医保局关于2023年工作总结暨2023年工作计划范文.docx

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1、 医保局关于2023年工作总结暨2023年工作计划范文医保局关于2023年工作总结暨2023年工作规划范文 xxxx年，在区委、区政府的正确领导与大力支持下，在上级业务部门的细心指导下，xx区医疗保障局严格执行医疗保障政策，克难攻坚，锐意进取，努力构筑多层次的医疗保障体系，以保障参保人员切身利益为重点，以掌握医疗费用不合理增长和加强定点医疗机构监管为核心，积极履行效劳、治理、监管、宣传职能，不断创新治理机制，不断提升效劳力量，着力推动各项医保工作的全面、协调、快速进展，各项工作都取得了新进展，现将全年工作开展状况总结报告如下： 一、扎实推动医保征缴工作，完善内掌握度，保障基金安全 （一）做好职

2、工和城乡居民参保，实现广掩盖，参保人数、医保基金稳定增长。 xxxx年我局通过科学治理，标准流程，坚持依法征缴，突出了扩面、征缴、清欠等工作重点，取得了良好成效。截止xx月xx日，我区城乡居民参保人数xxxxxx人，城镇职工参保人数xxxxx人。 在基金征缴方面，截止xx月xx日，城乡根本医疗保险基金已收缴xxxxx.xx万元；城镇职工根本医疗保险基金已收缴xxxxx.xx万元。 （二）强化外部监管，完善内掌握度，保障基金合理使用、安全运行。 在基金治理方面，医保基金设有收入户和支出户，全部医保报销均实行转账支付的方式，做到层层把关，标准操作，杜绝漏洞，严防腐败滋生。我局对医保基金的预算、分析

3、、掌握和决算工作，建立健全了严格的治理制度，对参保患者发票报销严格遵照初审和复核制度，确保了基金的合理标准使用与安全。截止xx月xx日，我区医疗基金总支付xxxxx.xx万元，当期结余xxxx.xx万元。其中城镇职工根本医疗保险基金总支出xxxxx.xx万元，城乡居民根本医疗保险基金总支出xxxxx.xx万元（上解上级支出xxxx.xx万元）。 二、细心组织实施，仔细贯彻执行生育保险和职工保险合并 两项保险合并是上级医保部门作出的一项重要部署，在市医保局的细心指导下，我区xxxx年x月份开头，生育保险和职工根本医疗保险实施合并，全区机关、企事业单位xxx个，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴

4、治理全都、监视治理统一、经办效劳一体化，做到“生育保险待遇不变、制度可持续”两个确保。通过整合两项保险基金及治理资源，强化了基金共济力量，提升治理综合效能。 三、提高政治站位，加大建档立卡精准安康扶贫户保障力度，推动民生工程 （一）狠抓落实，提升建档立卡贫困户医疗保障水平。 xxxx年xx月xx日经扶贫移民局确认建档立卡人员xxxxx人，医保系统中已参保建档立卡人员xxxxx人，政府代缴参保率达xxx%依据医保信息“一站式”效劳系统统计，建档立卡贫困人员xxxx年住院累计发生xxxx人次，住院医疗费用xxxx.xx万元，总报销金额为 xxxx.xx 万元，其中居民医疗保险支付xxxx.xx万元

5、，大病保险支付xxx.xx万元，扶贫商业补充保险保险支付xxx.xx万元，医疗救助支付xxx.xx万元，财政兜底xxx.xx万元，定点医疗机构负担x.xx万元，个人支付xxx.xx万。 （二）落实专项巡察“回头看”反应意见问题整改。 依据市、区委脱贫攻坚“十大清零”行动方案要求，成立了巡察整改领导小组，制定xx区医疗保障局落实中心脱贫攻坚专项巡察“回头看”反应意见及xxxx年脱贫攻坚成效考核反应问题整改工作方案，依据方案部署，全面排查，举一反三，发觉存在四个问题。一是新增贫困人员准时参保和全额由财政代缴的问题。我局加强与扶贫、民政部门的沟通协作，按月调取医保扶贫人员参保名单与扶贫办供应名单进展

6、比对，乡镇全面排查，查漏补缺，截止xx月底xx区建档立卡人员参保xxxxx人，参保率达xxx%，全额由财政代缴；二是慢性病政策未落实没有宣传到位的问题。我局制定了八项措施：x、利用微信公众号、互联网等媒体进展政策宣传，向广阔群众大力宣传特别慢性病保障政策；x、开展入户宣讲、发放宣传册。印制特别慢性病治理方法宣传手册和安康扶贫政策宣传手册x万余份，通过帮扶干部协同家庭签约医生上户发放并为贫困户做好政策详解，大大提高了贫困人员对医保政策的知晓率和满足度；x、由家庭医生协同驻村帮扶干部逐人逐户对建档立卡贫困人口开展全面摸底排查，特殊是标识为“长期慢性病”的人员，共同做好贫困户特别慢性病人员资料收集、

7、台账统计等；x、通过医疗机构住院就医人员的信息与国扶系统建档立卡贫困人口信息开展数据比对，对符合特别慢性病范围的直接予以认定；x、通过与才智百乡千村医养扶贫工程平台监测数据予以确认，即通过村卫生人员对建档立卡贫困户分不同时段进展三次血压、血糖等监测数据，直接交二级以上医疗机构专家人员予以确认即可；x、下发关于简化建档立卡人员特别慢性病治理工作的通知，贫困户只需要供应疾病证明书、出院小结、门诊病例、化验单或相关检查报告单等的其中一种即可办理；x、对于严峻精神病患者办理精神病、重型精神病等两类慢性病患者，供应残联下发的残疾证也可直接认可；x、开拓门诊特别慢性病认定绿色通道，对无法供应诊疗佐证材料的

8、疑似慢病患者，组织到所在地乡镇卫生院进展集中筛查、现场评估认定，对因病卧床、行动不便的主动上门认定。对于新增贫困户或新增慢病患者，做到随时发觉，随时审批，贫困户慢性病政策应享尽享，确保贫困人员特别慢性病待遇不遗漏；三是贫困户报销比例是否到达xx%或高于xx%。通过数据分析，发觉特困供给人员及孤儿住院医保政策范围内xxx%报销，报销比例人均达xx%，尿毒症住院有做免费血透xxx人次，重型精神病免费救治x人次，xxxx年费用在xxxx年结算报销比例在xx.x%的有xx次人，由于该几类人员根据政策报销比例均可超过xx%，导致拉高了总人均报销比例，故我区贫困人员住院医疗费用xxxx年并未有非正常超过x

9、x%的状况；四是村卫生室便捷结算，落实门诊统筹问题。我区xxx家卫生室，全部开通了医保记账对接系统，并安装好读卡器，通过调取报账记录，排查出有xx家村卫生室未发生记账业务，并组织人员下乡督导了解状况，分析详细缘由，并将未记账业务名单反应给卫健部门催促落实。 （三）强化宣传引导，落实医疗保险安康扶贫政策。 上半年我局对乡镇社保所、卫生院相关医保经办人员通过召开医保业务培训会、业务股室人员下乡等教学方法，先后举办了x次安康扶贫政策培训班，加强政策和业务学问培训力度，不断补齐业务水平短板，提高了医保安康扶贫工作质量和效率，提升了群众对医保安康扶贫工作的认可度和满足度。同时医保办事大厅将医保安康扶贫政

10、策在医保经办大厅通过电子屏显示播出，先后印发安康扶贫宣传单，要求乡镇医保经办机构制作安康扶贫政策喷绘贴到宣传栏。通过多种形式的宣传，提高群众的政策知晓率和认可度，取得了较好的效果，让扶贫政策深入人心。 四、提高政治站位，做好疫情防控期医疗保障工作 （一）实行有效措施，落实参保人员医疗待遇。 为确保疫情防控医疗保障各项举措落到实处，我局全面落实市医保政策，严格将诊疗、用药名目掩盖的药品和医疗效劳工程全部录入医保支付系统药品名目范围，确保患者不因医疗费用问题得不到准时救治，消除患者就医顾虑。二是加强对定点诊疗机构救治费用的监测和保障，疫情期间我局紧急为区第一人民医院预付医保基金xxx万元，确保了定

11、点医疗机构不因医保总额预算治理规定影响救治。 （二）精准施策助力疫情防控期间安全复工复产。 切实减轻企业负担，支持企业复工复产，依据省医疗保障局会同省财政局、国家税务总局x省税务局联合印发关于阶段性减征职工根本医疗保险费的通知，对职工医保单位缴费局部实行减半征收，减征期限为xxxx年x月至x月，经测算，我区享受医保费减征企业达xxx家，截至x月底，减征金额已超xxx.xx余万。同时，明确受疫情影响的医保征缴可缓缴费，保待遇，可将医疗保险关系转移和申报缴纳医疗保险费的期限延长至疫情解除。 （三）优化业务流程，做好医疗保障效劳治理工作。 疫情期间通过微信公众号，呼吁广阔参保人员尽量通过“网上办、电

12、话办、预约办、延后办”等多种“不见面”方式办理医保业务，做好个人防护，削减人员聚拢，避开穿插感染。为保障参保患者对就医的需求，我局公布异地就医备案、医保报销、参保、慢性病办理不出门的办理方式，可以通过询问电话、微信公众号、电话联系相关工作人员、邮寄等方式办理。进一步简化异地就医备案手续，放宽备案条件，可以先打医保局业务大厅电话再补手续进展异地就医备案，截止xx月xx日，省内异地直接结算xxxxx例，医疗费用总金额xxxxx.xx万元，医保报销金额共计xxxxx.xx万元；省外异地直接结算xxxx例，医疗费用总金额xxxxx.xx万元，医保报销金额共xxxx.xx万元。二是针对门诊特别慢性病，我

13、局在疫情期间延长门诊特别疾病处方时限到x个月，削减患者到院配药次数。最大限度为参保患者供应便利。三是我区医保居民参保开通赣服通、微信等端口在手机上即可完成参保缴费；xx月我区又启用了电子医保卡，参保群众在医药机构就诊、买药刷手机就能享受报销待遇。四是落实我省根本公共效劳清单。xx月x日在xx医保微信公众号公布了经办效劳指南，并且把经办流程上墙，大厅受理业务办理材料做容缺。我区对xx项经办事项的办理材料进展归类精简， 局部经办事项可实行告知或者“承诺制”代替供应办理材料，解决群众办事“多头跑”、资料反复交、办理时限长等难题，极大地便利了群众办理业务。 （四）健全防控机制，形成防控合力。 我局仔细

14、落实区委区政府疫情防控指挥部的命令，根据国家对公共效劳场所疫情防控工作要求，“看好自己的门，管好自己的人”，局党组要求每一名成员都应本着对自己及公众负责的态度，主动协作报告个人疫情相关信息。同时根据区疫情防控指挥部要求，我局在医保办事大厅大门入口处设置体温监测点，购置电子人像体温监测设备，进入医保局办事人员必需佩戴口罩、承受严格体温监测，进出医保办事大厅都须扫码核验，一旦发觉发热者，由专人专车转运到定点医疗机构发热门诊就诊，确保工作人员和少数来办事的群众身体安康和生命安全。同步开展防疫学问宣传，疫情期间截至日前，已发表疫情相关公众号文章xx篇。积极为全区新型冠状病毒感染的肺炎疫情救治工作做好全

15、方位的医疗保障，为维护人民群众安康安全作出医保奉献。 五、“开展好人主义之害”开展解放思想大争论活动 为深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记重要讲话精神，进一步稳固和拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，依据xx区委关于围绕“好人主义之害”开展解放思想大争论活动的实施方案文件精神，x月xx日，局党组会议传达区委关于“好人主义之害”解放思想大争论工作的工作目标和要求，党组会争论通过并成立区医疗保障局围绕“好人主义之害”开展解放思想大争论活动领导小组，局党组在全局党员干部中开展以“好人主义之害”为主要内容的新一轮解放思想大争论活动，局全体党员干部参与学习并深入研讨，仔细对比

16、“好人主义”的表现形式，结合工作职责、思想作风实际，找实找准单位及个人“好人主义”的详细表现，深入分析问题产生根源，扎实做好整改。为使活动开展得富有成效，局党组始终注意结合自身工作实际，将大争论活动与当前工作严密结合，对xxxx年参保缴费工作，医保脱贫、基金监管、大厅效劳等详细业务深入分析当前存在的难点和缺乏，明确下一步工作方向，实行坚决措施进展整改，以整改的实际成效推动今年各项工作任务完成。 六、深化“放管服”， 供应优质高效的医保经办效劳 为进一步深化效劳型政府建立，我局将转诊转院、慢性病审批、住院报销、门诊报销、医保关系转移等业务纳入xxxx年“只跑一次”成为“一次不跑”政务效劳事项清单

17、，截止xx月xx日，总办件量xxxxx人次，其中“一次不跑”办件量xxxxx人次，“只跑一次”办件量xxxxx人次。同时我局办事效劳大厅还开展延时错时预约效劳，截止到xx月xx日我局共办理延时效劳xxxx件，预约效劳xxx件。通过延时效劳等措施，提高行政效率和效劳水平，提升了医保办事窗口效劳效能，树立了医保办事窗口的良好形象。 七、开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”专项行动 （一）加强医疗效劳监管，标准医疗效劳行为。 为加强医疗费用的审核监管，我局特地成立了三个日常稽核小组，抽调稽核、信息、财务等股室骨干，实行不连续打击欺诈骗保高压态势，严格落实医保基金监管责任，通过智能审核、现场巡查等方式对

18、定点医疗机构和定点零售药店进展全掩盖稽核，发觉少数定点医药机构存在未按协议执行、大检大治超标、限制性药品使用、进销存不符等问题，截止到xx月xx日，我局稽核部门检查了xxx家定点医药机构，发觉医疗机构涉及违规金额xxx.xx万元，追回医保基金xxx.xx万元，行政罚款xxx万元，限期整改xx家，暂停医x点x家，媒体通报x家，与xxxx年同期基金支出比照，xxxx年x-xx月，城乡居民根本医疗保险统筹基金支出下降xx.x%，职工根本医疗保险统筹基金支出下降x.x%， 同比削减医保基金统筹支出xxxx余万元。 （二）开展 “打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。 加强医疗保障基金监管，坚决打击

19、欺诈骗保行为，x月xx日由我局开展 “打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，此次宣传活动以各定点医院、各定点零售药店为主要宣传点，利用宣传车沿街播放国家医保局打击欺诈骗保宣传动漫视频，并现场向群众发放打击骗保宣传单，为大家普及医保相关政策，讲解“如何正确使用医保卡”、“怎样防范欺诈骗保行为”等医保学问；向医院医务工及患者宣传医保政策，介绍打击欺诈骗保相关政策和典型案例；走进定点零售药店，听取药店对打击欺诈骗保工作的熟悉，介绍医保个人账户治理，制止以药换物、以药换药等定点零售药店治理政策。充分利用媒体和网络广泛开展宣传，共为xxx多名群众解答相关政策，派发宣传资料xxx多份，较好地促进了群众

20、和社会对医保基金安全的重视，有效营造了维护医保基金安全的良好社会气氛。 （三）优化基金监管手段，将监管前移，启用智能监管。 今年，我局联合第三方，派出驻院代表，将监管前移，准时消解违规现象。现有两所综合医院已派出驻院人员，并与保险公司人员对综合性医院加强巡查。对于一些机构操作人员难于界清的违规现象在结算前准时消退，二是启用新华网药品签证平台，提升监管效率，要求医疗机构使用智能自审系统，将监管前移到事前事中，我区二级医疗机构已根本安装使用。从目前运行看，一些限制帮助用药的用量削减，药品使用较前更趋合理。 （四）打击欺诈骗保专项治理专项行动。 为进一步稳固欺诈骗保成果、保持打击欺诈骗保的高压态势，

21、我局积极协作省、市开展医保基金检查专项行动。x月xx日，我局召开xxxx年打击欺诈骗保专项治理行动。以医保经办机构、定点医药机构、定点零售药店三类机构以及大病保险、门诊特别慢性病、省内异地就医、特别药品和国家谈判药品限定支付等四大医保政策的执行为重点，进展医保违法违规专项治理。今年x月，市医保局开展慢性病专项稽核，对医疗机构在执行慢性病政策中存在违规进展检查和处理，xx月，省医保局在全省开展打击欺诈骗保“秋季攻坚”专项行动。我局积极协作协作省、市医保局开展的医保基金专项行动，要求医药机构开展自查自纠和整改落实，通过专项行动，进一步梳理排查各类风险点和薄弱点，推动我区医保违法违规行为专项治理。

22、八、存在的问题 我区医疗工作虽然取得了一些成效，但随着改革的不断深入、社会的快速进展和人民群众医疗消费水平的持续提高，我区城乡医疗保险工作还存在一些突出问题，与人民群众需求相比还有肯定的差距，有待在今后的工作中逐步解决和加强。 （一）组织机构设置简洁，人员配备缺乏。 随着医保机构改革，我区新组建医疗保障局，将人社、发改委、民政、医保等单位行政职能整合，给予医保局新目标、新任务和新职能的重新定位，新组建的医保局既要完成“社会保险”的职责，还要完成“医疗救助”的功能。根据组织内掌握度要求，应建立领导分工、权利制约与监视、岗位轮换等内控体系，由于目前政府批准的局内设机构数和编制数较少，现有内设机构和

23、人员配备下难以做到。 （二）专业人员较少，工作难以快速开展。 医保工作对专业性要求较高，特殊是参保人的医保费用核实和审核、定点医疗机构的支付治理监视检查等工作。要求审核、稽核人员需具备肯定的医学、医药根底才能更加有效的开展医药费的报销、慢性病鉴定和定点医药机构实行监视检查及依法查处其违法违规的行为。 （三）医保基金监管难度加大。 随着我市医疗保险制度改革的不断深入、全民医保制度的建立，医疗保险基金整体规模不断扩大，医疗保险基金“量大面广、涉及民生、风险点多、监管困难”的特点，定点医药机构违规经营的行为时有发生，医保经办机构的监管难度更大。 九、下一步工作规划 为了保障我局各项工作任务顺当完成，

24、奋力推动医疗保障事业高质量进展，下半年我局工作规划如下： （一）全民参保工作不放松。切实加强城乡居民xxxx年参保缴费工作，不断完善新生儿、儿童、学生以及农夫工等人群参保登记及缴费方法，稳固城乡居民医保掩盖面，确保参保连续稳定，做到应保尽保。加强对用人单位参与医疗保险状况的监视检查，依法依规加大对用人单位拒不参保、躲避参保、选择性参保等行为的查处力度。全部用人单位及其职工都应当根据法律规定参与根本医疗保险并按规定缴纳根本医疗保险费。 （二）坚决打赢医保脱贫攻坚战。严格执行安康扶贫政策，贯彻落实中心、省、市脱贫攻坚巡察问题整改要求，坚持“精准共享、精准识别、精准帮扶、精细治理、精准施策、精准发力

25、”的原则，着力解决我区贫困人口“看病难、看病贵”的突出问题，建立健全根底台账，落实资助参保和新增贫困人口实时参保政策，抓好因疫情及其他缘由新增贫困人口动态参保工作，做好我局数据统计工作，强化与区财政、扶贫部门协作，进一步稳固脱贫成果，确保圆满完成我区医保安康扶贫各工程标任务。 （三）完善机制，保障基金安全。基金设有收入户和支出户，做到收支两条线。发票报销严格遵照初审和复核制度结算，加强了医保根底治理和内部风险防控，做好基金预决算工作和基金运行统计分析，确保资金准时足额拨付。健全风险预警与化解机制，确保基金安全平稳运行。 （四）完善监管智能化水平。依据当前基金运行面临的新形势新挑战，使用智能审核

26、系统，把医药机构违规诊疗行为由事后审核惩罚改为事前、事中审核提示预防。利用大数据分析，实时监控、智能分析，准时把握“欺诈骗保”证据，严防“欺诈骗保”行为发生。加强日常稽查，部门联动，标准“两定”机构经营秩序，打击各类医疗保险欺诈骗保行为，确保完成年初制定的对定点医疗机构和定点零售药店的稽查任务。对一些疑点问题较多的“两定”单位和群众举报事项重点关注，精准检查。 （五）加强党建工作，突出引领作用。一是完善党建工作机制，充实加强党建力气，由党组定期听取党建工作汇报，加强组织协调、工作指导和催促检查，进一步推动党建工作任务落实；二是关于围绕“好人主义之害”开展解放思想大争论活动，深入分析存在的问题，明确整改目标和方向，实行坚决措施进展整改；三是进一步树立以人为本的理念，要从群众的根本利益动身，管好群众的“救命钱”， 充分发挥领导核心作用和政治核心作用，不断提升医疗保障效劳力量和效劳水平，最大限度的减轻参保群众就医负担。