《肠外及肠内营养支持》课程.pptx

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1、肠外与肠内营养支持肠外与肠内营养支持遂宁市中心医院普外科遂宁市中心医院普外科邹佩钢邹佩钢 1 1第一页，共五十六页。肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成局部，肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成局部，肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成局部，肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成局部，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。施，也有人称它们为外科营养。施，也有人称它们为外科营养。施，也有人称它们为外科营

2、养。包括肠内营养包括肠内营养包括肠内营养包括肠内营养enteral nutritionenteral nutrition，ENEN和肠外营养和肠外营养和肠外营养和肠外营养parenteral nutritionparenteral nutrition，PNPN 肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。2 2第二页，共五十六页。PN 与与EN的营养液均由中小分子的营养素的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、组成，包括

3、多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根本的区别。它们的应用在阻止病人营养状根本的区别。它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。重要的作用。3 3第三页，共五十六页。肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养parenteral nutri

4、tionparenteral nutrition，PNPN:即静即静即静即静脉内营养脉内营养脉内营养脉内营养,指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑局部或全部采用这种营养支持式。根据病人的情况可考虑局部或全部采用这种营养支持式。根据病人的情况可考虑局部或全部采用这种营养支持式。根据病人的情况可考虑局部或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作局部肠外营养方式。采用前者时称作局部肠外营养方式。采用前者时称作局部肠外营养方式。采用前者时称作局部肠外营养p

5、artial partial parenteral nutritionparenteral nutrition，PPNPPN，采用后者时称作完，采用后者时称作完，采用后者时称作完，采用后者时称作完全肠外营养全肠外营养全肠外营养全肠外营养total parenteral nutritiontotal parenteral nutrition，TPNTPN。4 4第四页，共五十六页。肠外营养肠外营养 肠外营养肠外营养parenteral nutrition，PN是经静脉途径供给病人所需要的营养要素，是经静脉途径供给病人所需要的营养要素，包括热量碳水化合物、脂肪乳剂、必需包括热量碳水化合物、脂肪乳剂

6、、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。素。5 5第五页，共五十六页。一、一、PN的适应症：的适应症：1.胃肠道梗阻胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍 1广泛小肠切除术广泛小肠切除术70%80%短肠综合征短肠综合征 2小肠疾病小肠疾病 3放射性肠炎放射性肠炎 4严重腹泻严重腹泻 5顽固呕吐顽固呕吐 6 6第六页，共五十六页。3.大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人4.中、重症急性胰腺炎中、重症急性胰腺炎5.蛋白质热能营养不良蛋白质热能营养不良6.高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤高分解代谢状态，

7、如严重感染、灼伤、创伤7.炎性肠道疾病炎性肠道疾病8.围手术期围手术期9.妊娠剧吐或神经性厌食妊娠剧吐或神经性厌食10.七天以上不能进食者七天以上不能进食者7 7第七页，共五十六页。二、肠外营养支持的禁忌症二、肠外营养支持的禁忌症 (一一)无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。复活希望而继续盲目延长治疗者。(二二)心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。制或纠正者。(三三三三)病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。病人的胃肠道功能正常或可

8、适应肠内营养者。病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。(四四)病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于需要的时间少于5天者。天者。(五五)原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。8 8第八页，共五十六页。三、三、PN支持的方法支持的方法 经外周静脉的肠外营养途径经外周静脉的肠外营养途径经外周静脉的肠外营养途径经外周静脉的肠外营

9、养途径 适应证：适应证：适应证：适应证：短期肠外营养短期肠外营养短期肠外营养短期肠外营养22周、营养液渗透压低于周、营养液渗透压低于周、营养液渗透压低于周、营养液渗透压低于1200mOsm/LH2O1200mOsm/LH2O者；者；者；者；中心静脉置管禁忌或不可行者；中心静脉置管禁忌或不可行者；中心静脉置管禁忌或不可行者；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感导管感导管感导管感染或有脓毒症者。染或有脓毒症者。染或有脓毒症者。染或有脓毒症者。优缺点：该方法简便易行，可防止中心静脉置管相关并发症机械、感染优缺点：该方法简便易行，可防止中心静脉置管相关并发症机械、感染优缺点：该方法简便易行，可防止中心静

10、脉置管相关并发症机械、感染优缺点：该方法简便易行，可防止中心静脉置管相关并发症机械、感染，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。9 9第九页，共五十六页。经中心静脉的肠外营养途径 1适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2

11、O者。2置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管PICC：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可防止气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。1010第十页，共五十六页。四、肠外营养制剂 肠肠外外营营养养液液的的成成分分均均由由小小分分子子营营养养素素组组成成。非非蛋蛋白白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。质能量由糖类和

12、脂肪平衡的提供。(一)糖类 糖糖类类中中最最易易获获得得、最最经经济济、且且适适合合于于静静脉脉输输注注并并能能被被人人体体组组织织代代谢谢利利用用的的是是葡葡萄萄糖糖，也也是是肠肠外外营营养养支支持持治治疗疗时时主主要要的的供供能能物物质质之之一一。但但机机体体代代谢谢、利利用用葡葡萄萄糖糖的的能能力力是是有有限限的的，当当供供给给过过多多或或输输入入过过快快时时，多多余余的的葡葡萄萄糖糖可可转转化化为为脂脂肪肪沉沉积积于于肝肝脏脏，导导致致脂脂肪肪肝肝，故故每每天天的的葡葡萄萄糖糖供供给给量量24g/kg.d,24g/kg.d,不不宜宜300300400g400g。葡葡萄萄糖糖约约占占总总

13、热热量的量的50506060。1111第十一页，共五十六页。(二)脂肪 脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为根底的单能源，随着医药工业的开展和营养支持技术的不断完善，至20世纪60年代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床平安使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg.d，约占总能量的2030。1212第十二页，共五十六页。(三)氨基酸 氨基酸构成肠外营养中的氮源，现

14、有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。平衡型复方氨基酸：溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般到达1：13时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。不平衡型氨基酸溶液：配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为根底，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。1313第十三页，共五十六页。(四四)维生素维生素 水水溶

15、溶性性维维生生素素在在体体内内无无储储藏藏，不不能能饮饮食食时时，可可按按每每日日推推荐荐量量补补充充；脂脂溶溶性性维维生生素素在在体体内内有有一一定定的的储储藏藏，短短期禁食者可暂不补充。期禁食者可暂不补充。现现有有商商品品化化的的复复合合维维生生素素制制剂剂，包包括括水水溶溶性性和和脂脂溶溶性性，均均系系按按每每日日推推荐荐量量配配比比，每每日日一一支支加加于于静静脉脉输输液液内内，应用方便。应用方便。1414第十四页，共五十六页。(五五)微量元素微量元素 正正常常饮饮食食或或短短期期TPN时时一一般般不不会会出出现现微微量量元元素素缺缺乏乏。长长期期TPN时，那么应重视微量元素缺乏问题。

16、时，那么应重视微量元素缺乏问题。目目前前能能看看出出人人体体所所需需的的微微量量元元素素有有10余余种种，对对临临床床较较有有实实际际意意义义的的包包括括锌锌、铜铜、铁铁、硒硒、铬铬、锰锰等等。这这些些元元素素均均参参与与酶酶的的组组成成、三三大大营营养养物物质质的的代代谢谢、上上皮皮生生长长、创创伤伤愈愈合合等等生生理理过过程程。现现已已有有复复合合的的微微量量元元素素制制剂剂，其其含含量量到到达达每每日日推推荐荐量量，只只需每天一支参加补液中，根本可到达预防微量元素缺乏的目的。需每天一支参加补液中，根本可到达预防微量元素缺乏的目的。1515第十五页，共五十六页。五、肠外营养支持的并发症及其

17、防治五、肠外营养支持的并发症及其防治 肠肠外外营营养养不不同同于于肠肠内内营营养养，属属强强制制性性的的营营养养支支持持手手段段，不不同同于于正正常常经经口口摄摄食食时时的的生生理理过过程程，故故更更易易出出现现各各类并发症。类并发症。一与静脉穿刺置管有关的并发症一与静脉穿刺置管有关的并发症 此此类类并并发发症症的的发发生生与与患患者者的的病病情情、体体位位、穿穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。1气气胸胸 2血血管管神神经经损损伤伤 3胸胸导导管管损损伤伤 4纵纵隔隔损损伤伤 5空空气气栓栓塞塞 6心心脏脏损损伤伤 7导导管管内内血血栓栓形形成成

18、8导导管管错错位位或或移移位位 9静静脉脉内内血血栓栓形形成成 10血血栓栓性性静静脉脉炎炎1616第十六页，共五十六页。(二二)感染性并发症感染性并发症 与与与与TPNTPN有有有有关关关关的的的的严严严严重重重重的的的的感感感感染染染染性性性性并并并并发发发发症症症症是是是是导导导导管管管管性性性性和和和和肠肠肠肠源源源源性性性性感感感感染染染染。随随随随着着着着肠肠肠肠外外外外营营营营养养养养知知知知识识识识的的的的普普普普及及及及和和和和技技技技术术术术水水水水平平平平的的的的提提提提高高高高，导导导导管管管管性性性性感感感感染染染染的的的的并并并并发发发发症症症症发发发发生生生生率率

19、率率已已已已明明明明显显显显下下下下降降降降，但但但但肠肠肠肠源源源源性性性性感感感感染染染染的的的的临临临临床床床床意义已引起高度重视。意义已引起高度重视。意义已引起高度重视。意义已引起高度重视。1 1局部感染局部感染局部感染局部感染 2 2导管性败血症导管性败血症导管性败血症导管性败血症 3 3肠源性感染肠源性感染肠源性感染肠源性感染1717第十七页，共五十六页。(三三)代谢性并发症代谢性并发症 1高血糖高渗性非酮症昏迷高血糖高渗性非酮症昏迷 2低血糖休克低血糖休克 3高脂血症及脂肪超载综合征高脂血症及脂肪超载综合征 4 4氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常 5 5电

20、解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱 6 6肝胆系统损害肝胆系统损害肝胆系统损害肝胆系统损害1818第十八页，共五十六页。四消化道并发症四消化道并发症四消化道并发症四消化道并发症 长期禁食及长期禁食及长期禁食及长期禁食及TPN TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构治疗可破坏肠道粘膜的正常结构治疗可破坏肠道粘膜的正常结构治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，肠壁变薄，

21、从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方胞的特殊营养物质，它在维持小肠

22、的结构和功能方面有着重要作用。面有着重要作用。面有着重要作用。面有着重要作用。1919第十九页，共五十六页。五代谢性骨病五代谢性骨病五代谢性骨病五代谢性骨病 长期应用长期应用长期应用长期应用TPNTPN治疗的儿童病儿易发生佝偻治疗的儿童病儿易发生佝偻治疗的儿童病儿易发生佝偻治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而量的钙和磷，而量的钙和磷，而量的钙和磷，而TPNTPN溶液中所含的钙、磷极有溶液中所含的钙、磷极有溶液中所含的钙、磷极有溶液中所

23、含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维生素被临床医生查觉，但维生素被临床医生查觉，但维生素被临床医生查觉，但维生素D D的适量供给常常会的适量供给常常会的适量供给常常会的适量供给常常会被忽略。被忽略。被忽略。被忽略。2020第二十页，共五十六页。六、肠外营养的监测六、肠外营养的监测一临床监测一临床监测 1.中心静脉插管后监测中心静脉插管后监测 2.体液平衡等监测体液平衡等监测二实验室监测二实验室监测 氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等工氮平衡

24、、血浆蛋白、血糖及电解质等工程程2121第二十一页，共五十六页。肠内营养肠内营养enteral nutrition，EN肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养enteral nutritionenteral nutrition，ENEN：是指：是指：是指：是指经胃肠道用经口喂养或管饲的方法来提供代谢经胃肠道用经口喂养或管饲的方法来提供代谢经胃肠道用经口喂养或管饲的方法来提供代谢经胃肠道用经口喂养或管饲的方法来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。广义的方式。广义的方

25、式。广义的方式。广义的ENEN还包括住院病人经口摄入的普还包括住院病人经口摄入的普还包括住院病人经口摄入的普还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。ENEN的的的的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养可行性主要取决于小肠是否具

26、有吸收各种营养素的功能。素的功能。素的功能。素的功能。2222第二十二页，共五十六页。肠内营养的优点：肠内营养的优点：1.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。2.2.肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。3.3.肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小。肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小。4.在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗。5.肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时

27、费用也较低。根本原那么：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠根本原那么：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。营养。2323第二十三页，共五十六页。一、实施一、实施EN的途径和适应症的途径和适应症 1.经口喂养经口喂养 2.鼻胃管途径鼻胃管途径 3.3.鼻肠管途径鼻肠管途径鼻肠管途径鼻肠管途径 4.造口导管途径：有胃造口、颈食道造口、空肠造口导管途径：有胃造口、颈食道造口、空肠造口等造口等。最普遍应用的是空肠造口喂养途径。最普遍应用的是空肠造口喂养途径。2424第二十四页，共五十六页。适应症适应症适应症适应症：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗凡胃

28、肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；脑血管病变、脑外

29、伤或煤气中毒的昏迷病人；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。不能正常进食的手术、创伤等

30、高分解代谢病人。2525第二十五页，共五十六页。1口服法口服法 2管饲法管饲法 (1)一次性投给：用注射器将配好的一次性投给：用注射器将配好的肠内营养液通过喂养管在肠内营养液通过喂养管在10min内注完内注完。每次每次250400ml，每日，每日46次。病人在次。病人在初期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕初期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻吐、腹胀、腹痛和腹泻 。(2)间歇性滴注：是指采用重力滴注间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次给予营养液。将装有肠内营养液的方法分次给予营养液。将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连，每次输注的容器经输注管与喂养管相连，每次输注

31、3040min，间隔，间隔34h再输注。这种喂再输注。这种喂养方式引起的不良反响比一次性投给少。一养方式引起的不良反响比一次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式。方式。二、二、EN的喂养方式的喂养方式 2626第二十六页，共五十六页。3.连续输注连续输注 通常借助输液泵每天通常借助输液泵每天通常借助输液泵每天通常借助输液泵每天24h24h连续地输注肠内营养液。连续地输注肠内营养液。连续地输注肠内营养液。连续地输注肠内营养液。十二指肠和空肠喂养时常采用此方法十二指肠和空肠喂养时常采用此方法十二指肠和空肠喂养时常采用此方法十二指肠和空肠喂养时

32、常采用此方法 4.循环输注循环输注 循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间。液，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间。液，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间。液，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间。这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的补充

33、。补充。补充。补充。2727第二十七页，共五十六页。三、肠内营养的本卷须知三、肠内营养的本卷须知 1.1.在输注营养液时，病人应取半卧位。在输注营养液时，病人应取半卧位。在输注营养液时，病人应取半卧位。在输注营养液时，病人应取半卧位。2.2.逐渐增加营养液的浓度和给予速度逐渐增加营养液的浓度和给予速度逐渐增加营养液的浓度和给予速度逐渐增加营养液的浓度和给予速度 在病人开始接受在病人开始接受EN、肠内营养液渗透压较高、肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为以及肠内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为1/2或或1/4，并以缓慢的速度输注，并以缓慢的速度输注(如如25ml/

34、h)。624h后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至100ml/h。容量开始可为容量开始可为300ml/d，第三天以后增至，第三天以后增至1500ml/d。3.3.肠内营养液的温度以肠内营养液的温度以肠内营养液的温度以肠内营养液的温度以3737左右较为适宜。左右较为适宜。左右较为适宜。左右较为适宜。4.要严格按无菌要求操作，防止污染。防止管腔阻要严格按无菌要求操作，防止污染。防止管腔阻塞。塞。2828第二十八页，共五十六页。四、肠内营养制剂四、肠内营养制剂 非要素制剂非要素制剂非要素制剂非要素

35、制剂non-elemental dietnon-elemental diet要素制剂要素制剂要素制剂要素制剂elemental dietelemental diet组件制剂组件制剂组件制剂组件制剂module dietmodule diet特殊需要制剂等特殊需要制剂等特殊需要制剂等特殊需要制剂等均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。2929第二十九页，共五十六页。一非要素制剂一非要素制剂 非要素制剂多聚体膳，非要素制剂多聚体膳，polymeric formulas：以整蛋白或蛋白游

36、离物为：以整蛋白或蛋白游离物为氮源，具有渗透压接近等渗、口感好、使氮源，具有渗透压接近等渗、口感好、使用方便，病人易耐受等优点，即适于经口用方便，病人易耐受等优点，即适于经口喂养，也可管饲。喂养，也可管饲。包括：匀浆制剂，混合奶，以整蛋白为包括：匀浆制剂，混合奶，以整蛋白为氮源的非要素制剂氮源的非要素制剂3030第三十页，共五十六页。匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器捣碎匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器捣碎匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器捣碎匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器捣碎并混合制成的流质状态的营养液，需经肠道消化后才并混合制成的流质状态的营养液，需经肠道消化后才并混合制成的

37、流质状态的营养液，需经肠道消化后才并混合制成的流质状态的营养液，需经肠道消化后才能被吸收利用，且残渣多，具有营养素丰富而适当，能被吸收利用，且残渣多，具有营养素丰富而适当，能被吸收利用，且残渣多，具有营养素丰富而适当，能被吸收利用，且残渣多，具有营养素丰富而适当，粘稠度适宜，便于通过喂养管输入体内的特点。粘稠度适宜，便于通过喂养管输入体内的特点。粘稠度适宜，便于通过喂养管输入体内的特点。粘稠度适宜，便于通过喂养管输入体内的特点。1匀浆制剂匀浆膳匀浆制剂匀浆膳,homogenized diet3131第三十一页，共五十六页。1)1)适用范围适用范围:肠道功能正常的病人，常用于意识障碍，失去咀肠道

38、功能正常的病人，常用于意识障碍，失去咀肠道功能正常的病人，常用于意识障碍，失去咀肠道功能正常的病人，常用于意识障碍，失去咀嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿的老人，对肉类嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿的老人，对肉类嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿的老人，对肉类嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿的老人，对肉类食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作为婴儿的辅助食食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作为婴儿的辅助食食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作为婴儿的辅助食食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作为婴儿的辅助食品使用。品使用。品使用。品使用。3232第三十二页，共五十六页。2)匀浆膳组成 (1)氮源：来

39、自富含蛋白质的自然食品，主要包括：乳、肉、鱼、禽、蛋类、乳糖不耐受者不用牛奶。一般情况下，蛋白质占总能量的1520，肾功能障碍者。适当减少蛋白质比例。(2)碳水化合物：主要由米、面类提供，小局部可由蔗糖提供。碳水化合物约占总能量的5060、肾功能不全时，可增至70左右；但在糖耐量异常时，那么应有所降低。3333第三十三页，共五十六页。(3)脂肪：主要来自植物油，局部来自动物脂肪，约占总能量的2030。当消化器官功能减退时，应适当减少其比例 (4)维生素和矿物质：由果汁或菜汁提供，无心肾功能不全时，可添加少许食盐。(5)膳食纤维：主要由果蔬类食物提供。3434第三十四页，共五十六页。喂养管位置：

40、匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入。匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质还需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂养管管端的最佳答案位置应在胃内。3535第三十五页，共五十六页。3)匀浆膳的理化特性 1营养成分接近正常人的膳食结构，具备自然食物的风味；2既可采用有商品化的，又可自行配制，营养素含量难以精确计算；3受食物种类的限制，营养成分欠全面；4营养物质颗粒较粗大，粘稠度高，重力滴注时易致喂养管堵塞。3636第三十六页，共五十六页。2混合奶混合奶mixed milk 以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等

41、混合而成的液体饮以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮食，配制简便，价格低廉，适合于基层医院应用。食，配制简便，价格低廉，适合于基层医院应用。食，配制简便，价格低廉，适合于基层医院应用。食，配制简便，价格低廉，适合于基层医院应用。混合奶对胃肠道的刺激小于匀浆膳，但营养素不及混合奶对胃肠道的刺激小于匀浆膳，但营养素不及混合奶对胃肠道的刺激小于匀浆膳，但营养素不及混合奶对胃肠道的刺激小于匀浆膳，但营养素不及匀浆制剂全面。匀浆制剂全面。匀浆制剂全面。匀浆制剂全面。3737第三十七页，共五十六页。3以整蛋白为氮源的非要素制剂以整蛋白为氮源的非要素制剂1 1含牛奶配方含牛奶配方含牛奶配方含牛奶配方

42、氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，蛋白质的生物学价值高，氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，蛋白质的生物学价值高，氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，蛋白质的生物学价值高，氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，蛋白质的生物学价值高，口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。2 2不含乳糖配方不含乳糖配方不含乳糖配方不含乳糖配方 氮源为可溶性酪蛋白、大豆别离蛋白、鸡蛋清固体。适用于乳糖不氮源为可溶性酪蛋白、大豆别离蛋白、鸡蛋清固体。适用于乳糖不氮源为可溶性酪蛋白、

43、大豆别离蛋白、鸡蛋清固体。适用于乳糖不氮源为可溶性酪蛋白、大豆别离蛋白、鸡蛋清固体。适用于乳糖不耐受的病人耐受的病人耐受的病人耐受的病人.3 3含膳食纤维配方含膳食纤维配方含膳食纤维配方含膳食纤维配方 包括添加蔬菜、水果的匀浆奶和添加大豆多糖纤维的非要包括添加蔬菜、水果的匀浆奶和添加大豆多糖纤维的非要包括添加蔬菜、水果的匀浆奶和添加大豆多糖纤维的非要包括添加蔬菜、水果的匀浆奶和添加大豆多糖纤维的非要素制剂，应使用口径较大的喂养管。适用于葡萄糖不耐受、肾素制剂，应使用口径较大的喂养管。适用于葡萄糖不耐受、肾素制剂，应使用口径较大的喂养管。适用于葡萄糖不耐受、肾素制剂，应使用口径较大的喂养管。适用

44、于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘、腹泻的病人。功能衰竭、结肠疾患、便秘、腹泻的病人。功能衰竭、结肠疾患、便秘、腹泻的病人。功能衰竭、结肠疾患、便秘、腹泻的病人。3838第三十八页，共五十六页。(二二)要素膳要素膳(Elemental Diets)1.定定义义 要要素素膳膳是是一一种种营营养养素素齐齐全全、化化学学成成清清楚楚确确，无无需需消消化化或或稍稍需需消消化化即即能能被被肠肠道道直直接接吸吸收收利利用用的的无渣膳食。无渣膳食。要要素素膳膳又又可可称称作作化化学学配配方方膳膳，早早在在20世世纪纪5060年年代代已已研研制制成成功功，用用于于宇宇航航员员。由由于于要要素素膳膳能能

45、到到达达维维持持正正常常营营养养和和生生理理状状态态，故故在在原原先先根根底底上上，又又通通过过一系列化学配方膳的研究，逐步用于各种疾病的患者。一系列化学配方膳的研究，逐步用于各种疾病的患者。3939第三十九页，共五十六页。常用的要素制剂有安素Ensure、青岛复方营养要素、活力康、能全素Nutrison、能全力Nutrison Fibre、Vivonex STD、Vivonex TEN、Vivonex HN,Elental爱伦多、Pepti-2000 Variant百普素等。4040第四十页，共五十六页。2组组成成 要要素素膳膳配配方方系系以以人人体体对对营营养养物物质质的的需需要要量量或或

46、每每日日推推荐荐量量为为依依据据，采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量营养素配制而成。采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量营养素配制而成。(1)氮氮源源：可可从从酪酪蛋蛋白白、乳乳清清蛋蛋白白或或卵卵蛋蛋白白、大大豆豆蛋蛋白白和和鱼鱼蛋蛋白白等水解得到，也可是结晶氨基酸。等水解得到，也可是结晶氨基酸。(2)碳碳水水化化合合物物：为为淀淀粉粉及及其其水水解解物物形形式式的的多多聚聚体体、低低聚聚体体或或寡寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。4141第四十一页，共五十六页。(3)(3)脂肪：来源于植物油，如大豆油、花生油、玉米油、脂肪：来源于植物油，如大豆油、

47、花生油、玉米油、脂肪：来源于植物油，如大豆油、花生油、玉米油、脂肪：来源于植物油，如大豆油、花生油、玉米油、谷物油、红花油、葵花籽油和鱼油等。谷物油、红花油、葵花籽油和鱼油等。谷物油、红花油、葵花籽油和鱼油等。谷物油、红花油、葵花籽油和鱼油等。(4)维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有充足维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性维生素、微量元素和矿物质。当的水溶性和脂溶性维生素、微量元素和矿物质。当每天摄入热量到达每天摄入热量到达62708360kJ时，根本可获时，根本可获得每日推荐量的维生素和矿物质。得每日推荐量的维生素和矿物质。4242第四十二页，共五十六页。3.要素膳的理

48、化特性要素膳的理化特性1化学成清楚确，含量精确；化学成清楚确，含量精确；2无需消化即可吸收、无渣；无需消化即可吸收、无渣；3性状为粉剂或液态，易溶解；性状为粉剂或液态，易溶解；4标准热量为标准热量为418kJ(1kcal)m1；5适口性差，不适宜口服。适口性差，不适宜口服。4343第四十三页，共五十六页。4.要素膳的临床应用要素膳的临床应用1营营养养不不良良，长长期期慢慢性性消消耗耗性性疾疾病病或或严严重重分分解解代代谢谢患患者；者；2消消化化功功能能不不良良。即即使使失失却却消消化化功功能能，但但只只要要有有局局部部吸吸收功能即可应用；收功能即可应用；3炎性肠道疾病炎性肠道疾病4消消化化道道

49、瘘瘘：胃胃、十十二二指指肠肠、小小肠肠或或结结肠肠瘘瘘，可可视视瘘位置上下，在其近端或远端提供要素膳；瘘位置上下，在其近端或远端提供要素膳；5急、慢性胰腺炎；急、慢性胰腺炎；4444第四十四页，共五十六页。6 6短肠综合征；短肠综合征；短肠综合征；短肠综合征；7 7创伤及围手术期患者，如严重灼伤、多发性创伤和胃肠道创伤及围手术期患者，如严重灼伤、多发性创伤和胃肠道创伤及围手术期患者，如严重灼伤、多发性创伤和胃肠道创伤及围手术期患者，如严重灼伤、多发性创伤和胃肠道手术前的肠道准备及手术后支持；手术前的肠道准备及手术后支持；手术前的肠道准备及手术后支持；手术前的肠道准备及手术后支持；8 8脏器代谢

50、功能障碍，如肝功能衰竭和肾功能衰竭患者；脏器代谢功能障碍，如肝功能衰竭和肾功能衰竭患者；脏器代谢功能障碍，如肝功能衰竭和肾功能衰竭患者；脏器代谢功能障碍，如肝功能衰竭和肾功能衰竭患者；4545第四十五页，共五十六页。5.使用要素制剂应注意的问题：使用要素制剂应注意的问题：1根据病情选择适合类型的要素制剂；根据病情选择适合类型的要素制剂；2一般从低浓度、小剂量开始，逐渐增加，应以不引起一般从低浓度、小剂量开始，逐渐增加，应以不引起腹胀、腹泻等胃肠反响为原那么；腹胀、腹泻等胃肠反响为原那么；3一切用具，须经高压消毒前方可使用；一切用具，须经高压消毒前方可使用；4须定期观察；须定期观察；5要素制剂中