医学专题—糖皮质激素性骨质疏松.ppt

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1、糖皮质激素性骨质疏松(sh sn)第一页，共六十页。骨质疏松症（骨质疏松症（osteoporosisosteoporosis，OPOP）是是一一种种以以骨骨量量低低下下，骨骨微微结结构构破破坏坏，导导致致骨骨强强度度(qingd)(qingd)(qingd)(qingd)降降低低，骨骨脆脆性性增增加加，易易发发生生骨骨折折的的代谢性骨病。代谢性骨病。概概 念念第二页，共六十页。骨质疏松症分类(fn li)(fn li)和分型n原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症 随年龄的增长而发生的一种退行性病变随年龄的增长而发生的一种退行性病变 I I型型 绝经后：绝经后：II II型老年性骨质疏松症：型老年性

2、骨质疏松症：n继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 由其他疾病或药物由其他疾病或药物(yow)(yow)(yow)(yow)等因素所诱发等因素所诱发 的骨质疏松症的骨质疏松症 第三页，共六十页。糖皮质激素性骨质疏松症(glucocorticoid inducedosteoporosis，GIOP)是一种因为内源或外源糖皮质激素所致(su zh)的，以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的代谢性骨病。概概 念念第四页，共六十页。n n糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoidglucocorticoid，GCSGCS）是由肾上腺皮）是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇质中束状

3、带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇（cortisolcortisol）n n具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用作用。称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们(rn men)(rn men)所认识n n在临床工作中激素因具有较强的抗炎抗变态反应（即过敏反应）作用而广泛应用于支气管哮喘作用而广泛应用于支气管哮喘治疗中，哮喘发病率在世界范围内呈上升趋势，在治疗中，哮喘发病率在世界范围内呈上升趋势，在支气管哮喘的常规治疗中当抗生素应用、支气管

4、扩支气管哮喘的常规治疗中当抗生素应用、支气管扩张剂使用、止咳化痰等对症治疗不能达到满意疗效张剂使用、止咳化痰等对症治疗不能达到满意疗效时，在无绝对禁忌证时应及早应用激素冲击治疗时，在无绝对禁忌证时应及早应用激素冲击治疗第五页，共六十页。l医源性-长期(chngq)应用糖皮质激素类药物 最常见最常见(chn jin)的继发性骨质疏松的继发性骨质疏松症症第六页，共六十页。骨质疏松症骨质疏松症构成构成(guchng)(guchng)骨的物质减少骨的物质减少 骨量低骨量低下下骨组织微结构破坏骨组织微结构破坏 骨强度下降骨强度下降 骨脆性增加骨脆性增加 易致骨折易致骨折第七页，共六十页。骨量是指：单位体

5、积内，骨组织骨量是指：单位体积内，骨组织骨量是指：单位体积内，骨组织骨量是指：单位体积内，骨组织 骨矿物质（钙、磷等）和骨骨矿物质（钙、磷等）和骨骨矿物质（钙、磷等）和骨骨矿物质（钙、磷等）和骨基质（骨胶原、蛋白质、无机盐等等）含量。基质（骨胶原、蛋白质、无机盐等等）含量。基质（骨胶原、蛋白质、无机盐等等）含量。基质（骨胶原、蛋白质、无机盐等等）含量。人体骨骼人体骨骼人体骨骼人体骨骼(gg)(gg)的强度与骨量的强度与骨量的强度与骨量的强度与骨量 的多少密切相关。的多少密切相关。的多少密切相关。的多少密切相关。一生中不同年龄时期骨钙一生中不同年龄时期骨钙一生中不同年龄时期骨钙一生中不同年龄时期

6、骨钙 的含量是的含量是的含量是的含量是 不同不同不同不同 的的的的.出生时出生时出生时出生时,全全全全身钙含量仅为身钙含量仅为身钙含量仅为身钙含量仅为2525克克克克,成人体内钙含量可达成人体内钙含量可达成人体内钙含量可达成人体内钙含量可达1212百克百克百克百克,30,30岁左岁左岁左岁左右人右人右人右人 的骨量达到的骨量达到的骨量达到的骨量达到 一生中一生中一生中一生中 的高峰的高峰的高峰的高峰,50,50岁起骨量平均每年丢岁起骨量平均每年丢岁起骨量平均每年丢岁起骨量平均每年丢失失失失0.5%0.5%1%,1%,绝经后妇女平均每年平均丢失骨量绝经后妇女平均每年平均丢失骨量绝经后妇女平均每年

7、平均丢失骨量绝经后妇女平均每年平均丢失骨量3%3%5%,5%,妇女骨丢失最终可达峰值骨量妇女骨丢失最终可达峰值骨量妇女骨丢失最终可达峰值骨量妇女骨丢失最终可达峰值骨量 的的的的30%30%40%,40%,男性男性男性男性丢失丢失丢失丢失20%20%30%.30%.因此峰值骨量就比如同人体内因此峰值骨量就比如同人体内因此峰值骨量就比如同人体内因此峰值骨量就比如同人体内 的的的的“骨骨骨骨银行银行银行银行”,”,年轻时峰值骨量越高年轻时峰值骨量越高年轻时峰值骨量越高年轻时峰值骨量越高,相当于相当于相当于相当于 在在在在“银行银行银行银行”中中中中 的的的的“储蓄储蓄储蓄储蓄”越多越多越多越多,可供

8、人们日后消耗可供人们日后消耗可供人们日后消耗可供人们日后消耗 的骨量就越多的骨量就越多的骨量就越多的骨量就越多.峰值骨峰值骨峰值骨峰值骨量量量量 的多少主要是的多少主要是的多少主要是的多少主要是 由遗传因素由遗传因素由遗传因素由遗传因素.营养状况营养状况营养状况营养状况.生活习惯等决定生活习惯等决定生活习惯等决定生活习惯等决定 的的的的.儿童生长期与妇女怀孕哺乳期钙儿童生长期与妇女怀孕哺乳期钙儿童生长期与妇女怀孕哺乳期钙儿童生长期与妇女怀孕哺乳期钙 的足量供应的足量供应的足量供应的足量供应,成人克成人克成人克成人克服不良嗜好（比如吸烟服不良嗜好（比如吸烟服不良嗜好（比如吸烟服不良嗜好（比如吸烟

9、.饮酒等）饮酒等）饮酒等）饮酒等）,加强负重运动加强负重运动加强负重运动加强负重运动,都可以都可以都可以都可以增加增加增加增加“骨银行骨银行骨银行骨银行”的骨量储备的骨量储备的骨量储备的骨量储备.人到老年人到老年人到老年人到老年,由于体内组织器官功能减退由于体内组织器官功能减退由于体内组织器官功能减退由于体内组织器官功能减退,各种激素分泌减少各种激素分泌减少各种激素分泌减少各种激素分泌减少,骨代谢骨代谢骨代谢骨代谢紊乱紊乱紊乱紊乱,吸收吸收吸收吸收 的钙不能补偿排泄的钙不能补偿排泄的钙不能补偿排泄的钙不能补偿排泄 的钙的钙的钙的钙,体内就处于负钙平衡状态体内就处于负钙平衡状态体内就处于负钙平衡

10、状态体内就处于负钙平衡状态.这这这这时候为保证生理功能时候为保证生理功能时候为保证生理功能时候为保证生理功能 的正常发挥的正常发挥的正常发挥的正常发挥,体内主管钙代谢体内主管钙代谢体内主管钙代谢体内主管钙代谢 的系统就会动的系统就会动的系统就会动的系统就会动用骨库中用骨库中用骨库中用骨库中 的钙来维持血钙的钙来维持血钙的钙来维持血钙的钙来维持血钙 的平衡。的平衡。的平衡。的平衡。第八页，共六十页。骨质疏松骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松 正常正常Courtesy Dr.A.Boyde第九页，共六十页。骨质疏松骨质疏松(sh sn)(sh sn)常见骨折常见骨折第十页，共六十页。l美国一项社区调

11、查显示，总人口的美国一项社区调查显示，总人口的 0.2-0.5%0.2-0.5%使用使用 GCs GCs 超过超过50%50%的的 GCs GCs 使用者出现骨量丢失使用者出现骨量丢失(dis)(dis)并导致骨折。并导致骨折。l英国一项大型回顾性研究显示约英国一项大型回顾性研究显示约 0.9%0.9%的成人的成人(计计 409000)409000)曾曾使用使用GCsGCs，l调查表明长期接受超生理剂量的糖皮质激素调查表明长期接受超生理剂量的糖皮质激素 （强的松）（强的松）7.5mg/d 7.5mg/d 易易发生骨质疏松，发生骨质疏松，且与糖皮质激素的初始量及用药时间呈正比且与糖皮质激素的初始

12、量及用药时间呈正比椎体椎体,髋部骨折危险性与强的松剂量呈显著相关髋部骨折危险性与强的松剂量呈显著相关流行病学(li xn bn xu)第十一页，共六十页。快速的骨丢失发生在快速的骨丢失发生在GCGC开始治疗开始治疗(zhlio)(zhlio)的的最初最初3-63-6月，月，6-126-12月达高峰月达高峰 随后是较缓慢的下降随后是较缓慢的下降,骨折危险性增加骨折危险性增加,这种危险性不依赖于原有的基这种危险性不依赖于原有的基础病变、础病变、年龄、性别而独立存在的年龄、性别而独立存在的F u j i t a T,S a t o m u r a A.C a l c i f T i s s u eI

13、 n t,2 0 0 0，6 6:1 9 5 一一 1 9 9M c K e n z i e R,R e y n o l d s J C J R h e u m a t o l,2 0 0 0，2 7:2 2 2 2-2 2 2 5流行病学(li xn bn xu)第十二页，共六十页。强的松应用时间反映强的松应用时间反映(fnyng)(fnyng)强的松应用的总剂量强的松应用的总剂量长期使用长期使用生理剂量的糖皮质激素也可引起 骨丢失既使更小剂量如每日2.5mg也难以阻止骨质 疏松的发生绝经后妇女及50岁以上的男性为高危人群。流行病学(li xn bn xu)第十三页，共六十页。国外的调查显示

14、国外的调查显示(xinsh)(xinsh)在长期接受激素治疗的在长期接受激素治疗的患者中不足患者中不足1515的患者同时接受了的患者同时接受了OPOP的预防的预防治疗治疗流行病学(li xn bn xu)第十四页，共六十页。骨吸收骨吸收(xshu)(xshu)与骨形成与骨形成n n骨形成骨形成 由成骨细胞介导，在成骨过程中，分泌由成骨细胞介导，在成骨过程中，分泌由成骨细胞介导，在成骨过程中，分泌由成骨细胞介导，在成骨过程中，分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积(chnj)(c

15、hnj)(chnj)(chnj)提提提提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织n n骨吸收骨吸收 由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶、细胞因子溶质时被激活，分泌某些化学物质、酶、细胞因子溶质时被激活，分泌某些化学物质、酶、细胞因子溶质时被激活，分泌某些化学物质、酶、细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离（溶骨作用）解骨基质，矿物质被游离（溶骨作用）解骨基质，矿物质

16、被游离（溶骨作用）解骨基质，矿物质被游离（溶骨作用）发病发病(f bng)机机制制第十五页，共六十页。破骨细胞与成骨细胞破骨细胞与成骨细胞n n骨骼不断骨骼不断(bdun)(bdun)(bdun)(bdun)进行自我更新进行自我更新n n成骨细胞成骨细胞-制造制造“新新”骨骨n n破骨细胞破骨细胞-分解分解“旧旧”骨骨n n当破骨细胞活性当破骨细胞活性 成骨细胞活性，骨的成骨细胞活性，骨的溶解溶解 骨的形成，造成骨质流失，出现骨的形成，造成骨质流失，出现骨质疏松。骨质疏松。发病发病(f bng)机机制制第十六页，共六十页。成骨细胞产生多种细胞因子成骨细胞产生多种细胞因子成骨细胞产生多种细胞因子

17、成骨细胞产生多种细胞因子调控调控调控调控(dio kn(dio kn)和终止破骨细和终止破骨细和终止破骨细和终止破骨细胞活动胞活动胞活动胞活动在完成在完成在完成在完成(wn chng)(wn chng)局部溶骨后，破局部溶骨后，破局部溶骨后，破局部溶骨后，破骨细胞分泌一些细胞因子，启动骨细胞分泌一些细胞因子，启动骨细胞分泌一些细胞因子，启动骨细胞分泌一些细胞因子，启动成骨细胞的成骨作用成骨细胞的成骨作用成骨细胞的成骨作用成骨细胞的成骨作用骨吸收骨吸收(xshu)(xshu)骨形成骨形成发病机制发病机制第十七页，共六十页。人体人体(rnt)(rnt)(rnt)(rnt)三种钙调节激素三种钙调节激

18、素 减少破骨，促进减少破骨，促进减少破骨，促进减少破骨，促进(cjn)(cjn)(cjn)(cjn)成骨，使骨成骨，使骨成骨，使骨成骨，使骨组织释放的钙盐减少，沉积的钙组织释放的钙盐减少，沉积的钙组织释放的钙盐减少，沉积的钙组织释放的钙盐减少，沉积的钙盐增加，因而明显降低血钙盐增加，因而明显降低血钙盐增加，因而明显降低血钙盐增加，因而明显降低血钙 n n甲状旁腺甲状旁腺(ji zhun pn xin)(ji zhun pn xin)(ji zhun pn xin)(ji zhun pn xin)激素（激素（PTHPTH）作用于骨骼、肾和肠作用于骨骼、肾和肠作用于骨骼、肾和肠作用于骨骼、肾和肠促

19、进骨吸收促进骨吸收促进骨吸收促进骨吸收动员骨钙入血，使血钙升高，动员骨钙入血，使血钙升高，动员骨钙入血，使血钙升高，动员骨钙入血，使血钙升高，以此维持神经肌肉的兴奋性、以此维持神经肌肉的兴奋性、以此维持神经肌肉的兴奋性、以此维持神经肌肉的兴奋性、凝血和体内酶的正常功能凝血和体内酶的正常功能凝血和体内酶的正常功能凝血和体内酶的正常功能降钙素（降钙素（CTCT）抑制骨吸收，促进骨形成抑制骨吸收，促进骨形成抑制骨吸收，促进骨形成抑制骨吸收，促进骨形成第十八页，共六十页。n n1,251,25（OHOH）2D3 2D3 1,251,25（OHOH）2 2D D3 3促进促进(cjn)(cjn)(cjn

20、)(cjn)钙的吸收利用钙的吸收利用第十九页，共六十页。糖皮质激素性骨质疏松(sh sn)的发病机制lGCGC对骨组织的直接作用对骨组织的直接作用 -抑制骨形成抑制骨形成 降低成骨细胞数量降低成骨细胞数量(shling)(shling)和活性来和活性来 降低骨形成降低骨形成 体内实验证实糖皮质激素通过降低骨钙素、I型 胶原的基因表达抑制成骨细胞产生，促进成骨细 胞和骨细胞凋亡，使骨细胞的数量减少 第二十页，共六十页。-增加骨吸收增加骨吸收 GCGC可刺激破骨细胞合成增加可刺激破骨细胞合成增加 GC使得破骨细胞生成使得破骨细胞生成(shn chn)(shn chn)增多并降低体内护骨素基增多并降

21、低体内护骨素基因因osteoprotegerin(osteoprotegerin(骨形成一个标志骨形成一个标志血清骨钙素水平血清骨钙素水平和成骨细胞合成的抗再吸收细胞因子和成骨细胞合成的抗再吸收细胞因子)的表达的表达第二十一页，共六十页。lGCGC对骨组织的间接作用对骨组织的间接作用 糖皮质激素(j s)通过影响成骨细胞对甲状旁腺激素(j s)、前列腺激素(j s)、细胞因子、生长因子和1,25(0H)2D3，的反应影响成骨细胞的功能 第二十二页，共六十页。l对钙离子代谢的影响对钙离子代谢的影响 降低胃肠道钙离子吸收，降低胃肠道钙离子吸收，抑制抑制(yzh)(yzh)肾钙离子的重吸收肾钙离子的

22、重吸收 持续过量的治疗导致显著的高钙尿症持续过量的治疗导致显著的高钙尿症第二十三页，共六十页。甲状旁腺素、性激素、生长激素等都参与了骨的甲状旁腺素、性激素、生长激素等都参与了骨的代谢诱导破骨细胞分化增殖代谢诱导破骨细胞分化增殖lPTHPTH增强骨吸收，增加骨钙的释放增强骨吸收，增加骨钙的释放,GC,GC通过对甲状旁腺通过对甲状旁腺的直接作用降低的直接作用降低(jingd)(jingd)胃肠道钙吸收和增加尿钙泄胃肠道钙吸收和增加尿钙泄l通过影响下丘脑通过影响下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴上的不同位点来肾上腺轴上的不同位点来影响性激素的分泌影响性激素的分泌lGCGC对内分泌系统对内分泌系统(xtng)

23、(xtng)的影响的影响第二十四页，共六十页。GCsGCs通过促进破骨细胞介导的骨吸收及抑制通过促进破骨细胞介导的骨吸收及抑制(yzh)(yzh)成骨细胞成骨细胞介导的骨形成引起骨质疏松介导的骨形成引起骨质疏松糖皮质激素性骨质疏松症发病(f bng)机制影响钙稳态影响钙稳态:GCsGCs抑制小肠对钙、抑制小肠对钙、磷的吸收，增加尿钙排磷的吸收，增加尿钙排泄，泄，引起引起(ynq)(ynq)继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症对性激素的作用对性激素的作用:GCs 可降低内源性垂体促性腺激素可降低内源性垂体促性腺激素水平并抑制肾上腺雄激素合成，水平并抑制肾上腺雄激素合成，雌激素及雌激素

24、及睾酮睾酮合成减合成减少少第二十五页，共六十页。lGCs对骨密度的影响(yngxing)l骨量丢失在用药后6-12个月最为明显，以 代谢活跃的小梁骨为著l GCs 使用者的骨密度（BMD）在治疗的第一 年可降低20%，以后每年(minin)约降低3%l随着GCs 治疗时间的延长,骨量丢失的速度是 绝经后人群骨量丢失速度的2-3 倍第二十六页，共六十页。l对骨折(gzh)危险性的影响l当强的松剂量5mg/d时 椎体(zhu t)和髋部骨折危险性约为20%l强的松剂量20mg/d时,椎体和髋部骨折危险性升至60%l随着GCs剂量的增加 其他部位骨折发生率亦显著增加第二十七页，共六十页。狼疮性肾炎泼

25、尼松治疗后骨密度及骨代谢指标的变化狼疮性肾炎泼尼松治疗后骨密度及骨代谢指标的变化 卢文 郝丽 章秋 等 摘要摘要 目的目的 观察狼疮性肾炎长期泼尼松治疗后骨矿含量及骨代谢生化指标的变化。方法方法 研究对象为女性。健康对照A组 20例，患者组 25例（肾功能正常），于泼尼松治疗前、治疗后2个月、4个月分别用双能X线骨密度仪测定相关部位骨密度，同时测定空腹血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素（PTH-M）、骨钙素（BGP）及其它生化指标。结果结果 LN治疗前组除腰L2外各部分骨密度与对照组无显著性差异（p0.05）。泼尼松治疗后2个月骨密度无明显变化，治疗4个月时桡骨骨密度较治疗前下降（p0.01）

26、患者治疗后2个月、4个月血PTH均较治疗前上升(shngshng)(p0.01)，血BGP均较治疗前下降（p0.01）结论结论 狼疮性肾炎长期泼尼松治疗后各部位骨密度逐渐下降，桡骨骨密度较早发生改变 强的松治疗后血BGP下降,PTH上升，血BGP和PTH是反映继发性骨量减少的敏感性生化指标较骨形态学改变早。中华风湿病学杂志2002，6（6）420-423，第二十八页，共六十页。糖皮质激素对狼疮性肾炎患者骨代谢影响的相关性研究糖皮质激素对狼疮性肾炎患者骨代谢影响的相关性研究 卢文卢文;郝丽郝丽;邵宜波邵宜波;黄家麟黄家麟;杨明功杨明功;摘要摘要 目的目的 观察狼疮性肾炎患者长期强的松治疗后骨矿含

27、量及骨代谢生化指标的变化.方法方法 研究对象包括对照组(A组)20例,强的松治疗前组(B组)25例,强的松治疗后组(C组)31例,用双能X线骨密度仪测定相关部位的骨密度,同时测定血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素(PTH-M)、骨钙素(BGP)、24小时(xiosh)尿钙及尿肌酐.结果结果(1)C组病人各部位骨密度较A组和B组明显下降(P0.01、P0.05);(2)C组病人血PTH、尿钙/肌肝(Ca/Cr)分别高于A组和B组(P0.01),血BGP分别低于A组和B组(P0.01);(3)C组病人中骨量减少发生率随强的松应用时间的延长而增加.多元逐步法回归分析结果显示,腰L2L4、大转子、wa

28、rds三角区的骨密度仅与强的松应用时间相关,与病情活动、CTX冲击、血总蛋白、尿Ca/Gr无关.结论结论狼疮性肾炎患者长期强的松治疗后可引起骨量减少或骨质疏松,随时间的延长发生率渐增,血BGP和PTH是反映继发性骨量减少的敏感性生化指标,较骨形态学改变早.临床内科杂志临床内科杂志2003,20(1):26-282003,20(1):26-28第二十九页，共六十页。n n骨痛骨痛n n身材缩短身材缩短(sudun)(sudun)(sudun)(sudun)n n骨折骨折:临床表现临床表现肌无力肌无力肌无力肌无力:腰背酸痛、全身骨痛（弥漫性、腰背酸痛、全身骨痛（弥漫性、腰背酸痛、全身骨痛（弥漫性、

29、腰背酸痛、全身骨痛（弥漫性、无固定部位无固定部位无固定部位无固定部位(bwi)(bwi)、劳累活动后加重）、劳累活动后加重）、劳累活动后加重）、劳累活动后加重）椎体压缩性骨折、驼背，胸廓畸形甚至椎体压缩性骨折、驼背，胸廓畸形甚至椎体压缩性骨折、驼背，胸廓畸形甚至椎体压缩性骨折、驼背，胸廓畸形甚至(shnzh)(shnzh)内脏功能障碍（胸闷内脏功能障碍（胸闷内脏功能障碍（胸闷内脏功能障碍（胸闷,气短气短气短气短,呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困等）等）等）等）常因轻微活动或创伤诱发，多发部位常因轻微活动或创伤诱发，多发部位常因轻微活动或创伤诱发，多发部位常因轻微活动或创伤诱发，多发部位为脊柱为脊柱为脊

30、柱为脊柱,髋部髋部髋部髋部,前臂前臂前臂前臂第三十页，共六十页。值得注意的是：许多骨质疏松症患者早期无明显自觉症状，许多骨质疏松症患者早期无明显自觉症状，往往在骨折发生后经往往在骨折发生后经X X线或骨密度检查时线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松才发现已有骨质疏松(sh sn)(sh sn)改变改变第三十一页，共六十页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)骨质疏松症骨质疏松症n n 长期接受糖皮质激素治疗长期接受糖皮质激素治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)的病史的病史n n 临床体征临床体征n n 骨密度测定骨密度测定n n X X

31、线检查线检查n n 实验室检查实验室检查第三十二页，共六十页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)骨质疏松症的骨质疏松症的 （国内标准差法）（国内标准差法）峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量 正常正常正常正常 下降下降下降下降 1 1个标准差个标准差个标准差个标准差骨量减少骨量减少骨量减少骨量减少 下降下降下降下降1 1 2 2个标准差个标准差个标准差个标准差 骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松(sh sn)(sh sn)下降下降下降下降-2-2个标准差个标准差个标准差个标准差 严重骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松 下降下降下降下降2 2个标准差有一处或多处个标准差有一处或多处个标

32、准差有一处或多处个标准差有一处或多处 骨折或骨折或骨折或骨折或-3-3个标准差但没有发生个标准差但没有发生个标准差但没有发生个标准差但没有发生 骨折骨折骨折骨折 第三十三页，共六十页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)骨质疏松症的骨质疏松症的 （国内百分率诊断法）（国内百分率诊断法）峰值骨量丢失峰值骨量丢失峰值骨量丢失峰值骨量丢失 正常正常正常正常 12%12%以内以内以内以内(y ni)(y ni)骨量减少骨量减少骨量减少骨量减少 13%24%13%24%骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松 25%25%以上以上以上以上严重骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松 25%25%以上一处

33、或多处骨折以上一处或多处骨折以上一处或多处骨折以上一处或多处骨折 37%以上且但没有骨折以上且但没有骨折第三十四页，共六十页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)骨质疏松症的标准骨质疏松症的标准（WHOWHO诊断标准）诊断标准）正常正常正常正常骨质减少骨质减少骨质减少骨质减少骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松严重骨质疏严重骨质疏严重骨质疏严重骨质疏松松松松峰值骨量下峰值骨量下峰值骨量下峰值骨量下降降降降1 1标标标标准差准差准差准差峰值骨量下峰值骨量下峰值骨量下峰值骨量下降降降降-1-2.5-1-2.5标准差标准差标准差标准差峰值骨量下峰值骨量下峰值骨量下峰值骨量下降降降降-2.5-2.5标

34、标标标准差准差准差准差峰值骨量下峰值骨量下峰值骨量下峰值骨量下降降降降-2.5-2.5标标标标准差准差准差准差骨量丢失骨量丢失骨量丢失骨量丢失30%30%以上以上以上以上一处或多处一处或多处一处或多处一处或多处脆性骨折脆性骨折脆性骨折脆性骨折第三十五页，共六十页。骨密度知识点补充骨密度知识点补充(bchng)(bchng)n n骨密度测定方法：双能X线吸收法是目前国际(guj)(guj)学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松的诊断金标准。第三十六页，共六十页。普通普通(ptng)(ptng)(ptng)(ptng)X X线检查线检查n n 主要表现为骨密度减低，骨皮质变薄，主要表现为

35、骨密度减低，骨皮质变薄，骨内膜骨质吸收，骨小梁数目减少、变细、骨内膜骨质吸收，骨小梁数目减少、变细、骨小梁间隔增宽，甚则椎体骨小梁间隔增宽，甚则椎体(zhu t)(zhu t)(zhu t)(zhu t)变形，常变形，常常表现为鱼口状或凹状。常表现为鱼口状或凹状。第三十七页，共六十页。骨盆正位像显示双侧股骨头坏死(hui s)，右股骨骨折第三十八页，共六十页。双侧胫腓骨像显示左胫骨(jngg)骨折第三十九页，共六十页。实验室检查实验室检查(jinch)骨形成的指标骨形成的指标-如血清碱性磷酸酶、骨钙素、如血清碱性磷酸酶、骨钙素、I I型前胶原羧基末端肽、型前胶原羧基末端肽、氨基末端肤等氨基末端

36、肤等骨吸收的指标骨吸收的指标-如尿钙和肌酐比值如尿钙和肌酐比值(bzh)(bzh)、血抗酒石酸酸性磷酸酶、血抗酒石酸酸性磷酸酶、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉等尿吡啶啉和脱氧吡啶啉等第四十页，共六十页。美国风湿病学会 GIOP 委员会建议长期（即大于长期（即大于3 3个月）接受个月）接受GCs GCs 治疗之初即应治疗之初即应测量腰椎和（或测量腰椎和（或)髋部髋部 BMD BMD在治疗期间应每在治疗期间应每 6 6个月个月-1-1年重复测量年重复测量BMDBMD以检以检测测(jin c)(jin c)有无骨量丢失有无骨量丢失第四十一页，共六十页。骨质疏松症的治疗骨质疏松症的治疗(zhlio)(zhlio

37、)n n骨质疏松的治疗原则是：骨质疏松的治疗原则是：缓解疼痛缓解疼痛 延缓骨量丢失延缓骨量丢失 预防骨折预防骨折(gzh)(gzh)n n预防举措：预防举措：营养，运动，光照营养，运动，光照n n骨质疏松的三大疗法：骨质疏松的三大疗法：运动疗法，食物疗法，药物疗法运动疗法，食物疗法，药物疗法第四十二页，共六十页。治疗原则治疗原则(yunz)及方案及方案一般(ybn)措施基础(jch)药物治疗抗骨质疏松药物治疗第四十三页，共六十页。尽量减少糖皮质激素用量，更换剂型或 给药途径，加用其他免疫抑制剂保证营养和足够的饮食(ynsh)钙摄人适当的负重体育活动，戒烟，避免酗酒一般(ybn)措施治治 疗疗第

38、四十四页，共六十页。基础药物基础药物(yow)治治疗疗钙剂维生素 D制剂(zhj)+研究证实钙剂加维生素研究证实钙剂加维生素 D D 制剂对于长期应用强制剂对于长期应用强的松的松15mg/d15mg/d以下剂量的患者可以保持骨量以下剂量的患者可以保持骨量必须必须(bx)(bx)定期检查血钙，必要时检查尿钙定期检查血钙，必要时检查尿钙（尿钙尿钙 300m g/24h)300m g/24h)治治 疗疗第四十五页，共六十页。GCs GCs 补充补充(bchng)(bchng)钙剂钙剂 补充补充(bchng)(bchng)维生素维生素D D制剂制剂 3 3月月 元素钙元素钙1500mg/d1500mg

39、/d左右左右 400-500IU/d(400-500IU/d(6565岁）岁）（含饮食（含饮食(ynsh)(ynsh)中的钙量）中的钙量）800-1000IU/d 800-1000IU/d（6565岁岁)或或 1,25(OH)1,25(OH)2 2Vit DVit D3 3 0.25-0.5ug/d0.25-0.5ug/d 3 3月月 除以上治疗外，酌情加用除以上治疗外，酌情加用抗骨质疏松药物抗骨质疏松药物治治 疗疗第四十六页，共六十页。抗骨质疏松治疗抗骨质疏松治疗(zhlio)措措施施双膦酸盐双膦酸盐性激素替代性激素替代(tdi)(tdi)治疗治疗 （HRTHRT）降钙素类降钙素类甲状旁腺甲

40、状旁腺(ji zhun pn xin)(ji zhun pn xin)素氨素氨基端片段（基端片段（PTH1-34)PTH1-34)骨吸收抑制剂骨形成促进剂氟制剂氟制剂:小规模临床试验证实可增加脊小规模临床试验证实可增加脊柱柱BMD,BMD,尚须进一步验证尚须进一步验证治治 疗疗第四十七页，共六十页。双膦酸盐双膦酸盐l较大规模的临床试验表明可增加股骨近端和 脊柱 BMD,能降低椎体骨折危险性,对保持(boch)骨 量最有效最有效.l联合应用维生素D制剂可增强双膦酸盐的效果。目前日本、美国及英国及国内均目前日本、美国及英国及国内均推荐将双膦酸盐用于推荐将双膦酸盐用于糖皮质激素性骨质疏松糖皮质激素性

41、骨质疏松(sh sn)(sh sn)预防及治疗的预防及治疗的一线用药一线用药治治 疗疗第四十八页，共六十页。依替磷酸钠依替磷酸钠(etidronate)会引起骨矿化障碍会引起骨矿化障碍(zhng i)，需周期性间歇治疗，需周期性间歇治疗，双磷酸盐双磷酸盐第第代代第二代第二代 氯甲双磷酸氯甲双磷酸(ln sun)二钠二钠(骨磷骨磷)，帕米磷酸，帕米磷酸(ln sun)二钠二钠(博宁博宁)等等 第三代第三代 阿仑磷酸钠阿仑磷酸钠抑制骨吸收能力增强抑制骨吸收能力增强(较依替磷酸钠增强较依替磷酸钠增强1000倍倍)治疗剂量不会引起治疗剂量不会引起(ynq)骨矿化障碍骨矿化障碍 预防（每天预防（每天5m

42、g）和治疗（每天）和治疗（每天10mg或每周一次或每周一次70mg）治治 疗疗第四十九页，共六十页。阿仑磷酸钠应用阿仑磷酸钠应用(yngyng)注意点注意点l必须空腹一大杯水送服药物，保持至少必须空腹一大杯水送服药物，保持至少30分钟分钟 非卧位和不进食非卧位和不进食l对食管炎、食管溃疡、糜烂、吞咽困难患者禁用对食管炎、食管溃疡、糜烂、吞咽困难患者禁用 l开始使用本品治疗前必须纠正开始使用本品治疗前必须纠正(jizhng)低钙血症和维生素低钙血症和维生素D缺乏缺乏l肾功能异常患者慎用肾功能异常患者慎用 恶心恶心(xn)、呕吐、腹泻等、呕吐、腹泻等 不良反应治治 疗疗第五十页，共六十页。性激素替

43、代性激素替代(tdi)(tdi)治疗治疗 （HRTHRT）限于围绝经期妇女雌激素缺乏症状明显者绝经后妇女不适合应用双膦酸盐者男性性激素水平减低(jind)的男性患者尚尚有有争争议议(zhngy)l可阻止骨丢失，增加脊柱和髋部的 BMD小规模的临床试验证实对男性病人补充睾酮可显小规模的临床试验证实对男性病人补充睾酮可显著增加脊柱著增加脊柱BMD BMD，但需要充分评价前列腺癌的危但需要充分评价前列腺癌的危险性险性治治 疗疗第五十一页，共六十页。l抑制骨吸收l明显(mngxin)减轻急性骨折患者的骨痛降钙素类降钙素类美国美国(mi u)(mi u)及我国风湿病学会建议将及我国风湿病学会建议将将其作

44、为将其作为GIOPGIOP治疗的二线药物治疗的二线药物用于长期(chngq)GCs治疗BMD已降低，但不能应 用双膦酸盐者椎体骨折后有严重骨痛的患者治治 疗疗第五十二页，共六十页。目前目前(mqin)(mqin)临床应用的降钙素多为人工合成的临床应用的降钙素多为人工合成的鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素衍生物。鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素衍生物。剂型有注射剂和鼻喷剂剂型有注射剂和鼻喷剂降钙素是多肽制剂，使用前需做过敏降钙素是多肽制剂，使用前需做过敏(gumn)试验。试验。注意注意(zh y)治治 疗疗第五十三页，共六十页。不良反应不良反应 l恶心、呕吐、面部潮红、手部麻刺感。随用药恶心、呕吐、面部潮红、手部麻

45、刺感。随用药 时间延长而减轻时间延长而减轻 l其他少有其他少有(sho yu)(sho yu)皮疹、口中异味、腹痛皮疹、口中异味、腹痛 l可引起过敏反应可引起过敏反应 治疗过程中如出现耳鸣、眩晕、哮喘和便意等应治疗过程中如出现耳鸣、眩晕、哮喘和便意等应 停用停用 大多数病人用小剂量的降钙素是有效大多数病人用小剂量的降钙素是有效(yuxio)(yuxio)的，且较安全的，且较安全 治治 疗疗第五十四页，共六十页。继发性骨质疏松继发性骨质疏松(sh sn)(sh sn)的药物治疗的药物治疗大类大类大类大类分类分类分类分类作用作用作用作用药品药品药品药品注意事项注意事项注意事项注意事项抗骨吸收药抗骨

46、吸收药抗骨吸收药抗骨吸收药物物物物双磷酸盐双磷酸盐双磷酸盐双磷酸盐类类类类有效抑制破骨细胞活性，有效抑制破骨细胞活性，有效抑制破骨细胞活性，有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换降低骨转换降低骨转换降低骨转换阿仑磷酸钠（福善美、固邦）阿仑磷酸钠（福善美、固邦）阿仑磷酸钠（福善美、固邦）阿仑磷酸钠（福善美、固邦）药物返流或食道溃疡药物返流或食道溃疡药物返流或食道溃疡药物返流或食道溃疡降钙素类降钙素类降钙素类降钙素类抑制破骨细胞生物活性抑制破骨细胞生物活性抑制破骨细胞生物活性抑制破骨细胞生物活性和减少破骨细胞数量。和减少破骨细胞数量。和减少破骨细胞数量。和减少破骨细胞数量。密钙息密钙息密钙息密钙息 、金

47、尔力、金尔力、金尔力、金尔力少数患者面部潮红、恶心，偶有过敏少数患者面部潮红、恶心，偶有过敏少数患者面部潮红、恶心，偶有过敏少数患者面部潮红、恶心，偶有过敏雌激素受雌激素受雌激素受雌激素受体调节剂体调节剂体调节剂体调节剂有效抑制破骨细胞活性，有效抑制破骨细胞活性，有效抑制破骨细胞活性，有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经降低骨转换至妇女绝经降低骨转换至妇女绝经降低骨转换至妇女绝经前水平前水平前水平前水平雷诺昔芬雷诺昔芬雷诺昔芬雷诺昔芬少数患者会出现潮热和下肢痉挛；国外少数患者会出现潮热和下肢痉挛；国外少数患者会出现潮热和下肢痉挛；国外少数患者会出现潮热和下肢痉挛；国外研究有轻度增加静脉栓

48、塞的危险研究有轻度增加静脉栓塞的危险研究有轻度增加静脉栓塞的危险研究有轻度增加静脉栓塞的危险雌激素类雌激素类雌激素类雌激素类抑制骨转换阻止骨丢失抑制骨转换阻止骨丢失抑制骨转换阻止骨丢失抑制骨转换阻止骨丢失利维爱利维爱利维爱利维爱 、易维特（雷洛昔芬）、易维特（雷洛昔芬）、易维特（雷洛昔芬）、易维特（雷洛昔芬）禁忌：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子禁忌：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子禁忌：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子禁忌：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血、活动性肝病

49、和结缔组织病。道出血、活动性肝病和结缔组织病。道出血、活动性肝病和结缔组织病。道出血、活动性肝病和结缔组织病。慎用：子宫肌瘤、子宫内膜异位、乳腺慎用：子宫肌瘤、子宫内膜异位、乳腺慎用：子宫肌瘤、子宫内膜异位、乳腺慎用：子宫肌瘤、子宫内膜异位、乳腺癌家族史、胆囊疾病、垂体泌乳素瘤癌家族史、胆囊疾病、垂体泌乳素瘤癌家族史、胆囊疾病、垂体泌乳素瘤癌家族史、胆囊疾病、垂体泌乳素瘤促进骨形成促进骨形成促进骨形成促进骨形成药物药物药物药物甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺激素激素激素激素促进骨形成，有效治疗促进骨形成，有效治疗促进骨形成，有效治疗促进骨形成，有效治疗绝经后严重骨质疏松绝经后严重骨质疏松绝经后

50、严重骨质疏松绝经后严重骨质疏松甲状旁腺激素甲状旁腺激素甲状旁腺激素甲状旁腺激素其它药物其它药物其它药物其它药物活性维生活性维生活性维生活性维生素素素素D D D D促进骨形成和矿化，抑促进骨形成和矿化，抑促进骨形成和矿化，抑促进骨形成和矿化，抑制骨吸收制骨吸收制骨吸收制骨吸收1-1-1-1-羟维生素羟维生素羟维生素羟维生素D D D D（-骨化醇）；骨化醇）；骨化醇）；骨化醇）；1 1 1 1，25-25-25-25-双羟维生素双羟维生素双羟维生素双羟维生素D D D D（骨化三醇）（骨化三醇）（骨化三醇）（骨化三醇）-骨化醇需要在肝功能正常情况下使骨化醇需要在肝功能正常情况下使骨化醇需要在肝