医院安全风险辨识管控管理制度.docx

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1、医院安全风险辨识管控治理制度1 目的为了消退事故隐患，持续对医院范围全部危急源进展辨识、风险评价和风险掌握，依据河北省卫生安康系统安全生产风险分级管控与隐患排查治理双重预防工作指导手册制定本制度。2 术语与定义（1） 危急有害因素：简称危害因素。是指可能造成人员伤亡、疾病、财产损失、工作环境破坏的根源或状态。这种 “根源或状态” 来自作业环境的担忧全状态、人的担忧全行为、有害的作业环境和治理上的缺陷。（2） 危害因素辨识：识别组织整个范围内全部存在的危害因素并确定每个危害因素特性的过程。（3） 风险：某一特定危急状况发生的可能性和后果的组合。风险有两个主要特性，即可能性和严峻性。可能性，是指危

2、急状况发生的概率。严峻性，是指危急状况一旦发生后，将造成的人员损害和经济损失的大小和程度。（4） 风险评估：评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程。3 职责（1） 医院院长负责组织本医院危急源的辨识、风险评价和风险掌握的工作。（2） 总务科是本医院危急源辨识、风险评价和风险掌握的工作的具体治理部门。（3） 各业务科室负责其管辖范围内的危急源辨识工作，参与风险评价和风险掌握工作。4 工作程序1） 危急源辨识和分析按评价过程确定作业过程 识别危急源 安全风险评价登记安全风险。2） 危急源的辨识（1） 各科室首先摸底排查科室的岗位和各岗位作业活动内容， 科室填写作业岗位清单和岗位作业内容清单。依

3、据清单所涉及内容进展危急源辨识，危急源的辨识应考虑以下方面：全部活动中存在的危急源，包括医院治理和作业过程中全部人员的活动、外来人员的活动；常规活动如正常的工作活动等、特别状况下的活动和紧急状况下的活动如医患冲突发生等。医院全部选购、使用、储存、报废的物资包括医疗垃圾中存在危急源，如药品、设备设施等。医院全部工作场所、病房的设备设施中存在危急源，如治疗仪器、病床等。（2） 识别危急源时要考虑五种典型危害、三种时态和三种状态。五种典型危害a 有毒有害化学品危害：化学品的挥发、泄漏所造成的人员损害、火灾、中毒等；b 物理危害：造成人体辐射损伤、冻伤、烧伤等；c 机械危害：造成人体砸伤、压伤、割伤、

4、刺伤、擦伤、扭伤、冲击伤、切断伤等；d 电气危害：设备设施安全装置缺乏和损坏造成的火灾、人员触电、设备损害等；e 治理不良危害：不适宜的作业方式、作息时间、作业环境等引起的人体过度疲乏危害。三种时态a 过去：作业活动或设备等过去的安全掌握状态及发生过的人体损害事故；b 现在：作业活动或设备等现在正在发生的危急有害因素；c 将来：作业活动发生变化、系统或设备等在发生改进、报废后将会产生的危急因素。三种状态正常：指正常的诊疗活动过程中的危急有害因素。 特别：指非正常但可预见的诊疗活动中的危急因素。紧急：指诊疗活动中紧急状态下发生的危急因素。3识别的方法（1） 收集国家和地方有关安全法规、标准，将其

5、作为重要依据和线索。河北省卫生安康系统安全生产风险分级管控与隐患排查治理双重预防工作指导手册。（2） 收集本医院和其它医院过去已发生的大事和事故信息。（3） 通过收集其他要求如：患者的要求等和专家询问获得的信息。（4） 通过现场观看、座谈和预先危害分析进展辨识：现场观看：对诊疗过程、设备仪器运转进展现场观测，分析人员、过程、设备仪器运转过程中存在的危害；座谈：召开安全治理人员、专业人员、治理人员、操作人员，争论分析诊疗过程、设备仪器运转过程中存在的危害，对现场观看分析得出的危害进展补充和确认；预先危害分析：设备或过程承受前，预先对存在的危害类别、危害产生的条件、事故后果等概略的进展模拟分析和评

6、价。5 风险评价方法作业风险分析方法风险矩阵，就是识别出每个作业活动可能存 在的危害，并判定这种危害可能产生的后果即产生这种后果的可能性， 二者相乘，得出所确定危害的风险。然后进展风险分级，依据不同级别的风险，实行相应的风险掌握措施。风险的数学表达式为：RLS。其中：R-代表风险值；L-代表发生损害的可能性；S-代表发生损害后果的严峻程度。6 危急源辨识和风险评价的实施（1） 各科室依据上述规定，对危急源进展识别，填写危急源辨识统计表中的“序号”、“场所/设备设施/活动”、“危急源”、“可能的损害”、“现有掌握措施/制度”等内容。（2） 各科室依据“矩阵法”，对已识别危急源进展评价，填写危险源

7、辨识评价表“风险评估”和“风险级别”的内容。依据评价结果， 将重大安全风险汇总填写重大安全风险清单。（3） 各科室将风险评价信息表和重大安全风险清单上交总务科。总务科对各科室的风险评价信息表和重大安全风险清单进展审核和确认，汇总编制医院的危急源辨识结果统计表和重大安全风险清单以及风险等级分布信息。7 风险掌握1） 风险掌握应首先考虑消退或削减危急源，其次考虑实行措施降低风险，最终考虑个体保护。2） 重大安全风险掌握（1） 在一段时期内需要实行特地措施掌握时，应建立详尽的实施打算即安全治理方案。（2） 紧急状况下的重大安全风险，应制定应急预案。（3） 建立和完善制度，编制相关安全操作规程或作业指

8、导书。（4） 监控各项安全制度和措施的落实。（5） 对有关人员进展安全教育和培训。（6） 加强有关设备、设施的检查和维护。3） 一般风险掌握对一般风险源，对员工进展安全风险教育，科室及相关科室完善现有制度和措施，加强运行监控。8 危急源的更各科室依据本科室的实际状况，随时进展危急源的更工作，对增危急源进展风险评价，确定增重大安全风险，制定相应的掌握措施：（1） 相关法律法规变化时。（2） 开展的诊疗活动前如接治患者等；（3） 承受设备、仪器前或设备技术改造后投入使用前；（4） 觉察的危急源时。各部门依据补充辨识和评价的结果，填写增风险评价信息表和重大安全风险清单，报总务科备案。9 管控体系培训考核（1） 总务科负责医院管控体系培训考核工作，对各科室的安全风险负责人培训，各科室负责人对其内部人员培训讲解。（2） 安全风险辨识工作的奖惩依据医院安全奖证制度执行，总务科对各科室的风险辨识工作完成及辨识管控记录进展检查考核。