外科病人的体液失衡(20160421).pptx

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1、 外科病人的体液失调外科病人的体液失调主讲：赵梓斌主讲：赵梓斌第一页，共一百一十页。引子：引子：在自然界，有在自然界，有“自然环境，我们得以在地球上繁衍生息！自然环境，我们得以在地球上繁衍生息！在人体，有在人体，有“内环境，我们得以健康成长！内环境，我们得以健康成长！第二页，共一百一十页。电解质电解质 渗透压渗透压 酸碱度酸碱度人人体体“内内环环境境如何维持如何维持“内环境的稳定？内环境的稳定？神经神经-内分泌系统的调节内分泌系统的调节 水水空气空气阳光阳光温度温度 体体 液液第三页，共一百一十页。体液的分布体液的分布1.1.主要成分主要成分：水、电解质水、电解质2.2.含含 量：量：男性女性

2、男性女性 儿童成年老年儿童成年老年体液总量：男体液总量：男 60%60%女女 505055%55%新生儿新生儿 80%80%60%50%80%男性男性女性女性n新生儿新生儿“水、电解质的根本知识水、电解质的根本知识第四页，共一百一十页。n体液是由体液是由“水和水和“溶质组成。溶质组成。n体液的体液的“溶质主要包括：溶质主要包括：n 无机盐电解质，如无机盐电解质，如Na+、K+、Cl-等等n 蛋白质电解质蛋白质电解质n 葡萄糖非电解质葡萄糖非电解质n 第五页，共一百一十页。3.3.体液在细胞内外的分布体液在细胞内外的分布细胞内液男细胞内液男 40%40%，女，女 35%35%细胞外液细胞外液20

3、%20%血浆血浆5%5%组织间液组织间液15%15%功能性细胞外液组织液、淋功能性细胞外液组织液、淋巴液巴液13%13%无功能性细胞外液脑脊液、无功能性细胞外液脑脊液、关节液关节液2%2%第六页，共一百一十页。细胞内液细胞内液：主要阳离子：主要阳离子：K K+,Mg,Mg2 2+主要阴离子：主要阴离子：HPOHPO4 4-，蛋白质，蛋白质电解质的分布电解质的分布细胞外液细胞外液：主要阳离子：主要阳离子：NaNaNaNa+主要阴离子：主要阴离子：CICI-,HCO,HCO3 3-,蛋白质蛋白质第七页，共一百一十页。重要电解质的生理作用重要电解质的生理作用钠的生理作用钠的生理作用维持细胞外液维持细

4、胞外液渗透压渗透压及细胞外液及细胞外液容量容量；维持神经、肌肉兴奋性；维持神经、肌肉兴奋性；参与水代谢和酸碱平衡调节。参与水代谢和酸碱平衡调节。钾的生理作用钾的生理作用维持细胞新陈代谢；维持细胞新陈代谢；维持细胞内液的渗透压决定性作维持细胞内液的渗透压决定性作用；用；维持心肌舒张；保持心肌正常兴奋维持心肌舒张；保持心肌正常兴奋性；性；维持神经、肌肉兴奋性；维持神经、肌肉兴奋性；与酸碱平衡相互关联和影响。与酸碱平衡相互关联和影响。高高K+酸中毒；低酸中毒；低K+碱中碱中毒毒第八页，共一百一十页。l、可可增高增高神经、肌肉神经、肌肉兴奋性兴奋性；、缺乏缺乏时，神经、肌肉兴奋性时，神经、肌肉兴奋性下

5、降下降。lCaCa 、MgMg2 2 、H H可可降低降低神经、肌肉神经、肌肉兴奋性兴奋性；CaCa+、MgMg 2 2 、H H+缺乏缺乏时，神经、肌肉兴奋性时，神经、肌肉兴奋性增高增高。注意注意：那钠家钾伙真厉害！那钠家钾伙真厉害！第九页，共一百一十页。l钠钠Na+Na+来源：来源：数量：数量：吸收：吸收：分布：分布：代谢：代谢：特点：特点：食盐主要食盐主要4.54.56.0 g/d6.0 g/d小肠几乎全部小肠几乎全部主要存在细胞外液主要存在细胞外液肾脏主要、汗液、粪便肾脏主要、汗液、粪便多吃多排、少吃少排、不吃不排尿钠多吃多排、少吃少排、不吃不排尿钠 第十页，共一百一十页。l钾钾K+K

6、+来源：来源：数量：数量：吸收：吸收：分布：分布：代谢：代谢：特点特点：食物蔬菜等食物蔬菜等3 34 g/d4 g/d消化道消化道主要存在于细胞内主要存在于细胞内肾脏主要、粪便肾脏主要、粪便多吃多排、少吃少排、不吃也排尿钾多吃多排、少吃少排、不吃也排尿钾 第十一页，共一百一十页。l水的来源水的来源：水水1 1饮水饮水 1000 10001500 ml/d1500 ml/d2 2食物中含的水食物中含的水 700 ml/d 700 ml/d3 3代谢产生的水代谢产生的水 300 ml/d 300 ml/d主要来源主要来源人体各组织或器官的含水量人体各组织或器官的含水量第十二页，共一百一十页。水的生

7、理功能水的生理功能维持容量维持容量参与化学反响参与化学反响运输物质运输物质调节体温调节体温滑润组织滑润组织第十三页，共一百一十页。l水的排出：水的排出：1 1肾肾 1000 10001500ml/d 1500ml/d 尿液尿液2 2皮肤皮肤 500ml/d 500ml/d 皮肤蒸发皮肤蒸发 3 3肺肺 400ml/d 400ml/d 呼出的水汽呼出的水汽 4 4大肠大肠 100ml/d 100ml/d 未被吸收的水、消化液未被吸收的水、消化液5 5分泌液分泌液 很少很少 泪液、唾液等泪液、唾液等 机机体体能能通通过过调调节节排排尿尿量量，使使水水的的排排出出量量与摄入量相适应，以保持机体的与摄

8、入量相适应，以保持机体的水平衡水平衡。最主要途径最主要途径第十四页，共一百一十页。第十五页，共一百一十页。管理管理“内环境的司令部内环境的司令部 -神经神经-内分泌系统内分泌系统“两个系统两个系统抗利尿激素抗利尿激素ADH：恢复和维持：恢复和维持“渗透压渗透压血容量减少血容量减少ADH释放释放尿量减少尿量减少血容量恢复血容量恢复肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统：恢复和维持：恢复和维持“血容量血容量血容量恢复血容量恢复肾素肾素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活血容量减少血容量减少尿量减少尿量减少此两系统共同作用于肾脏，调节水及钠等电解质的吸收及排泄，从而到达维持体液平此两系统共同作用于肾脏，调节水及钠

9、等电解质的吸收及排泄，从而到达维持体液平衡的目的。衡的目的。第十六页，共一百一十页。第一节第一节 水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱第十七页，共一百一十页。n在细胞外液中，水和钠的关系非常在细胞外液中，水和钠的关系非常n 密切，缺水和失钠常同时存在。密切，缺水和失钠常同时存在。n由于病因不同，水和钠的丧失比例也不同。由于病因不同，水和钠的丧失比例也不同。n 失水失水 失钠失钠 高渗性缺水高渗性缺水n 失水失水 失钠失钠 低渗性缺水低渗性缺水n 失水失水 =失钠失钠 等渗性缺水等渗性缺水n血清钠正常值为血清钠正常值为135135145mmol/L 145mmol/L 渗渗=钠钠第十八页，共一百一十

10、页。缺水时的体液分布缺水时的体液分布细胞间液细胞间液血液血液ICF等渗性等渗性缺缺水水低渗性低渗性缺缺水水正常体液容量正常体液容量高渗性缺水高渗性缺水 ECFICFICF：细胞内液：细胞内液ECFECF：细胞外液：细胞外液第十九页，共一百一十页。一一 等渗性缺水等渗性缺水 n等渗性缺水：又称急性或混合性缺水等渗性缺水：又称急性或混合性缺水n外科患者最易发生。外科患者最易发生。n病因：病因：n1.1.消化液急性丧失肠瘘、呕吐等消化液急性丧失肠瘘、呕吐等n2.2.体液丧失在感染区或软组织内腹腔感染或大面积体液丧失在感染区或软组织内腹腔感染或大面积n 烧伤等烧伤等n体液改变特点：失水体液改变特点：失

11、水=失钠，血清钠正常，渗透压正常。失钠，血清钠正常，渗透压正常。n 早期主要为细胞外液减少，血容量降低，晚期细胞内液也减少。早期主要为细胞外液减少，血容量降低，晚期细胞内液也减少。n调节过程：肾素调节过程：肾素-醛固酮醛固酮 钠水重吸收钠水重吸收 血容量增加血容量增加第二十页，共一百一十页。n等渗性缺水的临床表现：等渗性缺水的临床表现：n脱水表现：尿少，厌食，恶心，乏力，舌脱水表现：尿少，厌食，恶心，乏力，舌n枯燥，眼窝凹陷，皮肤枯燥、松弛等。枯燥，眼窝凹陷，皮肤枯燥、松弛等。n 不口渴不口渴n低血容量表现：丧失体重的低血容量表现：丧失体重的%即脉即脉搏搏n细速，肢端湿冷，血压不稳或下降。细速

12、，肢端湿冷，血压不稳或下降。n休克表现：丧失体重的休克表现：丧失体重的6 67%7%，那么有更，那么有更n严重的休克表现，常合并有代谢性酸中毒。严重的休克表现，常合并有代谢性酸中毒。第二十一页，共一百一十页。n等渗性缺水的诊断：等渗性缺水的诊断：n1.1.病史：肠瘘、大量腹泻、烧伤等病史：肠瘘、大量腹泻、烧伤等n2.2.临床表现：少尿、乏力、口舌枯燥临床表现：少尿、乏力、口舌枯燥n 眼窝凹陷、皮肤枯燥等眼窝凹陷、皮肤枯燥等n3.3.实验室检查：尿比重升高，血液浓缩红细实验室检查：尿比重升高，血液浓缩红细胞计数、血红蛋白量、红细胞比容明显升高胞计数、血红蛋白量、红细胞比容明显升高第二十二页，共一

13、百一十页。等渗性缺水的治疗等渗性缺水的治疗1.1.去除病因去除病因2.2.补充血容量纠正减少的细胞外液补充血容量纠正减少的细胞外液补什么？等渗液即平衡盐溶液补什么？等渗液即平衡盐溶液“2“2种：种：1.86%1.86%乳酸钠：复方氯化钠林格氏液乳酸钠：复方氯化钠林格氏液1 1：2 2 即即“乳酸钠林格注射液，也称哈特曼氏溶乳酸钠林格注射液，也称哈特曼氏溶液液 1.25%1.25%碳酸钠：碳酸钠：0.9%0.9%氯化钠氯化钠 1 1：2 2补多少？补补多少？补3000ml3000ml60kg60kg体重，快速静滴。体重，快速静滴。另外加补当日需要量另外加补当日需要量2000ml2000ml和氯化

14、钠和氯化钠4.5g4.5g第二十三页，共一百一十页。二低渗性缺水二低渗性缺水n低渗性缺水低渗性缺水 又称又称 慢性慢性 或或 继发性继发性 缺水缺水n主要病因：主要病因：n1.1.胃肠道消化液持续丧失，如呕吐、胃肠减胃肠道消化液持续丧失，如呕吐、胃肠减压压n2.2.大创面的慢性渗液或大面积烧伤大创面的慢性渗液或大面积烧伤n3.3.肾排水钠过多：如应用排钠利尿剂依他肾排水钠过多：如应用排钠利尿剂依他尼酸尼酸n4.4.等渗性缺水治疗时补充水分过多等渗性缺水治疗时补充水分过多第二十四页，共一百一十页。n体液变化的特点：体液变化的特点：1.1.水和钠同时缺失水和钠同时缺失2.2.失水失水 失钠失钠3.

15、3.血清钠血清钠4.4.细胞外液呈低渗状态细胞外液呈低渗状态低渗性低渗性缺缺水水淡了淡了第二十五页，共一百一十页。n低渗性缺水低渗性缺水-机体的代偿机制：机体的代偿机制：n早期，因细胞外液呈低渗状态，导致抗利尿激早期，因细胞外液呈低渗状态，导致抗利尿激素分泌素分泌，使水在肾小管内的再吸收减少，尿，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出量排出，从而提高细胞外液的渗透压。，从而提高细胞外液的渗透压。n但这样会使细胞外液总量更为减少，为了防止但这样会使细胞外液总量更为减少，为了防止循环血量的再减少，机体将不再顾及渗透压的循环血量的再减少，机体将不再顾及渗透压的维持。此时肾素维持。此时肾素-醛固酮系统醛

16、固酮系统，使肾减少排，使肾减少排Na+Na+，增加，增加Cl-Cl-和水的再吸收；同时抗利尿激素和水的再吸收；同时抗利尿激素分泌也分泌也，进一步增加水的再吸收。尿量减少。，进一步增加水的再吸收。尿量减少。n如果上述代偿功能无法维持血容量，将出现休如果上述代偿功能无法维持血容量，将出现休克。克。第二十六页，共一百一十页。n临床表现临床表现：随缺钠多少而异：随缺钠多少而异 轻度缺钠轻度缺钠 Na Na+135mmol/L135mmol/L，缺，缺NaCl 0.5g/kgNaCl 0.5g/kg 软弱无力，头晕，手足麻木，无口渴。软弱无力，头晕，手足麻木，无口渴。中度缺钠中度缺钠 Na Na+130

17、mmol/L130mmol/L，缺，缺NaCl 0.5NaCl 0.5 0.75g/kg0.75g/kg，恶心，呕吐，脉搏细速，血压下降，恶心，呕吐，脉搏细速，血压下降，视力模糊，站立性眩晕，尿量减少。视力模糊，站立性眩晕，尿量减少。重度缺钠重度缺钠 Na Na+120mmol/L120mmol/L，缺，缺NaCl 0.75NaCl 0.75 1.25g/kg,1.25g/kg,神志不清神志不清,肌痉挛肌痉挛,反射减弱反射减弱,休克休克 第二十七页，共一百一十页。n低渗性缺水的诊断低渗性缺水的诊断 1 1、病史：反复腹泻，创面慢性渗液、病史：反复腹泻，创面慢性渗液 2 2、临床表现、临床表现

18、3 3、实验室检查：、实验室检查：血清钠检测：血清钠检测：135mmol/L135mmol/L 尿液检测：尿液检测：尿比重：尿比重：1.0101.010 尿中的氯化钠尿中的氯化钠 红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等低渗性低渗性缺缺水水第二十八页，共一百一十页。n低渗性缺水的治疗低渗性缺水的治疗n 1 1、去除病因、去除病因n 2 2、补液：、补液：n补什么？含盐溶液或高渗盐水补什么？含盐溶液或高渗盐水5%5%氯化钠氯化钠n补多少？补多少？n轻、中度缺钠根据程度估计补轻、中度缺钠根据程度估计补(17mmolNa+=1g(17mmolNa+=1g钠盐钠盐)n 缺钠

19、量缺钠量=体重体重0.5+4.50.5+4.5每日需要的氯化钠量每日需要的氯化钠量4.5g4.5gn 怎么补？先快后慢，分次补足怎么补？先快后慢，分次补足n重度缺钠：休克者先补足血容量，改善微循环先晶体重度缺钠：休克者先补足血容量，改善微循环先晶体液后液后n 胶体液，再补高渗液。胶体液，再补高渗液。n补钠量补钠量mmol=mmol=血钠正常值血钠正常值-血钠测得值血钠测得值)体重体重0.60.6女女0.50.5n注意注意:NaHCO3:NaHCO3、K+K+补充补充第二十九页，共一百一十页。本卷须知：n17mmolNa+=lg17mmolNa+=lg钠盐钠盐n日需量：日需量：n水量：水量：20

20、00ml2000mln氯化钠量：氯化钠量：4.5g4.5gn氯化钾量：氯化钾量：3 36g6gn尿量尿量40ml/h40ml/hn高渗盐水高渗盐水5%5%氯化钠滴速氯化钠滴速100100150ml/h150ml/hn晶胶比：晶胶比：3 32 2：1 1第三十页，共一百一十页。三高渗性缺水三高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水 又称又称 原发性缺水原发性缺水主要原因：主要原因：1.1.水的摄入缺乏，如食道癌水的摄入缺乏，如食道癌 2.2.水分丧失过多，大量出汗、烧伤等水分丧失过多，大量出汗、烧伤等体液变化特点：体液变化特点：1.1.水钠同时丧失水钠同时丧失 2.2.失水失钠失水失钠 3.3.血清钠血清

21、钠 4.4.细胞外液渗透压升高细胞外液渗透压升高 高渗性缺水高渗性缺水 咸了咸了第三十一页，共一百一十页。n机体调节过程机体调节过程：1.1.下丘脑口渴中枢兴奋下丘脑口渴中枢兴奋-口渴口渴-饮水饮水2.2.细胞外高渗细胞外高渗-抗利尿激素抗利尿激素-少尿少尿3.3.血容量减少血容量减少-肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统-钠水重吸钠水重吸收收4.4.细胞外高渗细胞外高渗-细胞内水外移细胞内水外移高渗性缺水高渗性缺水 第三十二页，共一百一十页。n高渗性缺水的临床表现高渗性缺水的临床表现 主要为主要为“口渴口渴n.轻度缺水：轻度缺水：2 24%4%体重，口渴，尿少，尿比体重，口渴，尿少，尿比重高。重高

22、。n.中度缺水：中度缺水：4 46%6%体重，极度口渴，乏力，体重，极度口渴，乏力，唇干舌燥，皮肤干皱，眼凹，烦躁。唇干舌燥，皮肤干皱，眼凹，烦躁。n.重度缺水：重度缺水：6%6%体重，精神过度兴奋狂体重，精神过度兴奋狂躁，谵妄，幻觉等，昏迷。躁，谵妄，幻觉等，昏迷。第三十三页，共一百一十页。n高渗性缺水的诊断高渗性缺水的诊断1 1、病史：食道癌，高热，出汗、病史：食道癌，高热，出汗2 2、临床表现：、临床表现：3 3、实验室检查：、实验室检查：尿钠尿钠 尿比重尿比重 红细胞计数红细胞计数、血红蛋白量、红细胞比容、血红蛋白量、红细胞比容 轻度轻度 血清钠升高血清钠升高150 mmol/L150

23、 mmol/L高渗性缺水高渗性缺水 第三十四页，共一百一十页。n高渗性缺水的治疗高渗性缺水的治疗n一去除病因一去除病因n二补液二补液n1.1.补液种类：低渗液补液种类：低渗液0.45%0.45%氯化钠溶液氯化钠溶液n2.2.补液量：补液量：n*根据体重百分比，每丧失根据体重百分比，每丧失1%1%体重补体重补400400500ml500mln*按血清钠浓度计算按血清钠浓度计算,补水量补水量ml=ml=血清钠测血清钠测得值得值血清钠正常值血清钠正常值体重体重kgkg44分两天补给分两天补给n注意：适当补钠及补钾；注意：适当补钠及补钾；n 还应补给每天正常需要量还应补给每天正常需要量2000ml20

24、00ml。第三十五页，共一百一十页。四水过多四水过多n水过多水过多 又称又称“水中毒水中毒n或或“稀释性低血钠稀释性低血钠n病因：摄入水过多，输液过多，肾功能不全病因：摄入水过多，输液过多，肾功能不全n临床表现：临床表现：n急性水中毒：脑水肿的表现急性水中毒：脑水肿的表现n慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡n 等，常被原发病掩盖。等，常被原发病掩盖。n治疗：限制入水，增加排水速尿，防重治疗：限制入水，增加排水速尿，防重n 于治。于治。第三十六页，共一百一十页。第三十七页，共一百一十页。血血 钠钠（mmol/L)mmol/L)尿比重尿比重口口 渴渴红细胞红细

25、胞比容比容血血 压压等渗等渗正常正常低渗低渗135高渗高渗150小结小结：第三十八页，共一百一十页。小结：水和钠的代谢紊乱正常血钠小结：水和钠的代谢紊乱正常血钠135-145mmol/L类型类型特点特点病因病因临床表现临床表现实验室检查实验室检查治则治则等渗性缺水等渗性缺水（急性，混合（急性，混合性）性）水和钠成比例水和钠成比例丧失，细胞外丧失，细胞外液迅速液迅速消化液急性丧消化液急性丧失；体液丧失：失；体液丧失：肠梗阻，烧伤肠梗阻，烧伤少尿，口不渴；血容少尿，口不渴；血容量量，血压不稳，休克，血压不稳，休克血液浓缩，血液浓缩，RBC,Hb Hct 尿比重尿比重 静脉滴注平衡盐静脉滴注平衡盐或

26、等渗盐水；或等渗盐水；3000ml（依轻重（依轻重程度给程度给1/22/31低渗性缺水低渗性缺水（慢性，继发（慢性，继发性）性）失钠失钠失水失水消化液持续丢消化液持续丢失；大创面渗失；大创面渗液；排钠利尿液；排钠利尿药；补水过多。药；补水过多。135mmol/L：乏力，：乏力，手足麻木，口不渴；手足麻木，口不渴；130 mmol/L ：血容：血容量，肾滤过量，肾滤过，站立，站立性晕倒；性晕倒；120mmol/L：肌痉：肌痉挛，昏迷挛，昏迷血钠血钠 135mmol/L 尿比重尿比重失钠失钠摄入水少；失摄入水少；失水水（汗）；（汗）；糖尿病糖尿病 尿尿尿少，口渴（缺水尿少，口渴（缺水2%4%）；舌

27、唇干燥，）；舌唇干燥，眼窝下陷（缺水眼窝下陷（缺水4%6%）；狂燥、谵）；狂燥、谵妄，昏迷（妄，昏迷（缺水缺水6%）血钠血钠150mmol/L，血液极度浓缩血液极度浓缩尿比重尿比重补水量（补水量（ml）=血钠测得值血钠测得值（mmol/L）-血血钠正常值钠正常值（mmol./L）体重（体重（kg）4水中毒（稀释水中毒（稀释性低血钠）性低血钠）体内水潴留，体内水潴留，血浆渗透压血浆渗透压循循环血量环血量 肾功能不全；肾功能不全；摄入水过多摄入水过多急性水中毒表现为脑急性水中毒表现为脑水肿，颅压水肿，颅压血液稀释，血液稀释，血浆蛋白血浆蛋白停水摄入停水摄入利尿利尿改善脑水肿改善脑水肿第三十九页，共

28、一百一十页。第二节第二节 钾的异常钾的异常第四十页，共一百一十页。n体内钾总含量的体内钾总含量的9898存在于细胞内，是细胞内最主要的存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2 2，但它具有，但它具有重要性。正常血清钾浓度为重要性。正常血清钾浓度为3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L。n钾的生理功能：钾的生理功能：n1 1、参与、维持细胞正常代谢；、参与、维持细胞正常代谢；n2 2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，n 当当PHPH值值7.357.35，钾离子进入细胞外，钾离子进入细胞外，“高

29、钾血症；高钾血症；n 当当PHPH值值7.457.45，钾离子进入细胞内，钾离子进入细胞内，“低钾血症；低钾血症；n3 3、维持神经肌肉组织的兴奋性；、维持神经肌肉组织的兴奋性；n4 4、维持心肌正常功能。、维持心肌正常功能。第四十一页，共一百一十页。一、低钾血症血清钾一、低钾血症血清钾3.5mmol/L5.5mmol/L病因：病因：1 1、摄入过多：库存血、含钾药；、摄入过多：库存血、含钾药；2 2、肾排钾功能减弱：保钾利尿药、肾衰、肾排钾功能减弱：保钾利尿药、肾衰3 3、细胞内钾的移出：溶血、组织损伤、细胞内钾的移出：溶血、组织损伤临床表现：临床表现：1 1、无特异性，可有四肢软弱、感觉异

30、常、神志、无特异性，可有四肢软弱、感觉异常、神志 冷淡或神志模糊等。冷淡或神志模糊等。2 2、严重者有微循环障碍表现，常有心动过缓或、严重者有微循环障碍表现，常有心动过缓或 心律不齐，可致心搏骤停。心律不齐，可致心搏骤停。第四十九页，共一百一十页。高钾血症高钾血症n治疗：治疗：n1 1、停用含钾的药物及溶液。、停用含钾的药物及溶液。n2 2、降低血钾浓度：、降低血钾浓度：n(1)(1)促进促进k+k+向细胞内转移向细胞内转移n10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500+500+胰岛素注射液胰岛素注射液10U10U，静点，静点n(2)(2)促进促进k+k+排泄排泄n利尿剂利尿剂(呋塞米呋塞米40

31、40240mg240mg，稀释后静脉推注，稀释后静脉推注，1 15 5分钟分钟)n阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠，口服或灌肠阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠，口服或灌肠n透析疗法血液透析、腹膜透析透析疗法血液透析、腹膜透析n3 3、对抗、对抗k+k+的心脏和骨骼肌毒性：的心脏和骨骼肌毒性：n10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml静注静注1 13 3分钟分钟第五十页，共一百一十页。第三节第三节 低钙血症低钙血症 和低镁血症和低镁血症第五十一页，共一百一十页。一、低钙血症一、低钙血症n正常的血清钙浓度为正常的血清钙浓度为2.182.63mmol/L。n成人体内总钙量约成人体内总钙量约10001

32、300g，99%以骨盐形式存在于骨骼和牙以骨盐形式存在于骨骼和牙齿中，其余存在于各种软组织中，细胞外液钙仅占总钙量的齿中，其余存在于各种软组织中，细胞外液钙仅占总钙量的0.1%，约，约1g左右。左右。n血钙主要以三种形式存在：血钙主要以三种形式存在：游离钙游离钙50%，也称离子钙；，也称离子钙；蛋白结合钙蛋白结合钙40%；可扩散结合钙可扩散结合钙10%。n游离钙游离钙50%起着维持神经、肌肉稳定性的作用。起着维持神经、肌肉稳定性的作用。n低钙血症低钙血症 2.18mmol/L，属于钙代谢紊乱。，属于钙代谢紊乱。第五十二页，共一百一十页。一、低钙血症一、低钙血症发病原因：发病原因：1.甲状旁腺功

33、能减退：继发性甲状旁腺功能减退较多见。甲状旁腺功能减退：继发性甲状旁腺功能减退较多见。2.维生素维生素D代谢障碍：多见于接触阳光过少时。代谢障碍：多见于接触阳光过少时。3.肾功能衰竭肾功能衰竭4.药物：药物：用于治疗高钙血症及骨吸收过多的药物，如二膦酸盐、用于治疗高钙血症及骨吸收过多的药物，如二膦酸盐、普卡霉素光辉霉素、降钙素、磷酸盐等。普卡霉素光辉霉素、降钙素、磷酸盐等。抗惊厥药：如苯抗惊厥药：如苯巴比妥。巴比妥。钙螯合剂：常用的有钙螯合剂：常用的有EDTA、枸橼酸等。、枸橼酸等。膦甲酸：膦甲酸：能够螯合细胞外液中的钙并导致低镁血症。能够螯合细胞外液中的钙并导致低镁血症。5.恶性肿瘤伴发的低

34、钙血症：前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白恶性肿瘤伴发的低钙血症：前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病。血病。6.其他：急性出血坏死性胰腺炎；横纹肌溶解。其他：急性出血坏死性胰腺炎；横纹肌溶解。第五十三页，共一百一十页。一、低钙血症一、低钙血症临床表现：临床表现：1.肌痉挛，腱反射亢进。肌痉挛，腱反射亢进。2.口周和指趾麻木及针刺感，手足抽搐，肌肉和腹部疼痛。口周和指趾麻木及针刺感，手足抽搐，肌肉和腹部疼痛。3.轻症患者可用面神经叩击试验轻症患者可用面神经叩击试验Chvostek征或束臂加压试验征或束臂加压试验Trousseau征诱发典型抽搐。征诱发典型抽搐。4.严重的低钙血症能导致喉、腕足、支气管等痉

35、挛，癫痫发作甚严重的低钙血症能导致喉、腕足、支气管等痉挛，癫痫发作甚至呼吸暂停。至呼吸暂停。5.还可出现精神病症如烦躁不安、抑郁及认知能力减退等。还可出现精神病症如烦躁不安、抑郁及认知能力减退等。6.其他：如心血管系统，主要为传导阻滞等心律失常，严重时可其他：如心血管系统，主要为传导阻滞等心律失常，严重时可出现心室纤颤等。出现心室纤颤等。第五十四页，共一百一十页。一、低钙血症一、低钙血症治治 疗：疗：1.10%氯化钙或氯化钙或10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml10ml葡萄糖酸钙含葡萄糖酸钙含90mg元元素钙，静脉缓慢推注。必要时可在素钙，静脉缓慢推注。必要时可在12小时内重复一次。小时内重

36、复一次。2.假设抽搐不止，可假设抽搐不止，可10%氯化钙或氯化钙或10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2030ml，参，参加加5%10%的葡萄糖溶液的葡萄糖溶液1000ml中，持续静脉点滴。速度小于中，持续静脉点滴。速度小于4mg元素钙元素钙/(hkg)体重，体重，23小时后查血钙，到小时后查血钙，到2.22mmol/L(9mg/dl)左右，不宜过高。左右，不宜过高。3.补钙效果不佳，应注意有无低血镁，必要时可补充镁。补钙效果不佳，应注意有无低血镁，必要时可补充镁。4.病症见好，可改为高钙饮食，口服钙剂加维生素病症见好，可改为高钙饮食，口服钙剂加维生素D营养性维生素营养性维生素D或活性维生素或活性维生素

37、D。第五十五页，共一百一十页。二、低镁血症二、低镁血症n正常的血清镁浓度为正常的血清镁浓度为0.751.25mmol/L。n镁在体内的总量在镁在体内的总量在1000mmol左右左右(22.66g)，是体内除钠、钾、钙外体内居第，是体内除钠、钾、钙外体内居第4位位的最丰富的阳离子。的最丰富的阳离子。50%60%存在于骨骼中，细胞外液中仅占存在于骨骼中，细胞外液中仅占1%。n血浆镁以血浆镁以3种形式存在。种形式存在。游离镁：约占游离镁：约占55%以上；以上；络合镁：约占络合镁：约占15%；蛋蛋白结合镁：约占白结合镁：约占30%，在组织中肌肉组织的镁含量最高。，在组织中肌肉组织的镁含量最高。n镁是细

38、胞代谢中许多镁是细胞代谢中许多酶系统的激活剂酶系统的激活剂，是，是维持维持DNA螺旋结构螺旋结构和核糖体颗粒结和核糖体颗粒结构的完整性所必需的。镁对维持心肌的正常代谢和构的完整性所必需的。镁对维持心肌的正常代谢和心肌兴奋性心肌兴奋性有重要作用。有重要作用。n血清镁血清镁 0.75mmol/L时称为低镁血症。时称为低镁血症。第五十六页，共一百一十页。二、低镁血症二、低镁血症发病原因：发病原因：1.摄入缺乏：如营养不良、长期禁食、厌食、小肠大局部切除术后摄入缺乏：如营养不良、长期禁食、厌食、小肠大局部切除术后“短肠综合征、长期静脉补液或高营养治疗而未注意补镁等。短肠综合征、长期静脉补液或高营养治疗

39、而未注意补镁等。2.镁丧失过多：长期消化液丧失如肠瘘、胆瘘或慢性腹泻等，镁丧失过多：长期消化液丧失如肠瘘、胆瘘或慢性腹泻等，是造成低镁血症的主要原因。是造成低镁血症的主要原因。第五十七页，共一百一十页。二、低镁血症二、低镁血症临床表现：临床表现：1.面色苍白、萎黄。面色苍白、萎黄。2.神经、肌肉应激性增高：小束肌纤维收缩、震颤，面神经叩击神经、肌肉应激性增高：小束肌纤维收缩、震颤，面神经叩击试验试验Chvostek征或束臂加压试验征或束臂加压试验Trousseau征阳性。征阳性。3.中枢神经系统兴奋性增高：精神紧张，焦虑，易冲动，记忆力中枢神经系统兴奋性增高：精神紧张，焦虑，易冲动，记忆力减退

40、，烦躁不安，甚至神志不清，对声、光反响过强，腱反射亢减退，烦躁不安，甚至神志不清，对声、光反响过强，腱反射亢进等。进等。4.平滑肌兴奋：呕吐、腹泻。平滑肌兴奋：呕吐、腹泻。5.心血管系统：心律不齐、心房纤颤、高血压。心血管系统：心律不齐、心房纤颤、高血压。第五十八页，共一百一十页。二、低镁血症二、低镁血症诊诊 断：断：1.血清镁血清镁50%保存在体内为缺镁，保存在体内为缺镁，30%保存可排除缺镁。此试验保存可排除缺镁。此试验不能应用在有肾功能不全、心脏传导障碍或呼吸功能不全的患不能应用在有肾功能不全、心脏传导障碍或呼吸功能不全的患者。者。第五十九页，共一百一十页。二、低镁血症二、低镁血症治治

41、疗：疗：1.控制原发疾病是防止镁盐过多丧失的根本方法。控制原发疾病是防止镁盐过多丧失的根本方法。2补充镁盐：一般按每日补充镁盐：一般按每日0.25mmol/kg的剂量补镁。缺镁严的剂量补镁。缺镁严重而肾功能正常者可增至每日重而肾功能正常者可增至每日 1mmol/kg。可为肌注或静点。可为肌注或静点。低镁抽搐，给低镁抽搐，给10%硫酸镁硫酸镁0.5ml/kg缓慢静点。完全补足体内缺缓慢静点。完全补足体内缺镁需时较长，需解除病症后持续补镁镁需时较长，需解除病症后持续补镁 13周，常给周，常给50%硫酸镁硫酸镁510ml肌注，或稀释后静点。肌注，或稀释后静点。3.静脉补镁时应防止过多过快，以免引起急

42、性镁中毒和心搏骤静脉补镁时应防止过多过快，以免引起急性镁中毒和心搏骤停。停。4.如遇镁中毒时，应立即静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙溶液予如遇镁中毒时，应立即静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙溶液予以对抗。以对抗。第六十页，共一百一十页。【选择题】【选择题】1.1.正常成人每日水分摄入量为正常成人每日水分摄入量为 .1000.10001500ml 1500ml .1500.15002000ml 2000ml .2000.20002500ml 2500ml .2500.25003000ml 3000ml .3000.30003500ml3500ml2.2.高渗性缺水首先表现为：高渗性缺水首先表现为：A.A.烦

43、躁烦躁 B.B.口渴口渴 C.C.粘膜枯燥粘膜枯燥D.D.尿量减少尿量减少 E.E.皮肤弹性皮肤弹性下降下降 3.3.病人低渗性缺水时，其尿比重：病人低渗性缺水时，其尿比重：A.A.降低降低 B.B.稍增高稍增高C.C.无变化无变化D.D.明显增高明显增高 E.E.无明显变化无明显变化 4.4.关于等渗性缺水，以下哪项不正确？关于等渗性缺水，以下哪项不正确？A.A.口渴不明显口渴不明显 B.B.水、水、钠急剧丧失钠急剧丧失 C.C.血清血清钠明显降低钠明显降低 D.D.外科临床外科临床最多见最多见 E.E.治疗以补充生理盐水为主治疗以补充生理盐水为主 第六十一页，共一百一十页。5.5.关于低钾

44、血症，哪项是错误的：关于低钾血症，哪项是错误的：.常见于胃肠液丧失后常见于胃肠液丧失后 .常表现腹胀及肠麻痹常表现腹胀及肠麻痹.应自静脉内迅速注射补钾应自静脉内迅速注射补钾.肾功能衰竭时不能补钾肾功能衰竭时不能补钾.诊断依靠临床表现，血清钾测定及心电图检查诊断依靠临床表现，血清钾测定及心电图检查6.6.输入贮存过久的库存血时，易引起：输入贮存过久的库存血时，易引起：A.A.高钠血症高钠血症B.B.低钙血症低钙血症C.C.高钾血症高钾血症D.D.低钾血症低钾血症 E.E.低钠血症低钠血症 7.7.哪一类水、电解质失衡最容易发生休克：哪一类水、电解质失衡最容易发生休克：A.A.低渗性缺水低渗性缺水

45、 B.B.高渗性缺水高渗性缺水 C.C.等渗性缺水等渗性缺水D.D.水中毒水中毒 E.E.低钾血症低钾血症 第六十二页，共一百一十页。【填空题】【填空题】1.1.失水等于失钠，是缺水，尿比重，血清钠。失水等于失钠，是缺水，尿比重，血清钠。2.2.失水多于失钠，是缺水，尿比重，血清钠。失水多于失钠，是缺水，尿比重，血清钠。3.3.口渴病症在渗性缺水时表现突出。口渴病症在渗性缺水时表现突出。4.4.低钾血症的最早表现是。低钾血症的最早表现是。5.5.静脉补钾时，输液速度不超过滴静脉补钾时，输液速度不超过滴/分，浓度不超过分，浓度不超过%。6.6.失水少于失钠，是缺水，尿比重，血清钠。失水少于失钠，

46、是缺水，尿比重，血清钠。第六十三页，共一百一十页。第六十四页，共一百一十页。第四节第四节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调第六十五页，共一百一十页。电解质电解质 渗透压渗透压 酸碱度酸碱度人人体体“内内环环境境 水水空气空气阳光阳光温度温度 体体 液液第六十六页，共一百一十页。什么是酸和碱？什么是酸和碱？能能释放释放H+的物质称为的物质称为酸。酸。能能接受接受H+的物质称为的物质称为碱。碱。酸总是与相应的碱形成一个共轭体。酸总是与相应的碱形成一个共轭体。nH2CO3 H+HCO3-nNH4+H+NH3nH2PO4-H+HPO42-第六十七页，共一百一十页。一、酸、碱的来源一、酸、碱的来源1、酸的来

47、源有、酸的来源有“2种种挥发酸挥发酸 指能形成气体指能形成气体CO2，由肺排出体外的酸性，由肺排出体外的酸性物质，如碳酸物质，如碳酸H2CO3，为机体代谢过程中产生，为机体代谢过程中产生最多的酸性物质，由糖、脂肪、蛋白质的分解代谢最多的酸性物质，由糖、脂肪、蛋白质的分解代谢产生。产生。非挥发酸非挥发酸非挥发酸非挥发酸 指指不能不能形成气体由肺呼出，而只能通过肾脏排出的酸性物质。形成气体由肺呼出，而只能通过肾脏排出的酸性物质。如硫酸、磷酸、如硫酸、磷酸、尿酸尿酸、甘油酸、乳酸等等。、甘油酸、乳酸等等。第六十八页，共一百一十页。一、酸、碱的来源一、酸、碱的来源2、碱的来源、碱的来源机体在代谢过程中

48、也可产生碱性物质，如氨基酸脱氨基产生机体在代谢过程中也可产生碱性物质，如氨基酸脱氨基产生的氨的氨NH3。食物中的蔬菜、瓜果中所含的有机酸盐多为碱性盐如柠檬酸盐、苹食物中的蔬菜、瓜果中所含的有机酸盐多为碱性盐如柠檬酸盐、苹果酸盐和草酸盐。果酸盐和草酸盐。人体碱的生成量人体碱的生成量远远少于远远少于 酸的生成量！酸的生成量！第六十九页，共一百一十页。体液酸碱度的相对恒定，是维持内环境稳态的重要组成局部之体液酸碱度的相对恒定，是维持内环境稳态的重要组成局部之一。一。正常情况下，尽管机体经常摄入一些酸性或碱性食物，在代谢过正常情况下，尽管机体经常摄入一些酸性或碱性食物，在代谢过程中不断生成酸性或碱性物

49、质，但体液的酸碱度依靠体内的缓冲程中不断生成酸性或碱性物质，但体液的酸碱度依靠体内的缓冲和调节功能仍稳定在正常范围内。和调节功能仍稳定在正常范围内。这种维持体液相对稳定的过程，称为酸碱平衡。这种维持体液相对稳定的过程，称为酸碱平衡。在病理情况下，机体可出现酸碱超负荷、或严重缺乏、或调节机在病理情况下，机体可出现酸碱超负荷、或严重缺乏、或调节机制障碍，导致体液内环境酸碱稳态破坏，形成酸碱平衡紊乱。制障碍，导致体液内环境酸碱稳态破坏，形成酸碱平衡紊乱。第七十页，共一百一十页。二、酸碱平衡的调节二、酸碱平衡的调节1血液缓冲系统调节血液缓冲系统调节 2肺调节肺调节3肾调节排酸保碱肾调节排酸保碱 4组织

50、细胞调节组织细胞调节上述四方面的调节因素共同维持体内的酸碱平衡，但在作用时间上和强度上上述四方面的调节因素共同维持体内的酸碱平衡，但在作用时间上和强度上是有差异的：是有差异的：血液缓冲系统最敏感，反响迅速，但作用不持久。血液缓冲系统最敏感，反响迅速，但作用不持久。肺的调节作用效能最大，缓冲作用于肺的调节作用效能最大，缓冲作用于30分钟时达最顶峰。分钟时达最顶峰。细胞的缓冲能力虽较强，但约细胞的缓冲能力虽较强，但约34小时后才发挥作用。小时后才发挥作用。肾脏的调节作用最慢，常在数小时之后起作用，肾脏的调节作用最慢，常在数小时之后起作用，35天才达顶峰，天才达顶峰，但其作用强而持久，是非挥发酸和碱