常见疾病 病因与治疗方法——冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary atherosclerotic heart diseaseCoronary atherosclerotic heart disease冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 一、概念一、概念一、概念一、概念 指冠状动脉粥样硬化使血管腔指冠状动脉粥样硬化使血管腔指冠状动脉粥样硬化使血管腔指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起阻塞，导致心肌缺血、缺氧而

2、引起的心脏病。它和冠状动脉功能改变的心脏病。它和冠状动脉功能改变的心脏病。它和冠状动脉功能改变的心脏病。它和冠状动脉功能改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心（痉挛）一起统称为冠状动脉性心（痉挛）一起统称为冠状动脉性心（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病（脏病（脏病（脏病（Coronary heart disease CHDCoronary heart disease CHD）,简称冠心病、亦称缺血性心脏病简称冠心病、亦称缺血性心脏病简称冠心病、亦称缺血性心脏病简称冠心病、亦称缺血性心脏病（ischemic heart diseaseischemic heart disease）。）。）。）。二、流

3、行病学二、流行病学二、流行病学二、流行病学epidemiologyepidemiology 冠心病是危害身体健康的常见病冠心病是危害身体健康的常见病冠心病是危害身体健康的常见病冠心病是危害身体健康的常见病 年龄：多发生在年龄：多发生在年龄：多发生在年龄：多发生在4040岁以后；岁以后；岁以后；岁以后；男性多于女性；男性多于女性；男性多于女性；男性多于女性；脑力劳动者多。脑力劳动者多。脑力劳动者多。脑力劳动者多。发病率：发病率：发病率：发病率：我国近年呈上升趋势，占心我国近年呈上升趋势，占心我国近年呈上升趋势，占心我国近年呈上升趋势，占心 脏病死亡数的脏病死亡数的脏病死亡数的脏病死亡数的10%-

4、20%10%-20%。欧美国家本病极为常见，美国欧美国家本病极为常见，美国欧美国家本病极为常见，美国欧美国家本病极为常见，美国 占心脏病死亡数的占心脏病死亡数的占心脏病死亡数的占心脏病死亡数的50%-70%50%-70%。三、分三、分三、分三、分 型型型型（一）无症状型冠心病（一）无症状型冠心病（一）无症状型冠心病（一）无症状型冠心病 （亦称隐匿性冠心病（亦称隐匿性冠心病（亦称隐匿性冠心病（亦称隐匿性冠心病Latent CHDLatent CHDLatent CHDLatent CHD）无症状，但静息时或负荷试验后无症状，但静息时或负荷试验后无症状，但静息时或负荷试验后无症状，但静息时或负荷试

5、验后 有心肌缺血心电图改变。有心肌缺血心电图改变。有心肌缺血心电图改变。有心肌缺血心电图改变。病理学检查：病理学检查：病理学检查：病理学检查：心肌无明显组织形态改变。心肌无明显组织形态改变。心肌无明显组织形态改变。心肌无明显组织形态改变。（二）心绞痛型冠心病（二）心绞痛型冠心病（二）心绞痛型冠心病（二）心绞痛型冠心病 （anginapectorisCHDanginapectorisCHDanginapectorisCHDanginapectorisCHD）有发作性胸骨后疼痛。为一过有发作性胸骨后疼痛。为一过有发作性胸骨后疼痛。为一过有发作性胸骨后疼痛。为一过 性心肌供血不足所致。性心肌供血不足

6、所致。性心肌供血不足所致。性心肌供血不足所致。病理学检查：心肌无明显组织形病理学检查：心肌无明显组织形病理学检查：心肌无明显组织形病理学检查：心肌无明显组织形 态改变或有纤维化改变。态改变或有纤维化改变。态改变或有纤维化改变。态改变或有纤维化改变。（三）心肌梗死型冠心病（三）心肌梗死型冠心病（三）心肌梗死型冠心病（三）心肌梗死型冠心病 （myocardial infarction CHD myocardial infarction CHD）症状严重，由冠状动脉闭塞致心症状严重，由冠状动脉闭塞致心症状严重，由冠状动脉闭塞致心症状严重，由冠状动脉闭塞致心 肌急性缺血性坏死所致。肌急性缺血性坏死所致

7、。肌急性缺血性坏死所致。肌急性缺血性坏死所致。（四）缺血性心肌病型冠心病（四）缺血性心肌病型冠心病（四）缺血性心肌病型冠心病（四）缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大，心力衰竭和心表现为心脏增大，心力衰竭和心表现为心脏增大，心力衰竭和心表现为心脏增大，心力衰竭和心 律失常。为长期心肌缺血导致心律失常。为长期心肌缺血导致心律失常。为长期心肌缺血导致心律失常。为长期心肌缺血导致心 肌纤维化所致。临床表现与原发肌纤维化所致。临床表现与原发肌纤维化所致。临床表现与原发肌纤维化所致。临床表现与原发 性扩张型心肌病类似。性扩张型心肌病类似。性扩张型心肌病类似。性扩张型心肌病类似。（五）猝死型冠心病（五）猝

8、死型冠心病（五）猝死型冠心病（五）猝死型冠心病（Sudden death CHDSudden death CHD）因原发性心脏骤停而猝然死亡。因原发性心脏骤停而猝然死亡。因原发性心脏骤停而猝然死亡。因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局部发生电生理多为缺血心肌局部发生电生理多为缺血心肌局部发生电生理多为缺血心肌局部发生电生理 紊乱引起严重的室性心律失常紊乱引起严重的室性心律失常紊乱引起严重的室性心律失常紊乱引起严重的室性心律失常 所致。所致。所致。所致。注：上述五种临床类型可以合并出现。注：上述五种临床类型可以合并出现。注：上述五种临床类型可以合并出现。注：上述五种临床类型可以合并出现。附

9、：急性冠状动脉综合征附：急性冠状动脉综合征附：急性冠状动脉综合征附：急性冠状动脉综合征 是指由于冠状动脉内粥样斑块破是指由于冠状动脉内粥样斑块破是指由于冠状动脉内粥样斑块破是指由于冠状动脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血裂，表面破损或出现裂纹，继而出血裂，表面破损或出现裂纹，继而出血裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成引起的冠状动脉不完全或和血栓形成引起的冠状动脉不完全或和血栓形成引起的冠状动脉不完全或和血栓形成引起的冠状动脉不完全或完全阻塞所致。其临床表现可为不稳完全阻塞所致。其临床表现可为不稳完全阻塞所致。其临床表现可为不稳完全阻塞所致。其临床表现可为不稳定型心绞痛、急性

10、心肌梗死或心源性定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死猝死猝死猝死 四、病四、病四、病四、病 因因因因 主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性）主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性）主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性）主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性）其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）少见：冠状动脉的其他病变：少见：冠状动脉的其他病变：少见：冠状动脉的其他病变：少见：冠状动脉的其他病变：如梅毒、炎症、栓塞、结缔组如梅毒、炎症、栓塞、结缔组如梅毒

11、、炎症、栓塞、结缔组如梅毒、炎症、栓塞、结缔组 织病、创伤、先天畸形等。织病、创伤、先天畸形等。织病、创伤、先天畸形等。织病、创伤、先天畸形等。第一节：心绞痛第一节：心绞痛第一节：心绞痛第一节：心绞痛 Angina pectorisAngina pectoris一、概一、概一、概一、概 念念念念 心绞痛是冠状动脉供血不足，心绞痛是冠状动脉供血不足，心绞痛是冠状动脉供血不足，心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧 所引起的阵发性胸痛的一个临床所引起的阵发性胸痛的一个临床所引起的阵发性胸痛的一个临床

12、所引起的阵发性胸痛的一个临床 综合征。综合征。综合征。综合征。二、病二、病二、病二、病 因因因因 1.1.主要原因：冠状动脉粥样硬化主要原因：冠状动脉粥样硬化主要原因：冠状动脉粥样硬化主要原因：冠状动脉粥样硬化 2.2.其他：其他：其他：其他：主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 原发性肥厚型心肌病原发性肥厚型心肌病原发性肥厚型心肌病原发性肥厚型心肌病 先天性冠状动脉畸形先天性冠状动脉畸形先天性冠状动脉畸形先天性冠状动脉畸形 风湿性冠状动脉炎等风湿性冠状动脉炎等风湿性冠状动脉炎等风湿性

13、冠状动脉炎等 3 3、常见诱因：本病多见于男性。、常见诱因：本病多见于男性。、常见诱因：本病多见于男性。、常见诱因：本病多见于男性。年龄年龄年龄年龄4040岁。岁。岁。岁。常见诱因为劳累、情绪激动、常见诱因为劳累、情绪激动、常见诱因为劳累、情绪激动、常见诱因为劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环饱食、受寒、阴雨天气、急性循环饱食、受寒、阴雨天气、急性循环饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等。衰竭等。衰竭等。衰竭等。三、发病机制三、发病机制三、发病机制三、发病机制 予以心脏机械性刺激并不引起疼予以心脏机械性刺激并不引起疼予以心脏机械性刺激并不引起疼予以心脏机械性刺激并不引起疼痛，但心肌

14、缺血缺氧可引起疼痛。痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状:1.1.1.劳累、激动劳累、激动劳累、激动劳累、激动劳累、激动劳累、激动 左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭 时时时时时时心脏负荷心脏负荷心脏负荷心脏负荷心脏负荷心脏负荷 心肌张力心肌张力心肌张力心肌张力心肌张力心肌张力 心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 心率心率心率心率心率心率 心肌氧耗量心肌氧耗量心肌氧耗量心

15、肌氧耗量心肌氧耗量心肌氧耗量（心肌需血量（心肌需血量（心肌需血量（心肌需血量（心肌需血量（心肌需血量）2 22.冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛休克、心动过速休克、心动过速休克、心动过速休克、心动过速休克、心动过速休克、心动过速时时时时时时冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步 心肌血液供给不足心肌血液供给不足心肌血液供给不足心肌血液供给不足心肌血液供给不足心肌血液供给不足（供求矛盾）（供求矛盾）（供求矛盾）（供求矛盾）（供求矛盾）（供求矛盾）心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛

16、心绞痛3.3.3.严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 一旦诱因除去，心肌氧的供求重一旦诱因除去，心肌氧的供求重一旦诱因除去，心肌氧的供求重一旦诱因除去，心肌氧的供求重 新达致平衡则心绞痛可得以缓解。新达致平衡则心绞痛可得以缓解。新达致平衡则心绞痛可得以缓解。新达致平衡则心绞痛可得以缓解。产生疼痛感觉的直接因素：产生疼痛感觉的直接因素：产生疼痛感觉的直接因素：产生疼痛感觉的直接因素：缺血缺氧缺血缺氧缺血缺氧缺血缺氧心肌代谢产物（致痛心肌代谢产物（致痛心肌代谢产物（

17、致痛心肌代谢产物（致痛 物质）物质）物质）物质）刺激心脏内自主神经的传刺激心脏内自主神经的传刺激心脏内自主神经的传刺激心脏内自主神经的传 入纤维末梢入纤维末梢入纤维末梢入纤维末梢经经经经1-51-5胸椎交感神经和相胸椎交感神经和相胸椎交感神经和相胸椎交感神经和相 应的脊髓段应的脊髓段应的脊髓段应的脊髓段传至大脑传至大脑传至大脑传至大脑产生疼痛感产生疼痛感产生疼痛感产生疼痛感 觉。觉。觉。觉。四、病理解剖和病理生理四、病理解剖和病理生理四、病理解剖和病理生理四、病理解剖和病理生理Pathology and Pathology and PathophysiologyPathophysiology（

18、一）病理解剖（一）病理解剖（一）病理解剖（一）病理解剖 冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者 1.1.有有有有1 1、2 2或或或或3 3支动脉直径减少支动脉直径减少支动脉直径减少支动脉直径减少70%70%的病变者各有的病变者各有的病变者各有的病变者各有25%25%；5%-10%5%-10%有左有左有左有左 冠状冠状冠状冠状A A主干狭窄。主干狭窄。主干狭窄。主干狭窄。2.2.余余余余15%15%无明显冠状无明显冠状无明显冠状无明显冠状A A狭窄，提示心狭窄，提示心狭窄，提示心狭窄，提示心 肌缺血。肌缺血。肌缺

19、血。肌缺血。缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠 状循环的小状循环的小状循环的小状循环的小A A病变，血红蛋白和氧解病变，血红蛋白和氧解病变，血红蛋白和氧解病变，血红蛋白和氧解 离异常，交感神经过度活动，心肌代离异常，交感神经过度活动，心肌代离异常，交感神经过度活动，心肌代离异常，交感神经过度活动，心肌代 谢异常等所致。谢异常等所致。谢异常等所致。谢异常等所致。（二）病理生理（二）病理生理（二）病理生理（二）病理生理 1.1.心绞痛发作之前：常有心绞痛发作之前：常有心绞痛发作之前：常有心绞痛发作之前：常有BpBp升高、

20、心升高、心升高、心升高、心率增快、肺率增快、肺率增快、肺率增快、肺A A和肺和肺和肺和肺capcap压升高压升高压升高压升高心脏和肺心脏和肺心脏和肺心脏和肺顺应性顺应性顺应性顺应性。2.2.心绞痛发作时：可有左心室收缩力心绞痛发作时：可有左心室收缩力心绞痛发作时：可有左心室收缩力心绞痛发作时：可有左心室收缩力下降，心搏量和心排血量下降，心搏量和心排血量下降，心搏量和心排血量下降，心搏量和心排血量,LVEDP,LVEDP和血和血和血和血容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍变化。左室壁可呈收缩不协调

21、现象。变化。左室壁可呈收缩不协调现象。变化。左室壁可呈收缩不协调现象。变化。左室壁可呈收缩不协调现象。五、临五、临五、临五、临 床床床床 表表表表 现现现现 症状（症状（症状（症状（symptomssymptoms）主要是发作性胸痛主要是发作性胸痛主要是发作性胸痛主要是发作性胸痛 1.1.部位（部位（部位（部位（positionposition）主要在胸骨体上段、中段主要在胸骨体上段、中段主要在胸骨体上段、中段主要在胸骨体上段、中段,可波及心前可波及心前可波及心前可波及心前 区，区，区，区，手掌大小范围。界线不清。常放手掌大小范围。界线不清。常放手掌大小范围。界线不清。常放手掌大小范围。界线不

22、清。常放 射至左肩、左臂内侧达无名指或小指。射至左肩、左臂内侧达无名指或小指。射至左肩、左臂内侧达无名指或小指。射至左肩、左臂内侧达无名指或小指。2.2.性质（性质（性质（性质（qualityquality）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感。偶伴胸痛常为压迫、发闷或紧缩感。偶伴胸痛常为压迫、发闷或紧缩感。偶伴胸痛常为压迫、发闷或紧缩感。偶伴 濒死濒死濒死濒死 的恐惧感。休息症状缓解的恐惧感。休息症状缓解的恐惧感。休息症状缓解的恐惧感。休息症状缓解3.3.诱因（诱因（诱因（诱因（induced factorsinduced factors）常由体力劳动或情绪激动所诱发。常由体力劳动或情绪激动所诱发。常

23、由体力劳动或情绪激动所诱发。常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。4.4.持续时间（持续时间（持续时间（持续时间（durationduration）一般疼痛出现后一般疼痛出现后一般疼痛出现后一般疼痛出现后3-53-5minmin以内逐渐消以内逐渐消以内逐渐消以内逐渐消失（失（失（失（3030minmin）。）。）。）。舌下含用硝酸甘油可舌下含用硝酸甘油可舌下含用硝酸甘油可舌下含用硝酸甘油可在在在在2-32-3minmin内使之缓解。停止原来诱因即内使之缓解。停

24、止原来诱因即内使之缓解。停止原来诱因即内使之缓解。停止原来诱因即可缓解。可数天或数星期发作一次。亦可缓解。可数天或数星期发作一次。亦可缓解。可数天或数星期发作一次。亦可缓解。可数天或数星期发作一次。亦可一日内多次发作。可一日内多次发作。可一日内多次发作。可一日内多次发作。体征体征体征体征 signsign 平时一般无异常体征平时一般无异常体征平时一般无异常体征平时一般无异常体征 心绞痛发作时：心绞痛发作时：心绞痛发作时：心绞痛发作时：HR HR、BpBp。表情焦虑，皮肤冷表情焦虑，皮肤冷表情焦虑，皮肤冷表情焦虑，皮肤冷 或出汗；或出汗；或出汗；或出汗；S1 S1 有时可听到有时可听到有时可听到

25、有时可听到S4S4或或或或S3S3奔马律；奔马律；奔马律；奔马律；偶可有暂时性心尖部收缩期杂音，偶可有暂时性心尖部收缩期杂音，偶可有暂时性心尖部收缩期杂音，偶可有暂时性心尖部收缩期杂音，S2S2逆分裂或出现交替脉。逆分裂或出现交替脉。逆分裂或出现交替脉。逆分裂或出现交替脉。六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查 laboratory finding and laboratory finding and special examination special examination 心脏心脏心脏心脏X X X X线检查线检查线检查线检查 无异常或可见心影

26、增大，肺无异常或可见心影增大，肺无异常或可见心影增大，肺无异常或可见心影增大，肺 淤血征等。淤血征等。淤血征等。淤血征等。心电图（心电图（心电图（心电图（ECGECG）发现心脏缺血，诊断心绞痛最常发现心脏缺血，诊断心绞痛最常发现心脏缺血，诊断心绞痛最常发现心脏缺血，诊断心绞痛最常 用的方法用的方法用的方法用的方法1.1.静息时心电图（静息时心电图（静息时心电图（静息时心电图（rest ECGrest ECG）约半数患者在正常范围约半数患者在正常范围约半数患者在正常范围约半数患者在正常范围 可有陈旧性心梗改变。非特异性可有陈旧性心梗改变。非特异性可有陈旧性心梗改变。非特异性可有陈旧性心梗改变。非

27、特异性 STST段，段，段，段，T T波异常。波异常。波异常。波异常。有时出现房室或束支传导阻滞、有时出现房室或束支传导阻滞、有时出现房室或束支传导阻滞、有时出现房室或束支传导阻滞、室性或房性期前收缩等。室性或房性期前收缩等。室性或房性期前收缩等。室性或房性期前收缩等。2.2.心绞痛发作时心电图心绞痛发作时心电图心绞痛发作时心电图心绞痛发作时心电图 绝大患者出现暂时性心肌缺血引起绝大患者出现暂时性心肌缺血引起绝大患者出现暂时性心肌缺血引起绝大患者出现暂时性心肌缺血引起 的的的的STST段移位。段移位。段移位。段移位。心内膜下心肌易缺血，故常见心内膜下心肌易缺血，故常见心内膜下心肌易缺血，故常见

28、心内膜下心肌易缺血，故常见STST段段段段 水平或下斜型下移水平或下斜型下移水平或下斜型下移水平或下斜型下移0.10.1mvmv。发作发作发作发作 缓解后恢复。缓解后恢复。缓解后恢复。缓解后恢复。有时可见有时可见有时可见有时可见T T波倒置（冠状波倒置（冠状波倒置（冠状波倒置（冠状T T），），），），特异性不如特异性不如特异性不如特异性不如STST段改变。段改变。段改变。段改变。变异型心绞痛时：有关导联变异型心绞痛时：有关导联变异型心绞痛时：有关导联变异型心绞痛时：有关导联STST段抬高。段抬高。段抬高。段抬高。3.3.心电图负荷试验心电图负荷试验心电图负荷试验心电图负荷试验（ECG str

29、ess test ECG stress test，运动负荷试验运动负荷试验运动负荷试验运动负荷试验）原理：运动可增加心脏负荷以激原理：运动可增加心脏负荷以激原理：运动可增加心脏负荷以激原理：运动可增加心脏负荷以激 发心肌缺血。发心肌缺血。发心肌缺血。发心肌缺血。运动方式：主要为平板运动试验、运动方式：主要为平板运动试验、运动方式：主要为平板运动试验、运动方式：主要为平板运动试验、踏车运动试验。踏车运动试验。踏车运动试验。踏车运动试验。国内常用的是以达到年龄预计可达国内常用的是以达到年龄预计可达国内常用的是以达到年龄预计可达国内常用的是以达到年龄预计可达 到最大心率（极量）或到最大心率（极量）或

30、到最大心率（极量）或到最大心率（极量）或858590%90%的的的的 最大心率（最大心率（最大心率（最大心率（亚极量）为负荷目标。亚极量）为负荷目标。亚极量）为负荷目标。亚极量）为负荷目标。记录记录记录记录ECGECG：运动中持续监测心电改运动中持续监测心电改运动中持续监测心电改运动中持续监测心电改 变。运动中止后即刻、变。运动中止后即刻、变。运动中止后即刻、变。运动中止后即刻、22、44、66、88均做均做均做均做ECGECG。阳性标准阳性标准阳性标准阳性标准:STSTSTST段水平型或下斜型压段水平型或下斜型压段水平型或下斜型压段水平型或下斜型压 低低低低0.10.10.10.1mvmvm

31、vmv（J J J J点后点后点后点后6060606080808080msmsmsms）持续持续持续持续2 2 2 2分钟为阳性标准。分钟为阳性标准。分钟为阳性标准。分钟为阳性标准。注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：运动前、中、后间断测运动前、中、后间断测运动前、中、后间断测运动前、中、后间断测BpBpBpBp 运动中出现心绞痛，步态不稳定、运动中出现心绞痛，步态不稳定、运动中出现心绞痛，步态不稳定、运动中出现心绞痛，步态不稳定、室速室速室速室速(包括短阵室速包括短阵室速包括短阵室速包括短阵室速)、BpBpBpBp 立立立立 即停止运动。即停止运动。即停止运动。即停止运动。心梗急性期，不

32、稳定性心绞痛，心梗急性期，不稳定性心绞痛，心梗急性期，不稳定性心绞痛，心梗急性期，不稳定性心绞痛，明显心衰、严重心律失常、急明显心衰、严重心律失常、急明显心衰、严重心律失常、急明显心衰、严重心律失常、急 性疾病者禁作。性疾病者禁作。性疾病者禁作。性疾病者禁作。4.4.动态心电图（动态心电图（动态心电图（动态心电图（HolterHolter）连续记录连续记录连续记录连续记录2424小时小时小时小时ECGECG。可发现可发现可发现可发现ECG ST-TECG ST-T改变和各种心律失常。改变和各种心律失常。改变和各种心律失常。改变和各种心律失常。出现时间可与病人的活动和症状相对照。出现时间可与病人

33、的活动和症状相对照。出现时间可与病人的活动和症状相对照。出现时间可与病人的活动和症状相对照。适用于静息适用于静息适用于静息适用于静息ECTECT正常不能做运动试验者。正常不能做运动试验者。正常不能做运动试验者。正常不能做运动试验者。尤其是老年人。尤其是老年人。尤其是老年人。尤其是老年人。放射性核素放射性核素放射性核素放射性核素(Radionuclide)(Radionuclide)1.1.201201T1-T1-心肌显像、兼作负荷试验。心肌显像、兼作负荷试验。心肌显像、兼作负荷试验。心肌显像、兼作负荷试验。201201T1-T1-（铊）可被正常心肌摄取。铊）可被正常心肌摄取。铊）可被正常心肌摄

34、取。铊）可被正常心肌摄取。心肌缺血区，心肌梗死后瘢痕部显示心肌缺血区，心肌梗死后瘢痕部显示心肌缺血区，心肌梗死后瘢痕部显示心肌缺血区，心肌梗死后瘢痕部显示核素分布稀疏即核素分布稀疏即核素分布稀疏即核素分布稀疏即灌注缺损灌注缺损灌注缺损灌注缺损。2.2.放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影9999TcTc心血池。心血池。心血池。心血池。意义：可测定左心室射血分数（评价意义：可测定左心室射血分数（评价意义：可测定左心室射血分数（评价意义：可测定左心室射血分数（评价心功能）、显示心功能）、显示心功能）、显示心功能）、显示室壁局部运动障碍室壁局部运动障碍室壁局部运动

35、障碍室壁局部运动障碍。冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影 （Coronary Angiography CACoronary Angiography CACoronary Angiography CACoronary Angiography CA）1.1.1.1.方法：用特制的心导管经股方法：用特制的心导管经股方法：用特制的心导管经股方法：用特制的心导管经股A A A A、肱肱肱肱A A A A或挠或挠或挠或挠A A A A送到主动脉根部分别插送到主动脉根部分别插送到主动脉根部分别插送到主动脉根部分别插 入左、右冠状动脉口，注入少量入左、右冠状动脉口，注入少量入左、右冠状动脉口，注

36、入少量入左、右冠状动脉口，注入少量 造影剂。造影剂。造影剂。造影剂。X X X X线摄影。线摄影。线摄影。线摄影。2.2.2.2.意义：这种选择性冠状意义：这种选择性冠状意义：这种选择性冠状意义：这种选择性冠状A A A A造影可使造影可使造影可使造影可使 左、右冠状左、右冠状左、右冠状左、右冠状A A A A及其主要分支及其主要分支及其主要分支及其主要分支 得到清晰显影。得到清晰显影。得到清晰显影。得到清晰显影。可明确病变可明确病变可明确病变可明确病变 的部位、范围、程度、痉挛、的部位、范围、程度、痉挛、的部位、范围、程度、痉挛、的部位、范围、程度、痉挛、侧支循环侧支循环侧支循环侧支循环。一

37、般管腔直径减少一般管腔直径减少一般管腔直径减少一般管腔直径减少7070707075%75%75%75%以以以以 上影响供血；上影响供血；上影响供血；上影响供血；5050505070%70%70%70%也有一也有一也有一也有一 定意义。同时作左心室造影，定意义。同时作左心室造影，定意义。同时作左心室造影，定意义。同时作左心室造影，观察室壁运动，以分析左室舒观察室壁运动，以分析左室舒观察室壁运动，以分析左室舒观察室壁运动，以分析左室舒 缩功能。缩功能。缩功能。缩功能。3.3.3.3.CACACACA主要指征：主要指征：主要指征：主要指征：内科治疗中心绞痛仍较重者，内科治疗中心绞痛仍较重者，内科治疗

38、中心绞痛仍较重者，内科治疗中心绞痛仍较重者，明确病变情况以考虑介入性明确病变情况以考虑介入性明确病变情况以考虑介入性明确病变情况以考虑介入性 治疗或旁路移植手术。治疗或旁路移植手术。治疗或旁路移植手术。治疗或旁路移植手术。胸痛似心绞痛而不能确诊者。胸痛似心绞痛而不能确诊者。胸痛似心绞痛而不能确诊者。胸痛似心绞痛而不能确诊者。4.4.4.4.CACACACA未见异常而疑有冠状未见异常而疑有冠状未见异常而疑有冠状未见异常而疑有冠状A A A A痉挛者，痉挛者，痉挛者，痉挛者，可谨慎行麦角新碱试验。可谨慎行麦角新碱试验。可谨慎行麦角新碱试验。可谨慎行麦角新碱试验。其他检查其他检查其他检查其他检查1.

39、1.二维超声心功图（二维超声心功图（二维超声心功图（二维超声心功图（UCGUCG）：）：）：）：可探测缺可探测缺可探测缺可探测缺 血区心室壁的动作异常。血区心室壁的动作异常。血区心室壁的动作异常。血区心室壁的动作异常。2.2.冠状动脉内超声显像：可显示血管壁冠状动脉内超声显像：可显示血管壁冠状动脉内超声显像：可显示血管壁冠状动脉内超声显像：可显示血管壁 粥样硬化病变。粥样硬化病变。粥样硬化病变。粥样硬化病变。3.3.血管镜检查：已用于冠状血管镜检查：已用于冠状血管镜检查：已用于冠状血管镜检查：已用于冠状A A病变的诊病变的诊病变的诊病变的诊 断。断。断。断。4.4.化验：有助于化验：有助于化验

40、：有助于化验：有助于A A粥样硬化诱因的检查。粥样硬化诱因的检查。粥样硬化诱因的检查。粥样硬化诱因的检查。TCTC、TGTG、HDL-HDL-chch、LDLLDL、BGBG、FebrinogenFebrinogen 七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断Diagnosis and differentialDiagnosis and differential 诊断：诊断：诊断：诊断：Diagnosis Diagnosis 1.1.典型的典型的典型的典型的发作特点发作特点发作特点发作特点和体征。含用硝酸甘油和体征。含用硝酸甘油和体征。含用硝酸甘油和体征。含用硝酸

41、甘油 后缓解后缓解后缓解后缓解2.2.结合结合结合结合年龄年龄年龄年龄和存在冠心病和存在冠心病和存在冠心病和存在冠心病易患因素易患因素易患因素易患因素，除外，除外，除外，除外 其他原因其他原因其他原因其他原因3.3.发作时发作时发作时发作时ECGECG：缺血性缺血性缺血性缺血性STST段改变（以段改变（以段改变（以段改变（以R R波波波波 为主导为主导为主导为主导 联）联）联）联）STST段段段段、T T波平坦或倒置。波平坦或倒置。波平坦或倒置。波平坦或倒置。变异性心绞痛则变异性心绞痛则变异性心绞痛则变异性心绞痛则STST。发作过后数分钟发作过后数分钟发作过后数分钟发作过后数分钟 内逐渐恢复。

42、内逐渐恢复。内逐渐恢复。内逐渐恢复。4.4.不发作时，心电图无改变时，可作不发作时，心电图无改变时，可作不发作时，心电图无改变时，可作不发作时，心电图无改变时，可作 ECGECG负荷试验，动态心电图等检查。负荷试验，动态心电图等检查。负荷试验，动态心电图等检查。负荷试验，动态心电图等检查。如如如如ECGECG出现阳性改变亦可确诊出现阳性改变亦可确诊出现阳性改变亦可确诊出现阳性改变亦可确诊。5.5.不明确可考虑行核素扫描检查和不明确可考虑行核素扫描检查和不明确可考虑行核素扫描检查和不明确可考虑行核素扫描检查和冠冠冠冠 脉造影脉造影脉造影脉造影检查。检查。检查。检查。6.6.考虑施行介入治疗或手术

43、治疗者则考虑施行介入治疗或手术治疗者则考虑施行介入治疗或手术治疗者则考虑施行介入治疗或手术治疗者则 必须行选择性必须行选择性必须行选择性必须行选择性CACA。心绞痛分型诊断（心绞痛分型诊断（心绞痛分型诊断（心绞痛分型诊断（classificationclassification）1.1.劳累性心绞痛：劳累性心绞痛：劳累性心绞痛：劳累性心绞痛：(Angina pectoris of effort)(Angina pectoris of effort)特点：疼痛由体力劳动、情绪激动等特点：疼痛由体力劳动、情绪激动等特点：疼痛由体力劳动、情绪激动等特点：疼痛由体力劳动、情绪激动等 增加心肌需氧量的因

44、素而引起，增加心肌需氧量的因素而引起，增加心肌需氧量的因素而引起，增加心肌需氧量的因素而引起，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速休息或舌下含用硝酸甘油后迅速休息或舌下含用硝酸甘油后迅速休息或舌下含用硝酸甘油后迅速 消失。消失。消失。消失。稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛 （stable angina pectorisstable angina pectorisstable angina pectorisstable angina pectoris）最常见。发作在最常见。发作在最常见。发作在最常见。发作在1-31-31-31-3月内，其发作月内，其发作月内，其发作月内，其发作 的性质、

45、部位、次数（频率）、诱的性质、部位、次数（频率）、诱的性质、部位、次数（频率）、诱的性质、部位、次数（频率）、诱 因、程度、持续时间（因、程度、持续时间（因、程度、持续时间（因、程度、持续时间（3 3 3 35 5 5 5minminminmin）无明显改变。无明显改变。无明显改变。无明显改变。初发型心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛 （initial onset angina pectorisinitial onset angina pectoris）病程在一个月内。病程在一个月内。病程在一个月内。病程在一个月内。过去无心绞痛或心梗，初次过去无心绞痛或心梗，初次过去无心绞痛或心梗，初

46、次过去无心绞痛或心梗，初次 发生劳累性心绞痛不到发生劳累性心绞痛不到发生劳累性心绞痛不到发生劳累性心绞痛不到1 1个月。个月。个月。个月。稳定型心绞痛已数月不发生疼痛，稳定型心绞痛已数月不发生疼痛，稳定型心绞痛已数月不发生疼痛，稳定型心绞痛已数月不发生疼痛，再次发生不到再次发生不到再次发生不到再次发生不到1 1个月个月个月个月 恶化型心绞痛恶化型心绞痛恶化型心绞痛恶化型心绞痛 （accelerated angina pectorisaccelerated angina pectoris）原为稳定型心绞痛者，在原为稳定型心绞痛者，在原为稳定型心绞痛者，在原为稳定型心绞痛者，在3 3个月个月个月个

47、月 内疼痛的频率、程度、时限、内疼痛的频率、程度、时限、内疼痛的频率、程度、时限、内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动、进行性加重。诱发因素经常变动、进行性加重。诱发因素经常变动、进行性加重。诱发因素经常变动、进行性加重。2.2.自发性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛 （rested angina pectorisrested angina pectoris）特点：疼痛常在安静时发作，与体力或特点：疼痛常在安静时发作，与体力或特点：疼痛常在安静时发作，与体力或特点：疼痛常在安静时发作，与体力或 脑力脑力脑力脑力 活动引起的心肌需氧量增加活动引起的心肌需氧量增加活动引起的心肌需氧

48、量增加活动引起的心肌需氧量增加 无关，与冠状无关，与冠状无关，与冠状无关，与冠状A A血流贮备量减少有血流贮备量减少有血流贮备量减少有血流贮备量减少有 关。疼痛程度较重，时限较长。关。疼痛程度较重，时限较长。关。疼痛程度较重，时限较长。关。疼痛程度较重，时限较长。不易为含用硝酸甘油缓解。不易为含用硝酸甘油缓解。不易为含用硝酸甘油缓解。不易为含用硝酸甘油缓解。卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛（angina angina decubitusdecubitus）平卧体息或睡眠时发生，多在平卧体息或睡眠时发生，多在平卧体息或睡眠时发生，多在平卧体息或睡眠时发生，多在 夜间，偶在午睡时发

49、作，不易为夜间，偶在午睡时发作，不易为夜间，偶在午睡时发作，不易为夜间，偶在午睡时发作，不易为 硝酸甘油缓解。硝酸甘油缓解。硝酸甘油缓解。硝酸甘油缓解。变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛（prinzmetalprinzmetals variant s variant anginapectorisanginapectoris）发作时心电图有关导联发作时心电图有关导联发作时心电图有关导联发作时心电图有关导联STST段抬高与段抬高与段抬高与段抬高与 之相对应导联之相对应导联之相对应导联之相对应导联STST段压低。段压低。段压低。段压低。原因：为冠状动脉突然痉挛所致。原因：为冠状动脉突然

50、痉挛所致。原因：为冠状动脉突然痉挛所致。原因：为冠状动脉突然痉挛所致。急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全 （acute coronary insufficiencyacute coronary insufficiency）亦称中间综合征。亦称中间综合征。亦称中间综合征。亦称中间综合征。疼痛在体息或睡眠时发生，历时较长疼痛在体息或睡眠时发生，历时较长疼痛在体息或睡眠时发生，历时较长疼痛在体息或睡眠时发生，历时较长 达达达达3030minmin到到到到1 1h h以上以上以上以上,类似心梗类似心梗类似心梗类似心梗,但无心但无心但无心但无心梗梗梗梗 的客