医疗保险工作自查报告(7篇).docx

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1、 医疗保险工作自查报告(7篇) 一年来，在医保局领导的关心及医院全体职工的共同努力下，严格根据XX市职工医疗保险定点机构效劳协议书的要求，连续为医保工作的持续、安康和稳定进展健全完善了我院的市保运行机制，在医疗卫生改革不断深化和医疗市场竞争非常剧烈的形式下，我院本着“以人为本”、“以患者为中心”的效劳理念，完成了20xx年XX地区及四周企事业单位和机关团体市级参保人员的医疗效劳工作，并得到参保人员的好评。现将20xx年度的工作总结如下： 一、加强职工培训，积极做好医保政策宣传工作。 首先，为使医保工作顺当进展，使医务人员自觉执行各项医改政策，我院利用周会时间，组织全院职工开展了医保有关政策法规

2、、规章制度及相关学问技能的培训。同时组织有关人员到省、市先进医院参观学习，并以开座谈会的形式征求医务人员和参保职工的意见，以使我院的医保工作更完善、更详细。其次，通过在医院宣传栏张贴医保局有关政策法规及相关文件规定等，使患者了解医保政策的相关规定如起付标准、报销范围等，在向参保职工宣传医保政策的同时有效地削减了医患之间的冲突，保证了我院医保工作在相互支持、相互协作的和谐气氛中安康顺当进展。 二、狠抓内部治理，标准医疗效劳行为。 我院严格根据XX市职工医疗保险定点机构效劳协议书的要求，建立健全内部治理制度，把医保工作标准化、制度化。从操作结算审核，明确责任、分工协作，努力营造标准的工作秩序，做到

3、患者准时刷卡、准时结算，如有患者对医保局的有关政策规定不明白前来询问时，准时赐予急躁、细致的解答，充分表达人性化的效劳理念，为参保职工供应了优质、便利、快捷的医疗效劳。 三、严厉纪律，建立有效地内部考核制度。 为标准医疗保险制度，从参保人员来就医到结算，层层把关，做到合理用药、合理检查，对可疑病种如：骨折、外伤等，实行对病人多询问、出具相关证明材料等方法，有效地杜绝了工伤、交通肇事、打架斗殴等病种进入医疗保险范围。并实行信息反应制度，对医保局审核通知单上消失的问题准时与主管医生和相关人员联系沟通，使医务人员知道问题消失在什么地方，以准时改正，避开一样问题再次消失。同时本着宣传教育与经济惩罚相结

4、合的约束机制，让相关责任人写出自查报告，使广阔医务人员能自觉遵守医保政策的规定，并将相关学问运用到实际工作当中。 四、加强治理，提高医疗效劳质量，进展医疗费用掌握。 在医疗本钱不断增长，医疗费用逐年增高的形式下，我院对人均费用的掌握提出了较高的要求，为了有效掌握医疗费用，我院要求各科室依据病情做到合理用药，合理检查，合理治疗，并充分利用外院试验室的检查、诊断资料，避开重复检查，造成资源铺张，给患者增加费用负担，并对一些常用药品及诊疗工程实行降价、优待等措施，有效的掌握了医疗费用，为患者减轻了负担。截止20xx年，我院门诊人次为666人次，总医疗费用为：39131.50元，人均门诊费用为58.7

5、5元，各项指标均未超出协议规定的标准要求。 在过去的一年里，虽然取得了肯定的成绩，但也存在诸多的问题，如记帐归类不明确，个别医务人员对有些医保政策理解把握不够等，还需加强业务、政策学习。在今后的工作当中，我院将仔细总结工作中的缺乏，加大力度，强化治理，为医保政策的持续、安康和稳定进展担当应有的责任，并本着“以患者为中心”的效劳理念，连续为广阔参保职工供应优质、便利、快捷的医疗效劳。 医疗保险工作自查报告2 在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格根据国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，仔细履行内江市城镇职工根本医疗保险定点医疗机构医疗效劳协议书。经以院长

6、为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，20xx年的医保工作总体运行正常，未消失费用超标、借卡看病、超范围检查等状况，在肯定程度上协作了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对20xx年度医保工作进展了自查，对比评定方法仔细排查，积极整改，现将自查状况报告如下： 一、提高对医疗保险工作重要性的熟悉 为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。屡次组织全体人员仔细学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼将来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓

7、，积极协作医保部门对不符合规定的.治疗工程及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律治理、推动我院加强自我标准、自我治理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。 二、从制度入手加强医疗保险工作治理 为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保治理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作治理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料具全，并按标准治理存档。仔细准时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，准时将真实医保信息上

8、传医保部门。 三、从实践动身做实医疗保险工作治理 医院结合本院工作实际，严格执行根本医疗保险用药治理规定。全部药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费实行明码标价，并供应费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进展身份验证，杜绝冒名就诊等现象， 四、通过自查发觉我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有肯定的差距，如根底工作还有待进一步夯实等。剖析以上缺乏，主要有以下几方面的缘由： 1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，熟悉不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要准时做。 2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全把握的现象。 3、病历书写不够准时

9、全面 4、未能精确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗工程等医保数据 五、下一步工作要点 今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉承受医疗保险部门的监视和指导，依据以上缺乏，下一步主要实行措施： 1、加强医务人员的有关医保文件、学问的学习，从思想上提高熟悉，杜绝麻痹思想。 2、落实责任制，明确分管领导及医保治理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩清楚。 3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满足度。使广阔参保人员的根本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和效劳水平，增加参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。 医疗

10、保险工作自查报告3 今年来，在镇党委政府的正确领导和上级医保部门的大力支持下，我镇忠实践行“三个代表”重要思想，坚持以人为本，以科学进展观统揽整个工作。紧紧围绕县医保局下达的工作目标任务，狠抓医保的落实工作，各项工作均按进度完成。 一、落实县医保局下达的任务 完成城镇居民医疗保险登记参保1088人，收取医保费20xx70元，完成任务的108。8% 二、城镇居民参与医疗保险新增扩面方面 （一）、领导重视，细心组织。城镇居民根本医疗保险是政府引导的一项社会保障制度，充分表达党和政府对民生问题的高度重视与关心，是各级政府的民心工程，为民办实事工程，为了细心组织实施好城镇居民根本医疗保险工作，柏林镇人

11、民政府把城镇居民医疗保险列入上半年的重要工作来抓，把它做为一项政治任务来完成。 （二）、多管齐下，广泛宣传城镇居民根本医疗保险涉及到千家万户，城镇居民医疗保险工作能否稳步推动，做到家喻户晓，宣传工作至关重要。利用各种渠道发放宣传资料，使城镇居民医保宣传工作深入厂区、社区、街道。我们利用了一切宣传阵地，到达了无缝隙、全掩盖的宣传效果。 今年我镇面对困难和压力，实行积极有效的措施，迎难而上，按时按进度完成县医保局下达的医保工作任务。今后我镇将挖掘潜力，大力营造良好的工作环境，促进城镇医保工作持续、稳定、安康地进展。 医疗保险工作自查报告4 在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保

12、法律、法规，仔细执行医保政策。依据元人社发(XX)79号文件要求，仔细自查，现将自查状况汇报如下： 一、高度重视，加强领导，完善医保治理责任体系 接到通知要求后，我院马上成立以*为组长，医务科、医保科工作人员为组员的自查领导小组，对比有关标准，查找缺乏，积极整改。我们知道根本医疗是社会保障体系的一个重要组成局部，深化根本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济进展的必定要求，是保障职工根本医疗，提高职工安康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立特地的治理小组，健全治理制度，屡次召开专题会议进展讨论部署，定期对医师进展医保培训。医保工作年初有规划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费

13、用状况。 二、标准治理，实现医保效劳标准化、制度化、标准化 几年来，在区人劳局和社保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如根本医疗保险转诊治理制度、住院流程、医疗保险工作制度。设置“根本医疗保险政策宣传栏“和“投诉箱“;编印根本医疗保险宣传资料;热心为参保人员供应询问效劳，妥当处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、便利参保患者就医购药;设立医保患者交费、结算等专用窗口。简化流程，供应便捷、优质的医疗效劳。参保职工就诊住院时严格进展身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格把握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治

14、疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极协作医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进展监视、审核并准时供应需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无独立工程收费或抬高收费标准。 加强医疗保险政策宣传，以科室为单位常常性组织学习，使每位医护人员更加熟识名目，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者，受到了广阔参保人的好评。 三、强化治理，为参保人员就医供应质量保证 一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。仔细落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例争论制度、术前争论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级治理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核

15、心制度落实的根底上，注意医疗质量的提高和持续改良。普遍健全完善了医疗质量治理掌握体系、考核评价体系及鼓励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量治理责任制，把医疗质量治理目标层层分解，责任到人，将检查、监视关口前移，深入到临床一线准时发觉、解决医疗工作中存在的问题和隐患。标准早交接班、主任查房及病例争论等流程。重新标准了医师的处方权，经考核考试分别授予一般处方权、医保处方权、医学专用处方权、输血处方权。为加强手术安全风险掌握，仔细组织了手术资格准入考核考试，对参与手术人员进展了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学学问，提高自身的专业技术水平

16、，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文学问和礼仪学问的学习和培育，增加自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作掌握医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进展评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显着提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，标准医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，实行多种方式加强与病人的沟通，急躁细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化效劳流程，便利病人就医。通过调整科室布局，增加效劳窗口，简化就医环节，缩短病人等候

17、时间。门诊大厅设立导医询问台，配备饮水、电话、轮椅等效劳设施。设立门诊总效劳台为病人供应信息指导和就医效劳，准时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医效劳、陪诊效劳和首诊负责制，标准效劳用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。通过一系列的专心效劳，客服部在定期进展病人满足度调查中，病人满足度始终在98%以上。 四、加强住院治理，标准了住院程序及收费结算 为了加强医疗保险工作标准化治理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量治理，严格执行首诊医师负责制，标准临床用药，经治医师要依据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合

18、理的药品名目内的药品。因病情确需使用药品名目外的自费药品，特定药品，“乙类“药品以及需自负局部费用的医用材料和有关自费工程，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“自费知情同意书“，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，严格执行“五率“标准，自费药品占总药品费的10%以下;平均个人负担局部不超过发生医疗费用额的30%。 五、严格执行省、市物价部门的收费标准 医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，让参保人明明白白消费。 六、系统的维护及治理 医院重视保险信息治理系统的维护与治理，准时排解医院信息治理系统障碍，保证系统正常运行，依据社保局的要求由计算机技术特地治理人员负责，要求医

19、保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题准时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人准时、快速的结算。 我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人效劳为动身点，努力做到建章立制标准化，效劳理念人性化，医疗质量标准化，订正行风自觉化，积极为参保人供应优质、高效、价廉的医疗效劳和温馨的就医环境，受到了广阔参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。 经严格对比*市城镇职工根本医疗保险定点医疗机构治理方法等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。 医疗保险工作自查报告5 20年，县医保局在县人社（党组）的正确领导下，充分发挥“大

20、医保”职能职责作用，严密跟随省市人社（医保）行业主管部门的业务索引，积极探究新时期下医疗保险工作多元化进展延长新趋势，秉承“基金安全是前提、标准治理是动力、推动医保安康持续进展为目的”的核心理念，尽心尽责效劳医保民生事业，上下一心，通盘考虑，整体推动全县医疗扶贫攻坚工作，正确处理“治理、效劳、保障”三者之间的关系。圆满到达预期目标。依据（x绩发2034号）文件精神，我局从城乡居民根本医疗保险政策范围内报销比、进展基层定点村卫生室和定点医疗机构、开通异地住院就医即时结算、推行单病种付费和城乡居民大病补充医疗保险报销比等多方面入手，积极开展自查，现梳理归纳如下。领导小组关于印发xxx县20年度二级

21、局目标绩效治理考评方法的通知 一、根本状况及运行成效 20年，我局根据县委政府考核目标和市县人社部门对医保工作设计的规定动作和硬性指标，扎扎实实地抓好各项工作的落实，有力地保证了各项预期目标任务按时完成。 （一）城乡居民根本医疗保险政策范围内报销比圆满完成 20年1月1日-11月30日，全县已有79371人次城乡居民享受住院补偿，住院总费用为40854.95万元，共使用住院统筹基金达20238.93万元，人均补偿达2522.2元。实际报付比达49%，参保居民政策范围内报付比达78.3%。有1187228人次使用门诊统筹基金3645.39万元、有1569人享受住院分娩报销238.99万元、有18

22、94人次享受门诊重症补偿326.88万元、有338人次享受慢病门诊报销31.07万元、支出一般诊疗费达731.69万元。 （二）超任务完成进展基层村卫生室和定点药店 20年，我局积极协作县卫计部门，对各乡镇卫生院业务下属的14家村卫生室联通医保金保软件系统，保证辖区内参保群众能正常享受城乡居民根本医疗保险一般门诊效劳。另外全年共开通8家定点药店的网络掩盖，保证能正常享受社会保障卡的相关业务效劳。 （三）积极提升异地就医报销效劳质量，统筹区内即时结算全面实现 积极完善参保人员异地就医审算制度，进一步简化办事流程。寻常县外县外非统筹区受理报销资料七个工作日内准时拨付报销医疗费用；县外非统筹区住院大

23、额度费用和外伤住院病历受理报销资料后十五个工作日内拨付报销医疗费用；岁末年初网络运行压力大和报账顶峰期的特别状况下，县外非统筹区受理报销资料后一个月内拨付报销医疗费用；对省异地就医即时结算责任人员明确，落实专人负责日常工作，20年我县城镇职工医保异地联网直报工作不断得以加强。开通异地住院即时结算达70%。全xxx市范围内，与全部开通金保软件联网的定点医疗机构和定点药店实行即时结算，极大便利了广阔城乡居民和城镇职工就近就医。 （四）单病种付费工作如期推动 20年，严格执行xxx市人力资源和社会保障局xxx市财政局xxx市卫生局关于完善城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度的通知（x人社办发20134

24、号）和（x人社发2081号）文件精神，强力推动在定点医疗机构单病种付费方法。并积极协作县卫计局、县发改局、县财政局等医疗卫生体制改革成员单位，以市县人社（医保）行业主管部门的业务指导为准绳，强力持续推动医保支付方式改革，全年共完成白内障、复发性腹股沟疝、结节性甲状腺肿、慢性扁桃体炎等18种单病种付费病种，进一步标准了定点医疗机构的日常治理。 (五)城乡居民大病补充医疗保险报销比例稳中有升 依据xxx市人民政府办公室关于印发的通知（x府办函20190号）和xxx市人民政府办公室关于调整城乡居民大病医疗保险政策的通知（x府办函2061号）文件精神，为科学设计多层次的医疗保险，提高群众的受益水平。出

25、台了城乡居民大病医疗保险制度，通过基金向商业保险再投保的方式，对大病患者发生的高额医疗费用赐予进一步保障。20年我县城乡居民医保基金累计向商业保险公司投保1755万元，20年1月1日至20年12月31日，有1520人次城乡居民享受大病补充医疗保险1212余万元。城乡居民合规自付费用大病保险报销比例到达65%。有力缓解了大病绝症患者的经济负担。 二、存在的问题 一是城乡居民根本医疗保险住院报销比例偏低。 20xx年新农合启动之初，人均筹资标准为45元，其中财政补助35元/人，个人筹资10元/人。20年城乡居民医保人均筹资标准为600元，其中财政补助450元/人，个人筹资150元/人和270元/人

26、两档。基金的抗风险力量得到了明显提升，保障力量显著增加，全民医保持续纵深进展逐步进入快车道时代。从以上数据可以看出，十一年时间，筹资标准和各级财政补助组成的基金总量增加13倍不止，但实际报销比例仍旧徘徊在50%以下，城乡居民医保缴费档次和待遇标准仍旧显得失调，这里面除了群众安康意识明显增加和物价杠杆的因素，更多的还是顶层制度设计和医改成效不强的缘由，特殊是职能整合后，各区县医保经办机构无任何城乡居民医保自选动作和因地制宜的空间，没有发挥好城乡居民医保基金的使用效率。 二是医疗扶贫的上下口径不一，日常治理难度大。 20年4月市县扶贫移民工作部门与市人社局信息中心对建档立卡贫困人口根底信息和数据进

27、展了更正和微调，20年医疗扶贫工作产生了肯定程度的波动影响。20年4月27日、5月24日，市人社局信息中心分批对贫困人员在金保系统中进展了重新标识，此前已经享受了贫困人员医疗待遇而现在又不该连续享受的，医保基金进展了支付；而该时间段住院的贫困人员应享受医疗救助政策却没有享受到该政策，是否纳入补报范围，目前无统一口径。另一方面从20年1月1日开头，截止到目前，建档立卡贫困人员因其住院不需要支付任何医疗费用，大量可到门诊医治疾病的病人钻政策空子申请住院，提高了住院率，且医院在诊疗过程中存在不标准治疗，大处方大检查现象严峻，造成医保稽核难度增加，医保基金运行潜在风险加大。 三是医疗机构逐利心态重，主

28、动控费、节省使用医保基金观念不强。 医疗卫生体制改革处于渐行中，相关政策和各级财政配套资金不到位，业务收入仍旧是医疗机构的自身建立和医护人员绩效工资的主要来源，也是上级卫生行政单位对医院的重要考核指标。造成医疗机构入院门槛低、住院病人居高不下的现象。加之局部医护人员片面追求业务收入，置国家法规和病人权益于不顾，利用效劳对象医疗学问匮乏的弱点，分解检查、重复检查、开大处方、人情方、滥用药等现象不同程度存在，而医保稽查部门人少量大，不行能面面俱到的治理催促，上级也没有出台刚性的临床检查用药的流程和制度等。上述现象的治理很大程度上是流于形式。 三、20年工作安排 努力践行全市大医保工作效劳办理“零距

29、离”、效劳事项“零积压”、效劳对象“零投诉”的“三零效劳”工作理念，构建人文医保、便民医保、和谐医保、标准医保、阳光医保，促进我县医疗保险事业又好又快进展。 进一步加大定点医疗机构监管力度 提高医疗效劳水平和质量，完善和简化就诊程序，做到合理用药、合理检查、合理治疗，降低本钱，有力保障人民群众的合法医疗权益。 稳步推动城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度 进一步强化宣传分级诊疗及双向转诊实施范围，大力贯彻落实城乡居民医保支付政策。加强对定点医疗机构的监管，对为不符合上转条件人员出具虚假证明及伪造材料的医务人员，取消医保医师资格；对屡次违规的定点医疗机构，由人社部门取消医保定点资格。同时催促定点医

30、疗机构建立告知制度，将基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关政策宣传执行到位，确保我县城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度稳步推动。 （三）加大医疗扶贫工作力度，确保建档立卡贫困人员合法医疗权益 一是确保贫困人口政策范围内住院医疗费用报销比例到达100%。 二是加大审核力度，催促县域内各定点医疗机构对建档立卡贫困人口根本医疗保险、政策性倾斜支付和大病补充医疗保险政策落实到位。 三是连续稳步实施慢性和重症特别疾病门诊政策。 四是加大建档立卡贫困人员单病种付费的落实和督查力度。 20年月日 医疗保险工作自查报告6 本年度的医保工作在地区社保局的监视指导下，在院领导关怀支持下，通过医院医保治理小组成员和全院

31、职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的治理轨道，依据关于建立地直定点医疗机构和定点零售药店年度审核制度的通知（毕署劳社局字20xx185号）文件精神及有关文件规定和一年来的不懈努力，院组织医保治理小组对20xx年度的根本医院治理工作进展了全面的自查，现将自查工作状况作如下汇报： 一、医疗保险根底治理： 1、本院有分管领导和相关人员组成的根本医疗保险治理组织，并有专人详细负责根本医疗保险日常治理工作。 2、各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料具全，并按标准治理存档。 3、医保治理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用状况，如发觉

32、问题准时赐予解决，在不定期的医保治理状况抽查中如有违规行为准时订正并马上改正。 4、医保治理小组人员积极协作地区社保局对医疗效劳价格和药品费用的监视、审核、准时供应需要查阅的医疗档案和有关资料。 二、医疗保险业务治理： 1、严格执行根本医疗保险用药治理规定，严格执行医保用药审批制度。 2、根本到达按根本医疗保险名目所要求的药品备药率。 3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药状况都按规定执行。4严格执行根本医疗保险诊疗工程治理规定。 5、严格执行根本医疗保险效劳设施治理规定。 三、医疗保险费用掌握： 1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。 2、本年度（2月11月）医保病人门诊刷卡292人次，

33、金额58159.20元，月平均刷卡29.2人次，金额5815.92元，人均刷卡199.17元。 3、由于我院未取得地直医保住院工程资格，因此，未开展住院工程。 4、每月医保费用报表按时送审、费用结算准时。 四、医疗保险效劳治理： 1、本院提昌优质效劳，设施完整，便利参保人员就医。 2、药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费实行明码标价，并供应费用明细清单。 3、对就诊人员进展身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。 4、对就诊人员要求需用名目外药品、诊疗工程事先都证求参保人员同意。 5、严格根据医保病人的入、出院标准填写门诊就诊记录和相关资料。 6、经药品监视部门检查无药品质量问题。 五、医疗保险信

34、息治理： 1、本院信息治理系统能满意医保工作的需要，今年医院在人、财、物等方面赐予了较大的投入。 2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策准时修改，能准时报告并积极排解医保信息系统故障，保证系统的正常运行。 3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。 4、本院信息系统医保数据安全完整。 5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒，确保医保工作的正常进展。 六、医疗保险政策宣传： 本院定期积极组织医务人员学习医保政策，准时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保治理各项政策的把握、理解程度。 2、实行各种形式宣传教育，如设置宣传栏、医生下乡宣传，发放宣传资料等。 由于医

35、保治理是一项政策性较强、利国利民的工作，这就要求我们的医保治理人员和全体医务人员在提高自身业务素养的同时，加强责任心，在地区社保局的支持和指导下，使把我院的医疗工作做得更好。 医疗保险工作自查报告7 20xx年，县医保局在县人社（党组）的正确领导下，充分发挥“大医保”职能职责作用，严密跟随省市人社（医保）行业主管部门的业务索引，积极探究新时期下医疗保险工作多元化进展延长新趋势，秉承“基金安全是前提、标准治理是动力、推动医保安康持续进展为目的”的核心理念，尽心尽责效劳医保民生事业，上下一心，通盘考虑，整体推动全县医疗扶贫攻坚工作，正确处理“治理、效劳、保障”三者之间的关系。圆满到达预期目标。依据

36、（x绩发20xx34号）文件精神，我局从城乡居民根本医疗保险政策范围内报销比、进展基层定点村卫生室和定点医疗机构、开通异地住院就医即时结算、推行单病种付费和城乡居民大病补充医疗保险报销比等多方面入手，积极开展自查，现梳理归纳如下。领导小组关于印发xxx县20xx年度二级局目标绩效治理考评方法的通知 一、根本状况及运行成效 20xx年，我局根据县委政府考核目标和市县人社部门对医保工作设计的规定动作和硬性指标，扎扎实实地抓好各项工作的落实，有力地保证了各项预期目标任务按时完成。 （一）城乡居民根本医疗保险政策范围内报销比圆满完成 20xx年1月1日-11月30日，全县已有79371人次城乡居民享受

37、住院补偿，住院总费用为40854.95万元，共使用住院统筹基金达20238.93万元，人均补偿达2522.2元。实际报付比达49%，参保居民政策范围内报付比达78.3%。有1187228人次使用门诊统筹基金3645.39万元、有1569人享受住院分娩报销238.99万元、有1894人次享受门诊重症补偿326.88万元、有338人次享受慢病门诊报销31.07万元、支出一般诊疗费达731.69万元。 （二）超任务完成进展基层村卫生室和定点药店 20xx年，我局积极协作县卫计部门，对各乡镇卫生院业务下属的14家村卫生室联通医保金保软件系统，保证辖区内参保群众能正常享受城乡居民根本医疗保险一般门诊效劳

38、。另外全年共开通8家定点药店的网络掩盖，保证能正常享受社会保障卡的相关业务效劳。 （三）积极提升异地就医报销效劳质量，统筹区内即时结算全面实现 积极完善参保人员异地就医审算制度，进一步简化办事流程。寻常县外县外非统筹区受理报销资料七个工作日内准时拨付报销医疗费用；县外非统筹区住院大额度费用和外伤住院病历受理报销资料后十五个工作日内拨付报销医疗费用；岁末年初网络运行压力大和报账顶峰期的特别状况下，县外非统筹区受理报销资料后一个月内拨付报销医疗费用；对省异地就医即时结算责任人员明确，落实专人负责日常工作，20xx年我县城镇职工医保异地联网直报工作不断得以加强。开通异地住院即时结算达70%。全xxx

39、市范围内，与全部开通金保软件联网的定点医疗机构和定点药店实行即时结算，极大便利了广阔城乡居民和城镇职工就近就医。 （四）单病种付费工作如期推动 20xx年，严格执行xxx市人力资源和社会保障局xxx市财政局xxx市卫生局关于完善城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度的通知（x人社办发20xx134号）和（x人社发20xx81号）文件精神，强力推动在定点医疗机构单病种付费方法。并积极协作县卫计局、县发改局、县财政局等医疗卫生体制改革成员单位，以市县人社（医保）行业主管部门的业务指导为准绳，强力持续推动医保支付方式改革，全年共完成白内障、复发性腹股沟疝、结节性甲状腺肿、慢性扁桃体炎等18种单病种付费病

40、种，进一步标准了定点医疗机构的日常治理。 (五)城乡居民大病补充医疗保险报销比例稳中有升 依据xxx市人民政府办公室关于印发的通知（x府办函20xx190号）和xxx市人民政府办公室关于调整城乡居民大病医疗保险政策的通知（x府办函20xx61号）文件精神，为科学设计多层次的医疗保险，提高群众的受益水平。出台了城乡居民大病医疗保险制度，通过基金向商业保险再投保的方式，对大病患者发生的高额医疗费用赐予进一步保障。20xx年我县城乡居民医保基金累计向商业保险公司投保1755万元，20xx年1月1日至20xx年12月31日，有1520人次城乡居民享受大病补充医疗保险1212余万元。城乡居民合规自付费用

41、大病保险报销比例到达65%。有力缓解了大病绝症患者的经济负担。 二、存在的问题 一是城乡居民根本医疗保险住院报销比例偏低。20xx年新农合启动之初，人均筹资标准为45元，其中财政补助35元/人，个人筹资10元/人。20xx年城乡居民医保人均筹资标准为600元，其中财政补助450元/人，个人筹资150元/人和270元/人两档。基金的抗风险力量得到了明显提升，保障力量显著增加，全民医保持续纵深进展逐步进入快车道时代。从以上数据可以看出，十一年时间，筹资标准和各级财政补助组成的基金总量增加13倍不止，但实际报销比例仍旧徘徊在50%以下，城乡居民医保缴费档次和待遇标准仍旧显得失调，这里面除了群众安康意

42、识明显增加和物价杠杆的因素，更多的还是顶层制度设计和医改成效不强的缘由，特殊是职能整合后，各区县医保经办机构无任何城乡居民医保自选动作和因地制宜的空间，没有发挥好城乡居民医保基金的使用效率。 二是医疗扶贫的上下口径不一，日常治理难度大。20xx年4月市县扶贫移民工作部门与市人社局信息中心对建档立卡贫困人口根底信息和数据进展了更正和微调，20xx年医疗扶贫工作产生了肯定程度的波动影响。20xx年4月27日、5月24日，市人社局信息中心分批对贫困人员在金保系统中进展了重新标识，此前已经享受了贫困人员医疗待遇而现在又不该连续享受的，医保基金进展了支付；而该时间段住院的贫困人员应享受医疗救助政策却没有

43、享受到该政策，是否纳入补报范围，目前无统一口径。另一方面从20xx年1月1日开头，截止到目前，建档立卡贫困人员因其住院不需要支付任何医疗费用，大量可到门诊医治疾病的病人钻政策空子申请住院，提高了住院率，且医院在诊疗过程中存在不标准治疗，大处方大检查现象严峻，造成医保稽核难度增加，医保基金运行潜在风险加大。 三是医疗机构逐利心态重，主动控费、节省使用医保基金观念不强。医疗卫生体制改革处于渐行中，相关政策和各级财政配套资金不到位，业务收入仍旧是医疗机构的自身建立和医护人员绩效工资的主要来源，也是上级卫生行政单位对医院的重要考核指标。造成医疗机构入院门槛低、住院病人居高不下的现象。加之局部医护人员片

44、面追求业务收入，置国家法规和病人权益于不顾，利用效劳对象医疗学问匮乏的弱点，分解检查、重复检查、开大处方、人情方、滥用药等现象不同程度存在，而医保稽查部门人少量大，不行能面面俱到的治理催促，上级也没有出台刚性的临床检查用药的流程和制度等。上述现象的治理很大程度上是流于形式。 四、20xx年工作安排 努力践行全市大医保工作效劳办理“零距离”、效劳事项“零积压”、效劳对象“零投诉”的“三零效劳”工作理念，构建人文医保、便民医保、和谐医保、标准医保、阳光医保，促进我县医疗保险事业又好又快进展。 进一步加大定点医疗机构监管力度 提高医疗效劳水平和质量，完善和简化就诊程序，做到合理用药、合理检查、合理治

45、疗，降低本钱，有力保障人民群众的合法医疗权益。 稳步推动城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度 进一步强化宣传分级诊疗及双向转诊实施范围，大力贯彻落实城乡居民医保支付政策。加强对定点医疗机构的监管，对为不符合上转条件人员出具虚假证明及伪造材料的医务人员，取消医保医师资格；对屡次违规的定点医疗机构，由人社部门取消医保定点资格。同时催促定点医疗机构建立告知制度，将基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关政策宣传执行到位，确保我县城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度稳步推动。 （三）加大医疗扶贫工作力度，确保建档立卡贫困人员合法医疗权益 一是确保贫困人口政策范围内住院医疗费用报销比例到达100%。 二是加大审核力度，催促县域内各定点医疗机构对建档立卡贫困人口根本医疗保险、政策性倾斜支付和大病补充医疗保险政策落实到位。 三是连续稳步实施慢性和重症特别疾病门诊政策。 四是加大建档立卡贫困人员单病种付费的落实和督查力度。