明显者显者第二十一页，共五十五页。无病症病人的选择无病症病人的选择n n单支或二支非LM,LAD病变首选保守治疗n n三支病变取决于左室功能n n心肌是否存活第二十二页，共五十五页。急诊手术指证急诊手术指证n n急性心梗小时之内n nPTCA出现并发症：夹层，急性缺血，顽固性心绞痛，顽固性心律失常，血压下降等n n心梗后并发症，内科治疗血流动力学不稳定第二十三页，共五十五页。外科治疗的局限性

12、外科治疗的局限性n n要有良好较粗大的远端血管n n要有存活的心肌第二十四页，共五十五页。外科面临的难题外科面临的难题n n弥漫性血管病变的治疗n n心梗后心肌坏死的心衰n n移植血管的堵塞第二十五页，共五十五页。桥血管的选择桥血管的选择一、大隐静脉一、大隐静脉(SV)n n优点：优点：取材容易长度足够取材容易长度足够 口径较大易于吻合口径较大易于吻合n n缺点：缺点：易闭塞易闭塞 通畅率月通畅率月9090 年 80 10 10年年 50-60 50-60 第二十六页，共五十五页。第二十七页，共五十五页。第二十八页，共五十五页。大隐静脉(SV)的获取要点第二十九页，共五十五页。大隐静脉(SV)

13、的获取要点第三十页，共五十五页。大隐静脉(SV)与冠状动脉端侧吻合的要点第三十一页，共五十五页。大隐静脉(SV)与主动脉吻合的要点第三十二页，共五十五页。大隐静脉(SV)与冠状动脉侧侧吻合的要点第三十三页，共五十五页。大隐静脉(SV)与冠状动脉吻合的方向第三十四页，共五十五页。桥血管的选择桥血管的选择 二、乳内动脉(IMA)优点：冠脉口径相似毫米 动脉能随血流需要自身调节直径 10年通畅率90缺点：长度限制 增加切口感染取双侧IMA及糖尿病患者 增加术后出血的可能第三十五页，共五十五页。第三十六页，共五十五页。第三十七页，共五十五页。第三十八页，共五十五页。第三十九页，共五十五页。第四十页，共

14、五十五页。桥血管的选择桥血管的选择三、桡动脉三、桡动脉(RA)n n1971 年Carpentier首先采用，有易痉挛及早期有30的堵塞率而弃用n n80年代末发现采用无创剥取技术及钙离子拮抗剂可以解决痉挛问题,RA的使用在90年代再此兴起n n优点：长度口径足够，少见血管硬化，5年通畅率80，优于SV，稍逊于IMAn n缺点：来源有限，通常取非优势侧第四十一页，共五十五页。第四十二页，共五十五页。第四十三页，共五十五页。桥血管的选择桥血管的选择其他桥血管材料n n胃网膜右动脉n n腹壁下动脉n n小隐静脉n n人造血管第四十四页，共五十五页。体外循环冠状动脉旁路移植术体外循环冠状动脉旁路移植

15、术n n优点：1.已有近40年的历史，技术成熟2.临床疗效确切，一类病人疗效优于 介入和药物治疗 3.手术死亡率4.疗效判断的金标准5.可以同期行心内手术第四十五页，共五十五页。On-PumpCABG手术手术n n缺点：1 对正常生理干扰较大 2 体外循环并发症 3 对一些体外循环风险较大的 病人属相对禁忌第四十六页，共五十五页。On-PumpCABG手术顺序手术顺序n n麻醉气管插管胸骨正中切口n n升主动脉，心脏，冠脉等探查n n建立体外循环n n转流降温多支搭桥25，单支 28n n阻断升主动脉左心减压心肌保护液顺灌或逆灌，晶体或含血每完成一个远端吻合口或每隔30分复灌第四十七页，共五十

16、五页。On-PumpCABG手术顺序手术顺序n n先行静脉桥的远端吻合口7-0 prolenen n再行动脉桥吻合口7-0,8-0 prolenen n远端吻合口完成-复温-开放主动脉阻断钳-心脏自动或电击复跳空搏状态n n升主动脉前壁无损伤侧壁钳钳夹-切除外膜打孔-完成静脉桥近端吻合6-0,5-0 prolene)-血管排气开放第四十八页，共五十五页。On-PumpCABG手术顺序手术顺序n n继续复温及辅助循环n n心肌收缩有力、血流动力学稳定-停体外循环转流-拔插-肝素中和-仔细止血-置引流管-置临时起搏电极-钢丝固定胸骨-分层关切口第四十九页，共五十五页。第五十页，共五十五页。体外循环

17、冠状动脉旁路移植术体外循环冠状动脉旁路移植术手术时特殊情况的处理 冠脉显露困难 吻合口狭窄或阻塞 移植血管失误反向，过长过短，扭转 主动脉壁钙化内膜撕裂 脱离人工心肺机困难 吻合口出血第五十一页，共五十五页。体外循环冠状动脉旁路移植术体外循环冠状动脉旁路移植术术后并发症低心排严重心律失常冠状动脉痉挛围术期心肌堵塞移植血管或吻合口出血下肢深静脉血栓形成第五十二页，共五十五页。体外循环冠状动脉旁路移植术体外循环冠状动脉旁路移植术手术结果n n手术死亡率：n n影响手术死亡率的原因：左室功能冠脉病变范围有无心梗及并发症n n冠脉搭桥病人的预后：Kirklin等报告，90以上首次搭桥病人能生存5 年以上，10年生存率达80。心绞痛5 年缓解率77,10年缓解率 50.n n移植血管的通畅率第五十三页，共五十五页。n n 第五十四页，共五十五页。内容总结冠心病的外科治疗。Bech,et al:将胸部肌肉、肺、大网膜缝于心外表(19331937)。经济开展初期，冠心病随经济开展而上升。介入和外科治疗各自的优势和适应证。外科新方法与传统方法之比较。二支血管病变伴明显的前降支近端病变。2.临床疗效确切，一类病人疗效优于。再行动脉桥吻合口7-0,8-0 prolene。远端吻合口完成-复温-开放主动脉阻断钳-心脏自动或电击复跳空搏状态。谢谢第五十五页，共五十五页。