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1、肺肺 栓栓 塞塞pulmonary embolism主要内容l名词与定义名词与定义l流行病学流行病学l危险因素危险因素l病理与病理生理病理与病理生理l临床征象临床征象l实验室与特殊检查实验室与特殊检查l诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l治疗治疗l预防预防名词与定义名词与定义肺栓塞（肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各种栓子阻）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称的总称,包括肺血栓栓塞症包括肺血栓栓塞症,脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征,羊水栓塞羊水栓塞,空气栓塞等。空气栓塞等。肺血栓栓塞（肺血栓栓塞（pum

2、onarythromboembolism，PTE)为来为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。特征。PTE为为PE的最常见类型的最常见类型,占占PE中的绝大多数中的绝大多数,通通常所称常所称PE即指即指PTE。名词与定义名词与定义肺梗死（肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）肺动脉发生栓塞）肺动脉发生栓塞后后,若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,称为肺梗死称为肺梗死。深静

3、脉血栓形成（深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）DVT与与PTE是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症（两者合称静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）预防预防PTE，必须着眼、着手于，必须着眼、着手于DVT的防治的防治流行病学u肺血栓栓塞是常见病肺血栓栓塞是常见病uPTEPTE的特点是三高：的特点是三高：高发病率，高发病率，AMIAMI的的1/31/31/21/2 高误、漏诊率，高误、漏诊率，70%70%90%90%高死亡率，高死亡率，20%20%30%30%u误诊原因误诊原

4、因认识不足、诊断技术应用不当认识不足、诊断技术应用不当漏、误诊漏、误诊过分强调、标准不严过分强调、标准不严诊断过多诊断过多流行病学发病率发病率美国：美国：DVT1，PTE0.5，年发病年发病60万万人人法国：年发病数法国：年发病数10万万英国：住院英国：住院PTE6.5万万/年年阜外医院：阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位栓塞占肺血管病第一位 流行病学临床治疗情况分析临床治疗情况分析不治疗不治疗PTE死亡率死亡率2530；经治疗死亡率可降至经治疗死亡率可降至28。516516例肺栓塞的治疗转归例肺栓塞的治疗转归 生存率生存率 复发率复发率 抗凝

5、治疗组抗凝治疗组 92%16%92%16%非抗凝治疗组非抗凝治疗组 42%55%42%55%危险因素危险因素PTEPTE的危险因素同的危险因素同VTE,VTE,包括任何可以导致静脉包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。易发生的因素。易发生VTEVTE的危险因素包括原发性和的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起,包括因子突变、蛋白缺乏、蛋白缺乏和包括因子突变、蛋白缺乏、蛋白缺乏和抗凝血酶缺乏等抗凝血酶缺乏等(详见表详见表1),1),常以反复静脉血栓常以反复静脉血栓

6、栓塞为主要临床表现。栓塞为主要临床表现。l表表1 1VTEVTE的原发性危险因素的原发性危险因素ll抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏l先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症l血栓调节因子异常血栓调节因子异常l高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症l抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征l纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量l凝血酶原凝血酶原2021020210基因变异基因变异l因子缺乏因子缺乏l因子突变因子突变(活性蛋白抵抗活性蛋白抵抗)l纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏l纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症l蛋白缺乏蛋白缺乏l蛋白缺乏蛋白缺乏l危险因素继发性危险因素是指后天获得的易发生继发性危

7、险因素是指后天获得的易发生VTEVTE的的多种病理生理异常。包括骨折、创伤、手术、多种病理生理异常。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等恶性肿瘤和口服避孕药等(详见表详见表2)2)。l表表2 2VTEVTE的继发性危险因素的继发性危险因素ll创伤创伤/骨折骨折 血小板异常血小板异常l髋部骨折髋部骨折(50%(50%75%)75%)克罗恩病克罗恩病(Crohn(Crohn 病病)l脊髓损伤脊髓损伤(50%(50%100%)100%)充血性心力衰竭充血性心力衰竭(12%(12%)%)l外科手术后外科手术后 急性心肌梗死急性心肌梗死(5%(5%35%)35%)l疝修补术疝修补术(5%)(5%

8、)恶性肿瘤恶性肿瘤l腹部大手术腹部大手术(15%(15%30%)30%)肿瘤静脉内化疗肿瘤静脉内化疗l冠脉搭桥术冠脉搭桥术(3%(3%9%)9%)肥胖肥胖l脑卒中脑卒中(30%(30%60%)60%)因各种原因的制动因各种原因的制动/长期卧床长期卧床l肾病综合征肾病综合征 长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行l中心静脉插管中心静脉插管 口服避孕药口服避孕药l慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症真性红细胞增多症l吸烟吸烟 巨球蛋白血症巨球蛋白血症l妊娠妊娠/产褥期产褥期 植入人工假体植入人工假体l血液粘滞度增高血液粘滞度增高 高龄高龄ll注注:括号内数字为该人群中发生的百分率括号内

9、数字为该人群中发生的百分率危险因素上述危险因素可以单独存在上述危险因素可以单独存在,也可同时存在也可同时存在,协同作用。协同作用。年龄可作为独立的危险因素年龄可作为独立的危险因素,随着年龄的增长随着年龄的增长,VTE,VTE的发的发病率逐渐增高。病率逐渐增高。临床上对于存在危险因素临床上对于存在危险因素,特别是同时存在多种危险因特别是同时存在多种危险因素的病例素的病例,应加强预防和及时识别应加强预防和及时识别DVTDVT和和PTEPTE的意识。的意识。对对VTEVTE患者患者,应注意其中部分人存在隐藏的危险因素应注意其中部分人存在隐藏的危险因素,如如恶性肿瘤等。即使积极地应用较完备的技术手段寻

10、找恶性肿瘤等。即使积极地应用较完备的技术手段寻找危险因素危险因素,临床上仍有相当比例的病例不能明确危险因临床上仍有相当比例的病例不能明确危险因素。素。高度危高度危险险因素因素中度危中度危险险因素因素低度危低度危险险因素因素大外科手大外科手术术关关节镜节镜下膝部手下膝部手术术卧床卧床 3天天髋髋、膝关、膝关节节置置换术换术中心静脉插管中心静脉插管经济舱综经济舱综合合征征股骨、股骨、胫胫骨骨折骨骨折化化疗疗年年龄龄的增加的增加严严重重创伤创伤充血性心衰或呼吸衰竭充血性心衰或呼吸衰竭 经经腹腔腹腔镜镜手手术术（胆囊切（胆囊切除除术术）脊髓脊髓损伤损伤激素替代治激素替代治疗疗肥胖肥胖恶恶性性肿肿瘤瘤静

11、脉曲静脉曲张张口服避孕口服避孕药药瘫痪瘫痪性性脑脑卒中卒中妊娠期妊娠期/产产褥期褥期VTE病史病史易栓症易栓症 危险因素分级住院患者肺栓塞发生率的危险性分组住院患者肺栓塞发生率的危险性分组组别组别DVT（）（）致命致命PTE（）（）普通内科普通内科151普外和妇科手术普外和妇科手术 15201神经外科神经外科15201泌尿外科泌尿外科15205全膝置换全膝置换40705髋关节置换髋关节置换407012髋部骨折髋部骨折407015Chest 1989,95:38s病理与病理生理lPTE的血栓来源的血栓来源下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多右心腔右心腔

12、l栓塞部位栓塞部位单侧单侧双侧双侧l肺梗死肺梗死少见少见病理与病理生理栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加，肺动脉高压；缩，导致肺循环阻力增加，肺动脉高压；右室后负荷增高，右室壁张力增高，右室扩大，可引右室后负荷增高，右室壁张力增高，右室扩大，可引起右心功能不全；起右心功能不全；右心扩大致室间隔左移，使左室功能受损，导致心输右心扩大致室间隔左移，使左室功能受损，导致心输出量下降，进而可引起体循环低血压或休克；出量下降，进而可引

13、起体循环低血压或休克；主动脉内低血压和右房压升高，使冠状动脉灌注压下主动脉内低血压和右房压升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是右心室内膜下心肌处于低降，心肌血流减少，特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态。灌注状态。病理与病理生理l栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大l肺内血流重新分布，通气血流比例失调肺内血流重新分布，通气血流比例失调l右房压升高可引起未闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流；右房压升高可引起未闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流；神经体液因素引起支气管痉挛神经体液因素引起支气管痉挛l栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少栓塞部位肺泡表面活性

14、物质分泌减少l毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血l肺泡萎陷，呼吸面积减小肺泡萎陷，呼吸面积减小l肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张l如累及胸膜可出现胸腔积液如累及胸膜可出现胸腔积液 以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性过度通气过度通气(低碳酸血症低碳酸血症)或相对性低肺泡通气或相对性低肺泡通气病理与病理生理l由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供，故肺动脉阻塞时较少出现肺梗

15、死。如存在基础心重氧供，故肺动脉阻塞时较少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供，则可能导致肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供，则可能导致肺梗死肺梗死。l栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作用。栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、用。栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其它心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解是否同时存在其它心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢对发病过程有重要影响。的快慢对发病过程有重要影响。临床征象 PTEPTE的临床症状多种多样的临床症状多种多样,不

16、同病例常有不不同病例常有不同的症状组合同的症状组合,但均缺乏特异性。各病例所表但均缺乏特异性。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别现症状的严重程度亦有很大差别,可以从无症可以从无症状到血流动力学不稳定状到血流动力学不稳定,甚或发生猝死。以下甚或发生猝死。以下根据国内外对根据国内外对PTEPTE症状学的描述性研究症状学的描述性研究,列出各列出各临床症状、体征及其出现的比率。临床症状、体征及其出现的比率。症状症状 非特异性，务需提高警惕非特异性，务需提高警惕(1)(1)呼吸困难及气促呼吸困难及气促(80%(80%90%):90%):是最常见的症状是最常见的症状,尤以活尤以活动后明显动后明显(2)

17、(2)胸痛胸痛:包括胸膜炎性胸痛包括胸膜炎性胸痛(40%(40%70%)70%)或心绞痛样疼痛或心绞痛样疼痛(4%(4%12%)12%)(3)(3)晕厥晕厥(11%(11%20%):20%):可为可为PTEPTE的唯一或首发症状的唯一或首发症状(4)(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%)(55%)(5)(5)咯血咯血(11%(11%30%):30%):常为小量咯血常为小量咯血,大咯血少见大咯血少见(6)(6)咳嗽咳嗽(20%(20%37%)37%)(7)(7)心悸心悸(10%(10%18%)18%)需注意临床上出现所谓需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征肺梗死三联征”(

18、呼吸困难、胸呼吸困难、胸痛及咯血痛及咯血)者不足者不足30%30%体征(1)(1)呼吸急促呼吸急促(70%):(70%):呼吸频率呼吸频率2020次次/分分,是最常见的体征是最常见的体征(2)(2)心动过速心动过速(30%(30%40%)40%)(3)(3)血压变化血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克严重时可出现血压下降甚至休克(4)(4)发绀发绀(11%(11%16%)16%)(5)(5)发热发热(43%):(43%):多为低热多为低热,少数患者可有中度以上的发热少数患者可有中度以上的发热(7%)(7%)(6)(6)颈静脉充盈或搏动颈静脉充盈或搏动(12%)(12%)(7)(7)肺部可闻及

19、哮鸣音肺部可闻及哮鸣音(5%)(5%)和和/或细湿罗音或细湿罗音(18%(18%51%),51%),偶偶可闻及血管杂音可闻及血管杂音(8)(8)胸腔积液的相应体征胸腔积液的相应体征(24%(24%30%)30%)(9)(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%),(23%),222,2,三尖瓣三尖瓣区收缩期杂音区收缩期杂音深静脉血栓的症状与体征在注意在注意PTEPTE的相关症状和体征并考虑的相关症状和体征并考虑PTEPTE诊断的诊断的同时同时,要注意发现是否存在要注意发现是否存在DVT,DVT,特别是下肢特别是下肢DVTDVT。下肢下肢DVTDVT主要表现为患肢肿胀、周

20、径增粗、疼主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。实验室和特殊检查动脉血气分析l低氧血症低氧血症l低碳酸血症低碳酸血症lP(A-a)O2增大增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为正常值为5-15mmHgl部分患者的结果可以正常。部分患者的结果可以正常。l肺血管床堵塞肺血管床堵塞1520%PaO2可可50%50mmHgl一组一组CPA确

21、诊肺栓塞确诊肺栓塞PaO280mmHg13%l一组一组43例例CPA证实者证实者14%PaO285mmHg尚有尚有10%大块肺栓塞大块肺栓塞,PaO280mmHg结论：结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞。全除外肺栓塞。lCvitanic发现肺栓塞发现肺栓塞76%有低氧血症，有低氧血症，93%低低碳酸血症，碳酸血症，8695%P（A-a）O2增大，后两增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。者正常是诊断肺栓塞的反指征。心电图大多数病例表现有非特异性的心电图异常大多数病例表现有非特异性的心电图异常最常见最常见的是窦速、的是窦速、1 14 4的波改变和段

22、异常的波改变和段异常最典型最典型的是的是征征(即即导波加深导波加深,导出导出现现/波及波倒置波及波倒置)其次其次有完全或不完全右束支传导阻滞、肺型波、电有完全或不完全右束支传导阻滞、肺型波、电轴右偏、顺钟向转位等轴右偏、顺钟向转位等心电图改变多在发病后即刻开始出现心电图改变多在发病后即刻开始出现,以后随病程的发以后随病程的发展演变而呈展演变而呈动态变化动态变化。观察到心电图的动态改变较之。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示静态异常对于提示PTEPTE具有更大意义具有更大意义胸部线片 多有异常表现多有异常表现,但缺乏特异性，可表现为但缺乏特异性，可表现为:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失

23、区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加肺野透亮度增加肺野局部浸润性阴影肺野局部浸润性阴影尖端指向肺门的楔形阴影尖端指向肺门的楔形阴影肺不张或膨胀不全肺不张或膨胀不全右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆以及右心室扩大征肺动脉段膨隆以及右心室扩大征患侧横膈抬高患侧横膈抬高少至中量胸腔积液征等少至中量胸腔积液征等仅凭线胸片不能确诊或排除仅凭线胸片不能确诊或排除,但在提供疑似线索但在提供疑似线索和除外其他疾病方面和除外其他疾病方面,线胸片具有重要作用线胸片具有重要作用超声心动图l排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动

24、脉、心包填塞等。层主动脉、心包填塞等。l对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达性和特异性可达808090%90%。l主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。l栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。系统的血栓。超声心动图l右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低l右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大l室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常l近端

25、肺动脉扩张近端肺动脉扩张l三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快l下腔静脉扩张下腔静脉扩张血浆-二聚体(D-dimer)-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物的可溶性降解产物,为一个特异性的纤溶过程标记物。为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。-二聚体对二聚体对PTEPTE诊断的诊断的敏感性达敏感性达92%92%100%,100%,但其但其特异特异性较低性较低,仅为仅为40%40%43%43%左右。左右。手术、肿瘤、炎症、感染、手术、肿瘤、炎症、感染

26、、组织坏死等情况均可使组织坏死等情况均可使 -二聚体升高。在临床应用二聚体升高。在临床应用中中,-二聚体对急性二聚体对急性PTEPTE有较大的有较大的排除诊断价值排除诊断价值,若其若其含量低于含量低于500500/,可基本除外急性可基本除外急性PTEPTE。酶联免疫。酶联免疫吸附法吸附法(ELISA)(ELISA)是较为可靠的检测方法是较为可靠的检测方法,建议采用。建议采用。核素肺通气/灌注扫描是是PTEPTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损缺损,并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时

27、影响患者的肺通气和血流状况影响患者的肺通气和血流状况,致使通气致使通气/灌注扫描在结灌注扫描在结果判定上较为复杂果判定上较为复杂,需密切结合临床进行判读。一般可将需密切结合临床进行判读。一般可将扫描结果分为三类扫描结果分为三类:高度可能高度可能:其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或线胸片无异常而该部位通气良好或线胸片无异常正常或接近正常正常或接近正常非诊断性异常非诊断性异常:其征象介于高度可能与正常之间其征象介于高度可能与正常之间螺旋CT造影(CTPA)l能够发现段以上肺动脉内的栓子能够发现段以上肺动脉内的栓子,是是PTEPTE的确

28、诊手段之一的确诊手段之一lPTEPTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完部分或完全包围在不透光的血流之间全包围在不透光的血流之间(轨道征轨道征),),或者呈完全充盈或者呈完全充盈缺损缺损,远端血管不显影远端血管不显影(敏感性为敏感性为53%53%89%,89%,特异性为特异性为78%-100%)78%-100%)l间接征象包括肺野楔形密度增高影间接征象包括肺野楔形密度增高影,条带状的高密度区条带状的高密度区或盘状肺不张或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等消失等lCTCT对亚段对亚段PTEPTE的

29、诊断价值有限。的诊断价值有限。CTCT扫描还可以同时显示扫描还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾患肺及肺外的其他胸部疾患完全型充盈缺损完全型充盈缺损轨道征磁共振成像()对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高均较高,避免了注射碘造影剂的缺点避免了注射碘造影剂的缺点,与肺血管与肺血管造影相比造影相比,患者更易于接受。适用于碘造影剂患者更易于接受。适用于碘造影剂过敏的患者。过敏的患者。MRIMRI具有潜在的识别新旧血栓的具有潜在的识别新旧血栓的能力能力,有可能为将来确定溶栓方案提供依据。有可能为将来确定溶栓方案提供依据。肺动脉造影为为PTE诊断的参比方法

30、。其敏感性约为诊断的参比方法。其敏感性约为98%,特异特异性为性为95%-98%。PTE的直接征象有肺血管内造影的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注局部低灌注,静脉回静脉回流延迟等。如缺乏流延迟等。如缺乏PTE的直接征象的直接征象,不能诊断不能诊断PTE。肺动脉造影是一种有创性检查肺动脉造影是一种有创性检查,发生致命性或严重发生致命性或严重并发症的可能性分别为并发症的可能性分别为0.1%和和1.5%,应严格掌握应严格掌握其适应证。如果其他无创性检查手段能够确诊其适

31、应证。如果其他无创性检查手段能够确诊PTE,而且临床上拟仅采取内科治疗时而且临床上拟仅采取内科治疗时,则不必进行则不必进行此项检查。此项检查。深静脉血栓的辅助检查(1)(1)下肢深静脉超声检查下肢深静脉超声检查 下肢为下肢为DVTDVT最多发部位，超声最多发部位，超声检查为诊断检查为诊断DVTDVT最简便的方法，若阳性可以诊断最简便的方法，若阳性可以诊断DVT DVT，同时对同时对PTEPTE有重要提示意义有重要提示意义(2)(2):对有症状的急性对有症状的急性DVTDVT诊断的敏感性和特异性可诊断的敏感性和特异性可达达90%-100%,90%-100%,部分研究提示可用于检测无症状的部分研究

32、提示可用于检测无症状的下肢下肢 (3)(3)放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影:属无创性属无创性DVTDVT检测方法检测方法,常与肺常与肺灌注扫描联合进行。另适用于对造影剂过敏者灌注扫描联合进行。另适用于对造影剂过敏者(4)(4)静脉造影静脉造影:是诊断是诊断DVTDVT的的“金标准金标准”,可显示静脉堵塞可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态,其诊其诊断敏感性和特异性接近断敏感性和特异性接近100%100%诊断 PTEPTE的临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需的临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需特殊检查。检出特殊检

33、查。检出PTEPTE的关键是提高诊断意识，对有疑似表现、的关键是提高诊断意识，对有疑似表现、特别是高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。特别是高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断程序一般包括诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因疑诊、确诊、求因三个步骤。三个步骤。（一）根据临床情况疑诊（一）根据临床情况疑诊PTEPTE（疑诊）（疑诊）如患者出现上述临床症状、体征，特别是存在前述危如患者出现上述临床症状、体征，特别是存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛，晕厥、休险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛，晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进克，或

34、伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：行如下检查：1 1血浆血浆D-D-二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer）4.X4.X线胸片线胸片 2 2动脉血气分析动脉血气分析 5 5超声心动图超声心动图 3.3.心电图心电图 6 6下肢深静脉超声检查下肢深静脉超声检查（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）在临床表现和初步检查提示在临床表现和初步检查提示PTEPTE的情况下，的情况下，应安排应安排PTEPTE的确诊检查，包括以下的确诊检查，包括以下4 4项，其中项，其中1 1项阳性即可明确诊断项阳性即可明确诊断:1 1螺旋螺旋CTCT 2

35、2放射性核素肺通气放射性核素肺通气/血流灌注扫描血流灌注扫描 3 3磁共振显像（磁共振显像（MRIMRI）4 4肺动脉造影肺动脉造影 （三）寻找三）寻找PTEPTE的成因和危险因素（求因）的成因和危险因素（求因）1 1明确有无明确有无DVT DVT 对某一病例只要疑诊对某一病例只要疑诊PTEPTE，无论，无论其是否有其是否有DVTDVT症状，均应进行体检，并行深静脉超声、症状，均应进行体检，并行深静脉超声、等检查，以帮助明确是否存在等检查，以帮助明确是否存在DVT DVT 及栓子的来源。及栓子的来源。2 2寻找发生寻找发生DVTDVT和和PTEPTE的诱发因素的诱发因素 如制动、创伤、如制动、

36、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同时要注意患者有无易栓肿瘤、长期口服避孕药等。同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于倾向，尤其是对于4040岁以下的患者，应做易栓症方面岁以下的患者，应做易栓症方面的检查。对年龄小于的检查。对年龄小于5050岁的复发性岁的复发性PTEPTE或有突出或有突出VTEVTE家家族史的患者，应考虑易栓症的可能性。对不明原因的族史的患者，应考虑易栓症的可能性。对不明原因的PTEPTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。实施PTE诊断方案中的几个相关问题:l为便于临床上对不同程度的为便于临床上对不同程度的PTEPTE采取相应的治疗采取相应的治疗,建议将建

37、议将作以下临床分型作以下临床分型:l大面积大面积PTE(massive PTE):PTE(massive PTE):临床上以休克和低血压为主要表临床上以休克和低血压为主要表现现,即体循环动脉收缩压即体循环动脉收缩压90180180,舒张压舒张压110110)近期曾行心肺复苏近期曾行心肺复苏血小板计数低于血小板计数低于100000/100000/3 3妊娠妊娠;细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变;出血性疾病等出血性疾病等对于大面积对于大面积PTE,PTE,因其对生命的威胁极大因其对生命的威胁极大,上述上述绝对禁忌证亦应被视为相

38、对禁忌证绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证溶栓治疗l药物：尿激酶药物：尿激酶(UKUK）链激酶链激酶(SKSK）rt-PArt-PAl溶栓方案：溶栓方案：UKUK：4400IU/kg4400IU/kg，静推静推1010min,min,2200IU/kg.h2200IU/kg.h静滴静滴1212小时；小时；2 2万万IU/kgIU/kg静滴静滴2 2小时小时SKSK：2525万万IUIU静注静注3030min,10min,10万万IU/hIU/h静滴静滴2424h hrt-PArt-PA：5050100mg100mg静滴静滴2 2h hl监测：监测：2 24 4h h监测监测PTPT或或APTTAP

39、TT，22倍正常值时，倍正常值时，使用肝素。使用肝素。常用三种溶栓药物（常用三种溶栓药物（SKSK、UKUK、rt rt-PA-PA）的效果与安全性问题的效果与安全性问题 三种常用溶栓药如以相当的剂量和速率输入在三种常用溶栓药如以相当的剂量和速率输入在短时间内可获相同的疗效。短时间内可获相同的疗效。2 2小时输注小时输注rt-PArt-PA与与1212或或2424小时输入小时输入UKUK和和SKSK方案方案比较，可使血栓溶解更迅速。比较，可使血栓溶解更迅速。三种溶栓药，大出血总的并发率为三种溶栓药，大出血总的并发率为11.9%11.9%，SKSK、UKUK和和rt-PArt-PA分别为分别为8

40、.8%8.8%、10.2%10.2%和和13.7%13.7%。颅内出血的发生率为颅内出血的发生率为1.2%1.2%，UKUK和和rt-PArt-PA分别为分别为1.3%1.3%和和1.6%1.6%，SKSK未发生。未发生。特殊情况下的溶栓治疗肺栓塞二次溶栓问题l首首次次溶溶栓栓后后（通通常常在在第第二二天天）如如原原正正常常肺肺组组织织新新出出现现较较大大面面积积PTEPTE，或或溶溶栓栓效效果果不不满满意意，PTEPTE发发病病时时间间较较短短、无无出出血血并并发发症症时时，可可行行二二次次溶溶栓栓。剂剂量量通通常常小小于于首首次剂量，可与首次同药，次剂量，可与首次同药，但但SKSK例外例外

41、 l对对发发病病时时间间较较长长的的PTEPTE如如一一次次溶溶栓栓治治疗疗无无效效无无需需进进行行二二次次，否否则则不不仅仅可可加加重重病病情情，还可能引起出血的危险还可能引起出血的危险咯血患者的溶栓治疗多数多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝喀血患者无需溶栓治疗，抗凝即可即可具备以下条件可考虑溶栓治疗：具备以下条件可考虑溶栓治疗：原有心肺疾病的原有心肺疾病的次大面积次大面积PTE伴右心功能不全者伴右心功能不全者无其他溶栓禁忌证无其他溶栓禁忌证或潜在出血性疾病者或潜在出血性疾病者大面积大面积PTE伴血流动力学改变伴血流动力学改变妊娠并发急性PTE的溶栓治疗溶溶栓栓治治疗疗在在妊妊娠娠是是相相

42、对对禁禁忌忌证证，一一般般仅仅用用于于合合并并血流动力学不稳定的大面积血流动力学不稳定的大面积PTEPTE妊娠者妊娠者分分娩娩时时不不能能使使用用溶溶栓栓剂剂，除除非非濒濒临临死死亡亡而而又又不不能能立即进行外科手术立即进行外科手术溶栓剂不能通过胎盘溶栓剂不能通过胎盘,使用方法与非妊娠者相同使用方法与非妊娠者相同经经溶溶栓栓和和抗抗凝凝后后能能否否继继续续妊妊娠娠应应根根据据以以下下进进方方面面综综合合评评估估：（1 1）溶溶栓栓和和抗抗凝凝治治疗疗的的效效果果；（2 2）肺肺动动脉脉压压力力高高低低；（3 3）患患者者的的心心功功能能状状态态;(4);(4)能否耐受抗凝治疗能否耐受抗凝治疗右

43、心血栓的溶栓治疗右心血栓发生率达右心血栓发生率达溶栓治疗可使病死率由溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到下降到11.3%多变量分析表明，多变量分析表明，溶栓疗法溶栓疗法优于抗凝疗优于抗凝疗法法心脏停搏患者的溶栓治疗在心肺复苏过程中立即静脉注射在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负负荷剂量荷剂量rt-PArt-PA使约使约81%患者恢复血液循环，病情患者恢复血液循环，病情稳定稳定其他疗法，其他疗法，仅仅43%的患者有较好效果的患者有较好效果抗凝治疗l目的：防止血栓再形成和复发目的：防止血栓再形成和复发l药物：普通肝素，低分子肝素，华法林药物：普通肝素，低分子肝素，华法林l治疗时机：临床疑诊治疗时

44、机：临床疑诊PTE时开始使用时开始使用l禁忌症禁忌症活动性出血活动性出血凝血功能障碍凝血功能障碍血小板减少血小板减少未控制的严重高血压未控制的严重高血压肝素的应用方法l负荷量：负荷量：30005000IU或或80IU/kg静注静注l维持量：维持量：18IU/kg/hl剂量调整：根据剂量调整：根据APTT进行进行l目标：目标：APTT达到并维持达到并维持1.52.5倍正常值倍正常值l副作用：血小板减少症，注意复查血小副作用：血小板减少症，注意复查血小板板以以APTTAPTT结果调整肝素剂量的方法结果调整肝素剂量的方法APTT初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量下次下次APTT监测监测时间（时间（

45、h）治疗前基础治疗前基础APTT80IU/kg静推，静推，18IU/kg/h静滴静滴46APTT90s停药停药1h，减减3IU/kg/h静滴静滴6肝素的配制方法肝素的配制方法速度（毫升速度（毫升/小时）小时）单位（单位（/小时）小时）单位（单位（/24小时）小时）21840201602510002400028112026880301200288003212803072034136032640361440345603815203648040160038400每一个肝素治疗的医嘱，都需要有输液速度和每小时的剂量。每一个肝素治疗的医嘱，都需要有输液速度和每小时的剂量。20000U肝素溶于肝素溶于5%

46、的葡萄糖液的葡萄糖液500ml中。如果患者没有心脏疾病，可中。如果患者没有心脏疾病，可稀释于稀释于0.9%的盐水中。的盐水中。1毫升等于毫升等于40U。UFH与与LMWH比较比较 普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素化学结构化学结构多糖链混合物多糖链混合物短多糖链短多糖链分子量分子量500030000D40006500D半衰期半衰期0.51小时小时24小时小时结合率结合率与血浆蛋白，内皮细胞与血浆蛋白，内皮细胞结合率低，生物结合率低，生物结合，减弱抗凝活性结合，减弱抗凝活性利用率高，剂量效利用率高，剂量效应预测性佳应预测性佳干扰血小板干扰血小板较为明显较为明显较不明显较不明显毛细血管功能毛细血

47、管功能出血倾向出血倾向较大较大较小较小APTT监测监测需要需要不需要不需要使用方法剂量使用方法剂量静脉、调节剂量静脉、调节剂量皮下，固定剂量皮下，固定剂量UFH与与LMWH作用与并发出血比较作用与并发出血比较 例数例数DVT复发或复发或PE发生发生出血出血UFH2196.9%5%LMWH2132.8%0.5%华法林华法林l使用时机：肝素应用后第使用时机：肝素应用后第1 13 3天内开始口服天内开始口服l初始剂量：初始剂量：3 35 5mg/dmg/dl治疗目标：治疗目标：INRINR达达2.0-3.02.0-3.0l监测方法：达治疗水平前，每日测监测方法：达治疗水平前，每日测INRINR；后后

48、2 2周周每周测每周测2 23 3次，以后每周测次，以后每周测1 1次；长期治疗者，次；长期治疗者，每每4 4周测周测1 1次次INRINR。l抗凝时间：抗凝时间：3 36 6个月个月l副作用：出血副作用：出血肺动脉血栓摘除术 适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况,要要求医疗单位有施行手术的条件与经验。患者应求医疗单位有施行手术的条件与经验。患者应符合以下标准符合以下标准:(1)(1)大面积大面积,肺动脉主干或主要分支次全堵肺动脉主干或主要分支次全堵塞塞,不合并固定性肺动脉高压者不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血尽可能通过血管造影确诊管造影确诊)(2)(

49、2)有溶栓禁忌证者有溶栓禁忌证者(3)(3)经溶栓和其他积极的内科治疗无效者经溶栓和其他积极的内科治疗无效者经静脉导管碎解和抽吸血栓 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形球囊血管成形,同时还可进行局部小剂量溶栓。同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证适应证:肺动脉主干或主要分支大面积肺动脉主干或主要分支大面积并存在以下情况者并存在以下情况者:溶栓和抗凝治疗禁忌溶栓和抗凝治疗禁忌;经溶经溶栓或积极的内科治疗无效栓或积极的内科治疗无效;缺乏手术条件缺乏手术条件。静脉滤器 为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉

50、,可于可于下腔静脉安装滤器。适用于下腔静脉安装滤器。适用于:l下肢近端静脉血栓下肢近端静脉血栓,而抗凝治疗禁忌或有出血并发症而抗凝治疗禁忌或有出血并发症l经充分抗凝而仍反复发生经充分抗凝而仍反复发生l伴血流动力学变化的大面积伴血流动力学变化的大面积l近端大块血栓溶栓治疗前近端大块血栓溶栓治疗前l伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性l行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。对于上肢病例还可应用上腔静脉滤器。置入滤对于上肢病例还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后器后,如无禁忌证如无禁忌证,宜长期口服华法林抗凝宜长期口服华法林抗凝;