十八项医疗核心制度(2023年版).docx

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1、十八项医疗核心制度2022 版一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例争论制度七、急危重患者抢救制度八、术前争论制度九、死亡病例争论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级治理制度十三、技术和工程准入制度十四、危急值报告制度十五、病历治理制度十六、抗菌药物分级治理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全治理制度关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知各省、自治区、直辖市及疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步贯彻落实医疗质量治理方法，指导医疗机构加 强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委 制定了医疗质量安全核心制度要点

2、可从国家卫生安康委员 会官网下载。现印发给你们，请遵照执行。各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实根底医疗质量，筑牢医疗 安全底线。各级各类医疗机构应当依据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。国家卫生安康委员会2022 年 4 月 18 日信息公开形式：主动公开医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的根底性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。依据医疗质量治理方法，医疗质量安全核心制度共 18 项。本

3、要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的根本要求。一、首诊负责制度一定义指患者的首位接诊医师首诊医师在一次就诊过程完毕 前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗治理的制度。医疗 机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。二根本要求1. 明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2. 保障患者诊疗过程中诊疗效劳的连续性。3. 首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4. 非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定 代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。二、三级查房制度一定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者 评估、制定与调整诊疗方案、观看诊疗效果等医疗活动

4、的制度。二根本要求1. 医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制 度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医 师-主治医师-住院医师。2. 遵循下级医师听从上级医师，全部医师听从科主任的工作 原则。3. 医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。4. 医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房 1 次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2 次，中间级别的医师每周至少查房 3 次。术者必需亲拘束术前和术后 24 小时内查房。5. 医疗机构应当明确医师查房行为标准，敬重患者、留意仪 表、保护隐私、加强沟通、标准流程。6. 开展护理、药

5、师查房的可参照上述规定执行。三、会诊制度一定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务 人员帮助提出诊疗意见或供给诊疗效劳的活动。标准会诊行为的 制度称为会诊制度。二根本要求1. 按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内 多学科会诊应当由医疗治理部门组织。2. 按病情紧急程度，会诊分为急会诊和一般会诊。机构内急会诊应当在会诊恳求发出后 10 分钟内到位，一般会诊应当在会诊发出后 24 小时内完成。3. 医疗机构应当统一会诊单格式及填写标准，明确各类会诊 的具体流程。4. 原则上，会诊恳求人员应当伴随完成会诊，会诊状况应当 在会诊单中记录。会诊意见的处置状况应当在病程中记录

6、。5. 前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执 行。四、分级护理制度一定义指医护人员依据住院患者病情和或自理力量对患者进 行分级别护理的制度。二根本要求1. 医疗机构应当依据国家分级护理治理相关指导原则和护理 效劳工作标准，制定本机构分级护理制度。2. 原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、 三级护理 4 个级别。3. 医护人员应当依据患者病情和或自理力量变化动态调 整护理级别。4. 患者护理级别应当明确标识。五、值班和交接班制度一定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊 疗过程连续性的制度。二根本要求1. 医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医

7、技、护理部门以及供给诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责 并保证常态运行。2. 医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院 总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接 受相应的培训并经考核合格。3. 医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质 和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相 关的全部岗位和时间。4. 当值医务人员中必需有本机构执业的医务人员，非本机构 执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应 当在指定的地点休息。5. 各级值班人员应当确保通讯畅通。6. 四级手术患者手术当日和急危重患者必需床旁交班。7. 值班期间全部的诊疗

8、活动必需准时记入病历。8. 交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同 签字确认。六、疑难病例争论制度一定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难 问题的病例进展争论的制度。二根本要求1. 医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不 限于消灭以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、 疾病在应有明确疗效的周期内未能到达预期疗效、非打算再次住 院和非打算再次手术、消灭可能危及生命或造成器官功能严峻损 害的并发症等2. 疑难病例均应由科室或医疗治理部门组织开展争论。争论原则上应由科主任主持，全科人员参与。必要时邀请相关科室人 员或机构外人员参与3. 医疗机构应统

9、一疑难病例争论记录的格式和模板。争论内 容应专册记录，主持人需审核并签字。争论的结论应当记入病历。4. 参与疑难病例争论成员中应当至少有 2 人具有主治及以上专业技术职务任职资格。七、急危重患者抢救制度一定义指为掌握病情、挽救生命，对急危重患者进展抢救并对抢救 流程进展标准的制度。二根本要求1. 医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但 不限于消灭以下情形的患者：病情危重，不马上处置可能存在危 及生命或消灭重要脏器功能严峻损害；生命体征不稳定并有恶化 倾向等。2. 医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患 者优先救治。

10、医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者 的转诊供给必要的帮助。3. 临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医 师主持。紧急状况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不 受其执业范围限制。4. 抢救完成后 6 小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。八、术前争论制度一定义指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施 前，医师必需对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、 手术风险和处置预案等进展争论的制度。二根本要求1. 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，全部住院患者手 术必需实施术前争论，术者必需参与。2. 术前争论的范围包

11、括手术组争论、医师团队争论、病区内 争论和全科争论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前 争论的范围并经医疗治理部门审定。全科争论应当由科主任或其 授权的副主任主持，必要时邀请医疗治理部门和相关科室参与。 患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请 相关科室参与争论，或事先完成相关学科的会诊。3. 术前争论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。4. 术前争论的结论应当记入病历。九、死亡病例争论制度一定义指为全面梳理诊疗过程、总结和积存诊疗阅历、不断提升诊 疗效劳水平，对医疗机构内死亡病例的死亡缘由、死亡诊断、诊 疗过程等进展争论的制度。二根本要求1. 死亡病例争论原则

12、上应当在患者死亡 1 周内完成。尸检病例在尸检报告出具后 1 周内必需再次争论。2. 死亡病例争论应当在全科范围内进展，由科主任主持，必 要时邀请医疗治理部门和相关科室参与。3. 死亡病例争论状况应当依据本机构统一制定的模板进展专 册记录，由主持人审核并签字。死亡病例争论结果应当记入病历。4. 医疗机构应当准时对全部死亡病例进展汇总分析，并提出 持续改进意见。十、查对制度一定义指为防止医疗过失，保障医疗安全，医务人员对医疗行为 和医疗器械、设施、药品等进展复核查对的制度。二根本要求1. 医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行 为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。2. 每项医疗

13、行为都必需查对患者身份。应当至少使用两种身 份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进展 诊疗活动时，须双人核对。用电子设备区分患者身份时，仍需口 语化查对。3. 医疗器械、设施、药品、标本等查对要求依据国家有关规 定和标准执行十一、手术安全核查制度一定义指在麻醉实施前、手术开头前和患者离开手术室前对患者身 份、手术部位、手术方式等进展多方参与的核查，以保障患者安 全的制度。二根本要求1. 医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。2. 手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。3. 手术安全核查表应当纳入病历。十二、手术分级治理制度一定义指为保障患者安全，依据手术风险程度、简

14、单程度、难易 程度和资源消耗不同，对手术进展分级治理的制度。二根本要求1. 依据手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要 求依据国家有关规定执行。2. 医疗机构应当建立手术分级治理工作制度和手术分级治理 名目。3. 医疗机构应当建立手术分级授权治理机制，建立手术医师 技术档案。4. 医疗机构应当对手术医师力量进展定期评估，依据评估结 果对手术权限进展动态调整。十三、技术和工程准入制度一定义指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医 疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程标准治理 的制度。二根本要求1. 医疗机构拟开展的技术和工程应当为安全、有效、经 济、适宜、能够进展

15、临床应用的技术和工程。2. 医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗工程临床应用清 单并定期更。3. 医疗机构应当建立技术和工程审批流程，全部技术 和工程必需经过本机构相关技术治理委员会和医学伦理委员会 审核同意后，方可开展临床应用。4. 技术和工程临床应用前，要充分论证可能存在的安全 隐患或技术风险，并制定相应预案。5. 医疗机构应当明确开展技术和工程临床应用的专业人 员范围，并加强技术和工程质量掌握工作。6. 医疗机构应当建立技术和工程临床应用动态评估制 度，对技术和工程实施全程追踪治理和动态评估。7. 医疗机构开展临床争论的技术和工程依据国家有关规 定执行。十四、危急值报告制度一定义指对提示

16、患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复 核、报告、记录等治理机制，以保障患者安全的制度。二根本要求1. 医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体 治理流程和记录标准，确保危急值信息准确，传递准时，信息传 递各环节无缝连接且可追溯。2. 医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结 果危急值清单并定期调整。3. 消灭危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前， 应当双人核对并签字确认，夜间或紧急状况下可单人双次核对。 对于需要马上重复检查、检验的工程，应当准时复检并核对。4. 外送的检验标本或检查工程存在危急值工程的，医院应当 和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的

17、危急值报告 流程，确保临床科室或患方能够准时接收危急值。5. 临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复 读、确认危急值结果，并马上通知相关医师。6. 医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板， 确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追 溯。十五、病历治理制度一定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗效劳行为可追溯， 维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书 的书写、质控、保存、使用等环节进展治理的制度。二根本要求1. 医疗机构应当建立住院及门急诊病历治理和质量掌握制度，严格落实国家病历书写、治理和应用相关规定，建立病历质 量检查、评估与反响机制

18、。2. 医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、准时、完 整、标准，并明确病历书写的格式、内容和时限。3. 实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记 录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等治理制度。4. 医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信 息可追溯。5. 鼓舞推行病历无纸化。十六、抗菌药物分级治理制度一定义指依据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因 素，对抗菌药物临床应用进展分级治理的制度。二根本要求1. 依据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因 素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特别使用级三 级。2. 医疗机构应当严格依据有关规定

19、建立本机构抗菌药物分级 治理名目和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。3. 医疗机构应当建立全院特别使用级抗菌药物会诊专家库， 依据规定标准特别使用级抗菌药物使用流程。4. 医疗机构应当依据抗菌药物分级治理原则，建立抗菌药物 遴选、选购、处方、调剂、临床应用和药物评价的治理制度和具 体操作流程。十七、临床用血审核制度一定义指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环 节进展审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。二根本要求1. 医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关 规定，设立临床用血治理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等治

20、理 制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管 理制度、机制和具体流程。2. 临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证推断、配血、取血发血、临床输血、输血中观看和输血后治理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理 用血评估与结果应用制度、输血不良反响监测和处置流程。3. 医疗机构应当完善急救用血治理制度和流程，保障急救治 疗需要。十八、信息安全治理制度一定义指医疗机构依据信息安全治理相关法律法规和技术标准要 求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处 理、公布等进展全流程系统性保障的制度。二根本要求1. 医疗机构应当依法依规建立掩盖患者诊疗信

21、息治理全流程 的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确治理部门，落实信 息安全等级保护等有关要求。2. 医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全治理第 一责任人。3. 医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作 机制，制定应急预案。4. 医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息治理全流程的 安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。5. 医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗 信息应当遵循合法、依规、正值、必要的原则，不得出售或擅自 向他人或其他机构供给患者诊疗信息。6. 医疗机构应当建立员工授权治理制度，明确员工的患者诊 疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗 信息供给便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良 后果由被授权人担当。7. 医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丧失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建 立患者诊疗信息系统安全事故责任治理、追溯机制。在发生或者 可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丧失的状况时，应当马上采 取补救措施，依据规定向有关部门报告。