医保脱贫攻坚巡视反馈问题整改方案.doc

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1、 医保脱贫攻坚巡视反馈问题整改方案;一、工作目标 全市医保定点村卫生室（以下简称村卫生室）全部开展医保业务，患者到村卫生室就医时能够准时享受相应的医保待遇，参保群众特殊是贫困人口医疗保障的获得感、幸福感进一步提高。 二、工作任务 （一）完善根底条件，确保医保业务能开展 连续实行村卫生室直联至全省医保结报平台开展医保业务的方式，地方不得另建系统，增设不必要的业务环节。 为新纳入定点的村卫生室准时安排医保账号并激活。对全市全部定点村卫生室医保报销系统终端运行使用状况进展重新确认，统一在村卫生室计算机屏幕边框和诊室醒目位置粘贴“医保报销账号已激活”标志。 村医开展家庭往诊时，可通过智能手机等移动设备

2、登录医保结报平台开展业务）。 建立村医记账报销机制，作为网络不通或设备无法正常使用时的一种应急结报方式。 （二）提升力量水平，确保医保业务会开展 实行“县管乡、乡包村”的方法，以“医保扶贫政策”和“医保结报系统应用”为重点，在全市集中开展一次村卫生室网络结报力量现场评估和村医“扫盲”培训。 实行张贴网络结报流程挂图、挂载系统操作流程视频、印发网络结报操作手册、分级建立应用指导群等多种方式，强化医保系统应用指导。 通过定点协议托付乡镇卫生院定期开展村医培训，建立与村医治理体制相适应的基层医保常规培训机制。 （三）完善相关政策，确保医保业务愿开展 参保患者在乡镇卫生院、村卫生室就诊时，能够享受医保

3、门诊统筹相应待遇，报销额度在乡村两级定点医疗机构通用，并取消贫困人口报销时的起付线。 落实签约效劳费医保基金分担政策，将家庭医生签约效劳费中医保支付的局部列入基金支出预算，并对贫困人口签约效劳费医保基金实现提前预付（市医疗保障局会同市财政局、市卫生安康局催促指导）。 设立乡村定点机构医保扶贫周转金。对贫困人口较多，特殊是因病致贫返贫人员较为集中的乡镇、村屯，可依据定点乡村医疗机构实际，以乡镇卫生院为主体提出医保周转金使用申请，由医保经办机构予以安排并催促乡镇卫生院拨付至村卫生室。 严格执行医保基金结算制度，确保乡村两级定点医疗机构医保费用月清月结，按时拨付到位。 （四）做好日常监管，确保医保业

4、务依规开展 将乡村两级定点医疗机构有效纳入医保治理范围，进一步完善定点协议治理文本，健全医保支付方式。将村卫生室供应医保效劳作为重要指标纳入协议文本，加强考核。 制定家庭医生签约效劳医保付费考核标准和门诊保障基金付费考核方法。将村卫生室效劳状况和医保对乡镇卫生院结算一般诊疗费、家庭医生签约效劳医保付费考核挂钩。 建立数据智能审核机制。对基层定点医疗机构上传的每笔就医明细数据进展即时审核。对疑似数据，根据治理权限依法依规处理。 将基层定点医疗机构网络结报工作作为“2023年医疗保障力量提升补助资金”重点支持工程，建立村卫生室网络结报数据监测和通报制度，强化绩效治理，考核结果与下年度力量提升补助资

5、金安排挂钩。 催促各部门落实投入责任，确保村卫生室运转经费及各项补偿经费落实到村卫生室村医，对财政补助资金全面实施绩效治理，将各地落实村卫生室村医补偿经费考核结果与下年度补助资金安排挂钩，强化绩效考核约束机制（市财政局会同市卫生安康局、市医疗保障局催促指导）。 三、工作安排 （一）3月底前，对尚未上传2023年医保报销数据的村卫生室，医疗保险经办中心负责催促上报数据并准时结算； 加强和改良基层医疗机构医保网络结报工作；完善基层医疗机构医保协议治理和结算考核方法。 （二）4月底前，对村卫生室医保账号开通激活进展再核实再确认； 对村卫生室网络掩盖和信号稳定状况、各项补偿资金落实状况进展调研摸排；对

6、村医开展一轮医保业务“扫盲式”培训。 （三）5月底前，工作方案明确的其他工作任务均得到落实，形成长效机制并长期稳固。 四、有关要求 （一）加强组织领导。参保患者到村卫生室既能看病又能报销，是检验我市脱贫攻坚成色的重要标准，是决战决胜脱贫攻坚的关键指标。局党组要结合国家脱贫攻坚巡察反应问题整改，切实履行主体责任，组织地方相关部门按分工逐项落实各项工作任务，逐村排查“盲区死角”，不落一室、不漏一项，将村卫生室医保业务开展与标准化建立、村医队伍建立统筹抓，全面提升村卫生室开展各项业务的力量和意愿，确保脱贫攻坚质量和成色。 （二）强化督导检查。局党组要将村卫生室开展医保业务作为脱贫攻坚调研指导和督战的

7、重点，重点对村医“能不能、会不会、愿不愿”开展医保业务，医保政策落实走不走样，参保患者享没享受相应医保待遇，村医各项应得资金是否准时足额到位等状况进展督导检查，发觉问题要准时讨论解决并催促整改到位。对乡镇卫生院挪用克扣、“以物代补”村医应得各项资金经费，疏于治理所辖村卫生室，严峻违反医保协议商定的，以及村卫生室拒不开展医保业务、推诿参保患者、欺诈骗取医保基金的，要公开曝光，依法依规严厉处理。 （三）营造良好气氛。局党组要高度重视医保领域脱贫攻坚宣传工作，营造良好的宣传气氛。驻村第一书记、村干部要仔细学习领悟医保扶贫政策，特殊是村卫生室医保报销政策，实行通俗易懂、接地气的宣传方式，把政策向群众讲明白，引导群众“小病不出村”，主动到村卫生室就诊报销，切实享受到惠民政策带来的实惠。