医学专题—医护团队合作...ppt

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1、医护团队合作开创(kichung)慢性病防治管理新局面北京(bi jn)广仁医院 社区服务部 主任医师 黄萍第一页，共五十五页。主要(zhyo)讨论内容1医护团队的组建(z jin)2医护团队在慢性病管理的分工与合作3门诊管理流程与护士工作方式4门诊健康教育的组织与实施5案例介绍6如何保证管理质量提高工作效率第二页，共五十五页。慢性病管理慢性病管理(gunl)(gunl)医护团队的组建医护团队的组建团队组建：全科医生，全科护士，健康管理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者团队运作：明确分工，紧密合作，目标一致(yzh)，相互支撑第三页，共五十五页。慢性病管理医护慢性病管理医护(y h)(y h

2、)团队的组建团队的组建团队组建：全科医生，全科护士，健康(jinkng)管理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者团队运作：明确分工，紧密合作，目标一致，相互支撑团队组建的基础：培训，统一管理思路，程序，方法第四页，共五十五页。慢性病管理慢性病管理(gunl)(gunl)医护团队的组建医护团队的组建核心核心：全科医生/社区医生：掌握全盘计划，程序，流程，效果评估，主要负责诊疗计划和实施，善于(shny)分工和“派活”协作协作：全科护士：掌握慢性病管理各个环节的细节，操作要点，规范流程，积极协作医生完成管理内容，重点负责健康教育（群体与个体），能“心领神会”联络与沟通联络与沟通：疾病管理师/健康管

3、理师（防保医生或高年资社区护士担任）：控制进程，了解被服务或被照顾对象的需求，对医护团队服务的评价，风险评价和定期随访评估，及时反馈医患双方的意见建议，负责质量评价第五页，共五十五页。主要主要(zhyo)(zhyo)讨论内容讨论内容1医护团队的组建2医护团队在慢性病管理的分工与合作3门诊管理流程与护士工作方式4门诊健康教育的组织与实施5案例介绍(jisho)6如何保证管理质量提高工作效率第六页，共五十五页。医护医护(y h)(y h)团队在慢性病管理的分工与合作团队在慢性病管理的分工与合作全科医生全科医生全科全科护护士士新患者明确诊断健康档案建立，收集患者信息；一般体检：身高体重、腰围臀围，血

4、压，足部患者筛查，随时入管理网，建立患者登记本，按姓氏笔画或拼音排序健康教育开路，提高患者依从性（门诊课堂与社区课堂结合）筛查并发症风险引导其他检查和必要的解释：血生化，血常规尿常规、尿微量白蛋白定量，眼底心电图血管超声等第七页，共五十五页。医护团队在慢性病管理的分工(fn gng)与合作全科医生全科医生全科全科护护士士新患者新患者明确治疗目标细化实现治疗目标的措施，如怎样控制或减轻体重治疗性生活方式改变：饮食治疗，运动治疗建议确定药物治疗方案必要的解释和用药指导，贴标签，反馈药物不良反应签订管理目标书配合医生随访患者，反馈意见建议，督促落实血糖监测建议统计血糖监测结果，反馈评估意见患者教育与

5、心理沟通协助进行临床焦虑抑郁筛查（HAD），结果统计第八页，共五十五页。医护团队在慢性病管理的分工医护团队在慢性病管理的分工(fn gng)(fn gng)与合作与合作全科医生全科医生全科护士全科护士老患者首次见面，等同新患者协助重点了解病史，病程，合并症情况，目前主要治疗，存在的问题（提交问题清单提交问题清单）患者随访反馈管理情况医患沟通随诊服务（可以由护士事先电话预约和提醒患者按照约定，带好血糖监测与饮食治疗记录，前来门诊或上门服务）医患达成新的管理内容与目标门诊五句话：空腹血糖餐后血糖和糖化血红蛋白？低血糖？用药剂量和服药反应？体重？新问题？（记录清单）第九页，共五十五页。问题(wnt)

6、清单（例）-转医生序号序号王丽王丽性别女性别女 55岁岁 电话电话1发病2011年3月2病程2年，以体重减轻5公斤伴多饮起病3目前治疗 消渴丸10粒，tid4合并症无5血糖情况 空腹10.7，餐后14.3，A1C8.7%6存在问题 夜间发作低血糖，需进食缓解第十页，共五十五页。主要(zhyo)讨论内容1医护团队的组建2医护团队在慢性病管理的分工与合作3门诊慢性病管理流程及护士工作方式4健康教育的组织与实施5案例介绍6如何(rh)保证管理质量提高工作效率第十一页，共五十五页。门诊管理门诊管理(gunl)(gunl)流程流程新患新患者建者建档档医生体医生体检评估检评估护士护士登记登记协助协助评估评

7、估诊治诊治方案方案细化细化落实落实注：黄色(hungs)为护士工作第十二页，共五十五页。门诊管理门诊管理(gunl)(gunl)流程流程老患者老患者随诊随诊初始初始填写填写档案档案回顾回顾病史病史病程病程提炼提炼存在存在问题问题调整调整治疗治疗第十三页，共五十五页。门诊管理门诊管理(gunl)(gunl)流程流程预约随预约随访访反馈诊反馈诊断治疗断治疗问题问题提交问提交问题清单题清单调整诊调整诊疗方案疗方案第十四页，共五十五页。医患互动医患互动(h dn)(h dn)签订管理目标书签订管理目标书糖尿病的管理计划糖尿病的管理计划（自（自201 年年 月月 日至日至201 年年 月月 日）日）病人

8、治疗目标病人治疗目标体重达标计划体重达标计划自我管理教育课程自我管理教育课程自我监测血糖自我监测血糖药物治疗药物治疗免疫接种免疫接种就诊随访计划：每就诊随访计划：每2月（月（）/每每 月（月（）/每每2周（周（）/每周（每周（）来门诊一次）来门诊一次下次随访日期下次随访日期:201 年年 月月 日上午日上午/下午下午 点点 分分 患者签字患者签字:医生签字：医生签字：护士签字：护士签字：患者电话：患者电话：医生医生/护士电话护士电话 201 年年 月月 日日第十五页，共五十五页。饮食饮食(ynsh)(ynsh)治疗方案治疗方案饮食处方，热卡计算，（利用计算机电子表格）如何(rh)做饮食记录：分

9、3餐，食物生重，克指导加餐：血糖高于正常时，恢复正常后第十六页，共五十五页。运动治疗(zhlio)方案运动处方，注意个体化原则：每餐后30分钟到1小时后，外出快步走30分钟达到微微(wiwi)出汗即可；行走困难者可以酌情调整运动方式，如肥胖者可以游泳，或者活动上肢如何调动运动治疗动力第十七页，共五十五页。血糖(xutng)监测-强化监测随诊前3天连续查 空腹，早餐后2小时，午餐后2小时，晚餐前和晚餐后2小时血糖，一周(y zhu)内的临睡前和凌晨3点血糖并加以记录针对新患者，血糖未达标患者和已经出现心脑肾眼底等合并症的患者第十八页，共五十五页。强化血糖(xutng)监测星期星期/时段时段空腹空

10、腹早餐后早餐后2h午餐前午餐前午餐后午餐后2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h睡前睡前10点点凌晨凌晨3点点星期一 星期二星期三星期四星期五 星期六星期日 第十九页，共五十五页。一般(ybn)血糖监测随诊前八天，随诊前八天，每天查一次血糖，每天查一次血糖，依次检查空腹，早餐依次检查空腹，早餐(zo cn)(zo cn)后后2 2小时，午餐前小时，午餐前血糖，午餐后血糖，午餐后2 2小时，晚餐前血糖，晚餐后小时，晚餐前血糖，晚餐后2 2小时，睡前和凌晨小时，睡前和凌晨3 3点血糖，点血糖，并加以记录。并加以记录。第二十页，共五十五页。一般(ybn)血糖监测星期星期/时段时段空腹空腹早餐后早餐后2h午

11、餐前午餐前午餐后午餐后2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h睡前睡前10点点凌晨凌晨3点点星期一 星期二星期三星期四星期五星期六星期日 第二十一页，共五十五页。交代药物治疗(zhlio)细节如磺脲类，人胰岛素，为餐前30分钟用药阿卡波糖，随餐第一口主食咀嚼服下药物(yow)二甲双胍，餐中或餐后服药如主要目的控制空腹血糖，二甲双胍宜睡前服用药物胰岛素类似物，瑞格列奈类，用药后5分钟可以进餐，或者即刻进餐注射部位：早餐前腹部，晚餐前或睡前：其他部位如大腿外侧第二十二页，共五十五页。糖尿病患者(hunzh)的心理调适讨论如何乐观面对糖尿病情绪稳定，态度乐观是决定治疗成败(chngbi)的关键因素之一承认客

12、观事实，积极面对配合治疗警惕和预防并发症提高生活质量和生存质量。第二十三页，共五十五页。讨论如何(rh)调动治疗动力-谈吃广安门医院(yyun)仝小林一堆粮食上帝给，早吃早完早报销 总量控制调节好，以素为主序颠倒木耳蘑菇加魔芋，骗骗肚子就行了粗茶淡饭荤素配，水果蔬菜比肉好（每人面前八吨粮，早吃完早拉倒，晚吃完晚 拉倒）第二十四页，共五十五页。讨论(toln)如何调动治疗动力-谈喝早起一杯(y bi)白开水，稀释血液通便好白天两勺老陈醋，软化血管清肠道少量饮酒畅血脉，活血化瘀人不老每天一杯鲜榨汁，补充维他抗衰老十个山楂一勺醋，通便轻松容颜俏半夜起床3口水，及时补水栓不了第二十五页，共五十五页。讨

13、论如何调动治疗动力-谈吃饭(ch fn)的哲学思维能吃能喝不等于健康，胡吃胡喝 身体遭殃，会吃会喝 才是健康，用肚子吃饭求温饱，用嘴吃饭求享受(xingshu)，用脑吃饭既饱口福 又保健康提倡 多吃神造食物，少吃人造食物，多积累健康 少积累垃圾第二十六页，共五十五页。慢性病管理中护士(h shi)工作方式地地 点点对对 象象主主 要要 任任 务务门诊患者个体配合全科医生：预约患者，诊疗前准备，以提高工作效率患者个体化健康教育（查缺补漏，配合医生）门诊患者群体门诊定期健康教育社区居民群体社区定期健康课堂，包括培训家庭保健员患者群体患者自我管理小组活动家庭家庭成员与患者个体上门服务，为行动不便患者

14、，文化较低者以及家庭支持度差的家庭提供诊疗咨询和健康生活方式治疗第二十七页，共五十五页。主要讨论(toln)内容1医护团队的组建2医护团队在慢性病管理的分工与合作3门诊慢性病管理流程及护士工作方式4健康教育的组织与实施5案例介绍(jisho)6如何保证管理质量提高工作效率第二十八页，共五十五页。健康(jinkng)教育重要性对于(duy)糖尿病患者，健康教育特别重要中华医学会糖尿病分会主任委员杨文英语：糖尿病治疗药物是专门给聪明的医生和聪明的病人准备的缺乏糖尿病防治知识，造成大量糖尿病患者治疗的失败和延误全科医护团队要特别重视对糖尿病患者的健康教育。第二十九页，共五十五页。门诊临床中的个体化健

15、康(jinkng)教育随机性个体化缺什么补什么为应急的查漏补缺性质(xngzh)的教育第三十页，共五十五页。医院(yyun)/社区的健康课堂提供系统的连续性健康教育提供系统的连续性健康教育请患者按期参加，每请患者按期参加，每5到到7讲为一期讲为一期轮流授课，可以请有经验的老护士主讲，轮流授课，可以请有经验的老护士主讲，全科医生最后答疑全科医生最后答疑有利于患者得到系统知识有利于患者得到系统知识(zh shi)(zh shi)培训，提高培训，提高自我管理能力和水平，非常受欢迎自我管理能力和水平，非常受欢迎第三十一页，共五十五页。健康(jinkng)教育的组织与实施课程设置有计划积极宣传，流程设计

16、门诊/社区患者“全覆盖”邀请积极分子(jj fnz)谈心得体会组织烹调心得分享等患者小组活动第三十二页，共五十五页。我院的课表(kbio)患者的反映我得糖尿病5年，今天(jntin)才搞懂怎么吃药！第三十三页，共五十五页。如何吸引(xyn)听众？课程内容简练故事引路(yn l)甩包袱互动，准备小礼品总结提炼，容易理解记忆和操作健身操：伸张正义第三十四页，共五十五页。患者自我管理小组的活动(hu dng)组织选择要管理的重点慢性病选择患者中的积极分子（热情，沟通，有时间）组建患者小组和网络化组织方式(fngsh)协调活动计划和内容，强调技能的提高互动与奖励第三十五页，共五十五页。主要讨论(tol

17、n)内容1医护团队的组建2医护团队在慢性病管理的分工与合作3门诊慢性病管理流程及护士(h shi)工作方式4门诊健康教育的组织与实施5案例介绍6如何保证管理质量提高工作效率第三十六页，共五十五页。案例(n l)介绍新患者老患者电话(dinhu)随访第三十七页，共五十五页。糖尿病新患者的门诊(mnzhn)管理：筛查问题：2型糖尿病 早期(zoq)症状是什么？2022/12/2538广州红山社区卫生服务中心 全科培训(pixn)第三十八页，共五十五页。糖尿病患者(hunzh)的门诊管理：筛查特别是2型糖尿病，以典型“三多一少”发病的极少，应想到糖尿病的症状：乏力，视力下降，反复泌尿道感染、妇科炎症

18、、皮肤感染；通过定期(dngq)体检发现确诊。建议临床医生对首诊患者（尤其肥胖患者）普查血糖、血压2022/12/2539广州红山社区卫生服务中心 全科培训(pixn)第三十九页，共五十五页。糖尿病患者的门诊(mnzhn)筛查案例例1：女性(nxng)68岁，反复泌尿道感染，盆腔炎，HPV阳性到妇产科诊治连续6个月，反复不愈。偶测随机血糖，高达23mmol/L，确诊糖尿病。经过降糖治疗3个月，妇科炎症痊愈，HPV转阴例2：男性48岁，反复皮肤疖肿，迁延不愈3个月，偶查空腹血糖14.7 mmol/L，给予降糖治疗后1个月皮肤感染愈。2022/12/25广州红山社区卫生服务中心 全科培训(pixn

19、)40第四十页，共五十五页。门诊管理：新病人(bngrn)登记与评估第一时间：记录联系方式（Tel），健康档案建立，预约下次门诊(mnzhn)时间（技巧？）检查“四血一体重（血压、心率、血糖、血脂、血尿酸和体重腰围）”，检查眼底，尿微量白蛋白，来确定综合治疗方案。马上给予饮食处方和运动处方。（个体化食谱，举例1700千卡）2022/12/25广州红山社区卫生服务中心 全科培训(pixn)41第四十一页，共五十五页。门诊(mnzhn)管理：新病人登记与评估进行进行心血管风险的综合评估心血管风险的综合评估，分为一般管理和强化管理两个层，分为一般管理和强化管理两个层次：血脂异常，慢性并发症（如高血压

20、）均为强化管理次：血脂异常，慢性并发症（如高血压）均为强化管理心血管风险增加心血管风险增加(zngji)(zngji)注注包括：男性包括：男性5050岁，女性岁，女性6060岁合并岁合并1 1项危险因素者：项危险因素者：1.1.心血管疾病家族史心血管疾病家族史2.2.高血压，高血压，3.3.吸烟，吸烟，4.4.血脂异常血脂异常5.5.蛋白尿（包括微量白蛋白尿）蛋白尿（包括微量白蛋白尿）。技巧：边查边解释技巧：边查边解释2022/12/2542广州红山社区卫生服务中心 全科培训(pixn)注：引自中国糖尿病防治指南注：引自中国糖尿病防治指南注：引自中国糖尿病防治指南注：引自中国糖尿病防治指南20

21、102010年版年版年版年版 北京大学伊雪出版社，北京大学伊雪出版社，北京大学伊雪出版社，北京大学伊雪出版社，20112011年年年年9 9月第月第月第月第1 1版，第版，第版，第版，第3232页页页页第四十二页，共五十五页。糖尿病患者的门诊管理(gunl)：心血管风险评估评估规范管理(gunl)患者的基础评估基础上的分层管理糖尿病治疗中的个体化原则的集中体现2022/12/2543广州红山社区卫生服务中心 全科培训(pixn)第四十三页，共五十五页。糖尿病患者的门诊管理(gunl)：确定个体化治疗方案对于新诊断的中青年患者胰岛素强化或部分替代治疗2-3月，以恢复胰腺内分泌功能在治疗性生活方式

22、改变(gibin)前提下，甚或可以停药观察。超早期保护胰岛功能2022/12/25广州红山社区卫生服务中心 全科培训(pixn)44第四十四页，共五十五页。糖尿病患者的门诊管理(gunl)确定个体化治疗方案对于中老年，有家族史，有冠心病缺血性脑血管病和肾脏病史者可以先口服药物综合治疗应对心血管综合风险(fngxin)降糖，降压，他汀类调脂，降血尿酸，抗血小板谨慎确定血糖与血压达标目标，预防低血糖与低血压所诱发的心、脑、肾并发症“走好平衡木”2022/12/2545广州红山社区卫生服务中心 全科培训(pixn)第四十五页，共五十五页。对于肥胖等糖尿病前期患者对于肥胖等糖尿病前期患者生活方式干预为

23、前提送给(sn i)爱吃者：每人面前一堆粮，早吃完早拉倒，晚吃完晚拉倒服用二甲双胍或阿卡波糖遏制病情进程速度2022/12/2546广州红山社区卫生服务中心 全科培训(pixn)糖尿病患者的门诊管理(gunl)确定个体化治疗方案第四十六页，共五十五页。电话随访(su fn)基本要求总谈话时间为总谈话时间为15到到20分钟分钟介绍与问候语：2分钟；了解最近病情：3分钟；确定目前用药，是否需要加、减或调整药物：3分钟；完成评价：5分钟；设立或回顾目标(mbio)、教育病人、倾听病人意见：5分钟；预约下一次电话时间，说“再见”2分钟。第四十七页，共五十五页。主要(zhyo)讨论内容1医护团队的组建2

24、医护团队在慢性病管理的分工与合作3门诊慢性病管理流程及护士工作方式4门诊健康(jinkng)教育的组织与实施5案例介绍6如何保证管理质量提高工作效率第四十八页，共五十五页。如何保证管理(gunl)治疗与工作效率工作工作(gngzu)(gngzu)痕迹管理痕迹管理注意总结沟通注意总结沟通定期如每定期如每3个月进行总结和培训个月进行总结和培训讨论取得的进步和存在的问题讨论取得的进步和存在的问题特别是协作方面需要改进的地方特别是协作方面需要改进的地方学习新的管理知识和技能，以不断提高慢性学习新的管理知识和技能，以不断提高慢性病防治管理效率和水平病防治管理效率和水平第四十九页，共五十五页。高血压糖尿病

25、社区干预活动(hu dng)记录单位名称单位名称建外社区卫生建外社区卫生服务中心服务中心活动时间活动时间2008-6-6活动主题活动主题全国爱眼日：预防糖尿病眼底病变和白内障全国爱眼日：预防糖尿病眼底病变和白内障活动地点活动地点授课人授课人姓名郑惠参加人群糖糖尿尿病病病病人人，家属家属职称主治医师参加人数44人人单位华德眼科医院协助黄黄萍萍 吕吕敏敏（南郎社区）（南郎社区）活活动动记记录录与与小小结结：在在此此次次健健康康课课堂堂上上组组织织病病人人与与家家属属学学习习了了糖糖尿尿病病眼眼底底病病变变的的分分期期，发发展展规规律律，如如何何加加强强血血糖糖控控制制，预预防防眼眼底底病病变变，眼

26、眼底底病病变变早早期期症症状状，为为什什么么要要激激光光治治疗疗。还还学学习习了了有有关关白白内内障障一一般般知知识识，如如何何注注意意饮饮食食起起居居预预防防白白内内障障等等等等。讲讲座座结结束束后后对对部部分分病病人人提供了免费检查眼底的服务。提供了免费检查眼底的服务。第五十页，共五十五页。小结：医护(y h)团队如何密切合作统一培训熟悉流程和医护衔接点明确分工，全科医生为主体必要预演熟练基本知识及时反馈解决存在问题完善工作记录定期总结，不断(bdun)提高效率与工作质量第五十一页，共五十五页。我们(w men)的体会医护团队大约同时可以管理20-30位患者(hunzh)，约3个月患者病情

27、控制，也学会自我管理病情稳定患者进入一般管理再吸纳新患者如此往复，一年下来循环累计能有150200人第五十二页，共五十五页。医护(y h)团队有力量！第五十三页，共五十五页。谢谢(xi xie)分享！第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结医护团队合作开创慢性病防治(fngzh)管理新局面。健康教育开路，提高患者依从性（门诊课堂与社区课堂结合）。血糖监测-强化监测。一堆粮食上帝给，早吃早完早报销。马上给予饮食处方和运动处方。评估规范管理患者的基础。评估基础上的分层管理。对于新诊断的中青年患者。超早期保护胰岛功能。可以先口服药物综合治疗应对心血管综合风险。对于肥胖等糖尿病前期患者。还学习了有关白内障一般知识，如何注意饮食起居预防白内障等等。谢谢分享第五十五页，共五十五页。