实验诊断学 绪论.ppt

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1、实验诊断学安徽医科大学第一临床学院临床检验诊断学教研室安徽医科大学第一附属医院检验科徐元宏第二章 临床一般检验与疾病第一节 血液一般检验与疾病一、血液常规检验（一）红细胞参数红蛋白结构：血红蛋白是红细胞主要成分，由珠蛋白和亚铁血红素组成。珠蛋白具有种属特异性，每一珠蛋白分子含有两对肽链，即一对链和一对非链，各个肽链氨基酸的排列都有严格的顺序，血红蛋白肽链主要组合形式有三种：22 成人主要血红蛋白 HbA22成人次要血红蛋白 HbA222胎儿主要血红蛋白 HbF 若链、链合成障碍使得三种血红蛋白比例异常，即各种地中海贫血；若肽链氨基酸被置换、丢失、加长，称之为血红蛋白分子病(molecular

2、disease)1、红细胞计数和血红蛋白（1）参考值红细胞：成年男性：(4.05.5)1012/L成年女性：(3.55.0)1012/L初生儿：(6.07.0)1012/L血红蛋白：成年男性：(120-160)g/L成年女性：(110-150)g/L初生儿：(170-200)g/L（2）临床意义贫血定义贫血程度增高降低RBC生成减少1.造血干细胞增殖与分化异常再障、MDS、白血病2.红系祖细胞或前体细胞增殖纯红再障3.DNA合成异常巨幼贫4.血红蛋白合成异常缺铁贫5.红细胞调节异常低氧亲和性血红蛋白病6.不能分类或多种机制慢性贫血红细胞破坏增加红细胞内在异常膜缺陷遗传性球形红细胞增多症酶缺陷G

3、-6-PD,丙酮酸激酶缺乏珠蛋白异常镰刀性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿红细胞外在异常免疫性自身免疫性贫血机械性DIC、行军性血红蛋白尿化学与物理性大面积烧伤感染性疟疾红细胞丢失急性失血性贫血慢性失血性贫血2、红细胞比容（1）参考值温氏法：男：0.42-0.49;女：0.37-0.48（2）临床意义红细胞比积增高可见于大面积烧伤和各种脱水病人，测定红细胞比积后可以了解血液浓缩程度，作为补液计算的依据。在各种贫血时，红细胞减少，红细胞比积常随之减低。但可因不同性质贫血时红细胞大小不同，两者的减低不一定平行，临床上常用HCT值计算红细胞平均容积和红细胞平均血红蛋白浓度，有助于贫血的鉴别诊断。3、红细胞

4、平均参数平均红细胞容积(mean corpuscular volume,MCV)平均红细胞血红蛋白量(mean corpuscular hemoglobin,MCH)平均血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC)平均红细胞容积（mean corpuscular volume,MCV）MCV=每升血液中红细胞比积/每升血液中红细胞个数=HCT1031012/RBC/L fl（飞升）参考值 80-100fl(1ml=1012fl）平均红细胞血红蛋白含量:MCH=每升血液中血红蛋白含量/每升血液中红细胞个数Hb(gL)1012（皮克）

5、参考值 26-32pg(1g=1012pg)平均红细胞血红蛋白浓度MCHC=每升血液中血红蛋白含量/每升血液中红细胞比积=Hb(g/L)/Hct参考值 310-350g/L贫血的形态学分类MCV（FL）MCH（PG）MCHC（G/L）病因正常细胞性贫血801002632310350急性失血、急性溶血、造血功能低下（再障）大细胞性贫血大于100大于32310350缺乏叶酸维生素B12引起巨幼细胞性贫血单纯小红细胞性贫血小于80小于26310350尿毒症、慢性炎症小红细胞低色素性贫血小于80小于23小于300慢性失血性贫，缺铁性贫血4、红细胞容积的分布宽度(red blood cell volum

6、e distribution width,RDW)RDW由血液分析仪器测量后获得，是反映外周血红细胞体积异质性的参数。简言之，是反映红细胞大小不等的客观指标。多数仪器用所测红细胞体积大小的变异系数来表示，即RDW-CV，也有的仪器采用RDW-SD报告方式。参考值：RDW-CV 14.9临床意义：用于贫血的形态学分类，用于缺铁性贫血的诊断和鉴别诊断。增高 正常 大细胞均一性贫血 部分再生障碍性贫血 增高 大细胞非均一性贫血 巨幼细胞贫血、MDS正常 正常 正常细胞均一性贫血 急性失血性贫血 增高 正常细胞非均一性贫血 再生障碍性贫血、PNH、G-6-PD缺乏症等减低 正常 小细胞均一性贫血 珠蛋

7、白生成障碍性贫血、球形细胞增多症等 增高 小细胞非均一性贫血 缺铁性贫血 MCV RDW 贫血类型 常见疾病（二）白细胞参数（二）白细胞参数1 1、白细胞计数、白细胞计数（1 1）参考值）参考值成人：（成人：（4 41010）10109 9/L/L初生儿：（初生儿：（15-2015-20）10109 9/L/L6 6月月-2-2岁：（岁：（11-1211-12）10109 9/L/L白细胞分类百分比绝对值中性杆状核粒细胞 0.010.05(0.040.5)109/L中性分叶核粒细胞 0.50.7(27)109/L嗜酸性粒细胞0.0050.05(0.020.5)109/L嗜碱性粒细胞00.01(

8、01)109/L淋巴细胞0.200.4(0.84)109/L单核细胞0.030.08(0.120.8)109/L（2 2）临床意义：）临床意义：中性粒细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞单核细胞单核细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞生理性增多：中性粒细胞生理性增多：1 1）年龄：）年龄：2 2）日间变化：）日间变化：3 3）妊娠与分娩：）妊娠与分娩：中性粒细胞病理性增多中性粒细胞病理性增多:1 1）急性感染）急性感染2 2）严重的损伤或大量血）严重的损伤或大量血细胞破坏细胞破坏3 3）急性大出血）急性大出血4 4）急性中毒）急性中毒5 5）肿瘤性增多）

9、肿瘤性增多中性粒细胞减少（中性粒细胞减少（neutropenianeutropenia）：）：1 1）某些感染：）某些感染：2 2）某些血液病：）某些血液病：3 3）慢性理、化损伤：）慢性理、化损伤：4 4）自身免疫性疾病：）自身免疫性疾病：5 5）脾功能亢进。）脾功能亢进。嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞增多（嗜酸性粒细胞增多（eosinophileosinophil）（1 1）过敏性疾患：）过敏性疾患：（2 2）某些传染病：）某些传染病：（3 3）慢性粒细胞性白血病。）慢性粒细胞性白血病。嗜酸性粒细胞减少（嗜酸性粒细胞减少（eosinopeniaeosinopenia）见于伤寒、副伤寒

10、、手术后严重组织损伤以及应用见于伤寒、副伤寒、手术后严重组织损伤以及应用肾上腺皮质激素或促肾上腺此质激素后。肾上腺皮质激素或促肾上腺此质激素后。（三）血小板参数1、计数（1）原理：血小板计数（blood platelet count,BPC）的基本原理，同血液的白细胞或红细胞计数法。（2）参考值：普通显微镜计数法：（100300）109/L（3）临床意义：生理性：正常人血小板计数一天内可有6-10%变化；表现为早晨较低，先低后略高；春季较低，冬季略高；平原居民较低，高原较高；静脉血比毛细血管血高10%；月经前降低，月经后升高；妊娠中晚期升高，分娩后即降低；运动后升高，休息后恢复。病理性（a）在

11、临床上，除创伤之外，血小板减少引起出血常见原因。血小板数大于100109/L，无异常出血；当小于50109/L时，可有出血症状。常见的疾病有：血小板生成障碍，如急性白血病、再生障碍性贫血；血小板破坏过多，如ITP、脾功能亢进，系统性红斑狼疮；血小板消耗增多，如DIC、血栓性血小板减少紫癜。（b）血小板增多（血小板数大于40010/L）；骨髓增生性疾病：慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；急性大出血，急性溶血，急性化脓性感染；脾切手术后。2、血小板有关参数MPV 7-11fl,PDW15%-17%血小板平均容积(mean platelet volume,MPV)变化的临床意义

12、：各种疾病PLT 与MPV可出现以下几方面结果：（1）血小板数低而MPV增升高：骨髓自身正常，但外周血血小板破坏增多造成血小板降低的刺激后反应性增生时，巨核细胞DNA倍体数及细胞大小都增加，MPV也增高。由于骨髓受抑制而造成血小板减少的病人在恢复初期MPV也升高，这主要因外周血血小板数减低应激性地致使巨核细胞倍体数增加所致。（2）血小板数高、MPV正常：骨髓增生性疾病如血小板增多，红细胞增多但MPV正常。（3）血小板数与MPV值均下降：AIDs（艾滋病）病毒直接影响巨核细胞并导致血小板减少。大约2/3的病人血小板数降低，92%的病人MPV值下降，与骨髓受抑时的血小板状态相似。患发育不良性贫血的

13、病人血小板数通常都降低，其MPV值也低，但 PDW升高。当骨髓纤维化或被肿瘤细胞浸润危及正常造血时，血小板数减少，随即MPV值也降低。再生障碍性贫血，骨髓瘤或白血病化疗后，败血症所致血小板减少等骨髓受抑性疾病中，虽然仍可能有一些大血小板，但血小板的平均体积减小。（4）MPVE值与血小板数都升高：反应性血小板增多症病人中，其MPV值升高，因血液的流失和体内损伤造成的急性大失血都可使血小板值上升。（5）MPV值升高而血小板正常：慢性髓细胞性白血病、骨髓纤维化、脾切除均可导致MPV升高，慢性髓细胞性白血病和骨髓纤维化主要使骨髓增生异常，两种疾病中，血小板体积经常增大并大小不均。外周血涂片中可出现大血

14、小板。半数-型和-型珠蛋白生成障碍性贫血的患者有4种明显的血液学改变；血小板大小改变、红细胞大小改变、珠蛋白改变和对疟原虫抵抗力改变。其MPV值增高而血小板数正常。血小板分布宽度（platelet distribution width,PDW）临床意义：反映血小板容积大小的离散程度，PDW减小表示血小板的均一性高，PDW增高表示血小板大小悬殊。（四）血细胞形态检查1、红细胞正常红细胞形态：正常红细胞的大小形态较为一致直径为6.77.7m,染色淡红色，中央着色较边缘淡。（1）红细胞大小异常小红细胞 大红细胞 巨红细胞 红细胞大小不均小红细胞（microcyte）：直径小于6m者称为小红细胞，正常

15、人偶见。如果血涂片中出现较多染色过浅的小红细胞，提示血红蛋白合成障碍，可能由于缺铁引起；或者是珠蛋白代谢异常引起的血红蛋白病。而遗传性球形细胞增多症的小红细胞，其血红蛋白充盈良好，生理性中心浅染区消失。大红细胞（macrocyte）：直径大于10m。见于溶血性贫血及巨幼细胞贫血。巨红细胞（megalocyte）：直径大于15m。最常见于缺乏叶酸及维生素B12所致的巨幼细胞性贫血。其胞体所以增大是因为缺乏上述因子时，幼稚红细胞内DNA合成不足，不能按时分裂所致，当这种幼稚红细胞脱核之后，便成巨红细胞。如果血涂片中同时存在分叶过多的中性粒细胞则巨幼细胞性贫血可能性更大。红细胞大小不均（anisoc

16、ytosis）：是指红细胞之间直径相差一倍以上而言。常见于严重的增生性贫血血涂片中。而巨幼细胞性贫血时尤为明显，可能与骨髓粗制滥造红细胞有关。（2）形态异常球形红细胞 椭圆形红细胞 靶形红细胞 镰形红细胞 口形红细胞 棘细胞 裂片细胞 红细胞形态不整 球形红细胞（spherocyte）：细胞直径小于正常。厚度增加常大于2m。无中心浅染色区，似球形。常见于遗传性球形细胞增多症和伴有球形细胞增多的其它溶血性贫血。如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病以及红细胞酶缺陷所致溶血性贫血等。椭圆形红细胞（elliptocyte）：细胞呈卵圆形、杆形、长度可大于宽度3-4倍，最大直径可达12.5m，横径可为2

17、.5m。此种红细胞置于高渗、等渗、低渗溶液或正常人血清内，其椭圆形保持不变，但幼红细胞及网织红细胞均不呈椭圆形。在遗传性椭圆形细胞增多症病有血涂片中此种红细胞可达25%，甚至高达75%（正常人约占1%）。靶形红细胞（target cell）：红细胞中心部位染色较深，其外围为苍白区域，而细胞边缘又深染，形如射击之靶。有的中心深染区不像孤岛而像从红细胞边缘延伸的半岛状态或柄状，而成不典型的靶形红细胞。靶形红细胞直径可比正常红细胞大，但厚度变薄，因此体积可正常。常见于各种低色素性贫血。在珠蛋白生成障碍性贫血时尤易见到。可能因HbA含量贫乏而又分布不匀所致，应注意与在血涂片制作中未及时固定而引起的改变

18、相区别。镰形红细胞（sickle cell）：形如镰刀状。这是由于红细胞内存在着异常血红蛋白S所致，在缺氧情况下尤易形成此类红细胞。因此检查镰形红细胞需将血液制成湿片，然后加入还原剂如偏亚硫酸钠。口形红细胞（stomatocyte）：红细胞中央有裂缝，中心苍白区呈扁平状，颇似张开的口形或鱼口。在正常人偶见。如血涂片中出现较多口形红细胞，见于口形红细胞增多症。少量出现可见于弥漫性血管内凝血（DIC）、酒清中毒。棘细胞（acanthocyte）：该红细胞表面有针尖状突起，其间距不规则。突起的长度和宽度不一。在-脂蛋白缺乏症病人的血涂片中出现较多。也可见于脾切除后、酒精中毒性肝脏疾病、尿毒症。须注意

19、与皱缩红细胞区别。皱缩红细胞周边呈锯齿形排列紧密、大小相等，外端较尖。裂片细胞（schistocyte）：为红细胞碎片或不完整的红细胞。大小不一。外形不规则，有各种形态如刺形、盔形、三角形、扭转形等。正常人血涂片中裂片细胞小于2%，弥漫性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血时出现较多。红细胞形态不整（poikilocytosis）：指红细胞形态发生各种明显改变的情况而言，可呈泪滴状、梨形、棍棒形、新月形等，最常见于巨幼细胞性贫血。可能因贫血严重但又缺乏原料，在骨髓内粗制滥造；也可能因红细胞增大，在推片时碎裂所致。（3）染色异常正常色素性 低色素性 高色素性 嗜多色性正常色

20、素性（normochromic）：正常红细胞在瑞氏染色的血片中为淡红色圆盘状，中央有生理性空白区，通常称正常色素性。除见于正常人外，还见于急性失血、再生障碍性贫血和白血病。低色素性（hypochromic）：红细胞的生理性中心浅染色区扩大，甚至成为环圈形红细胞，提示其血红蛋白含量明显减少，常见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血，某些血红蛋白病时也常见到。高色素性（hyperchromic）：指红细胞内中心浅染区消失，整个红细胞均染成红色，而且胞体也大。其平均红细胞血红蛋白的含量是增高的，但平均血红蛋白浓度多属于正常。最常见于巨幼细胞性贫血。嗜多色性（polychromatic

21、）：属于尚未完全成熟的红细胞，故细胞较大，由于胞质中含有多少不等的嗜碱性物质RNA而被染成灰色、蓝色。嗜多色性红细胞增多提示骨髓造红细胞功能活跃。在增生性贫血时增多，溶血性贫血时最为多见。（4）结构异常碱性点彩红细胞 染色质小体 卡波环 有核红细胞 碱性点彩红细胞（basophilic stippling cell）：简称点彩红细胞，指在瑞氏染色条件下，胞质内存在嗜碱性呈蓝色颗粒的红细胞，属于未完全成熟红细胞，其粒颗大小不一、多少不等、正常人血涂片中很少见到，仅为万分之一。有铅、铋、汞中毒时增多，常作为铅中毒的诊断的筛选指标。有人认为是由于红细胞的膜受重金属损伤后，其胞质中的核糖体发生聚集而引

22、起，也可能是由于血红蛋白合成过程中原卟啉与铁结合受阻所致，而且伴有再生紊乱现象。染色质小体（howell jollys body）：位于成熟或幼红细胞的胞质内，呈圆形，有1-2m大小，染紫红色，可1至数个，已证实为核残余物，常见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血及脾切除术后。卡波环（cabot ring）：在嗜多色性或碱性点彩红细胞的胞质中出现的紫红色细线圈状结构，有时绕成8字形。现认为可能是胞质中脂蛋白变性所致,常与染色质小体同时存在。见于巨细胞性贫血和铅中毒患者。有核红细胞（nucleated erythrocyte）：即幼稚红细胞，存在于骨髓中。正常成人外周血液中不能见到。1周之内婴儿的血涂片

23、可见到少量。在成人外周血涂片中出现有核红细胞属病理现象，最常见于各种溶血性贫血。由于大量红细胞破坏后，骨髓增生，除网织红细胞大量进入血液外，还有一些有核红细胞提前释放入血，这说明骨髓的调节功能良好。另一种可能是造血系统恶性疾患或其它部位的癌肿转移到骨髓，最常见于急、慢性白血病及红白血病。后者可见更早阶段的幼红细胞，并伴有形态上巨幼样变及其它畸变。2、白细胞（1）白细胞正常形态（2）中性粒细胞异常形态（3）中性粒细胞核象变化（4）异常淋巴细胞中性粒细胞异常形态：（a）中毒性变化：1）中毒颗粒：比正常中性颗粒粗大，大小不等，分布不均匀，染色较深，呈黑色或紫黑色。有时颗粒很粗大，与嗜碱性粒细胞易混淆

24、；有时小而稀少，散夹在正常中性颗粒之中。含中毒颗粒的中性粒细胞应与嗜碱粒细胞区别，其要点：嗜碱粒细胞核较少分叶、染色较浅、颗粒较大、大小不均、着色更深、细胞边缘处常分布较多，可分布于核上，胞浆中常见小空泡。在血片染色偏碱或染色时间过长时，易将中性颗粒误认为中毒颗粒。但只要注意全片各种细胞的染色情况，则不难区别。含中毒颗粒细胞在中性细胞中所占比值称为毒性指数。毒性指数愈大，提示中毒变性结果。2）空泡：可为单个，但常为多个。大小不等，亦可在核中出现。被认为是细胞脂肪变性的结果。3）大小不一。4）退行性变：常见者有胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀和核溶解（染色质模糊、疏松）等等。如胞质

25、破裂后消失，只剩胞膜，则成裸核或蓝状细胞，通行性变亦可见于衰老细胞销售量在正常情况下为数极少。中性粒细胞核象变化正常粒细胞核象核左移核右移图 中性粒细胞的核象变化核象左移：外周血中杆状核细胞增多并出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞，杆状核细胞超过6时称为核象左移。最常见于各种病原体所致的感染，特别是急性化脓性细菌感染时，核象左移时常伴有明显的中毒颗粒、空泡变性、核变性等质的改变。急性中毒、急性溶血时常见到核象左移。从中性粒细胞动力学来看严重的核象左移时，不但用了骨髓贮备池、成熟池的细胞，甚至也涉及了分裂池的成分。核象右移：正常人外周血的中性粒细胞以3叶核者为主，若5叶以上者超过3%则称为核象右移

26、，此时常伴有白细胞总数减少。可由于缺乏造血物质、脱氧核糖核酸减少或骨髓造血功能减肥所致主要见于营养性巨幼细胞性贫血、恶性贫血、也可见于应用抗代谢药的如阿糖胞苷或6-巯基嘌呤等之后。在炎症的恢复期，一过性地出现核象右移是正常现象，如在疾病进行期突然出现核右移的变化，则表不预后不良。异常淋巴细胞在传染性单核细胞增多症、病毒性肺肝炎、流行性出血热等病毒感染或过敏原则刺激下，可使淋巴细胞增生，并出现某些形态学变化，称为异型淋巴细胞。Downey将其按形态特征分为三型：1型（空泡型）：最多见。胞体比正常淋巴细胞稍大，多为圆形、椭圆形或不规则形。核圆形、肾形或分叶状、常偏位。染色质粗糙，呈粗网状或小块状，

27、排列不规则。胞质丰富，染深蓝色，含空泡或呈泡沫状。型（幼稚型）：胞体较大，核圆形或卵圆形。染色质细致呈网状排列，可见1-2个至发生母细胞化的结果。型（不规则型）：胞体较大，外形常不规则，可有多数足。核形状及结构与1型相同或更不殊途同归，染色质较粗糙致密。胞质量丰富，染色淡蓝或灰蓝色，有透明感，边缘处着色较深蓝色。可有少数空泡。（五）网织红细胞 网织红细胞（reticulocyte）是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间尚未完全成熟的红细胞。因其质内尚存留多少不等的嗜碱物质RNA，经煌焦油蓝，新亚甲蓝活体染色法染色后，嗜碱物质凝聚成颗粒，其颗粒又可联缀成线，而构成网织状，此种红细胞即网织红细胞，仍于骨

28、髓内停留一定时间，然后再释放入血流。因此骨髓中的网织红细胞数，不但比外周血约高3倍。而且亦较幼稚。网状结构愈多，表示该细胞越幼稚，有人将其分成一、二、三、和四级。即当红细胞内几乎被网织物充满者为一级，而红细胞内含网织物极少（上个或几个颗粒）者为四级。通常网织红细胞比成熟红细胞稍大，直径为8-9.5m。参考值 成人：0.005-0.015或(24-84)109/L 临床意义 1网织红细胞计数可以判断骨髓红细胞系统造血情况。2网织红细胞可作为疗效观察指标。3有人认为仅用网织红细胞百分比或者绝对值表达贫血程度不够确切，Finch提出在贫血时最好计处网织红细胞生成指数（reticulocyte pro

29、duction index,RPI）。（六）红细胞沉降率红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation tate,ESR）是指红细胞在一定条件下沉降的速度而言，简称血沉。在健康人血沉数值波动于一个较狭窄范围内。在许多病理情况下血沉明显增快。红细胞沉降是多种因素互相作用的结果。参考值 魏氏（Westergren）法：成年男性0-15mm/h,成年女性0-20mm/h 临床意义1.血沉增快在临床上更为常见，魏氏法不论男女其血沉值达25mm/h时，为轻度增快；达50mm/h时为中度增快；大于50mm/h 则为重度增快。（1）生理性增快：妇女月经血沉略增快，可能与子宫内膜损伤及出血有

30、关，妊娠3年月以上血沉逐渐增快，可达30mm/h或更多，直到分娩后3周，如无关发症则逐渐如无关发症则逐渐恢复正常。其增快可能与生理性贫血、纤维蛋白原量逐渐增高、胎盘剥离、产伤等有关。60岁以上的高龄者因血浆纤维原蛋白量逐渐增高等，也常见血沉增快。（2）病理性增快：各种炎症组织损伤及坏死 恶性肿瘤 各种原因导致的高球蛋白血症（hyperglobuinemia）贫血 高胆固醇血症 二、血液常规检验与疾病二、血液常规检验与疾病（一）红细胞异常（一）红细胞异常1 1、贫血、贫血（1 1）贫血的血常规诊断）贫血的血常规诊断（2 2）贫血程度划分）贫血程度划分（3 3）贫血的分类）贫血的分类（二）白细胞异

31、常中性粒细胞生理性增多：1）年龄：初生儿白细胞较高，一般在15109/L左右，个别可高达30109/L以上。通常在3-4天后降至10109/L左右，约保持3个月，然后逐渐降低至成人水平。初生儿外周血白细胞主要为中性粒细胞。到第6-9天逐渐下降至与淋巴细胞大致相等，以后淋巴细胞逐渐增多，整个婴儿其淋巴细胞数均较高，可达70%。到2-3岁后，淋巴细胞逐渐下降，中性粒细胞逐渐下升，到4-5岁二者又基本相等，形成中性粒细胞和淋巴细胞变化曲线的两次交叉，至青春其时与成人基本相同，白细胞生下变化曲线见图。2）日间变化：在静息状态时白细胞数较低，活动和进食后较高；早晨较低，下午较高；一日之间最高值与最低值之

32、间可相差一倍。运动、疼痛和情绪变化，一般的体力劳动、冷热水浴、日光或紫外线照射等均可使白细胞轻度增多。如剧烈运动、可于短时间内使白细胞高达35109/L，以中性粒细胞为主，当运动结束后迅速即恢复原有水平。这种短暂的变化，主要是由于循环池的粒细胞重新分配所致。3）妊娠与分娩：妊娠其白细胞常见增多，特别是最后一个月，常波动于（1217）109/L之间，分娩时可高达34109/L。分娩后2-5日内恢复正常。由于白细胞的生理波动很大，只有通过定时和反复观察才有意义。中性粒细胞病理性增多:1）急性感染：急性化脓性感染时，中性粒细胞增高程度取决于感染微生物的种类、感染灶的范围、感染的严重程度、患者的反应能

33、力。如感染很局限且轻微，白细胞总数仍可正常，但分类检查时可见分叶核百分率有所增高；中度感染时，白细胞总数增高大于10109/L，并伴有轻度核象左移；严重感染时总数常明显增高，可达20109/L以上，且伴有明显核象左移。2）严重的损伤或大量血细胞破坏：在较大手术后1236h，白细胞常达10109/L以上，其增多的细胞成分以中性分叶核粒细胞为主。急性心肌硬死后1-2天内，常见白细胞数明显增高，借此可与心绞痛相区别。急性溶血反应时，也可见白细胞增多，这些可能与心肌损伤和手术创伤等所产生的蛋白分解产生及急性溶血所导致的相对缺氧等，促进骨髓贮备池增加释放有关。3）急性大出血：在脾破裂或宫外孕输卵管破裂后

34、，白细胞迅速增高，常达（2030）109/L。其增多的细胞也是中性分叶核粒细胞。这可能与应激状态、内出血而一过性缺氧等有关。4）急性中毒：化学药物如安眠药、敌敌畏等中毒时，常见白细胞数增高，甚至可达20109/L或更高。代谢性中毒如糖尿病酮症酸中毒及慢性肾炎尿毒症时，也常见白细胞增多，均以中性分叶核粒细胞为主。5）肿瘤性增多：白细胞呈长期持续性增多，最常见于粒细胞性白血病，其次也可见于各种恶性肿瘤的晚期，此时不但总数常达（1020）109/L或更多，且可有较明显的核象左移现象，而呈所谓类白血病反应。白血病时白细胞总数增高的主要机制为白血病细胞失控地无限增值；白血病细胞的周期延长；血液中流动时间

35、延长（正常白细胞约为10h，白血病细胞平均为3338h）。恶性肿瘤时白细胞增多的机理为某些恶性肿瘤如肝癌、胃癌等产生促粒细胞生成素；恶性肿瘤坏死分解产物促进骨髓贮备池释放；恶性肿瘤伴有骨髓转移而将骨髓内粒细胞（甚至较幼稚的粒的细胞，并可伴有幼红细胞）排挤释放入血。中性粒细胞减少（neutropenia）：白细胞总数低于4109/L，粒细胞减少：中性粒细胞总数低于1.5109/L，粒细胞缺乏：中性粒细胞总数低于0.5109/L。1）某些感染：某些革兰多阴性杆菌如伤寒、副伤寒杆菌感染时，如无并发症，白细胞减少，甚至可低到2109/L以下，一些病毒感染如流感时的白细胞亦减少，可能是由于在细菌素及病毒

36、作用下使贴壁的边缘池粒细胞增多而导致循环池中粒细胞减少所致，也可能与内毒素抑制骨髓释放粒细胞有关。2）某些血液病：如典型的再生障碍性贫血时，呈“三少”表现。此时白细胞可少到1109/L以下，分类时几乎无中性粒细胞，乃因中性细胞严重减少所致的淋巴细胞相对增多。小部分急性白血病其白细胞总数不高反而减低，称非白血性白血病（aleukemic leukemia），其白细胞可3l减少减少少尿：少尿：400ml/24h;17ml/h无尿无尿:1ml/l1ml/l）、镜检血尿）、镜检血尿(3/HP)(3/HP)血红蛋白尿血红蛋白尿脓尿及菌尿脓尿及菌尿乳糜尿乳糜尿胆红素尿胆红素尿3 3、尿比密、尿比密（1 1

37、）参考范围）参考范围（2 2）临床意义）临床意义增高增高降低降低（二）化学分析（二）化学分析1 1、酸碱度、酸碱度（1 1）参考范围）参考范围（2 2）临床意义）临床意义2 2、蛋白、蛋白（1 1）参考范围）参考范围（2 2）临床意义）临床意义生理性蛋白尿生理性蛋白尿体位性蛋白尿体位性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿混合性蛋白尿混合性蛋白尿组织性蛋白尿组织性蛋白尿溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿3 3、葡萄糖、葡萄糖（1 1）参考范围）参考范围（2 2）临床意义）临床意义血糖增高性糖尿血糖增高性糖尿血糖正常性糖尿血糖正常性糖尿暂时性糖尿暂时性糖尿非葡萄糖性糖尿非葡萄糖性糖

38、尿4 4、酮体、酮体（1 1）参考范围）参考范围（2 2）临床意义）临床意义糖尿病性酮尿糖尿病性酮尿非糖尿病性酮尿非糖尿病性酮尿5 5、亚硝酸盐、亚硝酸盐（1 1）参考范围）参考范围（2 2）临床意义）临床意义6 6、白细胞酯酶、白细胞酯酶（1 1）参考范围）参考范围（2 2）临床意义）临床意义（三）有形成分分析（三）有形成分分析1 1、细胞、细胞红细胞红细胞白细胞白细胞上皮细胞上皮细胞肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞移行上皮细胞移行上皮细胞复层扁平上皮细胞复层扁平上皮细胞2 2、管型、管型透明管型透明管型颗粒管型颗粒管型细胞管型细胞管型蜡样管型蜡样管型脂肪管型脂肪管型肾衰竭管型肾衰竭管型3 3、

39、结晶、结晶易在碱性尿中出现的结晶易在碱性尿中出现的结晶易在酸性尿中出现的结晶易在酸性尿中出现的结晶第三节第三节 浆膜腔积液和脑脊液的一般浆膜腔积液和脑脊液的一般检验与疾病检验与疾病一、浆膜腔积液的常规检验一、浆膜腔积液的常规检验浆膜腔浆膜腔浆膜腔积液浆膜腔积液渗出液渗出液漏出液漏出液（一）常规检验（一）常规检验1 1、外观及理学参数、外观及理学参数（1 1）量）量:胸膜液：胸膜液：30ml30ml；腹膜液：；腹膜液：100ml100ml；心包膜液：；心包膜液：20-50ml20-50ml。（2 2）颜色）颜色（3 3）透明度）透明度（4 4）比重）比重（5 5）凝固性）凝固性2 2、化学分析、

40、化学分析（1 1）总蛋白）总蛋白（2 2）粘蛋白）粘蛋白（3 3）葡萄糖）葡萄糖二、脑脊液检查二、脑脊液检查脑脊液脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)(cerebrospinal fluid,CSF)主要由脑室脉络主要由脑室脉络丛产生，分布于脑室及蛛网膜下腔内，大部分通丛产生，分布于脑室及蛛网膜下腔内，大部分通过脑穹隆面的蛛网膜粒绒毛吸收至上矢壮窦而返过脑穹隆面的蛛网膜粒绒毛吸收至上矢壮窦而返回静脉。脑和脊髓外面包着三层膜，最外层是硬回静脉。脑和脊髓外面包着三层膜，最外层是硬脑膜，中间层是蛛网膜，内层是软脑膜，蛛网膜脑膜，中间层是蛛网膜，内层是软脑膜，蛛网膜与软脑膜之间为蛛

41、网膜下腔。生理状态下血液和与软脑膜之间为蛛网膜下腔。生理状态下血液和脑脊液之间的血脑屏障对血浆中各种物质的通透脑脊液之间的血脑屏障对血浆中各种物质的通透性具有选择性：性具有选择性：标标本本采采集集：脑脊液一般由腰椎穿刺(lumbar puncture)取得。特殊情况下还可以采用小脑延髓池穿刺或侧脑室穿刺。对疑有脑肿瘤和颅内压明显增高、视神经乳头水肿的患者，不宜作此项检查，如必须要做，也应慢放脑脊液，以免发生脑疝。穿刺后应先作压力测定，可用测压管检查，侧卧位穿刺正常成人压力为0.781.76kPa(80180mmH20)或40一50滴分钟；儿童为041.0 kPa(40一100mmH20)。任何

42、病变使脑组织体积或脑脊液量增加时，脑脊液压力增加。将脑脊液分别收集于三个小试管中，每管12ml，第一管作细菌学检查，必须留于无菌小试管中；第二管作化学和免疫学检查；第三管作一般性状检查和显微镜检查。标本采集后必须立即送检，一般不能超过1h，放置过久将影响检查结果，如细胞变形、破坏或被包裹于纤维蛋白凝块中，导致细胞数减低，分类不准；葡萄糖分解使糖含量降低；细菌自溶或死亡，影响细菌的检出率。(一）一般性状检查一）一般性状检查颜颜色色：正常脑脊液为无色，水样清晰透明。脑脊液颜色的改变常见于下列情况。1.红色：脑脊液中含有血液，主要见于脑及蛛网膜下腔出血或由穿刺损伤引起。两者鉴别十分重要，见表。2.黄

43、色：见于脑及蛛网膜下腔的陈旧性出血：由于血液在脑脊液中停留时间过久，红细胞破坏后释放出血红蛋白进一步代谢，在出血后56h即可出现黄色，可持续3周左右。蛛网膜下腔梗阻：常见于脊柱外伤、结核病变、椎间盘突出、硬脊膜外脓肿、血肿、蛛网膜粘连、神经纤维瘤及脊髓胶质瘤等。此时由于脑脊液的长期滞留，蛋白质常超过1.5 g/L，当蛋白质达30一50g/L时，脑脊液可自凝而呈黄色胶冻状。重症黄疸：新生儿溶血等疾病时，当血清游离胆红素明显升高时，脑脊液中胆红素增加而呈黄色。3.乳白色：脑脊液中含有较多的白细胞，常见于各种化脓菌引起的化脓性脑膜炎。透明度及凝块透明度及凝块：正常脑脊液无色水样，清晰透明，静置24h

44、亦不会凝结。结核性脑膜炎时，脑脊液内细胞数中度增加，可呈毛玻璃样混浊，放置1224h后可见表面有膜状物或纤维疑块，取此膜涂片查结核分枝杆菌阳性率较高；化脓性脑膜炎，脑脊液内细胞数、蛋白含量明显增加，可使其变浑浊呈脓样，静置12h后由于存在纤维蛋白原及细胞数明显增加而出现凝块。（二）化学检查（二）化学检查1 1、蛋白质测定、蛋白质测定原理 生理状态下，由于血脑屏障的作用，只允许少量白蛋白进入脑脊液，脑脊液蛋白质仅微量存在。脑脊液蛋白质检查方法有：潘氏(Pandy)定性试验，考马斯亮蓝、丽春红S及磺基水杨酸-硫酸钠浊度法等蛋白质定量试验。参考值 脑脊液蛋白质定性试验(Pandy test)阴性：蛋

45、白质定量：0.15-0.45 0.05-0.015mg/L(腰椎)、0.1-0.25 0.05-0.015mg/L(脑池)、0.05-0.015mg/L(脑室)；新生儿由于血脑屏障尚不完善，脑脊液蛋白质含量相对偏高，6个月后接近成人水平。临床意义 脑脊液蛋白质含量增高见于：神经系统感染性疾病：脑部感染性疾病时，脑膜和脉络丛毛细血管通透性增加，血脑屏障受损，使蛋白质容易进入脑脊液，因此在化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎时明显增高，病毒性脑膜炎、流行性乙型脑炎、肠道病毒性脑炎、疱疹病毒性脑炎轻度增高。颅内和蛛网膜下腔出血：血性脑脊液可使蛋白质含量增高，常见于高血压合并动脉硬化、脑血管畸形、动脉瘤、血液病

46、(白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜和血友病)、脑动脉炎及脑肿瘤。蛛网膜下腔梗阻：引起蛛网膜下腔梗阻的疾病在黄色脑脊液改变时巳介绍。颅内占位性病变：引起脑脊液循环受阻所致，见于脑肿瘤、脑脓肿及颅内血肿。2 2、葡萄糖测定、葡萄糖测定原理 正常情况下，脑脊酸葡萄糖含量约为血浆葡萄糖浓度的60。脑脊液葡萄糖含量受下列因素的影响：血浆葡萄糖浓度、血脑屏障的通透性及脑脊液中葡萄糖酵解程度等。其测定方法与血浆葡萄糖定量方法相同。参考值 2.54.4mmol/L(腰池)临床意义 脑脊液葡萄糖含量降低常见于：神经系统感染性疾病：包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎、念珠菌脑膜炎等，因细菌、

47、真菌或破坏的细胞释放出葡萄糖分解酶使葡萄糖被消耗，导致葡萄糖降低，尤以化脓性脑膜炎早期最明显，结核性、真菌性脑膜炎葡萄糖含量降低多发生在中晚期，葡萄糖含量越低预后越差。病毒性脑膜炎多无明显变化。颅内肿瘸：常见于髓母细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤、星形细胞瘤、脑膜瘤及脑膜肉瘤等，因脑膜肿瘤可阻止葡萄糖通过血脑屏障，且癌细胞可分解葡萄糖，故脑脊液葡萄糖降低，各种原因引起的低血糖。3 3、氯化物测定、氯化物测定原理 正常情况下脑脊液蛋白质含量较少，为维持脑脊液和血浆渗透压的平衡，正常脑脊液中氯化物含量较血中高，称Donnan平衡。脑脊液氯化物含量受血中氯含量、血脑屏障通透性及脑脊液中蛋白质含量的影响。氯

48、化物定量测定常用硝酸汞滴定法或离子选择性电极法。参考值 120130mmol/L(腰池)临床意义 当脑脊液中蛋白质增高时氯化物多降低，故氯化物明显降低见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎(尤以后者更甚)、真菌性脑膜炎也可降低，病毒性脑膜炎多无明显变化。其他非神经系统疾病如大量呕吐、腹泻、脱水等造成血中氯化物降低时，也可使脑脊液氯化物降低。（三）显微镜检（三）显微镜检1 1、细胞计数：、细胞计数：包括细胞总数计数和白细胞计数。参考值 红细胞无；白细胞：成人(010)106/L；儿童(015)106/L2 2、白白细细胞胞分分类类计计数数：一般用高倍镜直接分类。主要分为单个核细胞(淋巴细胞、单核细胞、内

49、皮细胞)和多个核细胞(中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞)。正常脑脊液中常见为淋巴细胞。临床意义 神经系统感染时，脑脊液中细胞计数增加，分类计数也有改变。化脓性脑膜炎细胞数显著增加，以中性粒细胞为主；结核性、真菌性脑膜炎细胞数中度增加，以淋巴细胞为主，但早期仍以中性粒细胞为主；病毒性脑膜炎细胞数轻度增加，分类以淋巴细胞为主。脑寄生虫病时，可见嗜酸性粒细胞增加。脑和蛛网膜下腔出血可见较多的红细胞，白细胞也增加，以中性粒细胞为主。神经系统肿瘤时细胞数可正常或轻度增加，以淋巴细胞为主。找到肿瘤细胞是诊断神经系统肿瘤的佐证。3 3、细菌学检查：、细菌学检查：（1）显微镜检查：一般将脑脊液离心沉淀取沉淀物直接涂片检查或染色后检查。正常脑脊液无病原体，诊断化脓性、结核性、新型隐球菌脑膜炎可分别采用革兰染色、抗酸染色及墨汁染色。（2）细菌培养：是诊断病原体的又一种手段，作细菌培养可在围治疗期中任何时间点进行。