关于艾滋病病毒感染者及病人管理的工作小结.docx

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1、 关于艾滋病病毒感染者及病人管理的工作小结 关于艾滋病病毒感染者及病人治理的工作小结 关于艾滋病病毒感染者及病人治理的工作小结 艾滋病是全球面临的重大公共卫生问题和社会问题，艾滋病防治是关系到经济进展、社会稳定、国家安全和民族兴衰的大事，是一项长期而艰难的社会系统工程。依据相关工作要求，西区司法局仔细学习贯彻关于艾滋病病毒感染者及病人治理的工作方案，推动工作落实，现将相关工作状况总结如下： （一）强化组织领导。进一步完善组织领导，明确工作职责，建立与卫生及其他职能部门的协作机制，制定落实服刑在教人员和刑释解教人员艾滋病病毒抗体筛查、分类治理、治疗、行为干预的各项制度和措施，普及艾滋病防治学问。

2、 （二）加强宣传教育。宣传教育是预防和掌握艾滋病有效措施。将艾滋病根本学问、相关法律学问和防护学问纳入刑释解教人员教育体系，使其了解艾滋病的传播途径，把握防治学问，树立文明安康的生活方式，避开恐慌，消退卑视。同时针对艾滋病感染者和有高危行为人员开展艾滋病防治学问、法律学问和防护学问宣传教育，遏制艾滋病传播流行。 （三）加大排查力度。对辖区内的刑释解教人员和社区矫正人员进展排查，精确把握艾滋病病毒感染者和病人数量，发觉艾滋病病毒感染者准时向相关部门汇报。理性实施对刑释解教和社区矫正人员中的艾滋病病毒感染者和艾滋病人的治理。对这些人员中的艾滋病病毒感染者和艾滋病人坚持“不公开，不卑视”的治理原则。

3、 （四）落实救助措施。对刑释解教和社区矫正人员中的艾滋病病毒感染者和病人进展不定期走访，家庭经济的确困难的艾滋病病人及其家属，按有关社会救济政策的规定赐予必要的生活救济，并帮忙解决艾滋病病人孤儿教育问题。同时积极拓宽就业渠道，实行多种形式扶持有生产力量的艾滋病病毒感染者和病人积极开展生产自救，努力增加其收入。 扩展阅读：艾滋病病毒感染者艾滋病病人综合治理工作手册 艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合治理工作手册 （试行） 为贯彻落实艾滋病防治条例和中国遏制与防治艾滋病行动规划（201*201*年），建立和完善对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的检测、随访、临床治疗（包括抗病毒治疗、时机性感染治疗）、母

4、婴阻断和社区关心的综合治理模式和有效运行机制，最大限度地发觉和治理传染源，削减艾滋病病毒传播，促进“四免一关心”政策的落实，延长艾滋病病人生命，降低艾滋病病人死亡，特制定本治理方案。 一.综合治理的目的 艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合治理的目的是使更多艾滋病病毒感染者/艾滋病病人准时知晓自己的感染状况，得到必要的治疗和关心效劳，提高生存质量，延长生命，转变危急行为，削减艾滋病的二代传播。二.综合治理的原则 （一）依法防治，科学防治，突出重点。（二）属地治理，全程治理，分级治理。（三）部门参加，相互协作，责任到人。三.部门职责 依据艾滋病防治条例、关于对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的治理意见，

5、国务院关于进一步加强艾滋病防治工作的通知等要求，各级政府部门和相关专业机构在艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合治理工作中的主要职责如下： （一）各级艾滋病防治工作委员会办公室 应将艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合治理纳入日常工作，明确当地医疗卫生保健机构、监管场所、出入境检疫机构等相关机构在艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的发觉、告知、疫情报告、随访和转介工作中的职责，协调和解决工作中存在的问题，动态监视和考核工作进展，并把相关经费列入防治艾滋病工作经费预算范围。 （二）各级卫生行政部门职责 负责制定本级艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合治理方法和规划，担当主要治理工作，定期组织对卫生系统内艾滋病病毒

6、感染者/艾滋病病人综合治理工作开展状况进展监视检查。县（区）级卫生行政部门还应依据当地艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的需求、病人数、居住分布状况、医疗卫生气构力量等状况，制定适合本地综合治理方法。 （三）省（市、区）、地（市、州）级疾病预防掌握机构负责全省（市、区）、地（市、州）艾滋病感染者/艾滋病病人综合治理相关技术方案的制定，供应技术支持和督导，开展信息收集、分析、反应和上报。 （四）县（市、区）级疾病预防掌握机构 为当地艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合治理详细实施机构，详细负责组织开展辖区内艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的告知和随访治理工作，担当对辖区内告知和随访责任人的治理和培训，对工作进

7、度和质量进展督导，对相关经费进展治理，负责艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合治理相关信息的收集、整理、分析和上报，准时解决告知和随访责任工作中消失的问题，向上级部门提出工作建议。 各地依据实际状况，结合艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的意愿，在当地防治艾滋病工作委员会办公室和卫生行政部门的协调以及县（市、区）病预防掌握机构的技术指导下，可由当地医疗机构、妇幼保健机构、出入境检验检疫局、采供血机构、社区卫生效劳中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、艾滋病防治效劳平台（包括美沙酮维持治疗门诊、针具交换点、自愿询问检测点、妇女安康中心、抗病毒治疗点和母婴阻断效劳点、中医药治疗艾滋病工程点和草根组织等）和艾滋病

8、病毒感染者/艾滋病病人骨干担当感染者/病人的随访治理工作，县（市、区）防治艾滋病工作委员会办公室、卫生行政部门和疾病预防掌握机构为上述单位和个人开展随访工作供应必要的保障，并以签订责任目标书的形式明确各责任单位或责任人的工作内容、要求和相关经费支持。 当本县（市、区）实际治理的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人少于20人时，可由县级疾病预防掌握机构随访责任人负责医学随访治理工作。 （五）乡镇（社区）级担当疾病掌握任务的卫生气构由各乡镇卫生院（社区卫生效劳中心）等卫生气构负责，落实县级疾病掌握机构下达的综合治理各项工作任务，指定专人作为随访责任人进展随访，收集、统计、上报“个案随访表”和相关工作表格等

9、信息。当本乡（社区）治理的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人少于50人时，乡镇级担当疾病掌握任务的卫生气构负责医学随访治理工作。 （六）村（居委会）级担当疾病掌握任务的卫生气构疫情高发地区的村（社区）医等相关人员负责，落实上级下达的综合治理工作任务，负责对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的医学随访，填写“个案随访表”，将个案随访表报所属乡镇级卫生院。每个随访责任人治理的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人应不多于20人。四.综合治理的环节和内容(一)营造支持性社会环境 社会卑视是影响艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合治理的重要因素，各地可依据当地实际开展形式多样的宣传和提倡活动。详细可包括以下几个方面: 1.领导

10、开发和提倡 可实行召开多部门协调例会、政策宣讲会、组织现场考和举办专题培训班察等方式进展提倡；也可以与日常工作相结合，在相关的会议和培训中纳入艾滋病病毒感染者/艾滋病病人告知随访相关政策和重要性的内容。通过上述各种提倡活动，提高各级领导对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合治理工作重要性的熟悉，获得必要的政策、资金和人力等方面的支持。 2.社区宣教 结合日常艾滋病防治全民宣传教育工作，将反卑视的内容纳入宣传教育的内容中。采纳公众人物和感染者“现身说法”等方式，削减社区居民对艾滋病的恐惊和对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的卑视。采纳家属联谊会和家属个别询问等方式，削减家庭成员对艾滋病病毒感染者/艾滋病

11、病人的卑视。加强对医疗卫生人员的培训和职业道德教育，削减医疗卫生人员在医疗效劳中对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的卑视。加强对国家“四免一关心”政策和对抗病毒治疗、中医药治疗和关心救助等效劳信息的宣传，全面、精确地向社区人群传递艾滋病防治的相关学问，使群众熟悉到艾滋病可防可治，增加艾滋病病毒感染者/艾滋病病人抗击艾滋病的信念。(二)建立工作网络 工作网络的建立是艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合治理工作得以落实的关键。在当地防治艾滋病工作委员会办公室的领导下，建立以县（市、区）病预防掌握机构为纽带，各医疗卫生保健、公安、司法、出入境检验检疫等发觉告知单位以及社区卫生效劳中心/乡镇卫生院、美沙酮门诊

12、、抗病毒治疗点等随访单位组成的工作网络，明确各单位的详细责任人、工作职责和要求，分解随访工作任务，建立沟通协调机制，定期沟通工作进展，解决工作中存在的问题。 县（市、区）病预防掌握机构可编印和分发工作网络成员单位的联系信息，主要包括各单位相关工作职责、联系人、电话、传真、电子邮箱等，以便于各单位间的相互联系和沟通。(三)工作队伍建立 1告知和随访责任人确实定在建立艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合治理工作网络的根底上，各医疗卫生保健、公安、司法、出入境检验检疫等发觉报告单位以及疾病预防掌握机构、社区卫生效劳中心/乡镇卫生院、美沙酮门诊、抗病毒治疗点等随访单位按要求确定告知责任人和随访责任人。 告

13、知责任人和随访责任人应有爱心和责任心，不评判和不卑视艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，具有肯定的询问和沟通技能，并能遵守告知随访工作原则。告知责任人和随访责任人一旦确定之后应保持相对稳定。 由县（市、区）疾病预防掌握机构与随访责任人签署“随访责任书”（附件1）。随访责任人的工作职责包括：严格根据本手册要求，开展对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的定期随访干预和转介工作；精确完整地填写个案随访表（附件2），并按要求进展网络直报，没有条件进展网络直报的，准时将个案随访表上报辖区县（市、区）病预防掌握机构；对每个艾滋病病毒感染者/艾滋病病人建立档案，保证一人一档。 各县（市、区）疾病预防掌握机构指定专人负责

14、艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的综合治理工作，利用“艾滋病综合防治数据信息系统”动态把握辖区内艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的根本状况，准时分解告知和随访任务，落实每一名艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的告知和随访责任人，组织对告知责任人和随访责任人的培训。 2告知责任人和随访责任人的培训 省级疾病预防掌握机构负责组织对全省各地（市、州）级疾病预防掌握机构的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合治理工作的专业人员进展培训。地（市、州）级疾病预防掌握机构负责组织对县（区）级疾病预防掌握机构专业人员的培训。县（区）级疾病预防掌握机构负责组织对辖区内相关告知责任人和随访责任人的培训。 告知责任人的培训内容包括：中

15、华人民共和国传染病防治法、艾滋病防治条例等国家相关法律、法规；艾滋病根本学问和防治的根本学问、伦理根底学问；告知工作要求、询问员的态度和技巧、沟通沟通技巧、检测后询问的内容和要求和当地转介效劳网络平台信息等。 随访责任人培训内容包括：中华人民共和国传染病防治法、艾滋病防治条例等国家相关法律、法规；艾滋病根本学问和防治的根本学问、伦理根底学问；随访的目的、意义和技巧、随访工作要求；CD4+检测单位及各相关治疗关心机构等当地转介效劳平台信息。培训考核合格者，由疾病预防掌握机构颁发资格证书，并与其签署“随访责任书”，见附件1。 (四)艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的发觉、告知和随访艾滋病病毒感染者/艾

16、滋病病人的综合治理包括检测、发觉、结果告知和随访转介，根本流程详见附件3。 1. HIV抗体检测和艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的发觉 卫生（疾病预防掌握、医疗、妇幼保健、采供血）、公安、司法、出入境检验检疫、人口与规划生育技术效劳等机构作为艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的发觉单位（以下简称发觉单位），在开展艾滋病常规筛查、自愿询问检测和高危人群调查（包括开展防治工程、科研课题或专项调查）以及依法进展艾滋病病毒抗体检测时，必需向被检测对象供应必要的检测信息或询问，按知情不拒绝或知情同意的原则开展检测工作，各发觉单位应精确把握受检人的根本信息和联系方式，以便于受检人获得相关的后续效劳支持，并为结果告

17、知、疫情报告和随访工作奠定根底。监管场所负责按相关要求对新入所的羁押人员进展艾滋病病毒抗体检测，向检测对象供应必要的信息或询问，精确把握受检人的根本信息。 艾滋病筛查试验室发觉艾滋病病毒抗体检测阳性反响时，应真实、完整填写“HIV抗体筛查检测报告单”（附件4），必要时采集其次份血样，一同送当地艾滋病筛查中心试验室或直接送艾滋病确证明验室复检。HIV抗体复检试验用“HIV抗体复检检测单”（附件5）进展报告，两次检测均阳性或一阴一阳报告为“HIV抗体待确证”；同时依据保密原则通知送检单位/部门，由送检单位/部门派专业人员进展筛查阳性结果的通知和询问，并补齐或再确认其根本信息和联系方式。 艾滋病确证

18、明验室负责接收并检测筛查试验室送检的筛查阳性血样，同时核查“HIV抗体筛查检测报告单”的信息完整性。对于“HIV抗体筛查检测报告单”信息不完整的，要求连续补充完整。对确证试验结果为HIV抗体阳性的样本，确证明验室负责填写“HIV抗体确认/替代策略检测报告单”（附件6），并马上通知送检单位上报疫情；对于确证试验结果为“不确定”的样本，负责通知送检单位，由送检单位负责安排连续对受检者每1个月随访1次，共2次，检测结果仍为不确定的，报告阴性；如随访期间HIV抗体确证阳性，按阳性结果报告。 2. 疫情报告 各发觉单位负责对受检人供应检测后结果告知和询问效劳。对于初筛阴性者要进展阴性结果的告知和询问，使

19、受检人知晓阴性结果的意义和有关留意事项，削减今后危急行为的发生，预防艾滋病病毒感染。对于初筛阳性者，由发觉单位的责任告知人负责供应初筛阳性告知和询问效劳，告知受检人获得确证结果的时间、地点和方式，并负责核实受检人的根本信息和联系方式，按要求填写“艾滋病病毒抗体初筛阳性结果告知书”（附件7）和艾滋病病毒抗体筛查阳性送检单（附件8），将艾滋病病毒抗体筛查阳性送检单与筛查阳性样本一并送辖区疾病预防掌握机构，由辖区疾病预防掌握机构将送检单和筛查样本转送地（市、州）级疾病预防掌握机构进展确证。地（市、州）级疾病预防掌握机构确证明验室准时进展确证检测，不具备确证力量送省级疾病预防机构进展确证试验，并在24

20、小时内将检测结果反应给送检单位。 发觉单位应依据国家中华人民共和国传染病防治法、传染病信息报告治理标准（卫办疾控发201*92号）和艾滋病疫情信息报告治理标准（试行）（卫办疾控发201*56号）的要求，在收到确证试验阳性或替代策略阳性报告后24小时之内，填写“中华人民共和国传染病报告卡”和“传染病报告卡艾滋病性病附卡”，完成网络直报。没有网络直报权限的机构，24小时之内将两个报告卡寄/送出所在地县（区）疾病预防掌握中心，县（区）疾病预防掌握中心收到后2小时内通过网络直报上报。 3. 结果告知 确证阳性结果的告知实行首诊负责制（指发觉单位负责向效劳对象告知确证阳性结果）。在第一接诊人或发觉单位经

21、过培训的人员有力量完成告知的状况下，可自行对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人进展告知，填写艾滋病病毒抗体阳性确认结果告知书（附件9）；如第一接诊人或发觉单位尚不具备告知力量者，可会同县（区）疾病预防掌握中心专业人员一起对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人进展告知，填写艾滋病病毒抗体阳性确认结果告知书,并与其共同商定随访单位及随访责任人。 告知工作的原则：结果告知应遵循保密原则，告知责任人不能将艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的个人信息向无关人员泄露。在进展确证阳性结果告知时应和艾滋病病毒感染者/艾滋病病人争论有关随访效劳的内容和方式，使其理解后续随访效劳，与其共同商定随访责任单位和责任人。 告知责任人：发觉

22、单位应培训并指定专人负责对艾滋病病毒抗体阳性结果的告知。告知责任人必需熟知艾滋病防治的相关法律、法规、政策、相关学问以及告知的内容和技巧，并在告知的同时负责供应询问效劳，包括削减心理压力和供应国家的关心政策信息。 告知范围：有行为力量的艾滋病病毒感染者应将检测结果告知其本人并按有关规定和要求其将检测结果准时告知与其有性关系者或/和吸毒伙伴，如通知不到本人，要根据保密原则通知家属让本人与疾病预防掌握机构联系；无行为力量的艾滋病病毒感染者应告知其法定监护人。 告知时机与方式：应实行面对面的方式尽快告知本人，最迟不得晚于收到确证阳性结果报告后十个工作日内。 公安、司法监管场所发觉的艾滋病病毒感染者/

23、艾滋病病人，其告知应依照有关规定和要求执行。按要求填写中华人民共和国传染病报告卡和传染病报告卡艾滋病性病信息附卡，并在收到确证结果后24小时内进展疫情报告。没有网络直报权限的监管场所，24小时之内将2个报告卡寄/送到所在地县（市、区）疾病预防掌握机构，县（市、区）疾病预防掌握机构收到后2小时内通过网络直报上报疫情。监管场所的告知责任人负责对场所内的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人进展结果告知。对于出所的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，监管场所应向其供应检测报告单复印件，并负责与辖区内的县（市、区）疾病预防掌握机构联系，通报出所信息，并由辖区内的县（市、区）疾病预防掌握机构与出所后现住址或户籍地县（市

24、、区）疾病预防掌握机构，并填写转介通知单（附件10），县（区）疾病预防掌握机构负责供应技术支持。 4. 随访 （1）随访治理 艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的随访按现住址实行属地化治理。由县（区）疾病预防掌握机构统一负责，督导随访执行单位按规定完成随访工作，并收集、审核“个案随访表”，于完成随访5个工作日内完成网络直报。 县（区）级疾病预防掌握机构可依据当地艾滋病病病毒感染者/艾滋病病人的数量，结合社区卫生效劳资源的分布状况，建议当地防治艾滋病工作委员会协调相关机构担当艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的随访工作，担当随访工作的机构可包括：疾病预防掌握机构、乡镇卫生院、社区卫生效劳中心（站）、自愿询问

25、检测点、抗病毒治疗机构、中医药治疗机构、母婴阻断机构、美沙酮维持治疗门诊、针具交换点、妇女安康中心、草根组织等。当随访方式和随访责任人变更时，应提前与艾滋病病毒感染者/艾滋病病人进展沟通，并取得其理解。 对户籍在异地的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，原则上由现居住地县（区）疾病预防掌握机构负责进展随访。 公安、司法监管场所内的随访工作应依照有关规定和要求执行。县（区）疾病预防掌握机构负责供应技术支持，并做好被解除监管状态和保外就医的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的随访交接、转介治理工作。 （2）随访责任人 县（区）疾病预防掌握机构及其指导的、担当疾病掌握任务的医疗卫生气构应指定培训合格的专人作为随

26、访责任人，负责艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的医学随访工作。（3）随访时间 接到发觉单位阳性报告后，县（区）疾病预防掌握机构应催促随访责任人，在网络直报后10个工作日内完成第一次随访。此后，艾滋病病人每3个月随访一次，艾滋病病毒感染者每6个月随访一次。 每次随访须填写“个案随访表”，报县（区）疾病预防掌握机构，进展网络直报。 （4）随访工作的内容1)首次随访 首次随访原则上由发觉单位的告知责任人在结果告知时完成，内容包括：了解艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的个人根本信息、临床病症、家庭成员承受HIV检测的状况以及高危行为等，填写首次“个案随访表”，并通过网络直报系统进展上报。解答艾滋病病毒感染者/

27、艾滋病病人的有关问题，将其转介到其现住址的县（市、区）疾病预防掌握机构进展后续的随访。由辖区疾病预防掌握机构的人员安排首次CD4细胞检测和结核病筛查等事宜，与艾滋病病毒感染者/艾滋病病人商定后续随访责任人。 2)后续随访 由随访责任人负责艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的后续随访工作。艾滋病病毒感染者每6个月随访一次，每年随访2次，艾滋病病人每3个月随访1次，每年随访4次。随访内容包括询问、定期的CD4细胞检测、配偶告知和检测、安全性行为和安全注射行为询问、时机性感染的预防、心理支持、自我治理技能的培育以及转介效劳（包括抗病毒治疗、中医药治疗、母婴阻断、结核筛查、美沙酮维持治疗、针具交换和关心救助

28、效劳等），每次随访时应完成“个案随访表”的填写和网络直报。 （5）随访工作的要求1)随访询问的要求 随访责任人在开展随访工作时应首先评估艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的现状和需求，关怀其身体安康和生活状况，在建立和谐和相互信任的关系的根底上，帮忙其正确熟悉艾滋病病毒感染和艾滋病，了解抗病病毒治疗的重要性和有效性，了解中医药治疗在调整机体免疫功能、改善生存质量等方面的作用，建立生存的信念，与其沟通如何正确熟悉和应对感染艾滋病病毒后的身体、心理以及社会生活方面的变化，促进其建立积极生活的态度和行动规划，并催促其实施，逐步建立有利于改善其身体安康和生活状况的行为习惯。 2)CD4细胞检测相关要求 受检

29、者一旦确定感染艾滋病病毒之后，随访责任人应尽快安排其承受第一次CD4细胞检测。当CD4细胞检测结果大于350个/l时，艾滋病病毒感染者/艾滋病病人应每年承受一次CD4细胞检测，当CD4细胞检测结果大于200个/l且小于350个/l时，每6个月承受一次CD4细胞检测。当CD4细胞检测结果小于或等于350个/l时，应依据被随访者的病症及依从状况将其转介到辖区抗病毒治疗定点医院承受抗病毒询问和治疗。当CD4细胞检测结果小于200个/l时，根据艾滋病病人和艾滋病病毒感染者诊断标准（WS293-201*）诊断为艾滋病病人，并在“个案随访表”的“病程阶段”一项选择“艾滋病病人”，诊断日期为CD4细胞检测日

30、期，并转介被随访者到抗病毒治疗定点机构；参与抗病毒治疗的病人，应根据治疗病人检测频次要求进展CD4检测。随访责任人负责收集每次CD4检测结果，准时补充到“个案随访表”，并报县（区）疾病预防掌握机构。 3)配偶/固定性伴的告知和检测相关要求 随访责任人应对艾滋病病毒抗体确证阳性者供应配偶/固定性伴告知询问，争论配偶/性伴告知检测的好处，商定配偶/性伴告知的时间和方式。配偶告知可以由告知责任人和随访责任人或艾滋病病毒感染者/艾滋病病人本人完成。对于临时不能告知配偶的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，告知责任人和随访责任人应与其进展削减危急行为的沟通，尽可能使其承诺实行预防进一步传播艾滋病的措施。在对艾

31、滋病病毒感染者/艾滋病病人的配偶/固定性伴进展告知时，应同时建议其进展HIV抗体筛查。对于HIV抗体阴性的配偶/固定性伴，要落实好阻断夫妻间传播的措施，并建议每个3-6个月进展1次HIV抗体筛查，以尽早了解HIV抗体发生阳转的状况，准时得到专业医生的指导。 4)高危行为干预的要求 随访责任人在开展对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的行为干预时应遵循随访询问的相关要求，与其沟通发生危急行为对自身安康和生活的危害性，争论转变危急行为对于预防其重复感染艾滋病病毒或其它致病微生物、提高治疗效果以及改善生活状况的重要性，帮忙其制定转变危急行为的行动规划，建立行为转变必需的支持系统，监视行动规划的实施进展。

32、5)预防时机性感染的要求 随访责任人在随访时，应对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的身体状况进展评估，与其争论如何识别时机性感染的相关病症和体征，帮忙其早期诊断和治疗包括结核病在内的时机性感染，供应必要的转介效劳。 6)治疗依从性询问要求 对于已经承受抗病毒治疗和结核病治疗的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，随访责任人应与其沟通按时、按量服药对于保障治疗效果，削减耐药性的重要性，了解其在治疗中遇到的困难和障碍，争论如何向负责治疗的医生供应有关服药后的身体毒副反响，制定积极的解决问题的行动规划，并催促其实施。 7)日常护理询问要求 随访责任人在进展随访时，应了解艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的起居、饮食、

33、卫生、生产劳动、熬炼和睡眠等生活习惯，与其争论建立适合自己的安康生活习惯对于改善其安康和生活状况的重要性，介绍有关养分、卫生等方面的生活学问，提高其自我护理的学问和技能，鼓舞艾滋病病毒感染者/艾滋病病人积极主动地寻求相关的支持效劳。 8)心理支持效劳 随访责任人进展随访时，应了解艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的心理和精神状况，帮忙其正确熟悉感染艾滋病病毒之后消失的正常的心情反响，介绍有关分散和转移心情反响的根本学问和技能，供应必要的心理支持效劳。对于心情反响过度的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，随访责任人应供应必要的转介效劳。 9)有关削减卑视和隐私爱护的询问 随访责任人应了解艾滋病病毒感染者/艾

34、滋病病人面临的有关卑视和个人隐私问题，帮忙其正确熟悉有关社会恐惊和卑视的问题，实行积极应对措施，增加其自强独立的士气和信念。与其争论因供应医疗卫生效劳而知晓其个人状况与泄露个人隐私的区分，帮忙其理解随访效劳的意义，促进其积极主动参加和协作随访治理工作。 10)转介效劳相关要求 在随访过程中，随访责任人应依据艾滋病病毒感染者/艾滋病病人安康状况的变化状况在自愿和知情同意的状况下准时进展转介并填写医学转介卡（附件11）。转介时，依据需要供应随访对象的相关资料或档案的复印件，以便转介对象的承受机构了解把握有关状况。 在供应转介效劳时，应与其争论有关详细事宜，在知情同意的前提下安排转介效劳，填写“医学

35、转介卡”，一式两份。供应转介效劳时，随访责任人应具体告知艾滋病病毒感染者/艾滋病病人如何获得转介效劳，与转介接收单位取得联系，通知其做好接收预备，接收单位把转介回执单返还随访责任人。 a)对发觉CD4细胞350个/l或CD4细胞350个/l，但已消失时机性感染状况的随访对象，经确定符合国家免费抗病毒治疗条件的，应就近转介到当地艾滋病定点医疗机构进展免费抗病毒治疗。 b)对于符合艾滋病抗病毒治疗标准但无须住院治疗的艾滋病病人，其依从性治理及随访工作可由定点医疗机构完成，也可依据详细状况将其转介到居住地的基层卫生效劳机构，由基层卫生效劳机构或随访责任人负责完成。 c)对在艾滋病病毒感染者/艾滋病病

36、人中发觉的疑似结核病患者，应就近转介到当地有力量进展结核病筛查的机构进展检测，并将发觉的结核病患者转介到当地指定的结核病医疗机构进展治疗。 d)对发觉的HIV抗体阳性孕妇，应就近转介到母婴阻断效劳机构，承受预防艾滋病母婴阻断询问、产前指导、阻断治疗、产后访视、婴儿随访和检测等效劳。 e)对于HIV抗体阳性的注射吸毒者，应就近转介到美沙酮维持治疗门诊或针具交换点等承受美沙酮维持治疗或针具交换效劳。 对于需要转介到两个以上机构的随访对象，则依据随访对象所需效劳的状况，确定转介的优先挨次。 11)失访的处 在首次随访时，通过多种途径调查核实被随访人供应的姓名、现住地址、户籍地址和联系电话均为虚假信息

37、，致使无法联系到被随访人的状况，确定为“查无此人”，仍需填写随访表进展网络直报，此后不需再连续随访；对于临时未找到但非“查无此人”的随访对象，每到既定的随访日期均应进展随访；对于户籍为异地的流淌人员，连续失访2次后，即不再连续随访，与户籍地疾病预防掌握机构联系，核实相关信息后再进展转介。若已失访对象复出，则应按随访的规定和要求再次启动随访。（6）随访治理方式 1)县疾病疾病预防掌握机构-乡镇卫生院-村卫生室三级随访治理方式 该随访方式主要适用于农村艾滋病病毒感染者/艾滋病病人较多的县（市、区），根本模式详见附件12。三级治理模式中的各级人员组成、工作机制和职责如下： 县疾病预防掌握机构:主要负

38、责对乡级艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合治理人员的治理，疾病预防掌握机构指定从事艾滋病防治的专业技术人员负责该项工作，可采纳分片包干、责任到人的工作机制，明确每名工作人员的工作范围。详细工作内容包括： 根底信息的收集和调查：了解辖区开展HIV抗体检测的单位名称和数量；乡镇卫生院的数量、效劳范围和效劳力量；抗病毒治疗机构、母婴阻断机构、美沙酮维持治疗门诊、针具交换点、妇女安康中心、结核病筛查机构和性病门诊的名称、数量和效劳范围。 制定工作方案：依据当地艾滋病防治网络和资源，制定辖区内艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合治理工作方案，提出随访工作下移的建议，提交当地防治艾滋病工作委员会办公室。 组建工

39、作网络、开展人员培训：在当地政府的组织和协调下，组建艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合治理工作网络，并落实工作网络中各相关单位的随访责任人，建立动态的沟通协调机制；对随访责任人进展培训。 指定随访责任人：建立现住址艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的动态治理阅览表；依据感染者/病人的现住址状况，结合感染者/病人的意愿，与乡镇卫生院人员协商安排相应的村医进展随访，使每一个感染者/病人都有相应的随访责任人。 技术支持和协调：协调乡镇卫生院和相关效劳平台之间的关系。定期与乡镇卫生院联系，了解其随访、CD4检测人数、抗病毒治疗转介以及其它相关转介的人数和配偶人数，并与网络直报信息进展比照，定期对随访单位进展现

40、场督导，了解随访工作进展和存在的问题。对随访工作完成的数量和质量进展考核，年终依据考核结果兑现相关工作补助。 CD4细胞检测：定期组织完成乡镇卫生院送来的CD4细胞检测样本的检测和结果反应。 信息治理：收集和核对各随访责任单位的个案随访表，并在10个工作日内进展网络直报。 乡镇卫生院:主要负责对乡村医生的治理。由乡镇卫生院防保门诊医生组成，指定1人为信息治理员（原则上由单位负责人或乡镇卫生院防保组长兼任），负责本辖区艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的信息收集、资料整理与上报。采纳分片包干、责任到人的治理机制开展工作。其详细工作内容包括：落实县（市、区）疾病预防掌握机构下达的艾滋病病毒感染者/艾滋病

41、病人治理工作指标，组织开展村医培训，依据每一个艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的现住址安排相应的村医负责随访，指导和催促村医完成辖区内艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的随访工作；定期开展CD4细胞检测的抽血和送检工作，把CD4细胞检测结果准时反应给村医；帮助村医完成相关转介工作；定期向村医收集个案随访表，并进展审核，上交县（市）疾病预防掌握机构。负责随访工作中安全套、宣传材料等物品的申领、保管及发放。 村卫生室：详细负责对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的日常治理工作，由村卫生室医务人员组成，依据艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的数量和分布，实行责任到人、工作指标与个人劳务酬劳相结合的工作机制。详细工作内容包

42、括：落实上级下达的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人治理工作指标，完成对辖区内的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的定期随访；定期组织艾滋病病毒感染者/艾滋病病人到乡镇卫生院进展CD4细胞检测采血，完成CD4细胞检测结果的告知；对CD4细胞检测结果小于等于350个/l的感染者/病人，负责与抗病毒治疗定点机构联系转介事宜；依据艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的需求，安排联系美沙酮维持治疗、针具交换、母婴阻断、结核诊治、中医药治疗等转介效劳，按要求填写转介通知单，与相关接收单位联系，收集转介回执单；按要求完成配偶检测；完成个案随访表的填写，并于10个工作日内交乡镇卫生院的相关负责人；开展对随访对象的宣传教育、行为

43、干预、安全套发放、心理关心与支持等工作。 2）县（市、区）疾病预防掌握机构-效劳平台随访治理方式该治理方式主要适合城市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的随访治理以及局部不情愿由乡镇/社区进展随访治理的农村感染者/病人，根本模式详见附件16。 对于正在抗病毒治疗定点机构、美沙酮维持治疗门诊、妇幼保健机构、针具交换中心/点、妇女安康中心、男男性行为者干预活动中心及各类NGO设立的艾滋病干预效劳平台承受效劳的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，原则上由相应的机构或效劳平台直接负责随访和治理。各机构或效劳平台指定随访责任人负责该平台上的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的随访。县级疾控机构负责技术指导、信息治理和督导

44、，并完成对辖区内未在效劳平台承受随访的感染者/病人进展随访。详细工作内容如下： 县级疾病预防掌握机构：了解辖区内在各效劳平台上承受相关效劳的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的数量；向当地防治艾滋病工作委员会办公室提出有关效劳平台担当随访工作的建议；在当地防艾办的组织协调下，与效劳平台协商确定随访责任人；建立辖区内担当随访工作的效劳平台的随访责任人档案及联系方式；向担当随访工作的效劳平台供应相关工作表格，培训随访责任人，指导其完成个案随访表的填写；定期收集和核对个案随访表，并在10个工作日内进展网络直报；组织完成CD4细胞检测样本的检测和结果反应工作；定期与各效劳平台联系，了解其随访、CD4检测人数

45、、抗病毒治疗转介以及其它相关转介的人数和配偶检测人数，并与网络直报信息进展比照，开呈现场督导，了解随访工作进展和存在的问题；完成对辖区内未在效劳平台承受随访的感染者/病人进展随访；对辖区内随访工作完成的数量和质量进展考核；年终依据考核结果兑现相关工作补助。效劳平台：作为随访责任单位负责其平台上的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的随访，填写个案随访表，并在10个工作日内将个案随访表报辖区县（市、区）疾病预防掌握机构；定期组织感染者/病人进展CD4细胞检测采血，完成送检和CD4细胞检测结果的告知；完成配偶检测工作；对于需要其它效劳的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，完成相关转介工作，填写转介通知单，收集转

46、介回执单。 对于同时承受抗病毒治疗效劳及其他效劳的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，由抗病毒治疗定点机构对其进展随访。未入组抗病毒治疗，又同时在几个效劳平台承受效劳的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，由疾控机构协调确定其中一个效劳平台的工作人员作为随访责任人对其进展随访治理。 对于承受母婴阻断的阳性孕产妇在怀孕期和分娩后42天由妇幼保健机构随访，42天后转介到属地县（市、区）疾病预防掌握机构，再由疾病预防掌握机构协调确定后续随访责任人。阳性孕妇分娩的婴儿由妇幼保健机构随访至18月，呈阳性者转介到属地县（市、区）疾病预防掌握机构，再由疾病预防掌握机构协调确定后续随访责任人。对已承受抗病毒治疗的阳性产妇，

47、分娩后准时转介到属地县（市、区）疾病预防掌握机构进展后续随访。 3）县级疾病预防掌握机构-社区卫生效劳中心随访治理方式该治理方式主要用于艾滋病病毒感染者/艾滋病病人较多，社区卫生效劳中心健全且能担当感染者/病人综合治理的县（市、区），主要针对城市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的治理，根本模式详见附件17。详细工作内容如下： 县（市）疾病预防掌握机构：建立社区卫生效劳中心随访责任人档案，组织对随访责任人进展培训；依据艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的现住址状况，确定社区卫生效劳中心应随访人数，结合艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的意愿，安排社区卫生效劳中心的随访责任人进展随访，保证每个艾滋病病毒感染者/艾滋病病人都有随访责任人进展定期随访；协调社区卫生效劳中心和相关效劳平台之间的关系；定期组织完成社区卫生效劳中心送来的CD4细胞检测血样的送检和结