关节检查及关节痛鉴别诊断(精品).ppt

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1、关关 节节 检检 查查于孟学于孟学 教授教授北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科1 1关节镜检查在各种关节炎诊断中的价值关节镜检查在各种关节炎诊断中的价值RARA及及及及其其其其它它它它许许许许多多多多关关关关节节节节炎炎炎炎的的的的病病病病理理理理基基基基础础础础是是是是滑滑滑滑膜膜膜膜炎炎炎炎，关关关关节节节节镜镜镜镜下下下下滑滑滑滑膜膜膜膜形形形形态态态态及及及及病病病病理理理理、免免免免疫疫疫疫病病病病理理理理检检检检查查查查对对对对RARA及及及及多多多多种种种种关关关关节节节节炎炎炎炎的的的的诊诊诊诊断断断断及及及及鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断都都都都有有有有一一一一定

2、定定定的的的的意义。意义。意义。意义。关关关关节节节节镜镜镜镜是是是是应应应应用用用用于于于于关关关关节节节节腔腔腔腔内内内内部部部部检检检检查查查查的的的的一一一一种种种种内内内内窥窥窥窥镜镜镜镜，借借借借助助助助它它它它可可可可以以以以直直直直接接接接观观观观察察察察滑滑滑滑膜膜膜膜、软软软软骨骨骨骨与与与与韧韧韧韧带带带带，特特特特别别别别是是是是通通通通过过过过关关关关节节节节镜镜镜镜技技技技术术术术采采采采取取取取滑滑滑滑膜膜膜膜更更更更为为为为各各各各种种种种关关关关节节节节炎炎炎炎提提提提供供供供了了了了病病病病理理理理依依依依据据据据。利利利利用用用用关关关关节节节节镜镜镜镜技

3、技技技术术术术进进进进行行行行滑滑滑滑膜膜膜膜切切切切除除除除术术术术也也也也可可可可应应应应用用用用于于于于RARA及及及及某某某某些些些些关关关关节节节节炎炎炎炎的的的的治治治治疗疗疗疗。因因因因此此此此它它它它在在在在滑滑滑滑膜膜膜膜炎炎炎炎的的的的诊诊诊诊断断断断、治治治治疗疗疗疗及及及及科科科科研研研研工工工工作作作作中中中中起起起起着其它手段不能代替的作用。着其它手段不能代替的作用。着其它手段不能代替的作用。着其它手段不能代替的作用。主主主主要要要要适适适适用用用用：诊诊诊诊断断断断不不不不明明明明的的的的炎炎炎炎性性性性与与与与非非非非炎炎炎炎性性性性关关关关节节节节病病病病（尤

4、尤尤尤其其其其拟拟拟拟诊诊诊诊RARA、OAOA或或或或晶晶晶晶体体体体性性性性关关关关节节节节炎炎炎炎的的的的患患患患者者者者）；已已已已诊诊诊诊断断断断的的的的炎炎炎炎性性性性关关关关节节节节病病病病的的的的症症症症状状状状与与与与临临临临床床床床表表表表现现现现不不不不符符符符合合合合，治治治治疗疗疗疗无无无无效效效效者者者者；临临临临床床床床表表表表现现现现提提提提示示示示急急急急性性性性化化化化脓脓脓脓性性性性关关关关节节节节炎炎炎炎而而而而培培培培养养养养阴阴阴阴性性性性，或采用合理的抗菌素治疗及重复闭式引流无效者。或采用合理的抗菌素治疗及重复闭式引流无效者。或采用合理的抗菌素治疗

5、及重复闭式引流无效者。或采用合理的抗菌素治疗及重复闭式引流无效者。2 2（1 1）正常滑膜）正常滑膜）正常滑膜）正常滑膜 髌髌髌髌上上上上滑滑滑滑膜膜膜膜光光光光滑滑滑滑、平平平平整整整整，可可可可清清清清楚楚楚楚地地地地看看看看到到到到平平平平行行行行走走走走向向向向的的的的小小小小动动动动、静静静静脉脉脉脉。滑滑滑滑膜膜膜膜色色色色泽泽泽泽淡淡淡淡红红红红，有有有有少少少少数数数数滑滑滑滑膜膜膜膜绒绒绒绒毛毛毛毛，为为为为薄薄薄薄膜膜膜膜状状状状、细细细细长长长长、半透明。半透明。半透明。半透明。3 3（2 2）类风湿关节炎）类风湿关节炎）类风湿关节炎）类风湿关节炎 早早早早期期期期类类类

6、类风风风风湿湿湿湿滑滑滑滑膜膜膜膜炎炎炎炎依依依依靠靠靠靠关关关关节节节节镜镜镜镜检检检检查查查查诊诊诊诊断断断断比比比比较较较较困困困困难难难难。和和和和一一一一般般般般滑滑滑滑膜膜膜膜炎炎炎炎一一一一样样样样，仅仅仅仅显显显显现现现现滑滑滑滑膜膜膜膜的的的的非非非非特特特特异异异异性性性性病病病病变变变变，而而而而其其其其他他他他关关关关节节节节内内内内组组组组织织织织，如如如如关关关关节节节节软软软软骨骨骨骨面面面面、半半半半月月月月板板板板等等等等无无无无明明明明显显显显改改改改变变变变。进进进进入入入入渗渗渗渗出出出出期期期期时时时时，可可可可见见见见有有有有混混混混浊浊浊浊细细细细

7、长长长长绒绒绒绒毛毛毛毛增增增增生生生生，发发发发红红红红，水水水水肿肿肿肿，有有有有丝丝丝丝状状状状、膜膜膜膜状状状状或或或或不不不不规规规规则则则则块块块块状状状状渗渗渗渗出出出出物物物物，称称称称之之之之为为为为“纤纤纤纤维维维维素素素素”。病病病病程程程程进进进进展展展展时时时时，绒绒绒绒毛毛毛毛呈呈呈呈膜膜膜膜样样样样息息息息肉肉肉肉状状状状或或或或块块块块状状状状增增增增生生生生，关关关关节节节节腔腔腔腔内内内内可可可可见见见见“纤纤纤纤维维维维素素素素坏坏坏坏死死死死物物物物”的的的的沉沉沉沉积积积积。进进进进入入入入慢慢慢慢性性性性期期期期时时时时，滑膜有纤维组织修复性绒毛，新

8、旧交杂。滑膜有纤维组织修复性绒毛，新旧交杂。滑膜有纤维组织修复性绒毛，新旧交杂。滑膜有纤维组织修复性绒毛，新旧交杂。特特特特征征征征性性性性表表表表现现现现：内内内内、外外外外髁髁髁髁近近近近滑滑滑滑膜膜膜膜缘缘缘缘软软软软骨骨骨骨、甚甚甚甚至至至至内内内内、外外外外侧侧侧侧半半半半月月月月板板板板软软软软骨骨骨骨部部部部位位位位有有有有明明明明显显显显的的的的血血血血管管管管翳翳翳翳伸伸伸伸入入入入形形形形成成成成不不不不均均均均匀匀匀匀的的的的软软软软骨骨骨骨糜糜糜糜烂烂烂烂面面面面。继继继继续续续续发发发发展展展展，关关关关节节节节软软软软骨骨骨骨面面面面和和和和半半半半月月月月板板板板

9、逐逐逐逐渐渐渐渐纤纤纤纤维维维维化化化化，胫胫胫胫股股股股关关关关节节节节和和和和髌髌髌髌股股股股关关关关节节节节纤纤纤纤维维维维组组组组织织织织增增增增生生生生并并并并粘粘粘粘连连连连后后后后，关关关关节节节节腔腔腔腔被被被被封封封封闭闭闭闭，则则则则关节镜无法进入。关节镜无法进入。关节镜无法进入。关节镜无法进入。滑滑滑滑膜膜膜膜的的的的典典典典型型型型病病病病理理理理改改改改变变变变：（1 1）淋淋淋淋巴巴巴巴滤滤滤滤泡泡泡泡形形形形成成成成，（2 2）类类类类纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白变变变变性性性性，（3 3）炎炎炎炎性性性性肉肉肉肉芽芽芽芽肿肿肿肿形形形形成成成成，这这这这三三

10、三三型型型型可可可可重重重重叠叠叠叠存存存存在在在在并并并并交交交交叉叉叉叉进进进进行行行行。滑滑滑滑膜膜膜膜中中中中还还还还可可可可有有有有IgGIgG 、IgMIgM、补体及类风湿因子（补体及类风湿因子（补体及类风湿因子（补体及类风湿因子（RFRF）的沉积。）的沉积。）的沉积。）的沉积。4 4（3 3）骨性关节炎）骨性关节炎）骨性关节炎）骨性关节炎 关关关关节节节节镜镜镜镜下下下下肉肉肉肉眼眼眼眼可可可可见见见见绒绒绒绒毛毛毛毛苍苍苍苍白白白白细细细细长长长长，多多多多呈呈呈呈树树树树枝枝枝枝状状状状或或或或羽羽羽羽毛毛毛毛状状状状，充充充充血血血血及及及及炎炎炎炎性性性性细细细细胞胞胞胞

11、浸浸浸浸润润润润不不不不明明明明显显显显，无无无无纤纤纤纤维维维维素素素素样样样样坏坏坏坏死死死死物物物物沉沉沉沉积积积积及及及及血血血血管管管管翳翳翳翳。关关关关节节节节软软软软骨骨骨骨面面面面光光光光泽泽泽泽暗暗暗暗，有有有有时时时时有有有有溃溃溃溃破破破破，软软软软骨骨骨骨脱脱脱脱落落落落或或或或呈呈呈呈剥剥剥剥脱脱脱脱状状状状，甚甚甚甚至至至至部部部部分分分分骨骨骨骨裸裸裸裸露露露露，这这这这种种种种现现现现象象象象表表表表现现现现在在在在股股股股骨骨骨骨内内内内踝踝踝踝及及及及内内内内侧侧侧侧胫胫胫胫骨骨骨骨平平平平台台台台处处处处最最最最为为为为明明明明显显显显，外外外外侧侧侧侧胫

12、胫胫胫股股股股关关关关节节节节一一一一般般般般发发发发生生生生较较较较慢慢慢慢。髌髌髌髌骨骨骨骨、股股股股骨骨骨骨髁髁髁髁髌髌髌髌面面面面以以以以及及及及股股股股骨骨骨骨内内内内、外外外外髁髁髁髁前前前前下下下下面面面面边边边边缘缘缘缘均均均均可可可可见见见见有有有有程程程程度度度度不同的骨赘。半月板可磨损或破裂。不同的骨赘。半月板可磨损或破裂。不同的骨赘。半月板可磨损或破裂。不同的骨赘。半月板可磨损或破裂。5 5（4 4）结晶性关节炎（痛风、假性痛风等）结晶性关节炎（痛风、假性痛风等）结晶性关节炎（痛风、假性痛风等）结晶性关节炎（痛风、假性痛风等）年年年年长长长长患患患患者者者者迟迟迟迟发发

13、发发的的的的单单单单关关关关节节节节炎炎炎炎还还还还应应应应考考考考虑虑虑虑结结结结晶晶晶晶性性性性关关关关节节节节炎炎炎炎的的的的可可可可能能能能性性性性，关关关关节节节节镜镜镜镜下下下下可可可可见见见见白白白白色色色色发发发发亮亮亮亮的的的的尿尿尿尿酸酸酸酸盐盐盐盐或或或或焦焦焦焦磷磷磷磷炎炎炎炎结结结结晶晶晶晶，位位位位于于于于滑滑滑滑膜膜膜膜、软软软软骨骨骨骨及及及及关关关关节节节节腔腔腔腔壁壁壁壁上上上上。在在在在关关关关节节节节液液液液中中中中及及及及滑滑滑滑膜膜膜膜病病病病理理理理切切切切片片片片均均均均可可可可发发发发现现现现相相相相应应应应晶晶晶晶体体体体的的的的存存存存在在

14、在在。急急急急性性性性期期期期时时时时，绒绒绒绒毛亦可呈现充血、肿胀状态。毛亦可呈现充血、肿胀状态。毛亦可呈现充血、肿胀状态。毛亦可呈现充血、肿胀状态。1 1）痛痛痛痛风风风风：关关关关节节节节镜镜镜镜下下下下可可可可见见见见白白白白色色色色发发发发亮亮亮亮的的的的点点点点状状状状尿尿尿尿酸酸酸酸盐盐盐盐沉沉沉沉积积积积于于于于滑滑滑滑膜膜膜膜及及及及软软软软骨骨骨骨上上上上，滑膜病理切片可看到单钠尿酸盐结晶（滑膜病理切片可看到单钠尿酸盐结晶（滑膜病理切片可看到单钠尿酸盐结晶（滑膜病理切片可看到单钠尿酸盐结晶（MSUMSU），呈针状或短棒状；），呈针状或短棒状；），呈针状或短棒状；），呈针状或

15、短棒状；2 2）假假假假痛痛痛痛风风风风：为为为为焦焦焦焦磷磷磷磷酸酸酸酸钙钙钙钙沉沉沉沉积积积积在在在在滑滑滑滑膜膜膜膜及及及及软软软软骨骨骨骨上上上上，病病病病理理理理切切切切片片片片可可可可找找找找到到到到双双双双水水水水焦磷酸钙结晶（焦磷酸钙结晶（焦磷酸钙结晶（焦磷酸钙结晶（CPPDCPPD），呈纺锤状、长方形或菱形；），呈纺锤状、长方形或菱形；），呈纺锤状、长方形或菱形；），呈纺锤状、长方形或菱形；3 3）羟羟羟羟磷磷磷磷灰灰灰灰石石石石关关关关节节节节炎炎炎炎：肉肉肉肉眼眼眼眼可可可可见见见见钙钙钙钙沉沉沉沉积积积积，滑滑滑滑膜膜膜膜切切切切片片片片电电电电镜镜镜镜检检检检查查查查

16、可可可可见见见见羟羟羟羟磷磷磷磷灰石结晶。灰石结晶。灰石结晶。灰石结晶。6 6（5 5）结核性关节炎）结核性关节炎）结核性关节炎）结核性关节炎 早早早早期期期期结结结结核核核核性性性性滑滑滑滑膜膜膜膜炎炎炎炎无无无无明明明明显显显显变变变变化化化化，以以以以后后后后可可可可出出出出现现现现滑滑滑滑膜膜膜膜红红红红肿肿肿肿，凹凹凹凹凸凸凸凸不不不不平平平平，绒绒绒绒毛毛毛毛肥肥肥肥厚厚厚厚，混混混混浊浊浊浊，有有有有的的的的可可可可见见见见浮浮浮浮肿肿肿肿发发发发红红红红的的的的肉肉肉肉芽芽芽芽组组组组织织织织覆覆覆覆盖盖盖盖于于于于滑滑滑滑膜膜膜膜表表表表面面面面，最最最最后后后后滑滑滑滑膜膜

17、膜膜纤纤纤纤维维维维化化化化，坏坏坏坏死死死死脱脱脱脱落落落落组组组组织织织织充充充充填填填填在在在在关关关关节节节节腔腔腔腔内内内内，大大大大量量量量形形形形状状状状规规规规则则则则的的的的软软软软性性性性游游游游离离离离体体体体是是是是其其其其特特特特症症症症性性性性的的的的改改改改变变变变，滑滑滑滑膜膜膜膜病病病病理理理理见见见见较较较较多多多多肉肉肉肉芽芽芽芽组组组组织织织织形形形形成成成成，散散散散在在在在郎郎郎郎罕罕罕罕氏氏氏氏细胞，滑膜表面较多干酪样坏死物。细胞，滑膜表面较多干酪样坏死物。细胞，滑膜表面较多干酪样坏死物。细胞，滑膜表面较多干酪样坏死物。7 7（6 6）感染性关节炎

18、）感染性关节炎）感染性关节炎）感染性关节炎 肉肉肉肉眼眼眼眼可可可可见见见见滑滑滑滑膜膜膜膜粘粘粘粘连连连连，坏坏坏坏死死死死，软软软软骨骨骨骨变变变变色色色色，病病病病理理理理检检检检查查查查可可可可发发发发现现现现致致致致病病病病菌菌菌菌及及及及大大大大量量量量多形核白细胞浸润。多形核白细胞浸润。多形核白细胞浸润。多形核白细胞浸润。（7 7）色素绒毛结节性滑膜炎）色素绒毛结节性滑膜炎）色素绒毛结节性滑膜炎）色素绒毛结节性滑膜炎 早早早早期期期期滑滑滑滑膜膜膜膜变变变变化化化化不不不不明明明明显显显显，因因因因该该该该病病病病变变变变的的的的滑滑滑滑膜膜膜膜及及及及绒绒绒绒毛毛毛毛内内内内含

19、含含含有有有有血血血血黄黄黄黄素素素素，因因因因此此此此病病病病变变变变发发发发展展展展后后后后，关关关关节节节节腔腔腔腔内内内内滑滑滑滑膜膜膜膜及及及及绒绒绒绒毛毛毛毛色色色色泽泽泽泽和和和和一一一一般般般般滑滑滑滑膜膜膜膜不不不不同同同同，带带带带有有有有黄黄黄黄褐褐褐褐色色色色，且绒毛明显增生，多呈棍棒状。且绒毛明显增生，多呈棍棒状。且绒毛明显增生，多呈棍棒状。且绒毛明显增生，多呈棍棒状。8 8滑液（关节液）检查的临床意义滑液（关节液）检查的临床意义1.1.滑液检查的步骤和项目：滑液检查的步骤和项目：滑液检查的步骤和项目：滑液检查的步骤和项目：正正正正常常常常关关关关节节节节的的的的滑滑

20、滑滑液液液液量量量量极极极极少少少少，一一一一般般般般穿穿穿穿刺刺刺刺抽抽抽抽不不不不出出出出来来来来，有有有有的的的的大大大大关关关关节节节节（如如如如膝膝膝膝关关关关节节节节）最最最最多多多多不不不不超超超超过过过过4ml4ml，足足足足以以以以遮遮遮遮盖盖盖盖住住住住滑滑滑滑膜膜膜膜的的的的多多多多处处处处皱皱皱皱褶褶褶褶。关关关关节节节节穿穿穿穿刺刺刺刺后后后后抽抽抽抽出出出出的的的的关关关关节液分成如下几份以进一步检查。节液分成如下几份以进一步检查。节液分成如下几份以进一步检查。节液分成如下几份以进一步检查。无菌管：做细菌培养用。无菌管：做细菌培养用。无菌管：做细菌培养用。无菌管：做

21、细菌培养用。抗凝管：做血细胞计数及分类用。抗凝管：做血细胞计数及分类用。抗凝管：做血细胞计数及分类用。抗凝管：做血细胞计数及分类用。取取取取0.1ml0.1ml肝肝肝肝素素素素钠钠钠钠（5000U/ml5000U/ml）溶溶溶溶于于于于0.4ml0.4ml蒸蒸蒸蒸馏馏馏馏水水水水中中中中，混混混混匀匀匀匀后后后后每每每每管管管管放放放放50l50l，晃晃晃晃动动动动管管管管子子子子以以以以湿湿湿湿润润润润，放放放放烤烤烤烤箱箱箱箱中中中中2 2小小小小时时时时，塞塞塞塞好好好好保保保保存存存存于于于于冰冰冰冰箱箱箱箱中中中中备备备备用用用用。每每每每管管管管放入放入放入放入5ml5ml关节液，

22、相当于关节液，相当于关节液，相当于关节液，相当于10l10l肝素肝素肝素肝素/ml/ml关节液。关节液。关节液。关节液。非非非非抗抗抗抗凝凝凝凝管管管管：用用用用以以以以观观观观察察察察颜颜颜颜色色色色、清清清清亮亮亮亮度度度度、量量量量、粘粘粘粘性性性性、透透透透明明明明质质质质酸酸酸酸定定定定性性性性试试试试验验验验（粘蛋白凝集试验）、自发凝集以及湿涂片晶体检查。（粘蛋白凝集试验）、自发凝集以及湿涂片晶体检查。（粘蛋白凝集试验）、自发凝集以及湿涂片晶体检查。（粘蛋白凝集试验）、自发凝集以及湿涂片晶体检查。9 9滑液分析包括滑液分析包括滑液分析包括滑液分析包括 常规检查常规检查常规检查常规检

23、查 特殊项目检查特殊项目检查特殊项目检查特殊项目检查 1.1.肉眼检查肉眼检查肉眼检查肉眼检查 1.1.病原学检查病原学检查病原学检查病原学检查 a.a.颜色颜色颜色颜色 a.a.细菌、真菌、病毒及结细菌、真菌、病毒及结细菌、真菌、病毒及结细菌、真菌、病毒及结 核菌培养核菌培养核菌培养核菌培养 b.b.清亮度清亮度清亮度清亮度 b.b.病原体抗原检查病原体抗原检查病原体抗原检查病原体抗原检查 c.c.粘性粘性粘性粘性 2.2.补体测定补体测定补体测定补体测定 d.d.自发凝集测定自发凝集测定自发凝集测定自发凝集测定 3.3.生化项目检查生化项目检查生化项目检查生化项目检查 e.e.粘蛋白凝集试

24、验粘蛋白凝集试验粘蛋白凝集试验粘蛋白凝集试验 a.a.糖浓度测定糖浓度测定糖浓度测定糖浓度测定 2.2.显微镜检查显微镜检查显微镜检查显微镜检查 b.b.总蛋白定量总蛋白定量总蛋白定量总蛋白定量 a.a.白细胞计数白细胞计数白细胞计数白细胞计数 c.c.脂肪测定脂肪测定脂肪测定脂肪测定 b.b.细胞分类细胞分类细胞分类细胞分类 d.d.血清学检查，包括血清学检查，包括血清学检查，包括血清学检查，包括DNA DNA c.c.湿涂片晶体检查湿涂片晶体检查湿涂片晶体检查湿涂片晶体检查 、RFRF、ANAANA等等等等10102.2.各种风湿性疾病滑液特点各种风湿性疾病滑液特点各种风湿性疾病滑液特点各

25、种风湿性疾病滑液特点非炎性非炎性类类型型颜颜色色清亮度清亮度凝集凝集粘性粘性粘蛋白粘蛋白凝集凝集试验试验白白细细胞数胞数/mm3%粒粒细细胞胞晶体晶体特殊特殊细细胞胞细细菌菌正常淡黄清亮0高好20025000神经病变性关节炎淡黄清亮0高好500025磷酸钙氟化物00损伤淡黄/血色清亮/云雾状0/+高好500025000骨关节病淡黄清亮0/+高好5000250/磷酸钙氟化物焦磷酸钙001111非非细细菌性，菌性，轻轻微炎症微炎症类类型型颜颜色色清亮度清亮度自自发发凝集凝集粘性粘性粘蛋白粘蛋白凝集凝集试试验验白白细细胞数胞数/mm3%粒粒细细胞胞晶体晶体特殊特殊细细胞胞细细菌菌系统性红斑狼疮淡黄轻

26、微云雾状+/2+高/中好/可5000-10000250LE细胞0硬皮病淡黄轻微云雾状+/2+高/中好/可5000-10000250/磷酸钙氟化物001212非非细细菌性，菌性，明明显显炎症炎症类类型型颜颜色色清亮度清亮度自自发发凝集凝集粘性粘性粘蛋白粘蛋白凝集凝集试验试验白白细细胞数胞数/mm3%粒粒细细胞胞晶体晶体特殊特殊细细胞胞细细菌菌风湿热黄云雾状+/2+低好/可10000-1200050-60000软骨钙化症（假痛风）黄/白/血性清亮/云雾状+/3+中/低可/差1000-1500025-75焦磷酸钙单水磷酸钙00痛风黄/白/片状清亮/云雾状+/3+可/低可/差1000-1500025-

27、75尿酸钠00类风湿关节炎黄/灰/绿不清亮2+/3+低可/差10000-6000065-850/磷酸钙氟化物胆固醇RA细胞01313非非细细菌性，菌性，明明显显炎症炎症类类型型颜颜色色清亮度清亮度自自发发凝集凝集粘性粘性粘蛋白粘蛋白凝集凝集试验试验白白细细胞数胞数/mm3%粒粒细细胞胞晶体晶体特殊特殊细细胞胞细细菌菌风湿热黄云雾状+/2+低好/可10000-1200050-60000软骨钙化症（假痛风）黄/白/血性清亮/云雾状+/3+中/低可/差1000-1500025-75焦磷酸钙单水磷酸钙00痛风黄/白/片状清亮/云雾状+/3+可/低可/差1000-1500025-75尿酸钠00类风湿关节

28、炎黄/灰/绿不清亮2+/3+低可/差10000-6000065-850/磷酸钙氟化物胆固醇RA细胞01414细菌性细菌性类型类型颜色颜色清亮度清亮度自发自发凝集凝集粘粘性性粘蛋白粘蛋白凝集试凝集试验验白细胞数白细胞数/mm3%粒粒细胞细胞晶体晶体特殊特殊细胞细胞细细菌菌结核性关节炎黄不清亮2+/3+低差25000-5000050-600/磷酸钙氟化物0+化脓性滑膜炎灰/血性脓性4+低差80000-20000075-950/磷酸钙氟化物0+1515关节痛的鉴别诊断关节痛的鉴别诊断1616病史病史 全身性或是局限性问题全身性或是局限性问题全身性或是局限性问题全身性或是局限性问题?什么关节和什么结构

29、受累？什么关节和什么结构受累？什么关节和什么结构受累？什么关节和什么结构受累？关节受累以什么形式和什么规律出现？关节受累以什么形式和什么规律出现？关节受累以什么形式和什么规律出现？关节受累以什么形式和什么规律出现？关节炎症发展速度的快慢及严重性关节炎症发展速度的快慢及严重性关节炎症发展速度的快慢及严重性关节炎症发展速度的快慢及严重性 自限性：每次发作时间的长短自限性：每次发作时间的长短自限性：每次发作时间的长短自限性：每次发作时间的长短 游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作游走性：受累关节已平稳突然

30、有另一正常关节发作 进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化。进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化。进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化。进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化。1717（一）关节痛（一）关节痛（1 1）起病特点与发展过程）起病特点与发展过程）起病特点与发展过程）起病特点与发展过程:RARA：起起起起病病病病缓缓缓缓慢慢慢慢与与与与迅迅迅迅速速速速畸畸畸畸形形形形的的的的恶恶恶恶性性性性进进进进展展展展均均均均为为为为少少少少数数数数；大大大大部部部部分分分分处处处处于于于于亚亚亚亚急急急急性性性

31、性状态状态状态状态原发性原发性原发性原发性OAOA：隐袭起病、缓慢进展隐袭起病、缓慢进展隐袭起病、缓慢进展隐袭起病、缓慢进展痛风（痛风（痛风（痛风（goutgout）：）：）：）：起病急骤，关节肿痛起病急骤，关节肿痛起病急骤，关节肿痛起病急骤，关节肿痛2424hrshrs达高峰达高峰达高峰达高峰1818（2 2）持续时间与演变：）持续时间与演变：）持续时间与演变：）持续时间与演变：RARA：关关关关节节节节晨晨晨晨僵僵僵僵，肿肿肿肿痛痛痛痛时时时时间间间间至至至至少少少少6 6周周周周，随随随随后后后后出出出出现现现现程程程程度度度度不不不不同同同同的的的的关关关关节节节节损损损损伤伤伤伤；轻

32、者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。原原原原发发发发性性性性OAOA：初初初初期期期期可可可可能能能能无无无无症症症症状状状状或或或或仅仅仅仅有有有有轻轻轻轻微微微微不不不不适适适适感感感感；不不不不知知知知不不不不觉觉觉觉中中中中产产产产生生生生粗粗粗粗大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。痛痛痛痛风风风风（goutgout）：

33、多多多多于于于于2 2周周周周以以以以内内内内发发发发作作作作关关关关节节节节完完完完全全全全可可可可以以以以恢恢恢恢复复复复正正正正常常常常；也也也也可可可可能能能能在在在在数数数数月月月月，数数数数年年年年后后后后间间间间歇歇歇歇发发发发作作作作，越越越越来来来来越越越越频频频频繁繁繁繁，症症症症状状状状越越越越来来来来越越越越重重重重，大大大大多多多多病病病病例例例例侵侵侵侵犯犯犯犯的的的的关关关关节节节节越越越越来来来来越越越越多多多多，最最最最终终终终成成成成为为为为永永永永久久久久性性性性慢慢慢慢性性性性痛痛痛痛风风风风性性性性关关关关节节节节炎炎炎炎，晚晚晚晚期期期期可可可可导导

34、导导致致致致关关关关节畸形和病残。节畸形和病残。节畸形和病残。节畸形和病残。反反反反应应应应性性性性关关关关节节节节炎炎炎炎（ReAReA）：无无无无论论论论症症症症状状状状持持持持续续续续长长长长短短短短，最最最最终终终终完完完完全全全全恢恢恢恢复复复复，一一一一般般般般无无无无关节和骨质破坏，不留后遗症。关节和骨质破坏，不留后遗症。关节和骨质破坏，不留后遗症。关节和骨质破坏，不留后遗症。1919（3 3）痛的性质及与活动的关系：）痛的性质及与活动的关系：）痛的性质及与活动的关系：）痛的性质及与活动的关系：RARA：疼疼疼疼痛痛痛痛一一一一般般般般尚尚尚尚可可可可忍忍忍忍受受受受，呈呈呈呈四

35、四四四肢肢肢肢关关关关节节节节游游游游走走走走性性性性发发发发作作作作，有有有有时时时时活活活活动动动动后后后后症症症症状状状状减轻。减轻。减轻。减轻。原发性原发性原发性原发性OAOA：疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。痛风（痛风（痛风（痛风（goutgout）：）：）：）：疼痛剧烈难忍。疼痛剧烈难忍。疼痛剧烈难忍。疼痛剧烈难忍。2020（4 4）痛的部位：）痛的部位：）痛的部位：）痛的部位：对对对对称称称称性性性性或或或或非非非非对对对对称称称称性性性

36、性？大大大大关关关关节节节节或或或或小小小小关关关关节节节节？多多多多关关关关节节节节或或或或单单单单关关关关节节节节？是是是是否否否否牵牵牵牵扯扯扯扯到到到到脊柱中轴？脊柱中轴？脊柱中轴？脊柱中轴？1 1）多关节受累）多关节受累）多关节受累）多关节受累RARA：侵侵侵侵犯犯犯犯任任任任何何何何动动动动关关关关节节节节，最最最最多多多多为为为为手手手手腕腕腕腕，MCPMCP，PIPPIP等等等等小小小小关关关关节节节节，对对对对称称称称性性性性，除颈除颈除颈除颈1 12 2（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。自自自自身身身身免

37、免免免疫疫疫疫性性性性疾疾疾疾病病病病：都都都都有有有有关关关关节节节节受受受受累累累累的的的的表表表表现现现现（大大大大小小小小关关关关节节节节均均均均可可可可）除除除除进进进进行行行行性性性性系系系系统性硬化症（统性硬化症（统性硬化症（统性硬化症（PSSPSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。外多为非侵蚀性，非畸形性。外多为非侵蚀性，非畸形性。外多为非侵蚀性，非畸形性。原原原原发发发发性性性性OAOA：全全全全身身身身大大大大小小小小关关关关节节节节，更更更更多多多多DIPDIP、第第第第一一一一腕腕腕腕掌掌掌掌关关关关节节节节，第第第第一一一一跖跖跖跖趾趾趾趾关关关关节节节节及一侧或双侧的膝、

38、髋关节。及一侧或双侧的膝、髋关节。及一侧或双侧的膝、髋关节。及一侧或双侧的膝、髋关节。21212 2）单关节或少关节受累：）单关节或少关节受累：）单关节或少关节受累：）单关节或少关节受累：痛痛痛痛风风风风（goutgout）：典典典典型型型型的的的的首首首首次次次次发发发发作作作作是是是是单单单单关关关关节节节节（偶偶偶偶尔尔尔尔为为为为少少少少关关关关节节节节少少少少于于于于四四四四个个个个），并并并并有有有有侵侵侵侵犯犯犯犯下下下下肢肢肢肢关关关关节节节节（跗跗跗跗，踝踝踝踝，膝膝膝膝）的的的的倾倾倾倾向向向向，7575以以以以上上上上患患患患者者者者第第第第一一一一跖趾关节剧痛，关节周围

39、肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。JRAJRA：StillStill病与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。病与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。病与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。病与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节

40、，以膝关节最为多见。感感感感染染染染性性性性关关关关节节节节炎炎炎炎：（非非非非淋淋淋淋球球球球菌菌菌菌关关关关节节节节炎炎炎炎，结结结结核核核核性性性性、霉霉霉霉菌菌菌菌性性性性或或或或支支支支原原原原体体体体性性性性关关关关节节节节炎）：单关节或少关节。炎）：单关节或少关节。炎）：单关节或少关节。炎）：单关节或少关节。22223 3）中轴脊柱受累的关节病：）中轴脊柱受累的关节病：）中轴脊柱受累的关节病：）中轴脊柱受累的关节病：ASAS：腰腰腰腰痛痛痛痛和和和和僵僵僵僵硬硬硬硬，并并并并有有有有不不不不活活活活动动动动加加加加重重重重及及及及活活活活动动动动后后后后减减减减轻轻轻轻的的的的特

41、特特特点点点点；后后后后期期期期呈呈呈呈完完完完全全全全性强直，一般没有跳跃领域。性强直，一般没有跳跃领域。性强直，一般没有跳跃领域。性强直，一般没有跳跃领域。血血血血清清清清阴阴阴阴性性性性脊脊脊脊柱柱柱柱关关关关节节节节病病病病（瑞瑞瑞瑞特特特特综综综综合合合合征征征征，牛牛牛牛皮皮皮皮癣癣癣癣关关关关节节节节炎炎炎炎，肠肠肠肠病病病病性性性性关关关关节节节节炎炎炎炎），单单单单侧侧侧侧不不不不对对对对称称称称的的的的骶骶骶骶髂髂髂髂关关关关节节节节炎炎炎炎；少少少少数数数数可可可可发发发发展展展展为为为为脊脊脊脊柱柱柱柱炎炎炎炎；呈呈呈呈跳跳跳跳跃跃跃跃性性性性区区区区域域域域受受受受累

42、累累累，表现为不完全的非对称性强直。表现为不完全的非对称性强直。表现为不完全的非对称性强直。表现为不完全的非对称性强直。感染性：脊柱结核（感染性：脊柱结核（感染性：脊柱结核（感染性：脊柱结核（POTTPOTT）病：胸椎下段和腰椎。病：胸椎下段和腰椎。病：胸椎下段和腰椎。病：胸椎下段和腰椎。2323（5 5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊）RARA：“腘窝囊肿（腘窝囊肿（腘窝囊肿（腘窝囊肿（BakerBaker囊肿）囊肿）囊肿）囊肿）”，“假性血

43、栓性静脉炎假性血栓性静脉炎假性血栓性静脉炎假性血栓性静脉炎”ASAS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累）附着点炎（踝及跟部肌腱受累）附着点炎（踝及跟部肌腱受累）附着点炎（踝及跟部肌腱受累）痛风（痛风（痛风（痛风（goutgout）：）：）：）：单侧肩的腱炎单侧肩的腱炎单侧肩的腱炎单侧肩的腱炎PsAPsA：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）淋球菌皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见淋球菌皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见淋球菌皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见淋球菌皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎

44、常见结核引起腱炎结核引起腱炎结核引起腱炎结核引起腱炎2424（6 6）疼痛是否伴随全身其他部位的症状）疼痛是否伴随全身其他部位的症状）疼痛是否伴随全身其他部位的症状）疼痛是否伴随全身其他部位的症状OAOA：一般无全身症状一般无全身症状一般无全身症状一般无全身症状RARA：除除除除关关关关节节节节症症症症状状状状外外外外，还还还还有有有有发发发发热热热热，乏乏乏乏力力力力，肌肌肌肌肉肉肉肉等等等等附附附附属属属属器器器器官官官官的的的的损损损损伤伤伤伤（大大大大小小小小鱼鱼鱼鱼际际际际、骨间肌萎缩）骨间肌萎缩）骨间肌萎缩）骨间肌萎缩）PM/DMPM/DM：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩颈

45、肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩纤维性肌痛综合征（纤维性肌痛综合征（纤维性肌痛综合征（纤维性肌痛综合征（FSFS）：）：）：）：全身性疼痛，压痛点及压抑全身性疼痛，压痛点及压抑全身性疼痛，压痛点及压抑全身性疼痛，压痛点及压抑SLESLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变皮疹，红斑，脱发和粘膜病变皮疹，红斑，脱发和粘膜病变皮疹，红斑，脱发和粘膜病变SSSS：口干，眼干口干，眼干口干，眼干口干，眼干SScSSc：皮肤的水肿和硬化皮肤的水肿和硬化皮肤的水肿和硬化皮肤的水肿和硬化BechetBechet：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢

46、结节红斑口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑PsAPsA：特有的银屑样皮疹特有的银屑样皮疹特有的银屑样皮疹特有的银屑样皮疹ReiterReiter：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病2525（7 7）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史）关节病起

47、病年龄，性别及过去史、遗传史）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史RARA：30305050岁的中年人，男：女岁的中年人，男：女岁的中年人，男：女岁的中年人，男：女1 1：3 34 4ASAS：起病于青年人，多发于男性起病于青年人，多发于男性起病于青年人，多发于男性起病于青年人，多发于男性颞动脉炎、假性痛风：颞动脉炎、假性痛风：颞动脉炎、假性痛风：颞动脉炎、假性痛风：5050岁以后岁以后岁以后岁以后痛风：痛风：痛风：痛风：3535岁以上，岁以上，岁以上，岁以上，9595为男性为男性为男性为男性SLESLE：男：女男：女男：女男：女1 1：9 9，几乎均发生

48、在生育年龄妇女，几乎均发生在生育年龄妇女，几乎均发生在生育年龄妇女，几乎均发生在生育年龄妇女化化化化脓脓脓脓性性性性关关关关节节节节炎炎炎炎：多多多多为为为为幼幼幼幼儿儿儿儿或或或或老老老老人人人人，并并并并常常常常伴伴伴伴有有有有严严严严重重重重疾疾疾疾病病病病或或或或用用用用过过过过皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素及及及及免免免免疫疫疫疫抑制剂，也可发生在抑制剂，也可发生在抑制剂，也可发生在抑制剂，也可发生在RARA或其他慢性风湿病的基础上或其他慢性风湿病的基础上或其他慢性风湿病的基础上或其他慢性风湿病的基础上病病病病史史史史：痢痢痢痢疾疾疾疾、肠肠肠肠炎炎炎炎、银银银银屑屑屑屑病病病病、

49、性性性性病病病病、尿尿尿尿道道道道炎炎炎炎、虹虹虹虹膜膜膜膜炎炎炎炎、结结结结膜膜膜膜炎炎炎炎、病病病病毒毒毒毒性性性性乙乙乙乙型型型型肝炎肝炎肝炎肝炎遗传背景：遗传背景：遗传背景：遗传背景：HLA-DR4(RA)HLA-DR4(RA)HLA-B27(AS)HLA-B27(AS)HLA-B5(HLA-B5(BechetBechets)s)2626（二）晨僵（二）晨僵对对对对判判判判断断断断关关关关节节节节炎炎炎炎、肌肌肌肌炎炎炎炎、滑滑滑滑囊囊囊囊炎炎炎炎价价价价值值值值较较较较大大大大，并并并并可可可可估估估估量量量量炎炎炎炎症症症症的的的的活活活活动动动动性性性性，严严严严重性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短重性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短重性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短重性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短晨僵持续时间完全松快的时间离开床的时间晨僵持续时间完全松快的时间离开床的时间晨僵持续时间完全松快的时间离开床的时间晨僵持续时间完全松快的时间离开床的时间RARA：一般在一般在一般在一般在1 1hrhr以上，甚至以上，甚至以上，甚至以上，甚至4 4hrshrs或更长或更长或更长或更长OAOA：几分钟或几秒几分钟或几秒几分钟或几秒几分钟或几秒ReAReA：微乎其微微乎其微微乎其微微乎其微2727