医学专题—妊娠期糖尿病.ppt

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1、妊娠(rnshn)合并糖尿病第三(d sn)军医大学第三(d sn)附属医院妇产科郑英如第一页，共六十一页。妊娠期糖尿病 gestational DM,GDM妊娠(rnshn)合并糖尿病在妊娠(rnshn)期的分类糖尿病合并(hbng)妊娠 pre-gestational DM妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退妊娠期才出现(chxin)或发现 占80%发病率1-5%妊娠前已有糖尿病一定分级以上的应终止妊娠第二页，共六十一页。胎儿(ti r)获取葡萄糖增加妊娠期糖代谢(dixi)特点肾血浆流量(liling)及肾小球滤过率均增加但肾小管对糖再吸收率不能相应增加雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖的

2、利用抗胰岛素样物质增加孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒孕早中期孕中晚期如存在胰岛素分泌受限，妊娠期不能正常代偿，原有糖尿病加重或出现GDM第三页，共六十一页。分娩时体力(tl)消耗大进食少血糖低控制胰岛素妊娠进展(jnzhn)抗胰岛素物质增加血糖升高增加胰岛素产后胎盘娩出/抗胰岛素物质消失血糖(xutng)低减少胰岛素孕早期血糖清除快进食少血糖低减少胰岛素妊娠对糖尿病的影响第四页，共六十一页。胎儿畸形(jxng)：心血管畸形(jxng)和神经系统畸形(jxng)胎 儿糖尿病对妊娠(rnshn)的影响 母/胎/婴并发症流产和早产：孕早期血糖(xutng)过高可

3、使胚胎受累。胎儿宫内生长受限(FGR)：孕早期高血糖抑制胚胎发育，导致孕早期胚胎发育落后；合并微血管病变者，胎盘血管常会出现异常，影响胎儿营养供应第五页，共六十一页。胎 儿糖尿病对妊娠(rnshn)的影响 母/胎/婴并发症巨大儿：胎儿长期处于母体(mt)高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成，抑制脂肪溶解，躯干过度发育围生儿死亡：孕妇并发酮症酸中毒时胎儿死亡率明显增加。另外，胎儿畸形以及(yj)新生儿严重并发症也是围生儿死亡的主要原因。第六页，共六十一页。孕 妇糖尿病对妊娠(rnshn)的影响 母/胎/婴并发症妊娠期高血压疾病：严重的胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关(yugun)；

4、微血管病变，管腔狭窄；糖尿病肾病妊娠期感染(gnrn)：未很好控制血糖；感染亦可加重代谢紊乱；外阴阴道念珠菌感染、肾盂肾炎、产褥感染及乳腺炎等第七页，共六十一页。孕 妇糖尿病对妊娠(rnshn)的影响 母/胎/婴并发症羊水过多：胎儿(ti r)高血糖，高渗性利尿早产：羊水(yngshu)过多、感染、其它合并症手术产和产伤：巨大儿导致头盆不称；糖尿病患者常伴有子宫收缩乏力造成剖宫产率增加或产后出血；巨大儿阴道分娩致产程延长、产伤出血。第八页，共六十一页。孕 妇糖尿病对妊娠(rnshn)的影响 母/胎/婴并发症酮症酸中毒：糖代谢与脂肪(zhfng)代谢严重紊乱，血酮升高，酸性物质继续增多。在妊娠早

5、期可致胚胎畸形，中晚期可导致胎儿缺氧或胎死宫内，遗留远期神经系统后遗症。GDM未得到及时诊断糖尿病患者血糖控制不满意时妊娠(rnshn)妊娠期胰岛素用量未及时调整合并妊娠期高血压疾病合并感染时胰岛素需要量明显增加但未补充使用皮质激素干扰糖代谢(医源性)临产后宫缩疼痛刺激，进食不足手术等应激刺激第九页，共六十一页。新 生 儿糖尿病对妊娠(rnshn)的影响 母/胎/婴并发症新生儿呼吸窘迫综合征：高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，拮糖皮质激素促进(cjn)肺泡II型细胞表面活性物质合成及释放作用，胎儿肺成熟延迟新生儿低血糖：新生儿脱离(tul)母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍旧存在，如不及时补充，则发

6、生低血糖，严重时危及生命第十页，共六十一页。病史(bn sh)临床表现实验室检查(jinch)诊断(zhndun)第十一页，共六十一页。病 史妊娠期糖尿病的诊断(zhndun)糖尿病的高危因素：家族史、患病史，30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎(s ti)、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合症分娩史，胎儿畸形史等临床表现“三多”症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征。体重90，伴有羊水过多或巨大胎儿(ti r)者应警惕糖尿病的可能。第十二页，共六十一页。糖尿病合并妊娠(rnshn)的诊断空腹血糖 7.0 mmol/L 或OGTT负荷(fh)后2小时血糖1

7、1.1 糖化(tnghu)血红蛋白 6.5%mmol/L典型的高血糖症状 同时 随机血糖 11.0 mmol/L妊娠前已确诊糖尿病首次产前检查必须明确第十三页，共六十一页。妊娠期糖尿病的诊断(zhndun)75g OGTT 5.1/10.0/8.5 mmol/L24-28wDiabetes mellitus前一天，晚餐后禁食8h至次日晨(不超过(chogu)上午9时)前三天，正常活动、饮食，每日150g碳水化合物检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖(从第一口计)检查期间静坐、禁烟第十四页，共六十一页。妊娠期糖尿病的诊断(zhndun)有高危因素

8、者，即使首次(shu c)OGTT正常，晚期也应复测35岁孕前肥胖(fipng)多囊卵巢病史、家族史异常孕产史死胎、死产流产、巨大儿胎儿畸形羊水过多本次妊娠胎儿大于孕周羊水过多霉菌性阴道炎反复第十五页，共六十一页。妊娠期糖尿病的诊断(zhndun)标准标准(biozhn)的来源标准(biozhn)的特点标准更为简单诊断更加灵活划分更为明确诊断界值更低第十六页，共六十一页。妊娠期糖尿病的诊断(zhndun)标准美国糖尿病学会(xuhu)2011年GDM诊断指南American Diabetes Association，ADAA.首次妊娠检查即测血糖，如空腹7.0mmol/L、或HbA1c6.5%

9、、或OGTT负荷后2小时血糖11.1、或随机血糖11.1且伴有糖尿病典型症状者，即可判断孕前就患有糖尿病。B.如果正常(zhngchng)，则在孕2428周进行75gOGTT检查，以筛查GDM，诊断界值：空腹、1小时、2小时血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/LC.任意一点血糖值异常即可诊断为GDM第十七页，共六十一页。A1妊娠期糖尿病的分级(fn j)A2ABCDFRHT经饮食(ynsh)控制，空腹5.3，2小时20岁，糖尿病病程10年发病年龄10-19岁，病程10-19年发病10岁，或病程20年，眼底背景性视网膜病变合并有糖尿病肾病合并有眼底增殖性视网膜病变或玻璃体出血合并有冠状

10、动脉硬化性心脏病有肾移植史经饮食控制，空腹 5.3，2小时 6.7mmol/L第十八页，共六十一页。妊娠期糖尿病的处理(chl)第十九页，共六十一页。一、糖尿病（一、糖尿病（DM）患者计划妊娠前的咨询）患者计划妊娠前的咨询全面检查：全面检查：血压、心电图、眼底、肾功能、尿常规、糖化血红蛋白（血压、心电图、眼底、肾功能、尿常规、糖化血红蛋白（HbAIC），以了解患者是否有糖尿病（），以了解患者是否有糖尿病（DM）的血管并发症。）的血管并发症。确定确定DM的分级，决定能否妊娠的分级，决定能否妊娠 A、B、C级可以妊娠级可以妊娠 D级以下（包括级以下（包括D级）不宜妊娠，如妊娠也需终止（人流）：因患

11、者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底增生性级）不宜妊娠，如妊娠也需终止（人流）：因患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底增生性视网膜病变。视网膜病变。注：增生性视网膜病变已经接受治疗者可以妊娠注：增生性视网膜病变已经接受治疗者可以妊娠 糖尿病肾病，肾功正常，糖尿病肾病，肾功正常，24小时小时(xiosh)尿蛋白定量尿蛋白定量晚餐前晚餐前午餐前。午餐前。血糖每增加血糖每增加1mmol/L，使用胰岛素，使用胰岛素34u每每4g 糖使用胰岛素糖使用胰岛素1u第三十五页，共六十一页。胰岛素使用注意事项胰岛素使用注意事项初始剂量从小剂量开始。初始剂量从小剂量开始。剂量调整不要太频繁，观察剂量调整

12、不要太频繁，观察23天判断疗效天判断疗效调整剂量的依据是血糖调整剂量的依据是血糖(xutng)趋势，而不是单纯的血糖趋势，而不是单纯的血糖(xutng)值。值。优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素用量。优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素用量。第三十六页，共六十一页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)：空腹：空腹3.35.6 3.35.6 餐后餐后2 2小时小时方案方案:R -R -R -N 空腹空腹 早餐早餐 中餐中餐(zhngcn)晚餐晚餐 （22:00）D1：4.2 6.2 10.7 8.5 mmol/L 0D2：胰岛素：胰岛素：0 10 4 (餐前餐前30)0血糖血糖 5

13、.3 6.5 8.6 7.8 mmol/L D3：胰岛素：胰岛素：0 14 6 (餐前餐前30)0血糖血糖 4.3 6.8 7.0 7.9 mmol/LD4:胰岛素：胰岛素：0 14 8 (餐前餐前30)0血糖血糖 4.5 6.3 6.5 6.8 mmol/L8.58.567.57.585.35.384.84.88第三十七页，共六十一页。使用血糖升高的药物（地米、舒喘灵、安宝、速尿、普拉睾酮等）时要增加胰岛素用量使用血糖升高的药物（地米、舒喘灵、安宝、速尿、普拉睾酮等）时要增加胰岛素用量治疗糖尿病合并治疗糖尿病合并(hbng)高血压时，应避免与高血压时，应避免与-受体阻滞受体阻滞剂剂（心得安）

14、、倍他（心得安）、倍他乐乐克、美克、美托洛托洛尔尔等）等）联联合合应应用：可掩盖低血糖用：可掩盖低血糖尿尿酮酮体体检查检查每周至少每周至少3次，以清晨尿次，以清晨尿为为宜，及早宜，及早发现酮发现酮症症第三十八页，共六十一页。低血糖：低血糖：血糖血糖100200u，换用人胰岛素，换用人胰岛素低血钾：治疗早期出现，注意监测电解质低血钾：治疗早期出现，注意监测电解质胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)的不良反应及处理的不良反应及处理第三十九页，共六十一页。（四）、孕期实验室检查及监测（四）、孕期实验室检查及监测(jin c)动态监测血糖（末梢微量血测定）动态监测血糖（末梢微量血测定）+尿

15、酮体尿酮体糖化血红蛋白测定（糖化血红蛋白测定（HbAIC）测定）测定糖尿病（糖尿病（DM）者：每）者：每12月测定一次月测定一次妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM）者：住院治疗者，血糖控制满意后门诊复查。）者：住院治疗者，血糖控制满意后门诊复查。眼底、血脂、肝肾功能检查：眼底、血脂、肝肾功能检查：DM伴微血管病变：妊娠早、中、晚伴微血管病变：妊娠早、中、晚3个阶段进行检查个阶段进行检查GDM者：确诊后查血脂，异常者定期复查者：确诊后查血脂，异常者定期复查GDM A2级者：检查眼底级者：检查眼底第四十页，共六十一页。孕期实验室检查孕期实验室检查(jinch)(jinch)及监测及监测无应激试验无

16、应激试验(NST)：孕孕32周起，每周一次；孕周起，每周一次；孕36周起，每周二次周起，每周二次超声检查：超声检查：妊娠妊娠2022周行常规超声检查：除外周行常规超声检查：除外(chwi)畸形畸形妊娠妊娠28周后每周后每46周复查一次：监测胎儿发育情况、羊水量以及脐血流周复查一次：监测胎儿发育情况、羊水量以及脐血流胎儿心脏彩超：胎儿心脏彩超：DM者需除外胎儿先天性心脏病者需除外胎儿先天性心脏病第四十一页，共六十一页。分娩分娩(fnmin)(fnmin)时机：时机：GDM A1级（无妊娠并发症，胎监无异常级（无妊娠并发症，胎监无异常(ychng)）：妊娠）：妊娠39周周住院，待预产期终止住院，待

17、预产期终止DM及及GDM A2级（应用胰岛素治疗，血糖控制良好）：妊娠级（应用胰岛素治疗，血糖控制良好）：妊娠3738周入院，检查宫颈成熟度，妊娠周入院，检查宫颈成熟度，妊娠3839周左右终止周左右终止第四十二页，共六十一页。有死胎、死产史；或并发子痫前期有死胎、死产史；或并发子痫前期(qinq)、羊水过多、胎盘功能不全者：、羊水过多、胎盘功能不全者：确定胎肺成熟后及时终止确定胎肺成熟后及时终止DM伴微血管病变者：孕伴微血管病变者：孕36周后入院，促胎肺成熟后及时终止周后入院，促胎肺成熟后及时终止尽量在血糖控制正常尽量在血糖控制正常2-32-3天后终止妊娠天后终止妊娠第四十三页，共六十一页。分

18、娩方式：分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产终止妊娠指征糖尿病本身不是剖宫产终止妊娠指征选择性剖宫产指征：选择性剖宫产指征：DM伴微血管病变伴微血管病变(bngbin)合并重度子痫前期合并重度子痫前期胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常剖宫产史、死胎、死产史剖宫产史、死胎、死产史孕期血糖控制不好，胎儿偏大，尤其是腹围偏大者，应放宽剖宫产孕期血糖控制不好，胎儿偏大，尤其是腹围偏大者，应放宽剖宫产指征指征第四十四页，共六十一页。（六）、产程中及产后（六）、产程中及产后(chn hu)胰岛素的应用胰岛素的应用选择性剖宫产或临产后，停用所有皮下注射胰岛素。选择性剖宫产或临产后，停

19、用所有皮下注射胰岛素。监测血糖，每监测血糖，每2小时一次。血糖维持在小时一次。血糖维持在4.46.7mmol/L，根据血糖水平决定或调整静，根据血糖水平决定或调整静脉点滴胰岛素用量脉点滴胰岛素用量第四十五页，共六十一页。产程中持续静脉产程中持续静脉(jngmi)点滴小剂量短效胰岛素用量点滴小剂量短效胰岛素用量血糖血糖mmol/L(mg/dl)胰岛素量胰岛素量（U/h）静脉滴注液体静脉滴注液体（125ml/h）5.6（5.6（100）1.05%葡萄糖乳酸林格液葡萄糖乳酸林格液7.8（140）1.5生理盐水生理盐水10.0（180）2.0生理盐水生理盐水12.0（220）2.5生理盐水生理盐水第四

20、十六页，共六十一页。（七）、产后血糖监测及胰岛素的应用七）、产后血糖监测及胰岛素的应用产后输液按产后输液按34 g 葡萄糖加葡萄糖加1u 胰岛素比例，再动态监测血糖。胰岛素比例，再动态监测血糖。胰岛素用量较产前减少胰岛素用量较产前减少1/22/3，再结合产后血糖水平调整。，再结合产后血糖水平调整。控制血糖水平：控制血糖水平：空腹空腹(kngf)4.4-6.7 mmol/L，餐后餐后2小时：小时：4.4-7.8 mmol/L。第四十七页，共六十一页。（八）、新生儿护理及监护（八）、新生儿护理及监护 易发生低血糖！易发生低血糖！按高危儿处理：保暖、吸氧按高危儿处理：保暖、吸氧出生后出生后30分钟内

21、测末梢血糖分钟内测末梢血糖(xutng)，动态监测血糖，动态监测血糖(xutng)(2.5-7 mmol/L)提早喂糖水、喂奶提早喂糖水、喂奶出现低血糖（出现低血糖（11.1mmol/L（200ug/dl）尿酮体尿酮体(+)、血酮体血酮体5mmol/L PH7.3，碱储备碱储备 诊断：尿糖诊断：尿糖(+)，尿酮体，尿酮体(+)，伴血糖，伴血糖 第五十二页，共六十一页。四、四、DKA的治疗：的治疗：治疗治疗原则原则：加强葡萄糖利用加强葡萄糖利用(lyng)逆转酮血症和酸中毒逆转酮血症和酸中毒纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱第五十三页，共六十一页。DKADKA的治疗的治疗(zhlio)(zhlio

22、)酮症治疗：酮症治疗：尿酮体（尿酮体（+）、血糖）、血糖(xutng)低：饥饿性酮症，增加食物摄入，必要时静滴葡萄糖低：饥饿性酮症，增加食物摄入，必要时静滴葡萄糖;尿酮体（尿酮体（+）、血糖高：胰岛素不足引起高血糖酮症，小剂量胰岛素持续静滴后再改为皮）、血糖高：胰岛素不足引起高血糖酮症，小剂量胰岛素持续静滴后再改为皮下注射，监测血钾，检查血气。下注射，监测血钾，检查血气。第五十四页，共六十一页。小剂量短效胰岛素小剂量短效胰岛素“灭酮灭酮”治疗治疗(zhlio)（指南）（指南）DKA的治疗的治疗(zhlio)血糖血糖Mmol/L（mg/dl）胰岛素量胰岛素量（u/h）静脉滴注液体静脉滴注液体（1

23、25ml/h）13.9（13.9（250）46生理盐水生理盐水葡萄糖葡萄糖/胰岛素胰岛素=23g/1u=23g/1u第五十五页，共六十一页。胰岛素治疗：是胰岛素治疗：是DKA治疗关键治疗关键使用小剂量静脉滴注法：安全、简便、经济、无迟发低血糖、低钾发生使用小剂量静脉滴注法：安全、简便、经济、无迟发低血糖、低钾发生血糖血糖600mg/dl：5-10u/h加入加入N.S中静滴，降至中静滴，降至250mg/dl改皮下注射改皮下注射血糖在血糖在400mg/dl左右：左右：8-12u+500mlN.S，2小时小时(xiosh)滴完，以后滴完，以后2-4u/h血糖降至血糖降至150-200mg/dl（11

24、.1mmol/L），），尿酮体尿酮体+：用：用5%GS代替代替N.S.或交替应用至尿酮体转阴或交替应用至尿酮体转阴血糖保持正常或偏高，尿酮体（血糖保持正常或偏高，尿酮体（）（+）为安全度）为安全度第五十六页，共六十一页。其他其他(qt)治疗：治疗：大量补液纠正脱水大量补液纠正脱水补钾：每小时不超过补钾：每小时不超过1.5g24小时总量可达小时总量可达6-10g监测：血钾、心电图、尿量监测：血钾、心电图、尿量纠酸纠酸抗生素抗生素DKA的治疗的治疗(zhlio)第五十七页，共六十一页。五、五、DKA者胎儿监护及并发胎儿宫内窘迫的处理者胎儿监护及并发胎儿宫内窘迫的处理DKA者行持续胎儿监护、吸氧，待

25、者行持续胎儿监护、吸氧，待DKA纠正后，纠正后，36周剖宫产；胎儿不成熟观察延长周剖宫产；胎儿不成熟观察延长孕龄。孕龄。胎儿窘迫：出现后积极处理胎儿窘迫：出现后积极处理DKA，胎儿窘迫可改善，胎监正常胎儿窘迫可改善，胎监正常(zhngchng)可出院观察至可出院观察至36周终止妊娠周终止妊娠第五十八页，共六十一页。六、六、DKA对胎婴儿的影响：对胎婴儿的影响：胎儿窘迫胎儿窘迫死胎死胎(s ti)发生率：发生率：35-40%远期影响胎儿智力远期影响胎儿智力第五十九页，共六十一页。感谢(gnxi)聆听期待指正第六十页，共六十一页。内容(nirng)总结妊娠合并糖尿病。雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖的利用。胎儿畸形：心血管畸形和神经系统畸形。胎儿宫内生长受限(FGR)：孕早期高血糖抑制胚胎发育，导致孕早期胚胎发育落后。饮食原则：孕妇无饥饿感，亦无饱胀感。1、糖尿病：孕前使用胰岛素治疗者及控制不良者。初始剂量从小剂量开始。糖化(tnghu)血红蛋白测定（HbAIC）测定。妊娠期糖尿病（GDM）者：住院治疗者，血糖控制满意后门诊复查。易发生低血糖。期待指正第六十一页，共六十一页。