医院科室的自查报告.docx

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1、 医院科室的自查报告医院科室的自查报告1 我科在院内各级领导的支持与关怀下，于20xx年5月1日正式成立。在科室逐步进展过程中，我科边自查，边整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力为病人制造良好的就医环境。我科存在的问题自查整改如下： 1、病历书写不够完善 我科近2个月以来，通过交班的时间及上班空闲时间，组织全科医务人员对病历中存在的问题进展深入的探讨和讨论，并仔细学习新农合的法律法规，将病历中存在的不标准问题全面整改，使现行病历得到全面的改观。 2、感控不够标准 我科仔细听取院感控办提出的珍贵整改意见，组织全科人员进展院感学问培训学习，并进展考核；稳固医护人员的医院感染预防与掌握意识，并

2、积极组织以我科护长XX、手术护士XX为主的科内感控组，进展不定期的巡查，切实做好院感掌握工作。 3、病区卫生脏乱 科内XX主任组织医务人员按轮班挨次清扫各自办公室；各间病房及过道由护士监视护工人员仔细清扫，医务人员对在院病人嘱咐提示，对于个别病房没有污物桶赐予准时的补充，通过这些举措，使我病区焕然一新。 今后，我们将连续完善科内存在的诸多问题，标准我们的效劳工作，加强相关学问的学习，提高我们的综合素养，以适应现阶段医疗卫生效劳工作的重点要求与进展，同时，严格遵守效劳标准，从各个方面促进医疗效劳工作进展，如有缺乏，请上级领导提出珍贵意见。 医院科室的自查报告2 为落实贯彻卫生部“医院治理年活动方

3、案”，执行院部统一布置，医技科通过学习，结合本科室基体状况，遵照开展“医院治理年活动方案”活动要求，明确强化医疗机构内涵建立和内部治理，提高医疗效劳质量的重要性，保证人民群众身体安康和生命安全，促进医疗卫生事业安康进展，通过学习对比，实行自查自纠，解决存在问题。 医院进展中的确存在着医疗安全隐患的问题。这些问题背后的主要缘由是科室各项制度没有完全得到落实，安全意识薄弱，治理监视工作松懈，无视内涵建立，在当前医药卫生体制改革的背景下，切实加强行业治理、稳定医疗秩序、保证医疗安全尤其重要。 “以病人为中心，提高医疗质量”为主题，开展对医疗诊断技术方面进展查找整理、实行有针对性的措施消退不利病人各种

4、隐患。建立长效治理机制。彻底落实核心制度，标准各种检查操作程序。仔细认真完成检查书写报告，为临床供应病人检查有效诊断意见。 建立有秩序工作流程，B超，彩超在病人多的状况下，检查流程纷乱，有的病人等候时间过久，家属有意见，发生争吵，在这方面必需设立检查登记窗口，按排号挨次进展检查，急诊除外。以防止争先恐后诱发冲突。B超检查病人数明显增加，目前两台不适应形势进展的需要，必需增加台数，配套电脑打印报告，标准检查单的报告形式，检查报告结果要检查医师签名审查后发出。B超医技工作人员欠缺，应当抓紧解决。解决值班规定，岗位落实到人，实行24小时在岗值班制。 内窥镜室，上班时间多数人迟到，麻醉医师没有按时到位

5、，病人经常在等候时间过长。检查按先来先查的原则进展，胃镜室护士对胃镜检查的”设备要进展严格消毒，对配制消毒液留意浓度，有效时间，防止院内感染发生，医疗诊断质量方面，做到检查要细心，工作要认认，态度要合心，一切按操作标准进展，防止消失过失。肠镜上午及下午进展检查，做好检查前清洁洗肠等工作。全部一切都要为病人着想，解决看病难看病贵的问题，做到真心为病人效劳崇高思想。 新设备16排螺旋CT已经开展半年多了，自开展以来，根本完善协作临床检查的需要，但仍未发挥16排螺旋CT全效检查功能，逐步把检查范围向广深方面进展，开拓新工程。虽然目前取得大量绩效，但仍旧存在着许多问题。 制度落实不到位，操作程序不够标

6、准，尤其在腹部检查方面，没有按标准性对病人检查前做好检查要求，影响图像质量，造成诊断质量模糊。 诊断质量掌握把关不严格，消失误诊错诊现象存在，在方面要加大力度把好质量关，实行三级阅片审核制度，在质控多下功夫。 规定取片时间及报告结果时间，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊检查，头颅上午检查，下午4点取结果，胸部，腹部检查次日10点取结果，腹部检查病人都要平扫加增加，一次性交费，削减病人来回交费麻烦。 加速对新工程开展业务学问学习，以血管成像各部位检查作为今后工作主要攻关课题，图像三维重建处理，更重要是加快CT诊断技术进展，通过短期培训，参加网上沟通学习争论，逐步提高专业技术诊断水平。 疑

7、难病例争论不标准。没有建立完善制度，医师发表意见没有记录及相当资料存档，病例跟踪反应，缺乏仔细总结。在这方面，必需着手完善建立长效机制，制定有效措施方案，集中阅片，病例争论分析，报告审查核对，病例跟踪记录档案，不断总结，努力学习新技术，开创新工程，充分发挥16排螺旋CT功能作用，把好质量关，加快血管成像，仿内窥镜，三维重建等技术学问学习，提高CT影像专业诊断技术水平。 劳动纪律自觉性太差，上班迟到，对院部规章规定落实不到位，值班不在岗，有时导致病人家属有意见。目前B超，彩超，CT已经实行24小时在岗值班制度。解决了急诊病人随到随查。 通过学习贯彻落实医院治理年活动方案，进一步认领悟到，医务人员

8、全部一切都要为病人着想理念，解决看病难看病贵的问题，做到真心实意为病人效劳的崇高思想。为广阔病者供应优质效劳，为加快医院总体规划进展美妙前景，共同努力。 医院科室的自查报告3 关于学习各项医疗法律法规自查报告 为仔细落实和贯彻依法从严治理医疗卫生气构的指示精神，提高医院工作标准化制度化水平，加强医院内涵质量建立和确保医疗安全，对科室各项工作进展自查整改，状况汇报如下： 一、 医疗质量、安全治理根本状况 （一）健全安全治理体系，职责明确，责任到人。 制定了医疗质量及安全治理方案与考核标准，健全完善各项医疗治理制度职责，定期进展督查。设立专科和专业疾病的诊治流程，特殊是有创检查和治疗（如介入性诊疗

9、操作的流程），严格根据流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。 （二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。 通过各种学习形式，对科室成员进展质量安全教育，加强对法律法规及规章制度的培训和考核。 （三）健全了防范医疗事故纠纷，防范非医疗纠纷因素引起的意外损害大事的预案，建立医疗纠纷防范和处理机制。 （四）在护士治理方面，能严格的根据护士条例规定实施护理治理工作组织护理人员仔细学习护士条例，确保做到知法、守法、依法执业。 （五）依据国家医院感染治理方法，依据医院实际状况和任务要求，加强了对院感学问的培训，提高医务人员的医院感染掌握和消毒隔离意识。 二、切实加强护理

10、安全质量教育 （一）树立以病人为中心效劳理念，大力提倡变被动为主动思想。 （二）明确岗位职责，总结阅历，建立护理质量持续改良的长效机制，提高护理工作水平。 （三）加强护理“三基”的学习考核。提高护理人员的业务技术及理论学问，加强新业务新技术的学习。 （四）严格执行医嘱执行制度，加大督查力度。 （五）加强无菌操作规程的培训，加强无菌物品的治理。 （六）落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解以及仔细落实各种知情同意书的签署。 三、存在的缺乏 （一）对各项规章制度的落实有些不到位。 （二）病历书写及护理文书存在缺陷。 （三）医疗纠纷预防处理机制有待完善。 （四）护理治理方面有待改良。 四、详细的整改

11、措施 （一）仔细贯彻法律法规，建立健全各项规章制度，将核心制度进展强化培训，确保各项制度落实到位。加强医疗质量治理，实施医疗质量保障方案考核各规章制度和人员岗位责任制的执行和落实状况，确保医疗安全和效劳质量，不断提高效劳水平。贯彻执行执业医师法护士治理方法医疗事故处理条例等法规，以医疗质量治理为核心，以严格执行各项医疗制度、措施、规程为重点，抓好病历质量，根底医疗质量和医疗操作标准。并开展法律法规及规章制度的学习，反复强化医务人员的法律意识。利用晨会和平常业务学习时间进展法律学问与防范医疗纠纷案例的讲课，并定期召开安全分析会议。 （二）建立和完善医疗废物处理治理、院内感染和消毒治理、废物泄露处

12、理方案等有关规章制度。对医疗废物的来源、种类、数量等进展完整记录，定期开展消毒效果监测。加强院内感染监管，仔细落实医院感染治理方法，建立完善的医院感染治理治理组织体系，加强医院感染病例的监测、消毒灭菌监测和医院感染报告制度，持续改良医院感染掌握治理。 （二）加强临床合理用药，严格执行药品治理法处方治理方法抗菌药物临床应用指导原则等法律法规，加强处方治理，落实处方点评制度，保障合理用药。 （三）加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、反应制度，重点加强运行病例的实时监控与治理，提高病历书写标准。参照病历书写根本标准、医疗机构病历治理规定对医务人员进展病历书写培训，加强治理，严格根据标准书写

13、病历。 （四）建立医疗纠纷防范机制和处理机制，完善报告制度，准时处理和妥当解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉，未根据规定准时上报的要追究责任。落实医疗安全责任制。根据安全工作“从上到下，一级抓一级，从下到上一级保一级”的原则，层层落实，详细到人。做到主动报告护理不良大事，完善专项护理质量治理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、褥疮等。能够运用对不良大事评价结果，改良相应的运用机制与工作流程，工作制度。 （五）严格根据护士条例规定实施护理治理工作、制定及安全的护理工作制度、岗位制度、护理常规、操作规程等，并保证明施。制定并落实护士的岗位职责和工作标准，标准临床执业行为。建立护士绩效考核制度，依据护士完成临床护理工作的数量，质量以及住院患者满足度，将考核结果和护士评优评先相结合。建立完善的护理治理组织体系。实行目标治理责任制，职责明确。 【医院科室的自查报告】