医学专题—心绞痛与急性心肌梗塞.ppt

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1、心绞痛及心肌梗塞心绞痛及心肌梗塞(xn j n s)的临床与护的临床与护理理第一页，共四十七页。（Coronary Heart DiseaseCoronary Heart Disease）冠冠 心心 病病第二页，共四十七页。概概概概 念念念念指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能改变它和冠状动脉功能改变(gibin)(gibin)（痉挛）一（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病（起统称为冠状动脉性心脏病（Coronary Coronary heartdisease CHDheartdise

2、ase CHD）,简称冠心病、亦称缺简称冠心病、亦称缺血性心脏病（血性心脏病（ischemic heart ischemic heart diseasedisease）。）。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital第三页，共四十七页。第四页，共四十七页。冠心病是怎样冠心病是怎样(znyng)发生的发生的 当有些危险因素造成冠脉内膜损伤当有些危险因素造成冠脉内膜损伤后，血液中的脂肪等一些后，血液中的脂肪等一些(yxi)物质就沉物质就沉积在血管内膜受损的部位，冠心病从此积在血管内膜受损的部位，冠心病从此发生、发展起来。发生、发展起来。正常正常(zhngchng)动

3、动脉脉粥样硬化粥样硬化纤维化纤维化钙钙 化化第五页，共四十七页。第六页，共四十七页。第七页，共四十七页。第八页，共四十七页。易患因素易患因素(yn s)高血压高血压高血脂高血脂高血糖高血糖糖尿病糖尿病高体重高体重肥胖肥胖高年龄高年龄男性多见于岁以上的中年人，男性多见于岁以上的中年人，女性多见于绝经期后女性多见于绝经期后吸烟吸烟(x yn)(x yn)、酗酒、酗酒遗传遗传A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital第九页，共四十七页。临床临床(ln chun)分型分型 无症状型冠心病无症状型冠心病 心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病 心肌梗死心肌梗死(xn j n s)型

4、冠心病型冠心病 缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 猝死型冠心病猝死型冠心病A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital第十页，共四十七页。心心 绞绞 痛痛概念概念心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌(xnj)急剧、暂时急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综的缺血与缺氧所引起的临床综合征。合征。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital第十一页，共四十七页。临床表现临床表现 A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital诱因诱因 体力活动、吸烟、寒冷、精神紧张、饱餐。体

5、力活动、吸烟、寒冷、精神紧张、饱餐。部位及放射部位及放射 胸骨中、上胸骨中、上1/31/3交界处后，其次交界处后，其次(qc)(qc)为心为心 前区，可放射到下颌、左肩、左上前区，可放射到下颌、左肩、左上 肢内侧，直至左腕、无名指、小指。肢内侧，直至左腕、无名指、小指。性质性质 是一种钝痛，为压迫、憋闷、堵塞、紧缩是一种钝痛，为压迫、憋闷、堵塞、紧缩 感，重者可伴出汗、濒死感。感，重者可伴出汗、濒死感。持续时间持续时间 一般一般3 3-5-5分钟，超过分钟，超过3030分钟者少见。分钟者少见。缓解方式缓解方式 停止活动、含服硝酸甘油。停止活动、含服硝酸甘油。第十二页，共四十七页。心绞痛放射心绞

6、痛放射(fngsh)部位部位第十三页，共四十七页。心绞痛分型心绞痛分型：A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 稳定型劳力性心绞痛稳定型劳力性心绞痛 心绞痛心绞痛 初发型劳力性心绞痛初发型劳力性心绞痛 恶化恶化(hu)(hu)型劳力性心绞痛型劳力性心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 卧位型心绞痛卧位型心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛 梗死后心绞痛梗死后心绞痛第十四页，共四十七页。辅助辅助(fzh)检查检查静息静息ECG ECG 多数病人正常，可伴有多数病人正常，可伴有ST-TST-T改变或心律改变或心律 失常，但缺乏特异性。失常，

7、但缺乏特异性。发作时发作时ECG ECG 一过性一过性STST段水平压低段水平压低（0.1mv），T T 波倒置波倒置.ECGECG负荷试验负荷试验 阳性。阳性。动态动态ECG ECG 发现发现(fxin)(fxin)短暂性缺血性短暂性缺血性ST-TST-T改变及心律失常。改变及心律失常。冠脉造影冠脉造影 是诊断冠心病的是诊断冠心病的金指标金指标,可以了解冠状动脉可以了解冠状动脉 病变的部位、范围、程度、侧支循环状况。病变的部位、范围、程度、侧支循环状况。第十五页，共四十七页。36急性急性(jxng)(jxng)心肌梗塞的介入治疗心肌梗塞的介入治疗冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi

8、)造影造影介入介入(jir)(jir)治疗治疗前前介入治疗后介入治疗后冠脉造影血管狭窄程度冠脉造影血管狭窄程度冠脉造影血管狭窄程度冠脉造影血管狭窄程度50%50%冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化505070%70%临界病变临界病变 70%70%严重病变严重病变A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital第十六页，共四十七页。护护 理理 措措 施施 一、心绞痛发作时的护理一、心绞痛发作时的护理 1 1让病人立即卧床休息。让病人立即卧床休息。2.2.舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油0.5-1.0mg0.5-1.0mg。3.3.给予给予2424L Lminmin氧气吸入

9、，指导病人放松氧气吸入，指导病人放松(fn sn)(fn sn)技术技术,如缓慢性如缓慢性 深呼吸，全身肌内放松等。深呼吸，全身肌内放松等。4.4.作床旁心电图作床旁心电图 A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital第十七页，共四十七页。二、健康指导二、健康指导1 1饮食指导饮食指导:低盐、低脂低盐、低脂、适量蛋白质、丰富维生素、易、适量蛋白质、丰富维生素、易 消化、消化、少量多餐少量多餐、避免刺激性食物不饮浓、避免刺激性食物不饮浓 茶、咖啡。茶、咖啡。2.2.活动与休息指导：活动与休息指导：循序渐进循序渐进3.3.用药指导：注意药物的用药指导：注意药物的不良反

10、应不良反应，使用扩管药物会出，使用扩管药物会出 现头昏、头痛、现头昏、头痛、面色面色(mins)(mins)潮红、潮红、体位性低血压体位性低血压 等副作用。等副作用。4 4心绞痛发作的心绞痛发作的自我保健：自我保健：随身携带硝酸甘油片。随身携带硝酸甘油片。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital第十八页，共四十七页。急性急性(jxng)心肌梗塞心肌梗塞第十九页，共四十七页。概概 念念 由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的临床有持久的胸骨后剧烈

11、疼痛胸骨后剧烈疼痛、发热、白、发热、白细胞计数细胞计数(j sh)和和血清心肌酶增高血清心肌酶增高以及以及心电图进行性改心电图进行性改变变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。；可发生心律失常、休克或心力衰竭。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital第二十页，共四十七页。急性急性(jxng)心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞(xn j n s)心电图心电图第二十一页，共四十七页。AMIAMI后心肌后心肌(xnj)(xnj)的病理变化的病理变化20-3020-30分分被供血的心肌少数坏死被供血的心肌少数坏死1-121-12小时小时 大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿

12、、大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等炎症细胞浸润等1-71-7天天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成织形成1-21-2周周开始吸收，逐渐纤维化开始吸收，逐渐纤维化6-86-8周周形成瘢痕形成瘢痕A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital第二十二页，共四十七页。先兆先兆(xinzho)(xinzho)(xinzho)(xinzho)症状症状突发的初发性心绞痛或出现较以往更为剧烈突发的初发性心绞痛或出现较以往更为剧烈(jli)(jli)而频繁的心绞痛而频繁的心绞痛含服硝酸甘油疗效差含服硝酸甘油疗效差伴出汗

13、、恶心、呕吐、心律失常、低血压伴出汗、恶心、呕吐、心律失常、低血压第二十三页，共四十七页。临床表现临床表现胸痛胸痛 是是最早最早出现、最出现、最突出突出的症状，疼痛程度较强，难以忍受，的症状，疼痛程度较强，难以忍受，并出现烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感，持续时间较长可并出现烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感，持续时间较长可达数小时或数天休息和口服硝酸甘油不能缓解达数小时或数天休息和口服硝酸甘油不能缓解(hun ji)(hun ji)，少数疼痛不典型，如上腹痛或颈背部痛。，少数疼痛不典型，如上腹痛或颈背部痛。全身症状全身症状 发热，一般在疼痛发生后发热，一般在疼痛发生后24482448小时出现体温小时出现体

14、温3838左右，持左右，持续约续约1 1周。周。胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹胀痛，重者有厄逆。恶心、呕吐、上腹胀痛，重者有厄逆。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital第二十四页，共四十七页。心律失常心律失常 见于见于7575一一9595病人，是急性心肌梗塞病人死亡的主要原因，病人，是急性心肌梗塞病人死亡的主要原因，尤以尤以2424小时内小时内发生率最高，最危险。发生率最高，最危险。前壁心肌梗塞前壁心肌梗塞 易发生室性心律失常，当出现室性早搏易发生室性心律失常，当出现室性早搏 频发、成联律、多源性或频发、成联律、多源性或RonTRonT时，常预时，常

15、预 示可能发生室性心动过速或心室颤动。示可能发生室性心动过速或心室颤动。下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞 由于迷走神经由于迷走神经(mzu-shng jng)(mzu-shng jng)反射作用常易发生房反射作用常易发生房室传室传 导阻滞等缓慢心律失常。导阻滞等缓慢心律失常。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital第二十五页，共四十七页。低血压和休克低血压和休克(xik)(xik)收缩压低于收缩压低于8080mmHgmmHg，病人烦躁不安、面色苍白、病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿量减少、神志迟钝皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿量减少、神志迟钝 等休克表现

16、。等休克表现。心力衰竭心力衰竭 表现不同程度的呼吸困难、咳嗽、紫绀表现不同程度的呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁烦躁 等左心衰竭表现。等左心衰竭表现。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital第二十六页，共四十七页。AMI并发症并发症 心律失常心律失常心源性休克心源性休克心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)机械并发症机械并发症 游离壁穿孔游离壁穿孔 室间隔穿孔室间隔穿孔 乳头肌断裂乳头肌断裂A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital第二十七页，共四十七页。AMIAMI诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zh

17、ndun)要点要点 一、持续性胸痛一、持续性胸痛 二、二、AMIAMI特征性心电图变化特征性心电图变化(binhu)(binhu)(binhu)(binhu)缺血缺血-T T波倒置波倒置损伤损伤-STST段抬高段抬高坏死坏死-异常异常Q Q波波A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital第二十八页，共四十七页。第二十九页，共四十七页。第三十页，共四十七页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)(xn j n s)(xn j n s)心电图定心电图定位位梗死梗死梗死梗死(n s)(n s)部位部位部位部位异常异常异常异常(ychng)(ychng)

18、(ychng)(ychng)Q Q Q Q波波波波导联导联导联导联V1-V3 V1-V3 V1-V6,I,AVL V1-V6,I,AVL IIII，IIIIII，AvFAvFV7V7，V8V8，V9V9V3RV3R，V4RV4R，V5RV5R前间壁前间壁广泛前壁广泛前壁下壁下壁后壁后壁右室壁右室壁第三十一页，共四十七页。三、心肌三、心肌(xnj)(xnj)损伤标志物损伤标志物 肌红蛋白肌红蛋白 特异性不强，用于判断再次特异性不强，用于判断再次(zi c)(zi c)心梗。心梗。肌钙蛋白肌钙蛋白 特异性强，持续时间长。特异性强，持续时间长。CKCKMBMB 作为判断作为判断AMIAMI溶栓治疗效

19、果的无创指标之一溶栓治疗效果的无创指标之一。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital心肌酶谱心肌酶谱参考值范围参考值范围升升 高高高高 峰峰恢恢 复复肌红蛋白7.4-105.7ng/ml起病后2h12 h24-48h肌钙蛋白0-0.04 ng/ml起病后3-4h11-24h7-10d酸磷酸激酶同工酶0.0-6.3 ng/ml起病后4h16-24h3-4dCK-MB第三十二页，共四十七页。心绞痛与心绞痛与AMIAMI的鉴别的鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断临床表现临床表现 心绞痛心绞痛 急性心梗急性心梗 疼痛部位 在胸骨上段或中段后 相同，可在较低位置或

20、上腹 性质 压迫、发闷或紧缩感 相识但更剧烈、可伴濒死感 诱因 劳力、激动、受寒、饱食 不常有明显诱因 时限 短3-5min或15min内 长，数小时或12天 频率 可频繁发作 发作不频繁 硝甘疗效 含服后显著缓解 作用较差 心电图 正常或暂时性变化 特征性和动态性变化 肺水肿 极少 常有 血压 升高或无变化 常降低，甚至发生休克 其他表现 无 心肌酶增高，还常有发热、血沉加快、白细胞增高及心包摩擦音 A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital第三十三页，共四十七页。AMIAMI治疗治疗(zhlio)(zhlio)p药物治疗药物治疗p介入介入(jir)治疗治疗p

21、外科治疗外科治疗A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital第三十四页，共四十七页。介入介入(jir)治疗治疗经皮腔内冠状动脉球囊成形术（经皮腔内冠状动脉球囊成形术（PTCAPTCA）冠状动脉内血管冠状动脉内血管(xugun)(xugun)支架植入术支架植入术（STENTSTENT）S SouthouthW WestestH Hospitalospital第三十五页，共四十七页。治治治治 疗疗疗疗 前前前前植入支架植入支架植入支架植入支架(zhji)(zhji)治治治治 疗疗疗疗 后后后后第三十六页，共四十七页。外科外科(wik)治疗治疗冠状动脉旁路冠状动脉旁路(

22、pn l)血管移植术（血管移植术（CABG术）术）第三十七页，共四十七页。急性心肌梗塞急性心肌梗塞(xn j n s)病人治疗病人治疗急诊室急诊室导管导管导管导管(d(d oguogu n)n)室室室室溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)药物药物治疗治疗(zhlio)监护室监护室介入治疗或搭桥手术介入治疗或搭桥手术择期冠脉造影择期冠脉造影导管室导管室导管室导管室急诊外科搭桥急诊外科搭桥急诊介入治疗急诊介入治疗急诊冠脉造影急诊冠脉造影大部分医院模式大部分医院模式“亚心亚心”模式模式常常 规规 通通 道道绿绿 色色 双双 通通 道道第三十八页，共四十七页。一、加强监测一、加强监测 严密监测心电图和血压，

23、同时注意观察神志、出严密监测心电图和血压，同时注意观察神志、出 入量、末梢循环情况等。入量、末梢循环情况等。AMIAMI的心律失常及血压改变通常在最初的心律失常及血压改变通常在最初24h24h发生率发生率 最高，严密心电及血压监测须持续最高，严密心电及血压监测须持续(chx)(chx)1-31-3天。天。二、二、氧疗氧疗 立即给予鼻导管或面罩吸氧，流量立即给予鼻导管或面罩吸氧，流量3-5L/min,3-5L/min,严重严重 低氧血症应用机械通气治疗。低氧血症应用机械通气治疗。护理护理(hl)(hl)措施措施第三十九页，共四十七页。三、缓解疼痛三、缓解疼痛 迅速迅速(xn s)(xn s)建立

24、静脉通路，遵医嘱给予镇痛剂，吗啡为建立静脉通路，遵医嘱给予镇痛剂，吗啡为 首选。通常吗啡首选。通常吗啡3mg,3mg,肌注或静注。其次，哌替啶肌注或静注。其次，哌替啶 25-50mg 25-50mg肌注。肌注。四、活动量安排四、活动量安排 1 1）绝对卧床：无并发症者卧床休息绝对卧床：无并发症者卧床休息3 3天，日常生活天，日常生活 由人协助完成，可抬高床头和半卧位。由人协助完成，可抬高床头和半卧位。2 2）床上活动：无并发症者可三天后床上活动。）床上活动：无并发症者可三天后床上活动。3 3）下床活动：无并发症者一周后下床活动，有并发）下床活动：无并发症者一周后下床活动，有并发 症者延后。症者

25、延后。第四十页，共四十七页。五、饮食五、饮食(ynsh)(ynsh)护理护理 原则：饮食以低脂、低胆固醇、高纤维素、高优原则：饮食以低脂、低胆固醇、高纤维素、高优 质蛋白、清淡、质蛋白、清淡、少食多餐少食多餐为主。为主。最初几日以半流质饮食为主，随病情好转逐渐改最初几日以半流质饮食为主，随病情好转逐渐改 为普食。为普食。六、排便护理六、排便护理 保持大便通畅，遵医嘱常规适当使用缓泻剂，如保持大便通畅，遵医嘱常规适当使用缓泻剂，如 便乃通等。对病情尚未稳定者排便过程应加强心便乃通等。对病情尚未稳定者排便过程应加强心 电监测。电监测。七、心理护理七、心理护理 安慰安抚病人、谢绝探视和陪伴。安慰安抚

26、病人、谢绝探视和陪伴。第四十一页，共四十七页。八、用药观察八、用药观察 应用血管活性药物时，注意观察血压、心率（律）应用血管活性药物时，注意观察血压、心率（律）的变化的变化应用抗凝、抗血小板、溶栓药物时，注意有无出应用抗凝、抗血小板、溶栓药物时，注意有无出血倾向血倾向 应用强心药物时，注意心率（律）的变化应用强心药物时，注意心率（律）的变化应用镇痛药时，注意是否有呼吸抑制及血压下降应用镇痛药时，注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生。等情况发生。九、加强基础护理：九、加强基础护理：保持保持(boch)(boch)床铺整洁、预防压疮发生；保持床铺整洁、预防压疮发生；保持(boch)(boch)口

27、腔清洁，口腔清洁，做好晨晚间护理。做好晨晚间护理。第四十二页，共四十七页。患者XX 性别：男性(nnxng)年龄：63岁。患者近一月来反复在日常活动时（如：散步、拖地、上二楼等）发作胸痛，胸痛位于胸骨下端，约手掌大小范围，无放射，呈刀割样，伴出汗，无咳嗽、黑朦、晕厥、头痛、头昏、恶心、呕吐等症状。停止活动，含服救心丸，药物溶化后症状逐渐缓解。考虑？第四十三页，共四十七页。患者XX 性别：男性 年龄44岁患者2天前22时30分患者于饱食后休息时突发胸痛不适，呈胸骨(xingg)中段两侧剧烈疼痛伴大汗，无心悸，恶心、呕吐，黑朦、晕厥等症状，反复口服“速效救心丸”不能缓解，于次日凌晨01：00左右患

28、者感胸痛症状加重，伴出汗，不能平卧，遂至当地医院就诊。考虑？第四十四页，共四十七页。思考题思考题1、心绞痛与心肌梗塞的鉴别、心绞痛与心肌梗塞的鉴别?2、心绞痛发作时的护理措施、心绞痛发作时的护理措施(cush).3、心肌梗死的心电图特征、心肌梗死的心电图特征?4、心肌梗死的先兆症状、心肌梗死的先兆症状?5、心肌梗死的并发症、心肌梗死的并发症?6、心肌梗死的护理要点、心肌梗死的护理要点?7、心肌梗塞的心肌酶谱变化？、心肌梗塞的心肌酶谱变化？第四十五页，共四十七页。第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结心绞痛及心肌梗塞的临床与护理。心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。部位及放射 胸骨中、上1/3交界处后，其次为心。感，重者可伴出汗、濒死感。由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清(xuqng)心肌酶增高以及心电图进行性改变。突发的初发性心绞痛或出现较以往更为剧烈而频繁的心绞痛。THANKS第四十七页，共四十七页。