劳动仲裁调解协议书范本（3篇）.docx

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1、 劳动仲裁调解协议书范本（3篇） 申请人：xxx，男，汉族，19xxx年6月7日诞生，住xxx省xxx县xxx镇xxx村xxx号，系死者xxx之子。 被申请人：xxx公司。 法定代表人：xxx，职务：经理。 申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认xxx与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议： 一、申请人亲属xxx与被申请人存在劳动关系； 二、申请人与被申请人认为xxx于2022年7月3日在xxx省xxx市xxx路xxx镇xxx高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤； 三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再

2、要求被申请人支付任何款项或担当任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。 申请人保证xxx其他亲属同意该协议书，否则由xxx担当责任。 本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，xxx市劳动争议仲裁委员会存档一份。 本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。 申请人：被申请人： 年月日年月日 劳动仲裁调解协议书2 甲方：(注明名称、地址、法定代表人等) 乙方：(注明姓名、性别、民族、诞生日期、住址等) 上列双方因引起争议，乙方于年月日向xx劳动争议仲裁委员会提出仲裁恳求，现双方协商，自愿达成协议如下： 一、同意解除劳动合同，解除劳动合同的日期为：年月日; 二、乙方于签署本协议三日后(

3、前)向xx劳动争议仲裁委员会提出撤回仲裁恳求。 三、在xx劳动争议仲裁委员会核准乙方撤回仲裁恳求后日内，甲方一次性支付乙方方经济补偿金(违约金)xxxxxxx元; 四、在甲方依本协议商定支付全部款项后，甲、乙双方的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得已本协议作为其主见权利的依据。 五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。 甲方：AA公司乙方(签字)： 法定代表人或托付代理人： 年月日年月日 劳动仲裁调解协议书3 甲方：(单位) 签约人： 乙方：，身份证号：住址： 乙

4、方在20xx年5月3日到甲方处从事普工工作。在20xx年5月17日，乙方在工作过程中发生工伤事故，造成其右眼受伤，现已医疗终结出院。现甲、乙双方在自愿、诚信和互谅互让的根底上，就乙方工伤事故及其相关的问题处理，达成如下的和解协议： 一、乙方单方自愿提出解除劳动关系，乙方以后发生的一切事情与甲方无关，乙方自愿放弃要求甲方支付经济补偿金及其他的民事权利。 二、乙方在签订本协议书之前在医院产生的医疗期间发生的全部费用(包括医疗费、医药费、护理费等)由甲方支付的，乙方确认甲方已付清上述费用。乙方确认自本协议书签订之日起，有关后续的复诊费、医疗费由乙方自行担当，与甲方无关。 三、乙方确认在签订本协议书之

5、前，甲方已经全部付清乙方因该事故的交通费、伙食费、住宿费、护理费和医疗期间的.工资。 四、甲、乙双方全都确认乙方的月平均工资为人民币2023元。 五、乙方同意甲方总共赔偿工伤待遇金(详细包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金)合计人民币伍万元正(￥50000元正)，该款项于双方签订本协议书时以现金的方式付给乙方，收款时应开具收据给甲方以资凭证。 六、甲方要求乙方作伤残鉴定，但乙方明确不情愿到东莞市劳动力量鉴定委员会作伤残鉴定。 七、乙方清晰可以到东莞市劳动力量鉴定委员会作伤残鉴定，并享受评残结果后的工伤法定待遇，但由于乙方自愿放弃到东莞市劳动力量鉴定委员会作伤残鉴定和

6、享受相关的法定待遇。 八、本协议书自双方签字之日生效，乙方保证：收到第五条的赔偿款后马上搬离甲方，放弃向甲方就该事故提出其他补偿，不得向甲方再行追索，不得向任何行政和司法机关提起诉讼、上访。 九、乙方声明：本人明确知道本协议书应当在本方到东莞市劳动力量鉴定委员会作出评残前方能签订，但因本人一再要求与甲方马上终止劳动关系，要求甲方马上支付上述赔偿款，本人不愿作伤残鉴定，本人确认即使本协议书存在显失公正，本人同意放弃追诉甲方的权利。 十、乙方确认甲方已经足额支付清本人在职期间的工资、加班费和各项福利补贴，甲方不存在拖欠乙方工资、加班费等之事实，乙方不得就该劳动关系向甲方再行追索，甲、乙双方因事实劳动关系和社会保险关系所引的一切债权债务关系毁灭。 本和解协议书自甲、乙双方签订之日生效。和解协议书一式二份，甲、乙双方各执一份，二份具有同等效力。 甲方：乙方： 签订日期：年月日