医院医疗质量安全自查报告.docx

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1、 医院医疗质量安全自查报告（10篇） 一、医疗质量治理 我院狠抓效劳质量，严防医疗过失，依法执业，文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量治理领导小组，定期抽查处方、病历，准时反应相关责任人，对全院医疗质量进展监视。各种单病重质量掌握到达市、区标准。 二、医疗文书 严格遵守病历书写根本标准中的各项要求，对于病人做到客观、真实、精确、准时、完整的书写各项医护文书。 三、规章制度 我院完善并实施一系列规章制度，完善各项治理制度，包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事治理制度、突发公共大事治理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，住院病人住院期间需提交两证复印件，仔细查对，

2、严防冒名顶替。严格把握入院标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格根据标准收治住院，不随便降低住院指针，不拖延住院日。 我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复仔细学习医保相关政策，并且进展了考核工作，将考核成绩与个人利益安排挂钩。 四、根本药物制度 对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格根据根本药物名目规定执行。要求每位医师严受执业道德标准，切实做到合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品则不用价格高的药品，切实减轻农夫医疗费用负担。药库药品备货到达名目规定的90%以上。严格掌握了处方用药量，住院病人用药不超过3日量，出院病人带药不超过7日量，严禁开大处方、人情方

3、和滥用药物，且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格根据规定进展检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。 五、医疗费用掌握 我院严格根据省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进展收费。狠抓内涵建立，提高效劳质量，缩短病人平均住院日，严格掌握住院费用。 六、医疗帮扶 今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进展医疗帮扶工作，对提高一线医疗人员专业学问水平，完善学问构造，更新最新专业动态，均有很大的帮忙。 七、目前存在的缺乏 1、由于经费缺乏，有些医疗设备得不到准时修理或更新，肯定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性进展的后劲缺乏 2、高年资中医师

4、对于电脑把握不佳，未能实现全部电子处方，对于完善门诊统筹有肯定阻力。 3、发觉个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。 八、今后努力方向 我院肯定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守医疗机构治理条例，强化治理措施，优化人员素养，求真务实，开拓创新，不断提高医疗效劳质量和技术效劳水平。 医院医疗质量安全自查报告 篇2 依据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进展了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和详细整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、安全治理根本状况回忆： （一）我院有健全

5、的安全治理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全治理方案与考核标准，健全完善了各项医疗治理制度职责。医疗质量治理根据治理方案和考核标准的要求，定期深入科室进展监视检查，催促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全治理的持续改良。 （二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。 我们通过安全大会的形式，对全员进展质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查完毕后，院质量掌握科召开会议，仔细讨论分析检查中发觉的问题和纠纷隐患，找出核

6、心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进展质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，根据年初三基培训考核规划，各科室每季度必需考核一次，医务科、护理部每半年必需举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。 （三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外损害大事的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。 （四）护理治理方面 （1）护理治理组织 能够严格根据护士条例规定实施护理治理工作，组织护士长及护理人员仔细学习了护士条例，确保做到知法、守法、依法执业。 （2）护理人力资源治理 每年制定护士在职培训规划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。

7、按规划仔细执行完成。 （3）临床护理治理 树立人性化效劳理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了标准的规划。各科室高度重视安康教育工作，制定了安康教育内容。 （五）医院感染治理 （1）建立健全了医院感染治理组织 依据国家医院感染治理方法，我院建立和完善了医院感染掌握小组。业务院长担当医院感染治理办公室主任。 （2）医院感染掌握治理组织的工作职责得到了落实 我院依据实际状况和任务要求，每年制定医院感染治理工作规划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染治理会议，总结近期医院感染治理工作状况，解决日常工作中发觉的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。 （

8、3）加强了医院感染治理学问的培训，不断提高医护人员的医院感染掌握和消毒隔离意识。 （4）仔细开展了医院感染掌握与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的治理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品治理方法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，制止重复使用和回流市场。 二、存在问题： （一）某些医疗治理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例争论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例争论还有应付的

9、状况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前争论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，一般感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。 （三）住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。 2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。 三、整改措施： （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量治理学问的学习，质量治理学问缺乏，质量意识

10、不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量治理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量治理的根本学问，不断更新质量治理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量治理意识，把握质量治理方法，才能变被动的质量掌握为主动的自我质量掌握。 因此，培训全体医务人员质量治理学问，增加质量意识是提高医疗质量的根底工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进展了制度建立，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要仔细组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选编、医疗质量与安

11、全治理手册，医务人员务必把握相关法律法规、核心制度、人员职责，xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关学问的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量治理根本学问的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监视检查力度，保证核心制度的落实。 1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，严厉考核纪律，注意考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要常常对医务人员讲三基

12、学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。 3、加强病案质量的治理。 要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩罚法，保证住院病历的准时归档和安全流转。 4、进一步加强医院感染的监控。 要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染治理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染学问的培训和宣传力度，让每个医务人员都要熟悉到医院感染掌握的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人掌握环节。发挥科室医院感染掌握小组的职责，协作院感办积极开展工作，杜绝医院感染大事的漏报。 5、进一步加强抗菌药物的使用治理。 依据卫生部进一步加强抗菌药

13、物临床应用的治理通知精神，制定我院详细实施方法及奖惩制度，注意监控围手术期预防用药状况。要进一步落实抗菌药物分级治理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培育、药敏试验率，保证合理使用抗 医院医疗质量安全自查报告 篇3 为提高医疗卫生质量，县中医院依据有关规定对各方面工作的开展进展了医疗质量督导检查。医院办公室主要负责协调全院工作，是院领导班长和职工之间的桥梁，工作效劳对象既面对领导，又面对科室，还直接接触群众，工作任务繁杂而艰难。办公室的工作作风、精神面貌和队伍素养，都直接关系到医院形象。通过本次检查实践活动，我们对医院办公室工作中的问题有所全面熟悉。 一、办公室督导检查已

14、完成工作汇报如下： 1、医院已开展双休日及节假日门诊。 2、鼓舞、支持医务人员到基层医疗机构开展执业活动。 3、制定缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施。 4、建立起医院院务公开制度并组织实施。 5、院务公开的内容符合有关规定，有效的建立医院院务公开工作的开展和反应。 二、目前存在的问题及整改措施： 1、医院院务公开的各种途径，如宣传栏、网络、文件、职工代表大会都具备，院务公开信息的更新需要准时跟上。医院院务公开要依据实际状况运用多种途径相互协调开展。 2、医院未设立特地的检查结果查询电话，只有科室电话供应检查结果查询，面对患者供应的检查查询方式有限。要本着便民利民的效劳理念开展多种渠道的

15、检查查询，便利不同人群准时了解检查结果。 贵州20xx年医疗质量督导检查的开展让我们更好的反省到工作中需要完善的地方，信任通过大家的积极努力能够通过医疗卫生质量督导检查的要求，圆满完成院领导交办的各项任务，使医院办公室工作良性进展，取得新的突破，为医院的进展奉献一份力气。 医院医疗质量安全自查报告 篇4 依据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进展了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗核心治理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例争论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例争论还有应付的状

16、况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前争论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，一般感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。 （三）住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。 2、存在知情同意书告知、签字不标准、药品及一次性凹凸值耗材等自费工程未签知情同意书。 3、病历均为打印，复制粘贴后未准时查对，姓名、住院号不相符等状况依旧存在，字迹潦草，有涂改现象。 （四）个别医务人员的

17、效劳意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估量缺乏，造成医患沟通不够到位。 （五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满意病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。 （六）科室治理不够，问题发觉后不能常常性催促整改和落实，造成问题长期存在。 二、下一步整改措施： （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量治理学问的学习，质量治理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量治理学问，增加质量意识是提

18、高医疗质量的根底工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必把握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）进一步加大科室治理及监视检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，同时对专业学问根据年初学习规划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核方法，严厉考核纪律，注意培训的实效。 3、加强病案质量的治理。开展病历书写标准培训，进一步健全相关制度及病

19、历检查标准，保证病历的标准书写，准时将住院病历归档治理。 4、依据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的治理通知精神，制定我科详细实施方法及奖惩制度，注意监控围手术期预防用药状况，制止滥用抗生素状况消失。 （三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的效劳水平。 依据卫生部医务人员医德标准及实施方法以及群教活动的要求，对医务人员进展医德教育。培育虚心慎重，不骄不傲的工作作风，立根在群众，效劳在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓敬重的医务工，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。 （四）连续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼

20、叫时，手术时，特别检查时，病情变化时等状况进展医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，削减医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。 医院医疗质量安全自查报告 篇5 为了加强医疗安全治理，防范各类事故的发生，切实树立“以病人为中心”的医疗效劳理念，创立“平安医院”，深入开展“三好一满足”、“医疗质量万里行”、“抗菌药物临床应用专项整治”活动方案的要求，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，现将自查状况汇报如下： 一、标准执业，标准行医，强化治理。 严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院根据医疗机构执业许可证的执业范围开展诊疗活

21、动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规公布医疗广告等现象。组织学习了卫生法律法规、规章制度、常规标准的学习。我们先后开展了执业医师法护士条例、传染病防治法等卫生法律法规，通过开展专题讲座和学习小组集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解把握了卫生法律法规、规章制度、常规标准，强化其法律意识和自我爱护意识，增加依法执业的自觉性。 二、严抓医疗质量，确保医疗安全。 加强了安全生产工作，严格落实了医疗护理核心制度，严格遵守xx省根本药物制度，加强抗菌药物临床合理使用治理；强化了医院感染治理；加强急救工作，配强急救技术力气，强化医务人员急救根本技能训练，提高应急救治力量和水平；进一步标准了

22、医院临床输血治理。各科严格根据专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进展具体的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗规划记录等。严格落实执业医师治理制度；严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必需做到床边交班。落实会诊制度的执行。各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。 三、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解。 仔细落实知情同意书的签署，入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通，落实医疗行为的准时到位，各种检查准时进展，患者病情的变化是否得到准时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

23、四、建立了医疗安全大事报告制度和应急处置预案 为进一步加强监测治理工作，深化思想，提高熟悉。结合本单位实际，建立和完善相应的治理组织和制度，落实配备专（兼）职人员，并担当治理工作职责，加强领导，贯彻落实。经过此次医疗安全状况自查，我院能严格遵守国家的法律法规，依法行医，标准执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗效劳水平和治理标准、提高了效劳意识、优化了效劳流程、改善了效劳态度、增加了效劳技能。依据存在的问题和整改措施仔细完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗效劳卫生，严防医疗安全大事发生，为群众供应安全、放心的医疗环境。但是，由于各种主客观条件的限制，我们的工作确定还有很多缺乏之

24、处，在此恳请上级赐予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，更好的为辖区群众效劳。 医院医疗质量安全自查报告 篇6 为给患者供应安全、有序的就医环境，增加医院安全保障力量，我院实行有力措施深化安全生产工作，如强化责任意识、普及安全生产学问、增加全院职工的安全意识、定期开展专项检查等，准时消退了安全隐患。现就我院安全生产工作汇报如下： 一、强化安全生产责任 我院领导高度重视安全工作，进一步落实“一岗双责”制，将安全生产工作纳入医院治理的重要内容，已形成主要领导亲自抓，分管领导详细抓，各岗位专业一起抓，齐抓共管模式。 一是进一步完善工作机制。为加强治理，我院完善了医院安全生产治理制度、医院安

25、全生产检查制度、医院安全生产奖惩制度、消防安全预案、非医疗安全隐患防范措施、突发大事应急预案、特种仪器、设备治理、使用制度、安全生产岗位职责等一系列规章制度，并依据岗位特点及存在的安全隐患，出台了安全治理制度和岗位安全责任制度;院长亲自部署工作，根据医院责任分工，责成分管领导组织相关科室，召开安全生产专题会议，落实详细工作，并成立安全检查组，定期开展安全生产专项检查。 二是加强宣传教育。为加强安全生产教育，提高全院职工的责任意识，医院开展“安全月”活动，召集相关科室人员从消防安全、设备安全、医疗安全等方面进展集中学习，特殊是特种作业人员进展宣传教育和培训，提高职工安全生产的意识和力量。为加强舆

26、论引导，营造气氛，制作了安全教育展现板，向广阔医务人员发放安全手册，利用院内宣传平台传播安全常识，做到时时教育、时时戒备。 三是落实责任分工。为了进一步落实安全生产责任制，层层落实责任，院长与各科室负责人分别签定了安全生产目标责任书，从而使职责明确，责任到人，收到了良好的效果。 四是加强总值班及安保人员的管控力度。为提高值班人员安全防范意识及责任意识，我院进一步完善了总值班制度，保持总值班电话24小时畅通，对总值班人员及安保人员进展了特地培训，提升总值班人员对应急状况的应对和处理力量。 二、积极开展专项检查 结合医院实际状况，在责任科室定期自检自查的根底上，院长先后带着分管医疗工作和安全生产工

27、作的副院长，以及责任科室，开展医疗安全、消防安全、电梯安全、设备设施安全等专项检查6次，对存在的安全隐患准时消退。 一是加强医疗质量治理，确保医疗安全。医疗质量的医院各项工作的重中之重，医院为加强质控治理，由医务科、护理部定期深入临床进展检查，包括病历、核心制度落实、抗菌药物使用、院感等方面，整改存在的问题，努力避开医疗质量缺陷和医疗安全隐患的发生。院长还定期深入临床开展业务查房，现查房已根本掩盖全院，进一步落实医疗治理制度与操作规程标准，严查质量环节，提高了临床医务人员对核心制度的重视度，进一步标准了医务人员的诊疗行为。同时，在院长还对临床科室的治疗室、抢救室、库房的药品器械、一次性耗材、办

28、公用品、库存物品等进展了全面排查，共发觉问题13处，由责任科室准时反应，并加强整改。 二是开展大排查活动，确保消防安全。为加强使用、存储的易燃易爆化学物品及各类电气设备等科室的治理，医院开展了“消防安全大排查大整治活动”，制定了专题活动方案，并组织重点部门、重点岗位人员召开会议部署要求;截止目前，我院对门诊内科综合楼，急诊外科楼火灾报警、灭火系统等消防设备的配备和完好度进展检查，安装消防卷帘，更换消防指挥台、报警器、灭火器等防火设施，组织消防演练1次;在院长组织相关科室开展的专项检查中，发觉外科楼2-5层北侧防火门采纳石膏封堵，未到达防火耐火极限标准，防火分隔作用小，内科楼透析室两处防火门开启

29、方向与疏散标志相反，同时还查出个别安全应急照明、疏散指示标识损坏等隐患问题，我院已责成责任整改完毕，但现已符合标准。 三是加强重点岗位、重点部门治理，确保医疗器械、特种设备的安全。组织器械科、总务科等重要科室对各自辖区内的重要部位设施进展了安全治理检查。特种设备、设施的操作人员均持证上岗，并按国家特种设备安全治理法的有关规定，办理资质证件及审验合格证明书;器械科重点对高压氧舱等大型设备进展检查，使其安全标准到达国家要求。在检查过程还对通风通道的开放，制氧机房工具铁柜摆放等问题进展整改，到达了安全标准要求;同时以植入人体高风险医疗器械及对生命支持的相关设备作为重点对象，加强准入、验收及日常治理。

30、建立了重大与关键设备事故应急预案，成立抢修小组，定期开展应急抢修演练，强化事故应急抢修技能;总务科针对供热设备、供电设备、压力容器、压力管道等设专人看管，并定期维护保养，严明安全生产责任，坚持“三下”检查，严格查处“三违”，消退安全隐患。 四是提高安全责任意识，确保电梯、根底设施及建筑安全。为提高电梯安全使用意识，组织导诊员、电梯员、修理员等开展电梯安全培训，进一步强化责任意识和安全意识;制作电梯安全使用警示板，张贴在电梯和扶梯明显位置;对全院电梯、扶梯进展维护、保养，确保安全运行。加强对全院电路、电线、变电所的检查，发觉存在线圈过热、温度过高等隐患，并依据问题进展整改;由于急诊楼、外科楼楼体

31、建立时间较长，是医院重点维护对象，对墙体、屋顶等加强修理以保证楼体安全，同时对存在安全隐患部位张贴明显标识，派专人治理。 此外，我院还对就医秩序、治安秩序、车辆使用等加强安全治理，对财务科、药剂科、机房等重点科室加强防盗防泄密治理，对医疗、医技使用的各类放射性、生物性、化学性有毒有害物质的安全保管和使用进展检查和整改。 三、建立长效机制 在院领导的高度重视下，我院坚持边检查边整改、以检查促整改的方式，取得了显著成效，做到了“三到位”，即组织领导到位、检查到位、整改到位。通过安全生产检查，能够准时发觉并整改我院存在的问题，消退安全隐患，将担心全因素毁灭在萌芽期。 安全生产工作任重而道远，在今后的

32、工作中，我院将稳固“三到位”成果，建立自检自查长效机制，连续加大宣传，全面落实安全生产法规力度，增加全院职工的安全意识，抓好重点部位、重点环节的安全工作，为患者营造安全的诊疗环境。 医院医疗质量安全自查报告 篇7 为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据溧水区“加强医德医风建立 防范医患纠纷”专项检查月活动方案(溧卫字20xx81号)要求，20xx年9月，我局组织医疗、护理、院感专家，实行查阅台账、抽查病历、现场查看等方式进展了检查。现将有关状况通报如下： 一、已开展的工作 区人民医院每月对病历进展科室互查、随机抽查、开展处方点评工作、进展抗菌素合理使用检查，制定专刊通报检查结果，并通过大查房

33、等形式检查医疗措施落实状况，取得了肯定效果。区中医院准时开展医患纠纷评判与分析工作，对预防医患纠纷发生起到积极作用。 二、存在问题 (一)病历质量及治理 1.在院运行病历治理不标准。多份在院病历消失排序混乱、检查报告单混夹的现象，甚至有入院一周的患者的检验单还没有准时粘贴。入院证用废纸打印。区中医院在院病历中有缺少体温单、医嘱单、医患沟通记录单的现象。 2.对病历书写标准的理解和执行不够到位。大局部病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性病症体症描述欠缺或不够；首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够标准，缺少鉴别诊断内容。对特别的帮助检查结果不重视，特别结果没有分析、处理记录；病程记录中夹带英文缩

34、写如：kcl。 3.病历内涵质量有待提高。三级查房制度内涵质量不高，上级医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义；术前争论流于形式，没有针对患者的手术指征、手术方式选择的理由及术中、术后可能发生的状况及对策进展争论；医患沟通流于形式，对于病情的诊断、治疗及预后、转归的交代过于简洁、格式化，没有共性化表达对特别的帮助结果、入院后新增的诊断、重要的检查治疗措施等普遍缺乏沟通，病情的沟通不透彻、不清楚明白。 4.拷贝现象普遍存在。如：上级医生查房内容与首次病程记录几乎雷同，有大篇幅拷贝现象；转出记录、转入记录中的病史记录、体格检查与首次病程记录雷同，有拷贝现象； 5.

35、仍旧存在重度缺陷病历。非患者本人签名的各类同意书缺少授权托付书或者受托付人员的身份证明。 (二)核心制度的落实 1.交接班记录不准时、不完整，甚至交接记录空白。 2.疑难危重病例及死亡病例争论制度落实不到位。大局部病区今年1至9月份争论记录本空白甚至缺失。 3.三级查房记录过于简洁，缺乏分析，指导意义不大。对住院病人病史、病情、治疗状况不够深入、全面，对病人治理存在缺陷，安全意识淡薄。 4.“危险值”报告制度未落实。病程记录中未记载分析，没有上级医师查房记录，没有治疗后的复查、处理记录，诊疗过程中表达不出“危险值”的临牀意义，对“危险值”不够重视。 (三)医院感染治理 医务人员手卫生依从性执行

36、效果不抱负，少局部人员还没有把握标准洗手法。输液室地面及门口可见棉签、输液贴。 (四)医疗质量监视治理 未有效落实院、科两级质量治理工作。区中医院医疗质量治理委员会未按规划组织定期检查考覈，职能部门未定期下科室进展医疗质量检查。两家区级医院大局部临牀科室未开展相应的质控活动，对科室医疗质量未进展有效治理。医疗质量检查、考覈结果未与绩效考覈挂钩。 三、下一步工作建议 (一)提高熟悉，完善院、科两级质量治理体系。健全院、科两级质量治理组织，院长是医疗安全工作的第一责任人，临牀、医技等各科室科主任和护士长是科室质量治理第一责任人，要切实提高对医疗质量工作重要性的熟悉，强化内部监视治理，充分调动科室治

37、理责任人的积极主动性，将责任分工落实到每一个人。落实院、科两级质量治理制度，做到层级治理，责、权明确，严格考覈，使医院逐步走向标准化、科学化治理的轨道。 (二)强化质量掌握措施，加大催促考覈力度。狠抓医务人员核心制度、“三基三严”及医患沟通等学问培训，做到人人熟识医疗卫生法律规章制度，人人把握岗位根底学问、根本理论和根本技能，人人注意医患沟通。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例争论制度、危重患者抢救制度、手术分级治理制度、术前争论制度等医疗核心制度，完善病人安全治理、医疗技术准入、不良大事报告、分级护理等规章制度，并抓好贯彻落实。明确各项医疗治理工作目标，制定考覈细则，形成不定期

38、检查和定期考覈的工作机制。 (三)重视医疗质量检查、考覈结果的应用，形成医疗、护理质量持续改良工作机制。制订医疗质量治理考覈和奖惩罚法，将医疗质量检查考覈结果与科室、个人的效益考覈、职称聘用、年度考覈等挂钩，奖优罚劣。 各医院要针对检查中发觉的薄弱环节和缺陷，举一反三，仔细梳理，深究根源，制定切实可行的整改方案和措施，明确职责分工，落实目标任务，不断提高医疗质量和效劳水平，更好地为羣众安康效劳。 医院医疗质量安全自查报告 篇8 我院本着“医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，重点为首诊负责制、各项医护核心制度和费用查询制度。医务人员在医疗执业活动中自觉遵守

39、有关法律、法规、规章制度以及诊疗护理常规和医疗效劳标准。加强“三基”训练，严格操作规程，加强日常检查及考核。要求医务人员主动加强医患沟通，随时将病人的病情及诊疗状况告知病人或家属。通过显示屏和发放资料等形式准时公示相关医疗信息。医院设立有投诉电话，对投诉问题进展准时处理，保证公开、公正、公正。加强与派出所联系，在医院相关地点安置摄像头。如发生纠纷，要尽可能对现场进展录音录像。按时缴纳医疗责任保险，有效躲避风险。 一、自查状况 （一）我院领导高度重视。做好宣传发动工作，明确各科人员工作目标和任务，实行责任追究制度。健全并落实了相关医院治理及安全制度，遵守法律法规，重点对临床医疗、临床护理、门急诊

40、、院感、药事、影像等方面加强治理，定期检查考核，持续改良医疗质量，确保医疗安全。强化内部安全治理，严格落实投诉和信访处理制度，加强医患沟通，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的冲突，把无法化解的医患纠纷纳入法制化，标准化轨道，维护医患双方的合法权益。 （二）自查和得分状况 1、成立了活动领导小组和工作机构。明确了医务人员的目标任务，各项工作制度齐全，评价考核机制健全，定期开展专项检查和考核，实行责任追究制度。 2、仔细执行医疗护理法律法规和常规，依法执业。定期对医务人员进展法律法规和常规培训考核，医务人员严格遵守各项规定，标准执业。严格机构准入、人员准入、技术准入制度，无超范围执

41、业和聘用非卫生技术人员现象。 3、加强治理，改善医疗质量。我院坚持公益性质，健全了医疗质量掌握体系，严格落实质量治理规划，分析存在的问题和制定整改措施，持续改良医疗质量。严格遵守医疗卫生法律法规、规章和诊疗技术标准和操作规程，严格执行医疗核心制度，仔细履行岗位职责，廉洁行医。建立和落实了医疗质量和安全治理工作奖惩制度，公布投诉电话，制定医院投诉治理制度，准时化解医疗纠纷。制定了医疗纠纷预防与处置预案，积极应对处理医疗纠纷，无群体性的大事发生。同时，对每一起医疗纠纷都查找缘由，按相关规定，严格落实责任追究。 4、和谐医患关系。我院建立了医患沟通制度，大力实行院务公开，准时公布有关医疗效劳信息。加

42、强医德医风培训，积极开展各项主题活动。维护患者的知情权，手术、麻醉、特别检查和治疗、输血及使用血液制品前必需获得患者书面知情同意。实行一日清单制。 二、存在的问题 1、建立医疗安全信息平台。 2、探究医疗责任制度。二级以上医院必需参与全省医责险统保或制度出一年内参加全省医责险统保规划。 3、医疗纠纷处理与人民调解等第三方调解机制的连接，大力推动三调解一保险机制建立。 4、强化院前急救效劳，完善院前急救医疗效劳体系。 5、建立健全的医疗纠纷第三方调整机制和医疗责任保险制度。 6、在国家医疗保险制度新型农村合作医疗制度框架内，医院是否建立与实施双向转诊制度与效劳流程，推动分级诊疗，畅通双向转诊渠道

43、，加强医联体建立，深化医师多点职业。 7、与急救中心建立联动协调制度不健全 8、急诊患者按病情轻重分级分类处置不完善 9、投诉治理未纳入医院治理质量安全治理体系 10、开设简易门诊及与之配套的取药窗口 11、医院未开展志愿者在医院活动 三、改良措施 1、进一步加强制度建立，建立健全系列治理制度和安全制度，如法律法规和常规培训考核制度、投诉治理制度等，并让人人知晓，催促落实到位。 2、加强医务人员三基学习考试，增加医务人员根本技能，强化医务人员根底学问，防止发生因理论学问缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。 3、常常性地进展医德医风教育，强化医院治理标准、科学，保持医务人员衣着干净，用语文明，上

44、班在岗，仔细负责履职。加强学习，阅历沟通，提高职工与病患者的沟通力量，加强与病人进展沟通，多做细致急躁的解释工作，消退不必要的医疗纠纷。 4、通过宣传栏等多种形式对医疗信息进展准时公开，定责任人，定相关制度，保证能够更新内容，让病患者能够准时了解相关信息，避开因互不了解而发生纠纷。 医院医疗质量安全自查报告 篇9 催促、指导以“持续改良质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动开展状况，20xx年2月21-18日，市卫生局组织了有关专家分成三组，实行听汇报、查资料、现场观察等方式，对全市二级综合医院开展“医疗质量万里行”活开工作状况进展了督导检查。现将督查工作状况汇报如下。 一、取得的

45、主要成效 各县(市、区)卫生局和医疗机构高度重视“医疗质量万里行”活动，都能够根据市卫生局的统一部署，突出重点，攻坚难点，扎实开展活动，各项工作取得了明显成效。 (一)领导重视，周密部署 各县(市、区)卫生局和医疗机构领导班子能仔细组织学习2023年“医疗质量万里行”活动方案，统一思想，提高熟悉，结合实际制定了本单位“医疗质量万里行”活动方案，均成立了活动领导小组，强化组织领导，明确职责分工，落实工作责任。建立了各级医疗机构一把手负责制和责任追究制，确保了“医疗质量万里行”活动取得实效。新干、吉水、万安、遂川等县结合当地实际，制定了详细实施方案，在省厅出台的便民惠民措施的根底上，对便民惠民措施进展了细化，开展了典型病例点评会。 (二)统筹安排，全面推动 各县(市、区)卫生局和受检医院能在年底繁忙的工作中，克制诸多困难，为此次迎检工作做了充分的预备。各地各单位做到了“六个结合”，马上“医疗质量万里行”与“抗菌药物临牀应用专项整治”活动、“三好一满足”活动、推动重大公共民生工程、订正医药购销和医疗效劳中突出问题专项治理活动、平安医院创立活动、进展提升年活动相结合，统筹安排，全面推动。 (三)狠抓落实，保证质量 1.医疗安全意识得到强化。多数医院能对医务人员开展医疗 质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意