降压治疗策略新进展：由英国2006成人高血压治疗指南修改引发的思考.ppt

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1、降压治疗策略新进展降压治疗策略新进展降压治疗策略新进展降压治疗策略新进展由英国由英国2006成人高血压治疗成人高血压治疗指南指南 修改引发修改引发的的思考思考 -60-50-40-30-20-100-52-38-21-16风险降低(%)致死致死/非致死性非致死性卒中卒中心衰心衰心血管心血管死亡死亡致死致死/非致死性非致死性冠心病事件冠心病事件降压治疗的益处降压治疗的益处收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHgLancet.2005 Sep 10-16;366(9489):907-13.抗高血压治疗的药物选择抗高血压治疗的药物选择抗高血压治疗的药物选择抗高血压治疗的药物选择 ABCD

2、 ABCD 原则（原则（原则（原则（20042004年）年）年）年）年轻患者 年长患者 (55 岁)1.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)利尿剂（Diuretic）或2.受体阻滞剂 (-blocker)钙通道阻滞剂 （CCB）2004年英国高血压学会高血压治疗指南(BHS Guidelines 2004)2004年：BHS IV 高血压治疗指南55岁55岁ACEI或-BCCB或利尿剂ACEI或-B CCB或利尿剂ACEI或-B CCB利尿剂加用：或或受体阻滞剂受体阻滞剂或螺内脂或其他利尿剂或螺内脂或其他利尿剂第一步第二步第三步第四步British Hypertension Society gu

3、idelines for hypertension management 2004(BHS-IV):受体阻滞剂还是我们的首选吗？严格的评价：阿替洛尔还应作为高血压治疗的一线药物吗？LANCET 2004；364：168489到了重新定义受体阻滞剂在高血压治疗中的地位的时候？LANCET 2005；366：154553受体阻滞剂的治疗益处？阿替洛尔 Vs 安慰剂全因死亡1.01 95%CI 0.89-1.15心血管死亡0.99 95%CI 0.83-1.18心梗0.99 95%CI 0.83-1.19阿替洛尔 Vs 其他降压药物死亡率1.13 95%CI 1.02-1.25Lancet 2004

4、;364:1684-89LANCET 2005：Lindholm的荟萃分析 Dutch-TIA Coope(HEP)MRC-old STOP-H TEST IPPPSH MRC-1vs.无治疗或安慰剂组 ASCOT-BPLA MRC-old Berglund NORDIL CONVINCE STOP-2 ELSA UKPDS HAPPHY Yurenev INVEST MRC-1 LIFEVs.其他降压治疗 Berglund Yurenev MRC-1非阿替洛尔研究Lindholm LH,et Oct.18,2005Lindholm LH,et Oct.18,2005终点 RR 95%CI全因

5、死亡1.030.99-1.08卒中1.161.04-1.30荟萃分析(N=105 951)：受体阻滞剂 Vs 其他降压药物心梗 1.02 0.93-1.12ASCOT-BPLA444/9618390/9639CONVINCE166/8297133/8179ELSA17/115718/1177HAPPHY132/3297116/3272INVEST441/11309452/11267LIFE188/4588198/4605MRC Old80/110248/1081NORDIL157/5471183/5410STOP-2154/2213318/4401UKPDS46/35861/400Yurene

6、v7/1506/154MRC103/4403119/4297Total 1935/519632042/53882Relative Risk 1.02(0.93 to 1.12)0.71.01.52.0 blocker更优研究名称 blockers(n/N)其他药物(n/N)相对风险比(95%CI)其他药物更优0.5心梗发生率：受体阻滞剂 vs.其他降压药物 Lindholm LH,et Oct.18,2005ASCOT-BPLA422/9618327/9639CONVINCE118/8297133/8179ELSA14/11579/1177HAPPHY32/329741/3272INVEST2

7、01/11309176/11267LIFE309/4588232/4605MRC Old56/110245/1081NORDIL196/5471159/5410STOP-2237/2213422/4401UKPDS17/35821/400Yurenev6/15011/154MRC42/440318/4297Total 1650/519631594/53882Relative Risk 1.16(1.04 to 1.30)0.71.01.52.00.5 blocker更优其他药物更优研究名称 blockers(n/N)其他药物(n/N)相对风险比(95%CI)卒中发生率：受体阻滞剂 vs.其他降

8、压药物 Lindholm LH,et Oct.18,2005与其他药物治疗相比受体阻滞剂显著增加卒中风险Hence,we believe that beta blockers should not remain first choice in the treatment of primary hypertension and should not be used as reference drugs in future randomised controlled trials of hypertension.因此，我们认为受体阻滞剂不应再继续作为高血压一级治疗的首选，并且不应在未来的高血压随机

9、对照试验中作为对照药物来使用。卒中风险增加16%95%CI 4-30%（与CCB、ACEI、利尿剂等其他抗高血压药物相比）Lindholm LH,Carlberg B,Samuelsson O.Lancet.2005 Oct 29-Nov 4;366(9496):1545-53 CAPPPACE-I vs.BB/D6.16.5 vs.7.3 0.05NORDILCaA vs.BB/D4.54.3 vs.4.9 0.14INSIGHTCaA vs.D3.55.4 vs 7.0 0.05 LIFEARB/D vs BB/D4.86.0 vs.8.0 0.001SCOPEARB vs.D3.74.9

10、 vs.6.0 0.09ALPINEARB/CaA vs.D/BB1.00.5 vs.4.1 0.05HOPEACE-I vs.placebo4.53.6 vs.5.4 0.001ASCOT-BPCaA/ACE vs.BB/D5.65.9 vs.8.30.001研究名称研究名称治疗治疗持续时间持续时间新发糖尿病新发糖尿病P值值(年年)(%)受体阻滞剂增加高血压患者新发受体阻滞剂增加高血压患者新发2型糖尿病型糖尿病英国每日邮报：两百万英国人需要更换降压药物200万英国人需要换掉他们的降压药物，研究显示这类药物会增加卒中、心脏病发作及糖尿病的风险。从今天开始，受体阻滞剂不再作为高血压治疗的常规处方

11、。Daily mail 23:33pm 27th June 2006 “受体受体受体受体阻滞剂不应阻滞剂不应阻滞剂不应阻滞剂不应作为治疗原发性高作为治疗原发性高作为治疗原发性高作为治疗原发性高血压的血压的血压的血压的首选一线药物首选一线药物首选一线药物首选一线药物”Lindholm LHLindholm LH,Carlberg BCarlberg B,Samuelsson OSamuelsson O.Lancet.Lancet.2005 Oct 29-Nov 4;366(9496):1545-53 2005 Oct 29-Nov 4;366(9496):1545-53 20062006年年年年

12、6 6月最新公布的英国高血压治疗指南月最新公布的英国高血压治疗指南月最新公布的英国高血压治疗指南月最新公布的英国高血压治疗指南:将将将将 受体受体受体受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂从高血压的一线治疗药从高血压的一线治疗药从高血压的一线治疗药从高血压的一线治疗药物中物中物中物中剔除剔除剔除剔除 20062006年英国国立健康与医疗研究所高血压治疗指南年英国国立健康与医疗研究所高血压治疗指南 (NHS NICE Clinical Guideline 34-hypertension)(NHS NICE Clinical Guideline 34-hypertension)NICE和BHS共同颁布200

13、6版成人高血压治疗指南55岁55岁ACEICCB或利尿剂ACEICCB或ACEI利尿剂ACEICCB利尿剂加用：利尿剂利尿剂或或受体阻滞剂受体阻滞剂或或受体阻滞剂受体阻滞剂第一步第二步第三步第四步NICE：英国国立健康与医疗研究所BHS：英国高血压学会2006 Royal College of Physicians of London不再是高血压一线治疗药物抗高血压治疗的药物选择抗高血压治疗的药物选择抗高血压治疗的药物选择抗高血压治疗的药物选择 ABCD ABCD 原则原则原则原则 年轻患者 年长患者 (55 岁)1.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)利尿剂（Diuretic）VS 或2.受体

14、阻滞剂 (-blocker)钙通道阻滞剂 （CCB）2006年英国国立健康与医疗研究所高血压治疗指南(NHS NICE Clinical Guideline 34-hypertension)INSIGHT 试验试验 长效长效CCB与与利尿剂利尿剂对比对比CCB CCB 更好更好更好更好临床证据临床证据临床证据临床证据血压(mmHg)180170160150140100908070拜新同利尿剂收缩压舒张压基线1234年INSIGHTINSIGHT研究：研究：研究：研究：拜新同有效降压达标拜新同有效降压达标拜新同有效降压达标拜新同有效降压达标Modified from Brown M,et al.

15、Lancet 2000;356:36672.INSIGHTINSIGHT：拜新同逆转颈动脉内中膜增厚：拜新同逆转颈动脉内中膜增厚Simon A,et al.Circulation 2001;103:294954.颈动脉中内膜改变(mm)拜新同0.040.030.020.0100.01利尿剂进展逆转P=0.007P=0.001P=0.006 基线2 3 4随访（年)INSIGHTINSIGHT：拜新同延缓：拜新同延缓：拜新同延缓：拜新同延缓冠状动脉钙化进程冠状动脉钙化进程冠状动脉钙化进程冠状动脉钙化进程0255075100基线状态1最大总钙分数增加率(%)拜新同利尿剂23年P=0.02Modif

16、ied from Motro M,Shemesh J.Hypertension 2001;37:14103.肾小球滤过率(GFR)(ml/min)8075706560基线第1年第2年第3年*P0.05 研究结束拜新同利尿剂INSIGHTINSIGHT：拜新同保护高血压患者：拜新同保护高血压患者：拜新同保护高血压患者：拜新同保护高血压患者肾功能肾功能肾功能肾功能Brown M,et al.Lancet 2000;356:36672.INSIGHT:INSIGHT:拜新同对代谢的影响优于利尿剂拜新同对代谢的影响优于利尿剂拜新同对代谢的影响优于利尿剂拜新同对代谢的影响优于利尿剂患者百分数(%)012

17、34567高血糖高血脂高尿酸低血钾低血钠拜新同利尿剂89105.97.66.41.36.21.91.9P=0.001P0.0001P0.0001P0.0001P0.00017.75.6Brown M,et al.Lancet 2000;356:36672.INSIGHTINSIGHT：拜新同减少新发糖尿病：拜新同减少新发糖尿病：拜新同减少新发糖尿病：拜新同减少新发糖尿病新发糖尿病数Mancia G,et al.Hypertension 2003;41:4316.176(5.6%)80100120140160180利尿剂利尿剂136(4.3%)P=0.023拜新同拜新同长效CCB（拜新同）相对于

18、利尿剂的临床优势有效降压达标，保护高血压患者肾功能逆转颈动脉内中膜增厚，延缓冠状动脉钙化进程不影响正常代谢，减少新生糖尿病抗高血压治疗的药物选择抗高血压治疗的药物选择抗高血压治疗的药物选择抗高血压治疗的药物选择 ABCD ABCD 原则原则原则原则 年轻患者 年长患者 (55 岁)1.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)利尿剂（Diuretic）或2.血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)vs 钙通道阻滞剂 （CCB）2006年英国国立健康与医疗研究所高血压治疗指南(NHS NICE Clinical Guideline 34-hypertension)VALUE研究研究长效长效CCB与与ARB疗效

19、对比疗效对比CCB CCB 更好更好更好更好临床证据临床证据临床证据临床证据VALUEVALUE：CCBCCB降低收缩压更有效降低收缩压更有效Julius S et al.Lancet.June 2004;363.ARB(valsartan)(N=7649)CCB(Amlodipine)(N=7596)135140145150155mmHg（月）不同时间坐位收缩压变化基线124482346121830364254606601.02.03.04.012448mmHg234612183036425460665.0组间收缩压差值（降低收缩压长效CCB更好）1.0（月）（或最后随访）（或最后随访）VA

20、LUE:VALUE:根据根据1 1个月内降压效应的结果分析个月内降压效应的结果分析致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者非早期降压有效患者(n=5663)风险比风险比 95%CIPooled Treatment Groups*0.88(0.790.97)0.83(0.710.98)0.90(0.810.99)0.89(0.761.04)0.87(0.751.01)风险比风险比Weber MA et al.Lancet.2004;363:204749.*先前未接受治

21、疗：第一个月SBP10 mmHg;先前接受治疗：第一个月SBP 基线值。*P 0.05;P 0.01.风险比一级心脏复合终点心源性死亡率心源性发病率所有的心肌梗死所有的充血性心衰所有的卒中全因死亡新发糖尿病VALUE:VALUE:多项临床终点分析显示多项临床终点分析显示多项临床终点分析显示多项临床终点分析显示CCBCCB更优更优更优更优0.512ARB更优长效CCB更优Julius S et al.Lancet.June 2004;363.VALUEVALUE：长效：长效：长效：长效CCBCCB降低致死及非致死性卒中发生降低致死及非致死性卒中发生降低致死及非致死性卒中发生降低致死及非致死性卒中

22、发生ARBCCB7596764974997494745574487334731271957170691868777055702267446692616360933846385915321516658765156543210（月)0612182430364248546066首次发生事件的患者比率(%)ARB治疗方案CCB治疗方案HR=1.15;95%CI=0.981.35Julius S et al.Lancet.June 2004;363.P=0.08（月）ARBCCB759676497497749974587458733273197205717769056853706570166727668

23、061416078384038641532152065626504首次发生事件的患者比率(%)76543210 VALUE VALUE：长效：长效：长效：长效CCBCCB显著降低致命及非致命性心梗发生显著降低致命及非致命性心梗发生显著降低致命及非致命性心梗发生显著降低致命及非致命性心梗发生0612182430364248546066ARB(valsartan)治疗方案CCB(amlodipine)治疗方案HR=1.19;95%CI=1.02-1.38 Julius S et al.Lancet.June 2004;363.P=0.02ARBARB类药物安全性的疑问类药物安全性的疑问增加心梗发生

24、？常用降压药物与常用降压药物与常用降压药物与常用降压药物与ARBARB疗效对比研究疗效对比研究疗效对比研究疗效对比研究LIFE 阿替洛尔Vs 氯沙坦SCOPE 传统药物 Vs 坎地沙坦IDNT CCB Vs 依贝沙坦VALUE CCB Vs 缬沙坦研究名称患者数心肌梗死心肌梗死%相对危险度差值(%)LIFE：阿替洛尔 Vs 氯沙坦4 5884 6051881984.14.3+4.9SCOPE：传统药物 Vs 坎地沙坦2 4602 477 63 702.62.8+8.0IDNT：长效CCB Vs 依贝沙坦 567 579 29 485.18.3+63VALUE：长效CCB Vs 缬沙坦7 596

25、7 6493133694.14.8+17单独试验：单独试验：ARBARB增加心肌梗死风险增加心肌梗死风险荟萃分析：荟萃分析：ARBARB增加心肌梗死风险增加心肌梗死风险研究患者(n)心肌梗死心肌梗死%相对危险度差值(%)所有研究：其他药物 Vs ARB15 26415 3105936853.884.47+15所有CCB研究：CCBs Vs ARB 8216 82283424174.25.0+19CCB相对于ARB的临床优势更有效降压达标，促使血压早期达标更有效降低全因死亡、心梗、卒中等多个临床终点荟萃分析显示：ARB可能增加心肌梗死风险抗高血压治疗的药物选择抗高血压治疗的药物选择抗高血压治疗的

26、药物选择抗高血压治疗的药物选择 ABCD ABCD 原则原则原则原则 年轻患者 年长患者 (55 岁)1.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)利尿剂（Diuretic）或2.血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)钙通道阻滞剂 （CCB）特别是硝苯地平控释片2006年英国国立健康与医疗研究所高血压治疗指南(NHS NICE Clinical Guideline 34-hypertension)我国人口卒中发生率显著高于欧美我国人口卒中发生率显著高于欧美脑卒中/心肌梗死发病率比值41.20.81.21.70123456789NICSEHSHEPMRC IISTOPHSystEur8STONE（China

27、）8.1SystChinaBlood Pressure Lowering for Primary and Secondary Prevention of StrokeHaifeng Zhang,Lutgarde Thijs,Jan A,Staessen.et al.Hypertension.2006;48:187-195.降压治疗作为卒中的一级、二级预防荟萃分析：CCB和ACEI对卒中发生率的影响-20-15-10-50510所有CCB所有ACEI0.86(0.81-0.92)P0.0011.10(1.01-1.20)P=0.03Haifeng Zhang,Lutgarde Thijs,Jan

28、 A,Staessen.et al.Hypertension.2006;48:187-195.治疗药物对卒中发生率的影响（）含：含：MIDAS/NICS/VHAS、STOP2、NORDIL、INSIGHT、ALLHAT、ELSA、SHELL、ASCOT-BPLA、FEVER等研究等研究含：含：UKPDS、STOP2、CAPPP、ALLHAT、ANBP2等研究等研究降低卒中：CCB显著优于ACEIThis findings suggested that CCBs might be especially indicated for the prevention of stroke in popul

29、ations at high risk,such as Asians or older patients with isolated systolic hypertension.这些证据表明：CCB类降压药物尤其适用于有着高卒中风险的人群，例如亚洲人以及老年单纯收缩期高血压患者。Haifeng Zhang,Lutgarde Thijs,Jan A,Staessen.et al.Hypertension.2006;48:187-195.卒中风险降低14%CCB Vs ACEIP0.042颈动脉硬化是心脑血管危险性的指标颈动脉硬化是心脑血管危险性的指标OLea ry et al.N Engl J

30、Med.1999;340:14-22.不同颈动脉内膜中层厚度不同颈动脉内膜中层厚度(IMT)等分与累计未发生卒中、心梗等事件比例的关系等分与累计未发生卒中、心梗等事件比例的关系(n=4 476)第一个等分第一个等分 IMT第二个等分第二个等分 IMT第三个等分第三个等分 IMT第四个等分第四个等分 IMT第五个等分第五个等分 IMT10095908580757001234567年年累累计计未未发发生生事事件件的的比比例例()试验名称n基线 IMT(m)变化值/y(m)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:

31、21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17All trails142:145Heterogeneity:x2=4.5,P=0.34-100 -50 0 50 100 CCBs更优ACEIs更优-23(-42 to-4)P=0.02CCBs Vs ACEIs:颈动脉 IMT变化Ji-Guang Wang,Jan A.Staessen,Yan Li,et al.Stroke 2006;37;1933-1940;荟萃分析荟萃分析CCBs Vs ACE

32、 抑制剂CCBs更显著降低颈动脉IMT厚度 23 m/year(P=0.02)Ji-Guang Wang,Jan A.Staessen,Yan Li,et al.Stroke 2006;37;1933-1940;长效钙通道阻滞剂不仅有较好的平稳降长效钙通道阻滞剂不仅有较好的平稳降长效钙通道阻滞剂不仅有较好的平稳降长效钙通道阻滞剂不仅有较好的平稳降压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，因此，因此，因此，因此，长效钙通道阻滞剂（拜新同）可做为长效钙通道阻滞剂（拜新同）可做为长效钙通道阻

33、滞剂（拜新同）可做为长效钙通道阻滞剂（拜新同）可做为高血压伴有动脉粥样硬化性脑血管疾病的首高血压伴有动脉粥样硬化性脑血管疾病的首高血压伴有动脉粥样硬化性脑血管疾病的首高血压伴有动脉粥样硬化性脑血管疾病的首选药物选药物选药物选药物长效钙通道阻滞剂在脑血管病防治中的地位专家共识长效钙通道阻滞剂在脑血管病防治中的地位专家共识 中华内科杂志2006.3CCB相对于ACEI的临床优势CCB类药物降低卒中发生显著优于ACEICCB保护血管内皮功能，降低IMT进展显著优于ACEI抗高血压治疗的药物选择抗高血压治疗的药物选择抗高血压治疗的药物选择抗高血压治疗的药物选择 ABCD ABCD 原则原则原则原则 年

34、轻患者 年长患者 (55 岁)1.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)利尿剂（Diuretic）或2.血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)钙通道阻滞剂 （CCB）特别是硝苯地平控释片2006年英国国立健康与医疗研究所高血压治疗指南(NHS NICE Clinical Guideline 34-hypertension)NICE和BHS共同颁布2006版成人高血压治疗指南55岁55岁ACEICCB或利尿剂ACEICCB或ACEI利尿剂ACEICCB利尿剂加用：利尿剂利尿剂或或受体阻滞剂受体阻滞剂或或受体阻滞剂受体阻滞剂第一步第二步第三步第四步NICE：英国国立健康与医疗研究所BHS：英国高血压学会2

35、006 Royal College of Physicians of London在年龄超过在年龄超过55岁的高血压岁的高血压患者（或任何年龄的黑人患者（或任何年龄的黑人患者）中，一线的初始治患者）中，一线的初始治疗药物应为二氢吡啶类钙疗药物应为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，噻嗪类利尿通道阻滞剂，噻嗪类利尿剂可作为备选。剂可作为备选。1.3.9 结论1.3.9.1 这些统计结果表明：从性价比的角度，CCBs应该是高血压患者的起始治疗药物。这个结论非常肯定，它经过了不同年龄及性别患者的验证。2006 NICE高血压指南：高血压治疗这些结果充分考虑了药物花费、CVD事件以及糖尿病情况，同时也考虑了基线时患者的糖尿病风险、CVD 事件及非CVD 死亡率。2006 NICE Clinical Guideline Management of hypertension in adults in primary care