妊娠期糖尿病2014.pptx

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1、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第一页，共六十八页。概念概念概念概念原有糖尿病原有糖尿病DM的根底上合并妊娠，称的根底上合并妊娠，称糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病病，称为妊娠期糖尿病GDM尽管大多数尽管大多数GDM在产后期糖代谢紊乱在产后期糖代谢紊乱将恢复正常，但此定义也包括产后仍持续将恢复正常，但此定义也包括产后仍持续存在的糖耐量异常，并且并不排除妊娠前存在的糖耐量异常，并且并不排除妊娠前已经存在或与其伴随发生的糖耐量异常者已经存在或与其伴随发生的糖耐量异常者第二页，共六十八页。妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代谢特点

2、妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代谢特点孕早中期：孕妇血糖随妊娠进展而降低，孕早中期：孕妇血糖随妊娠进展而降低，空腹血糖降低空腹血糖降低10%胎儿从母体获取葡萄糖增加胎儿从母体获取葡萄糖增加妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管糖的再吸收率不能相应增加加，但肾小管糖的再吸收率不能相应增加雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用妊娠中晚期：孕妇体内拮抗胰岛素样物质妊娠中晚期：孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素需求量相应增加增加，胰岛素需求量相应增加第三页，共六十八页。糖尿病对妊娠的影响对孕妇糖尿病对妊娠的影响对孕妇糖尿病对妊娠的影响对孕

3、妇糖尿病对妊娠的影响对孕妇1.高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。2.使妊娠期高血压的可能性增加使妊娠期高血压的可能性增加2-4倍。且一旦发倍。且一旦发生，难以控制生，难以控制3.感染。感染。4.羊水过多发生率增加羊水过多发生率增加10倍。倍。5.因巨大胎儿发生率增加，使难产、剖宫产率、产后因巨大胎儿发生率增加，使难产、剖宫产率、产后出血增加。出血增加。6.易发生糖尿病酮症酸中毒。易发生糖尿病酮症酸中毒。7.再次妊娠时，复发率高达再次妊娠时，复发率高达33-69第四页，共六十八页。糖尿病对妊娠的影响对胎儿糖尿病对妊娠的影响对胎儿糖尿病对妊娠的影响对胎儿糖尿病对妊娠的

4、影响对胎儿1.巨大胎儿：发生率高达巨大胎儿：发生率高达25-42。2.胎儿生长受限：发生率为胎儿生长受限：发生率为213.流产和早产。流产和早产。4.胎儿畸形。胎儿畸形。第五页，共六十八页。糖尿病对妊娠的影响对新生儿糖尿病对妊娠的影响对新生儿糖尿病对妊娠的影响对新生儿糖尿病对妊娠的影响对新生儿1.新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症2.新生儿低血糖新生儿低血糖第六页，共六十八页。所有孕妇孕前确诊为糖尿病者除外所有孕妇孕前确诊为糖尿病者除外应在孕早期进行应在孕早期进行FPG检查检查假设空腹血糖假设空腹血糖FPG7.0mmol/l或糖化血红蛋白或糖化血红蛋白GHb1Ac6.5%或伴有高血糖病症

5、，同时随机血糖或伴有高血糖病症，同时随机血糖11.1mmol/l首次产检到达上述诊断标准的糖尿病孕妇应首次产检到达上述诊断标准的糖尿病孕妇应诊断为糖尿病合并妊娠诊断为糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠的诊断糖尿病合并妊娠的诊断糖尿病合并妊娠的诊断糖尿病合并妊娠的诊断第七页，共六十八页。妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断24-28周未被诊断妊娠合并糖尿病的孕周未被诊断妊娠合并糖尿病的孕妇进行妇进行75gOGTT空腹及餐后空腹及餐后1、2小时血糖值分别为：小时血糖值分别为：5.1、10.0、8.5mmol/l任何一项血糖值到达或超过界值即任何一项血糖值到达或超过界值

6、即诊断为诊断为GDM第八页，共六十八页。GDMGDM诊断流程诊断流程-卫生部行业标准标准制定卫生部行业标准标准制定20222022第九页，共六十八页。糖尿病患者方案妊娠前的糖尿病患者方案妊娠前的糖尿病患者方案妊娠前的糖尿病患者方案妊娠前的咨询与管理咨询与管理咨询与管理咨询与管理 1.一般建议一般建议建议所有方案怀孕的糖尿病妇女进行一次专业的健建议所有方案怀孕的糖尿病妇女进行一次专业的健康咨询及全面查体，如果以往患有康咨询及全面查体，如果以往患有GDM目前已经产后目前已经产后1年以上，最好在方案怀孕前行年以上，最好在方案怀孕前行OGTT，假设血糖正常，假设血糖正常，孕孕2428周再做评价。周再做

7、评价。孕前已有糖尿病的妇女需明确糖尿病分级，应了解妊孕前已有糖尿病的妇女需明确糖尿病分级，应了解妊娠可能对糖尿病带来的相关影响。伴有血管病变属于娠可能对糖尿病带来的相关影响。伴有血管病变属于D、F、R、H级不主张妊娠，不但孕前必须进行评价，并且在级不主张妊娠，不但孕前必须进行评价，并且在孕期检查时再次评价。孕期检查时再次评价。第十页，共六十八页。2眼科检查眼科检查孕前糖尿病方案妊娠或已妊娠的患者应孕前糖尿病方案妊娠或已妊娠的患者应进行一次全面的眼科检查，并评价可能加进行一次全面的眼科检查，并评价可能加重或促使糖尿病视网膜病变开展的危险因重或促使糖尿病视网膜病变开展的危险因素。有适应症者进行预防

8、性眼底光凝治疗素。有适应症者进行预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。整个孕期密切随访眼底变化直至产后整个孕期密切随访眼底变化直至产后1年。年。第十一页，共六十八页。3糖尿病肾病糖尿病肾病对轻度肾病患者，妊娠可造成暂时性肾对轻度肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退。已出现较严重肾功能不全的患功能减退。已出现较严重肾功能不全的患者血清肌酐者血清肌酐265umolL，或肌酐去，或肌酐去除率除率50mlmin.1.73，妊娠可对局部患，妊娠可对局部患者肾功能造成永久性损害。肾功能不全对者肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响，不建议

9、妊娠。糖胎儿的发育有不良影响，不建议妊娠。糖尿病肾病肾功能正常者如果孕期血糖控制尿病肾病肾功能正常者如果孕期血糖控制理想，对孕妇肾功能影响极小。理想，对孕妇肾功能影响极小。第十二页，共六十八页。4糖尿病其他并发症糖尿病其他并发症糖尿病神经相关病变包括：胃轻瘫、尿糖尿病神经相关病变包括：胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等可进一步增加妊娠潴留及体位性低血压等可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者死疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者死亡的风险，应在孕前仔细检查心血管疾病亡的风险，应在孕前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。

10、有希望怀孕的糖尿病女证据并予以处理。有希望怀孕的糖尿病女性心功能应到达能够耐受运动试验的水平。性心功能应到达能够耐受运动试验的水平。第十三页，共六十八页。5.孕前血糖控制孕前血糖控制怀孕前后理想的血糖控制可显著减少妊怀孕前后理想的血糖控制可显著减少妊娠风险。方案怀孕的糖尿病患者应尽量控娠风险。方案怀孕的糖尿病患者应尽量控制好自己的血糖，制好自己的血糖，GHbAlc%6.5%如应如应用胰岛素，那么用胰岛素，那么7%。GH-bAlc%6.5%相应的毛细血管血糖大概是餐前相应的毛细血管血糖大概是餐前6.5mmol/L，餐后，餐后8%不建议怀孕，直至血糖控制不建议怀孕，直至血糖控制接近正常。接近正常。

11、第十四页，共六十八页。6.孕前药物合理应用孕前药物合理应用孕前患糖尿病应用口服降糖药应改为胰孕前患糖尿病应用口服降糖药应改为胰岛素调节血糖。停用妊娠期禁忌的药物，岛素调节血糖。停用妊娠期禁忌的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管，血管紧张素紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)，降脂药物等。，降脂药物等。如果孕前应用如果孕前应用ACEI治疗糖尿病肾病，孕前治疗糖尿病肾病，孕前或孕期停用后蛋白尿将明显加重。应在产或孕期停用后蛋白尿将明显加重。应在产前咨询时告知患者。前咨询时告知患者。第十五页，共六十八页。血糖控制标准血糖控制标准血糖控制标准血糖控制标准孕妇无

12、明显饥饿感孕妇无明显饥饿感GDM：空腹及餐前空腹及餐前30分钟分钟3.3-5.3mmol/l餐后餐后2小时及夜间小时及夜间4.4-6.7mmol/lDM合并妊娠：合并妊娠：餐前餐前30分钟及夜间分钟及夜间3.3-5.4mmol/l餐后餐后2小时小时5.4-7.1mmol/l糖化血红蛋白控制在糖化血红蛋白控制在6.0%以下以下第十六页，共六十八页。治疗治疗治疗治疗GDM治疗的五套马车分别是：治疗的五套马车分别是：健康教育健康教育医学营养治疗医学营养治疗MNT运动运动胰岛素胰岛素药物治疗药物治疗第十七页，共六十八页。体重增长指导体重增长指导体重增长指导体重增长指导(单胎单胎单胎单胎)体重情况体重情

13、况BMI（kg/m2）增加体重增加体重（kg）增加体重增加体重/周周（kg）低体重低体重18.512.518略大于略大于0.5正常正常18.524.911.516接近接近0.5超重超重2529.9711.5略少于略少于0.3肥胖肥胖 3059略少于略少于0.3第十八页，共六十八页。体重增长可反映GDM的治疗效果，监测孕中期每周体重增长速度可间接判断血糖控制情况和新生儿生长发育情况。孕期体重增长15kg，巨大儿发生明显增加。产后体重对GDM病人开展成2型糖尿病有重要影响，也要控制合理。第十九页，共六十八页。合理膳食安排合理膳食安排合理膳食安排合理膳食安排餐次餐次能量能量（%）餐次餐次能量能量（%

14、）餐次餐次能量能量（%）早餐早餐1015午餐午餐2030晚餐晚餐2030加餐加餐510加餐加餐510加餐加餐510第二十页，共六十八页。GDMGDM的能量供给的能量供给的能量供给的能量供给妊娠糖尿病患者虽然血糖高，但糖的利用率低，机体需要较多的能量以满足母体及胎儿的需要。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量，但应防止能量限制过度(孕早期1500Kcal，孕晚期1800Kcal)，尤其，碳水化合物摄人缺乏可能导致酮症的发生，对母亲和胎儿都会产生不利影响。第二十一页，共六十八页。第二十二页，共六十八页。ADA推荐每天摄入能量 正常体重或偏瘦的正常体重或偏瘦的GDMGDM孕妇孕妇 孕早期孕早期 30

15、Kcal30Kcal/kgkg 孕中晚期孕中晚期 35Kcal/kg35Kcal/kg 或或200Kal/d200Kal/d 肥胖者肥胖者 25Kcal/kg 25Kcal/kg第二十三页，共六十八页。蛋白质的摄入量蛋白质的摄入量 1.2g/Kg.d1.2g/Kg.d1 1 孕中期孕中期 5g/d5g/d 孕晚期孕晚期 15g/d15g/d第二十四页，共六十八页。按标准体重计算热量按标准体重计算热量按标准体重计算热量按标准体重计算热量标准体重标准体重Kg=身高身高cm-105每日热量每日热量30-35Kcal/Kg每日蛋白质每日蛋白质1.5-2g/kg每日脂肪每日脂肪1g/kg第二十五页，共六

16、十八页。三大营养素的分配比例三大营养素的分配比例 碳水化合物碳水化合物50506060 蛋白质蛋白质20202525 脂肪脂肪25253030第二十六页，共六十八页。食物交换份法食物交换份法食物交换份法食物交换份法FESFESFESFES定义：与定义：与10g脂肪等热量脂肪等热量90千卡的食品列表，然后千卡的食品列表，然后根据每天需要的热量算出需要多少份食品。常见食物归为根据每天需要的热量算出需要多少份食品。常见食物归为4类：类：1.含糖较丰富的谷薯类含糖较丰富的谷薯类2.含维生素、矿物质、膳食纤维丰富的蔬菜、水果类含维生素、矿物质、膳食纤维丰富的蔬菜、水果类3.含优质蛋白质丰富的肉、鱼、乳、

17、蛋、豆及豆含优质蛋白质丰富的肉、鱼、乳、蛋、豆及豆制品类制品类4.含能量丰富的油脂、纯糖和坚果类食物含能量丰富的油脂、纯糖和坚果类食物每一类食品可用不同种的食品依一定数量互相代换，但每一类食品可用不同种的食品依一定数量互相代换，但水果含糖量高不可和蔬菜互换。水果含糖量高不可和蔬菜互换。第二十七页，共六十八页。糖尿病人不同能量食物份数糖尿病人不同能量食物份数糖尿病人不同能量食物份数糖尿病人不同能量食物份数第二十八页，共六十八页。糖尿病等值食物交换份表糖尿病等值食物交换份表糖尿病等值食物交换份表糖尿病等值食物交换份表第二十九页，共六十八页。第三十页，共六十八页。第三十一页，共六十八页。第三十二页，

18、共六十八页。第三十三页，共六十八页。第三十四页，共六十八页。第三十五页，共六十八页。第三十六页，共六十八页。GDMGDM的食物选择的食物选择的食物选择的食物选择l选用低脂肪的瘦肉类食品选用低脂肪的瘦肉类食品l严格限制精制糖单双糖的摄入量严格限制精制糖单双糖的摄入量l供给充足维生素、矿物质供给充足维生素、矿物质l增加膳食纤维摄入量增加膳食纤维摄入量l选择低血糖指数选择低血糖指数(GI)和低血糖负荷和低血糖负荷(GL)的食物的食物第三十七页，共六十八页。GDMGDM饮食本卷须知饮食本卷须知饮食本卷须知饮食本卷须知规律进餐规律进餐少食多餐，每天至少有早、午晚三餐和早、午、晚三小餐少食多餐，每天至少有

19、早、午晚三餐和早、午、晚三小餐各餐能量和营养素合理分配各餐能量和营养素合理分配饮食均衡饮食均衡包括谷类、蔬菜水果类、肉类及奶豆类等多种食物包括谷类、蔬菜水果类、肉类及奶豆类等多种食物考虑血糖生成指数考虑血糖生成指数GIGI和血糖负荷和血糖负荷GLGL选择选择GIGI较低的全谷类食物，如红米、荞麦、黑麦、燕麦、全较低的全谷类食物，如红米、荞麦、黑麦、燕麦、全 麦面包、整粒豆类及蔬菜麦面包、整粒豆类及蔬菜饮食清淡少盐饮食清淡少盐不吃肥肉和动物皮不吃肥肉和动物皮少用煎炸、红烧等烹调方式少用煎炸、红烧等烹调方式第三十八页，共六十八页。食物的血糖生成指数食物的血糖生成指数食物的血糖生成指数食物的血糖生成

20、指数GIGI食物血糖生成指数食物血糖生成指数是衡量食物引起餐后血糖反响的是衡量食物引起餐后血糖反响的一项有效指标，它是指含一项有效指标，它是指含5050克的碳水化合物与相当量的葡克的碳水化合物与相当量的葡萄糖萄糖或白面包在一定时间内一般为或白面包在一定时间内一般为2 2小时体内血糖应答水平百分小时体内血糖应答水平百分比值，公式如下：比值，公式如下：含有含有5050克碳水化合物的食物的餐后血糖应答克碳水化合物的食物的餐后血糖应答 50 50克葡萄糖或白面包的餐后血糖应答克葡萄糖或白面包的餐后血糖应答X100GI高高GI食物食物进入胃肠道后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入胃肠道后消化快、吸收完全，

21、葡萄糖迅速进入血液，进入血液，血糖升高快、高血糖升高快、高低低GI食物食物在胃肠停留时间长，释放缓慢，葡萄糖缓慢进入在胃肠停留时间长，释放缓慢，葡萄糖缓慢进入血液，血液，血糖升高相对慢、低血糖升高相对慢、低第三十九页，共六十八页。血糖生成负荷血糖生成负荷血糖生成负荷血糖生成负荷GLGLGL=GI碳水化合物含量碳水化合物含量(克克)/100例如：例如：150克白米饭：克白米饭：血糖生成负荷血糖生成负荷GL64GIX36g/10023100克南瓜：克南瓜：血糖生成负荷血糖生成负荷GL75GIX5g/1004第四十页，共六十八页。类别类别低低中中高高GI75GL1011-1920食物食物GIGI、G

22、LGL的分类的分类第四十一页，共六十八页。传统的食物交换份法传统的食物交换份法FESFES：优点：简便易行。优点：简便易行。缺点：不能区别交换表中等值食物餐后引起的血糖应答缺点：不能区别交换表中等值食物餐后引起的血糖应答 差异，差异，未考虑到食物加工烹调方法和食物成熟度对血糖的影响。未考虑到食物加工烹调方法和食物成熟度对血糖的影响。食物血糖生成指数食物血糖生成指数GIGI：优点：克服了食物交换份法的缺点。优点：克服了食物交换份法的缺点。缺点：不能反映膳食总能量的控制及平衡膳食的搭配。缺点：不能反映膳食总能量的控制及平衡膳食的搭配。食物血糖负荷食物血糖负荷GLGL：更全面地考虑了碳水化合物的质和

23、量，能更真实直观反映更全面地考虑了碳水化合物的质和量，能更真实直观反映食物血糖应答效应。食物血糖应答效应。第四十二页，共六十八页。利用利用利用利用GIGI选择食物的根本原那选择食物的根本原那选择食物的根本原那选择食物的根本原那么么么么1 1、注意食物类别和精度、注意食物类别和精度同类食物的选择，可选择硬质的粗加工食物同类食物的选择，可选择硬质的粗加工食物多项选择择豆类及其制品和乳类多项选择择豆类及其制品和乳类注意多项选择择蔬菜注意多项选择择蔬菜2 2、选购含高膳食纤维的食物、选购含高膳食纤维的食物 膳食纤维高的食物膳食纤维高的食物GIGI较低，可适当多项选择较低，可适当多项选择第四十三页，共六

24、十八页。3 3、选用不容易糊化的谷类制品、选用不容易糊化的谷类制品不吃长时间高温煮的稠粥、松软的发酵面包和点心不吃长时间高温煮的稠粥、松软的发酵面包和点心不选购粘性大的食物，如粘玉米、粘高粱米、糯米不选购粘性大的食物，如粘玉米、粘高粱米、糯米4 4、合理搭配、合理搭配利用豆类低利用豆类低GIGI，合理搭配，合理搭配 如绿豆饭或红豆饭如绿豆饭或红豆饭巧妙添加膳食纤维和酸度巧妙添加膳食纤维和酸度 如酸奶、荞麦、西红柿如酸奶、荞麦、西红柿简单处理，主副搭配简单处理，主副搭配第四十四页，共六十八页。运动疗法运动疗法运动疗法运动疗法选择一种低等至中等强度的有氧运动，或选择一种低等至中等强度的有氧运动，或

25、称耐力运动，主要是由机体中大肌肉群参称耐力运动，主要是由机体中大肌肉群参加的持续性运动，常用的一些简单可用的加的持续性运动，常用的一些简单可用的有氧运动包括：步行、上肢运动、原地跑有氧运动包括：步行、上肢运动、原地跑或登楼梯等或登楼梯等运动的时间可自运动的时间可自10min开始，逐步延长至开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇时间，建，其中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动议餐后进行运动适宜的运动的次数为适宜的运动的次数为34次周次周第四十五页，共六十八页。运动治疗的本卷须知运动治疗的本卷须知运动治疗的本卷须知运动治疗的本卷须知1.运动前运动前EKG检查以排除心脏疾患，并需筛查出

26、大血管和微血检查以排除心脏疾患，并需筛查出大血管和微血管的并发症管的并发症2.有以下合并症者视为禁忌症：有以下合并症者视为禁忌症：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病3.防止低血糖：进食防止低血糖：进食30min后进行运动，每次运动时间控制在后进行运动，每次运动时间控制在3040分钟，运动后休息分钟，运动后休息30分钟。血糖水平低于分钟。血糖水平低于3.3mmolL或高于或高于13.9mmolL

27、者停止运动。运动时应随身带些饼者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用4.运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等5.防止清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动防止清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动第四十六页，共六十八页。胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗分类：分类：分类：分类：胰岛素类型起效时间高峰时间持续时间适用人群人胰岛素R30-60min2-3h3-6h孕妇均可用NPH2-4h4-10

28、h10-16h30R30min2-12h14-24h50R30min2-3h10-24h速效胰岛素类似物门冬胰岛素10-20min1-3h3-5h第四十七页，共六十八页。胰岛素应用时机胰岛素应用时机胰岛素应用时机胰岛素应用时机 糖尿病孕妇经饮食治疗糖尿病孕妇经饮食治疗3-5d后，测定后，测定孕妇孕妇24h的血糖大轮廓试验末梢血糖及的血糖大轮廓试验末梢血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖尿酮体。如果空腹或餐前血糖5.3mmolL，或餐后，或餐后2h血糖血糖6.7mmolL，或调整，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素糖又超

29、过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗治疗第四十八页，共六十八页。胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案 最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：根底胰岛素联合餐前超短效短效胰岛素。根底胰岛素联合餐前超短效短效胰岛素。根底胰岛素的替代作用能够达根底胰岛素的替代作用能够达1224h，而，而餐前胰岛素能快起快落，控制餐后血糖。餐前胰岛素能快起快落，控制餐后血糖。根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。素治疗方案。第四十九页，共六十八页。根底胰岛素治疗：选择中效胰岛素根底胰岛素治疗：选择中效胰岛素(NPH)睡睡前皮

30、下注射适用于空腹血糖高的孕妇，早前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇，早餐前和睡前餐前和睡前2次注射适用于睡前注射次注射适用于睡前注射NPH的的根底上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不根底上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者。佳者。餐前超短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的餐前超短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，餐时或三餐前注射超短效或短效人孕妇，餐时或三餐前注射超短效或短效人胰岛素。胰岛素。胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射

31、注射NPH。第五十页，共六十八页。胰岛素应用期间的本卷须知胰岛素应用期间的本卷须知胰岛素应用期间的本卷须知胰岛素应用期间的本卷须知(1)胰岛素初始剂量及调整：从小剂量开始，胰岛素初始剂量及调整：从小剂量开始，0.3-0.8U/(kgd)，早，早餐前餐前晚餐前晚餐前中餐前，每次调整后观察中餐前，每次调整后观察23天判断疗效，每次天判断疗效，每次以增减以增减24U或不超过胰岛素用量的或不超过胰岛素用量的20%为宜，直至到达血糖控为宜，直至到达血糖控制目标。制目标。(2)胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理：高血糖产生的原因有三方胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理：高血糖产生的原因有三方面：夜间胰岛素

32、作用缺乏，黎明现象和面：夜间胰岛素作用缺乏，黎明现象和Somogyi现象。前两种情况现象。前两种情况必须在睡前增加中效胰岛素的用量，而必须在睡前增加中效胰岛素的用量，而Somogyi现象应减少睡前中现象应减少睡前中效胰岛素的用量。效胰岛素的用量。(3)妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、后期胰岛素需要量有妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、后期胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠不同程度的增加；妊娠3236周胰岛素用量达顶峰，周胰岛素用量达顶峰，36周后稍下降，周后稍下降，根据血糖监测结果调整胰岛素的用量。根据血糖监测结果调整胰岛素的用量。第五十一页，共六十八页。4酮症治疗：尿酮体阳

33、性时，同时检查血糖，以鉴别是饥饿性酮症或血糖高、胰岛素缺乏所并发的高血糖酮症。最常见的原因为胰岛素用量缺乏。血糖过高者(16.6mmol/L)，胰岛素0.20.4U/kg一次性静脉注射，然后持续静脉滴注。血糖13.9-16.6mmol/L直接胰岛素持续静脉滴注：0.9%NS+RI，按胰岛素46Uh的速度输入。监测血糖，从使用胰岛素开始每1-2h监测一次血糖及酮体，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.95.6mmo1/L或超过静脉滴注前水平的30%，达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将RI加倍。当血糖降至13.9mmolL时，将0.9%NS改为5%的GS或GNS，每23g葡萄

34、糖参加1U胰岛素，直至血糖降至11.1mmolL以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。补液原那么先快后慢、先盐后糖；注意出入量的平衡。开始静脉胰岛素治疗和补液后要注意监测血钾并及时补钾，由于控制高血糖和低血容量后，酮体可重新转化为碳酸氢盐，酸中毒得以纠正，所以一般不需要补充碳酸氢钠。第五十二页，共六十八页。口服降糖药口服降糖药口服降糖药口服降糖药二甲双胍和格列苯脲在二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应患者中应用的平安性和有效性不断得到证实，但我用的平安性和有效性不断得到证实，但我国尚缺乏相关研究，且这两种口服降糖药国尚缺乏相关研究，且这两种口服降糖药均未在我国获得妊娠期治疗

35、均未在我国获得妊娠期治疗GDM的注册适的注册适应证，因此，对于胰岛素用量较大或拒绝应证，因此，对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远小于未控制孕妇高血糖本物的潜在风险远小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿的危害，在患者知情同意的根底身对胎儿的危害，在患者知情同意的根底上，可谨慎用于局部上，可谨慎用于局部GDM患者。患者。第五十三页，共六十八页。药物名称药物名称作用部位作用部位孕期平安性孕期平安性胎盘通透胎盘通透性性乳汁分泌乳汁分泌格列苯脲格列苯脲胰腺胰腺B极少量极少量未知未知二甲双胍二甲双胍肝、肌细胞、肝、肌细胞、B是是动物动物

36、脂肪细胞脂肪细胞-葡萄糖苷葡萄糖苷剂拜糖平剂拜糖平小肠小肠B未知未知未知未知第五十四页，共六十八页。格列苯脲格列苯脲格列苯脲格列苯脲 目前临床上最广泛应用于目前临床上最广泛应用于GDM治疗的治疗的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99%以以蛋白结合形式存在，不通过胎盘。目前临蛋白结合形式存在，不通过胎盘。目前临床研究显示，妊娠中后期床研究显示，妊娠中后期GDM孕妇应用与孕妇应用与胰岛素治疗相比，疗效一致，使用方便和胰岛素治疗相比，疗效一致，使用方便和价格廉价。资料显示子痫前期和新生儿光价格廉价。资料显示子痫前期和新生儿光疗率升高。少局部有恶心、头痛、低血糖疗率升高。少

37、局部有恶心、头痛、低血糖反响。反响。第五十五页，共六十八页。二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍 可增加胰岛素的敏感性，目前资料显示可增加胰岛素的敏感性，目前资料显示早孕期应用无致畸性，在早孕期应用无致畸性，在PCOS的治疗过程的治疗过程中对早期妊娠的维持起重要作用。由于妊中对早期妊娠的维持起重要作用。由于妊娠中后期应用，该药可以透过胎盘，对暴娠中后期应用，该药可以透过胎盘，对暴露于该药物胎儿远期的平安性有待进一步露于该药物胎儿远期的平安性有待进一步证实。证实。第五十六页，共六十八页。孕期监测孕期监测孕期监测孕期监测1.血糖监测血糖监测血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日测大轮廓；

38、血糖控制稳定至少应每周测大轮廓一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。孕期血糖控制目标：空腹餐前血糖5.3mmol；餐后2小时血糖6.7mmol；夜间血糖不低于3.3mmol/L，孕期糖化血红蛋白最好5.5%。孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖的发生。第五十七页，共六十八页。HbA1c测定：用于GDM的初次评估时，早孕时孕妇糖化血红蛋白测定大于8%，尤其超过10%者，那么胎儿畸形率增加，经B超等检查确定为畸形者，终止妊娠。在胰岛素治疗期间推荐每12个月检查一次。尿糖、尿酮检测：妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映患者的血糖水平，尿糖结果仅供参考。检测尿酮体有助予及时发现孕

39、妇摄取碳水化合物或热量缺乏，也是早期DKA的一个敏感指标，血糖控制不理想时应及时监测。第五十八页，共六十八页。2.孕妇并发症的监测孕妇并发症的监测妊娠期高血压的监测：每次孕期检查时应妊娠期高血压的监测：每次孕期检查时应监测血压及尿蛋白，一旦并发子痫前期，监测血压及尿蛋白，一旦并发子痫前期，按子痫前期原那么处理。按子痫前期原那么处理。羊水过多及其并发症的监测：注意患者羊水过多及其并发症的监测：注意患者的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行快，或子宫张力增大，及时行B超检查，超检查，了解羊水量。了解羊水量。DKA病症的监测：孕期出现不明原因恶

40、心、病症的监测：孕期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查病人的血糖，尿酮体必要时行血气分析，病人的血糖，尿酮体必要时行血气分析，明确诊断。明确诊断。感染的监测：注意有无白带增多、外感染的监测：注意有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛及腰痛等表阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛及腰痛等表现，定期行尿常规检测。现，定期行尿常规检测。甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解患者的甲状腺功能。检测，了解患者的甲状腺功能。糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能

41、、在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。复查。第五十九页，共六十八页。3.胎儿监测胎儿监测胎儿发育异常的检查：在孕中期应用彩色胎儿发育异常的检查：在孕中期应用彩色多普勒超声产前筛查，尤其要注意检查中多普勒超声产前筛查，尤其要注意检查中枢神经系统和心脏的发育有条件者推荐枢神经系统和心脏的发育有条件者推荐做胎儿超声心动图检查。做胎儿超声心动图检查。胎儿生长速度的监测：孕中、后期应每月胎儿生长速度的监测：孕中、后期应每月一次超声波检查，监测胎儿发育、了解羊一次超声波检查，监测胎儿发育、了

42、解羊水量以及胎儿血流情况等。水量以及胎儿血流情况等。胎儿宫内发育状况的评价：需要应用胰岛胎儿宫内发育状况的评价：需要应用胰岛素或口服降糖药物的糖尿病者，孕素或口服降糖药物的糖尿病者，孕32周起，周起，自数胎动，每周自数胎动，每周1次次NST,必要时超声多普勒必要时超声多普勒检查了解脐动脉血流情况。检查了解脐动脉血流情况。第六十页，共六十八页。分娩时机分娩时机1、不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，可等待自然分娩，严密监测到40周，未自然临产者采取措施终止妊娠。2、妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM者，如血糖控制良好，孕38周以后收入院，严密监测下，妊娠39周终止妊娠。3、有母儿

43、合并症者，伴血管病变、合并子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、于32-34周收入院，严密监护下，适时终止妊娠。妊娠36周前或血糖控制不满意者应考虑终止妊娠者，需抽羊水了解胎肺成熟情况，并可于羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。第六十一页，共六十八页。分娩方式分娩方式分娩方式分娩方式糖尿病不是剖宫产的指征糖尿病不是剖宫产的指征选择性剖宫产手术指征：选择性剖宫产手术指征：1.糖尿病伴血管病变及其他产科指征，如糖尿病伴血管病变及其他产科指征，如疑心巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常疑心巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。等产科指征者。2.妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往妊娠期血

44、糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。术指征。第六十二页，共六十八页。分娩期处理分娩期处理分娩期处理分娩期处理 1.阴道分娩临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素，改静阴道分娩临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素，改静脉滴注胰岛素，同时监测血糖、尿酮体，根据血糖调整输液速度。脉滴注胰岛素，同时监测血糖、尿酮体，根据血糖调整输液速度。血糖血糖(mmol/L)胰岛素胰岛素u/h点滴液体点滴液体(125ml/h)配伍配伍12.22.50.9%NS500ml+l0u产程不宜过长，控制在产程不宜过长，

45、控制在12小时内，否那么增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。小时内，否那么增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。第六十三页，共六十八页。2.在手术前一日停用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停用皮下胰岛素，一般在早晨监测血糖及尿酮体。一般输液按3-4g葡萄糖+1U胰岛素，并按每小时静脉输入2-3U速度静滴,每1-2小时测血糖一次，尽量控制术中血糖6.67-10.0mmol/l。术后每2-4小时测血糖一次，直至饮食恢复。3.产后胰岛素用量应减少至分娩前的1/2-1/3，并根据产后血糖调整。多数在1-2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。妊娠期糖尿病产后一般不需要胰岛素，产后输液可按每4g葡萄糖加1U胰岛素比

46、例，产后血糖过高者，胰岛素参加量应适当增加。第六十四页，共六十八页。新生儿处理新生儿处理新生儿处理新生儿处理(1)新生儿生后易出现低血糖，出生后新生儿生后易出现低血糖，出生后30分钟内进行末稍血分钟内进行末稍血糖定糖定(2)新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧(3)提早喂糖水、开奶，动态监测血糖变化以便及时发现提早喂糖水、开奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静点的葡萄糖缓慢静点(4)常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素(5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生密切注意新生儿

47、呼吸窘迫综合征的发生第六十五页，共六十八页。GDMGDM孕妇产后随访孕妇产后随访孕妇产后随访孕妇产后随访l产后产后6-12周采用非孕期的周采用非孕期的OGTT标准进行糖尿病筛查，由标准进行糖尿病筛查，由于产前已对高血糖孕妇进行了治疗，所以不推荐用于产前已对高血糖孕妇进行了治疗，所以不推荐用糖化血糖化血红蛋白作为产后随访的诊断指标。红蛋白作为产后随访的诊断指标。lGDM史妇女，至少每史妇女，至少每3年筛查一次年筛查一次OGTT，以便及，以便及时发现糖尿病时发现糖尿病l有有GDM史的妇女如果已经开展为糖尿病前期状态，史的妇女如果已经开展为糖尿病前期状态，需要进行生活方式的干预或二甲双胍等抗糖尿病药

48、需要进行生活方式的干预或二甲双胍等抗糖尿病药物阻止糖尿病发生。并且对糖尿病患者后代进行随物阻止糖尿病发生。并且对糖尿病患者后代进行随访以及健康生活方式指导。访以及健康生活方式指导。第六十六页，共六十八页。第六十七页，共六十八页。内容总结妊娠期糖尿病。糖尿病肾病肾功能正常者如果孕期血糖控制理想，对孕妇肾功能影响极小。如果孕前应用ACEI治疗糖尿病肾病，孕前或孕期停用后蛋白尿将明显加重。每一类食品可用不同种的食品依一定数量互相代换，但水果含糖量高不可和蔬菜互换。血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日测大轮廓。甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解患者的甲状腺功能。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查第六十八页，共六十八页。