医院护理规章制度（2023年）.docx

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1、 医院护理规章制度（2023年） 护理规章制度 护理规章制度是护理治理的重要内容，是护理人员正确正确履行工作职责、工作权限、工作义务及工作程序的文字规定。 一、会议制度 （1）医院行政办公会：护理副院长和护理部主任（副主任）参与。猎取医院行政指令并汇报护理工作状况。 （2）医院行政会：全体护士长应参与。了解把握医院全面工作状态，承受任务，传达至护士。 （3）护理部例会：1-2 周召开一次。传达医院有关会议精神，分析争论护理质量和工作问题，做工作小结和工作安排。 （4）护士长例会：每月召开一次。全体护士长参与，传达有关会议精神；组织护士长业务学习。通报当月护理工作质量掌握状况，分析、讲评、讨论护

2、理工作存在问题，提出改良措施，布置下月工作。 (5)临床护理带教例会：护理部每学期召开不少于 2 次，科室召开每月 1次。传达有关会议精神，学习教学业务。检查教学规划落实状况，分析、讲评、教学工作，做教学工作小结，布置工作。 （6）护理质量分析会：每年召开 1-2 次，对护理治理及护理工作中存在的问题、疑点、难点及质量持续改良等问题进展分析、通报，加强信息沟通，实行有效的护理措施，标准护理工作。 （7）医院护理质量安全治理委员会会议：每年至少召开 2 次，分析、讲评、讨论护理质量安全治理问题，修改、补充和完善护理规章制度、 护理质量检查标准和护理操作规程。 （8）全院护士大会：每年召开 1-2

3、 次。传达上级有关会议精神，护理专业新进展新动态，表彰优秀护士事迹，总结规章、部署规划。 （9）晨交班会：由护士长主持，全科护士参与，运用护理程序交接班，听取值班人员汇报值班状况，并进展床旁交接班，解决护理工作中存在的主要问题，布置当日 8;00-8:30. (10)病区护士会： 每月召开 1 次，做工作小结，提出存在问题和改良措施，传达有关会议精神，学习业务及规章制度。 （11）公休座谈会：每月召开 1 次，由 护士长或 护士组长主持。会议内容：了解患者需求，听取患者对医疗、护理、生活、饮食等方面的意见和建议；宣传安康保健学问；进展满足度调查；要求病人自觉遵守病区规章制度等。 二、护理查房制

4、度 1、护理部查房 （1）治理查房每月 1 次。查阅护士长治理资料。依据相关标准，进展全面质量检查、评价，提出改良意见。 （2）业务查房每季度 1 次，护理部组织。由科室确定查房病倒，对各科危、重病人的护理及护理程序的应用和安康教育等进展指导，解决护理疑难问题。 2、护士长行政或业务查房 周 每周 1 次，对护士的岗位职责、护理效劳过程、分级护理质量、危重病人护理、疾病护理常规、技术操作规程、病区治理、过失事故隐患、 医院感染掌握、抢救药品、器械完好状况等工作进展 检查、催促、落实。 3、教学查房 全院教学查房每季 1 次，科室教学查房每季 1-2 次。对护理病例进展分析、争论，对主要发言人作

5、点评，会前做好提问和答疑预备。 4、全院护士长夜查房 每周 2 次。夜班护士长不定时到科室查房，重点巡察护士岗位职责、规章制度的落实状况，解决护理工作疑难问题、临时调配护理人员，指导或参加危重病人抢救并做好值班记录。 5、节假日查房 节假日安排查房。护理部或护士长组织对全院各病区进展巡查，检查各科值班人员安排是否合理，护士工作状态和规章制度的落实状况，指导危病人者抢抢救理，准时解决护理工作中疑难问题。 6、护士长参与科主任查房 每周 1 次，把握特别、危重病人病情，了解护理工作状况和医疗对护理的要求。 三、护理睬诊制度 （1）护理睬诊的目的：是为了解决 重危、简单、疑难病人的护理问题，切实、有

6、效地提高护理质量。 （2）护理睬诊工作由护理部总负责，由各护理专科小组担当会诊任务，定期进展工作总结、反应、整改。全院性会诊，由护理部安排有关护理专家进展，会诊地点常规设在护理睬诊申请科室。 （3）对于临床危重、简单、疑难病例的护理，科室先组织护士进展争论，争论后仍难以处理，报告大科护士长协调处理，由大科护士长打算是否申请院内护理睬诊。 （4）仔细填写护理睬诊申请单，经护士长书面签字后送交或电话通知大科护士长，再由大科护士长汇报护理部。 （5）护理部主任负责会诊的组织、协调有关护理人员进展会诊。 （6）会诊由护士长或管护士汇报状况，会诊小组提出处理意见，并记录在会诊单上，科室执行处理意见具体记

7、录在护理记录单上。会诊记录单一式两份，护理部一份，科室留存一份。 （7）参与护理睬诊的人员由医院护理质量安全治理委员会成员、专科护士（经专科护士培训取得合格证，并具有肯定临床工作力量）组成。 （8）一般会诊 24 小时内完成，急护理睬诊 2 小时内完成。请院外护理睬诊须经主管护理的院领导同意，由护理部向被请医院护理部提出会诊邀请。 四、护理质量治理制度 （1）建立护理质量安全治理委员会，在分管院长及护理部主任的领导下进展工作，成立三级护理质量掌握组织，负责全院的护理质量监视、检查与评价，指导护理质量持续改良工作。（2）依据相关法律法规和卫生行政相关标准和常规，修订完善医院护理质量治理标准、规章

8、制度、护理不良大事等治理制度。 （3）定期监视、检查各项护理规章制度、岗位职责、护理常规、操作规程落实状况，发觉问题准时订正。 （4）检查形式实行综合检查、重点检查、专项检查、夜班检查等。 （5）护理质量掌握要求。 全院各病区每月检查不得少于 1 次，有整改措施、有记录。 依据护理工作要求，制定和完善病人对护理工作满足度调查表，每季度满足度调查 1 次，每个病区 5 张调查表。 根据临床护理实践指南（2023）进展护士的培训和考核，每年急救技术（CPR）操作培训，要求人人参训并把握。 （6）对患者及家属的投诉、纠纷及护理安全隐患，做到三不放过（大事未调进清晰不放过；当事人未受教育不放过；整改措

9、施未落实不放过）。对问题要调查核实争论分析，提出改良措施和投诉反应。 （7）每月汇总各类质控检查结果，作为护理部和科室质量改良的参考依据，存在问题作为次月质控考核的重点，年终质控结果与科室护理工作奖惩挂钩。 （8）护理不良大事治理登记完整，准时上报汇总，定期组织争论，提出预防和改良措施。 （9）强化对全院护士的质量治理教育，树立质量治理意识，参加质量治理，定期进展护理安全警示教育。 五、护理不良大事报告及治理制度 护理不良大事是指医院对住院病人、孕妇及新生儿，由于护理不周，直接或间接导致病人受伤、昏迷、甚至死亡等级大事。 （1）护理不良大事包括护理过失、护理事故、在院跌倒、坠床、护理并发症、护

10、理投诉及其他意外或突发大事。 （2）主动准时报告：凡发生护理不良大事，当事人或者知情人应马上主动向科室领导或护士长报告，护士长向护理部报告，护理部准时上报医院领导。发生严峻过失逐级上报，有得超过 24 小时。 （3）护理部接到护理的投诉，应热忱接待，仔细调查、敬重事实、急躁沟通、端正处理态度，避开引起新的冲突。调查核实后，应准时向有关科室的护士进步行反应。 （4）准时补救：对护理不良大事实行积极有效的补救措施，将问题及对患者造成的不良后果降到最低限度，并马上报告医师准时抢救、启动应急预案准时处理。 （5）调查分析：发生护理不良大事，护理部应组织有关人员了解状况，核对事实，同时指导科室确定不良大

11、事的性质及等级，找出缘由，进展分析，上报书面材料。 （6）按规定处理：对护理不良大事，应依据医院有关规定进展处理，以事实为依据，客观公正地按护理不良大事的判定标准评定处理，即考虑到造成的影响及后果，又要留意爱护当事护理人员。护理事故由医院医疗事故技术鉴定委员会定性或收医学会组织专家鉴定。 （7）吸取教训：护理不良大事的处理不是最终目的，关键是吸取教训，将防范重点放在预防同类大事的重复发生上。应视情节及后果，对当事人进展批判教育，召开会议。对大事的缘由与性质进展分析、争论，吸取阅历教训，提出处理和改良措施，不断提高护理工作质量。 （8 ） 发生护理不良大事的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均

12、应妥当保管，不得擅自 涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。 （9）各科室及护理部照实登记各类护理不良大事，护理部指定专人负 责护理不良大事的登统，具体记录不良大事发生的缘由、性质、当事人的态度、处理结果及改良措施等。 （10）执行非惩处性护理不良大事主动报告制度，并积极鼓舞上未造成不良后果但存在安全隐患的大事以及有效杜绝过失的事例。对主动报告、改良落实有成效的科室及护士长，在当月护士长会上赐予口头表扬，并对不良大事进展分析、总结。对主动报告的当事人按大事性质赐予嘉奖 50-100 元。如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良大事，经查实，视情节轻重严厉处理。 六、分级护理制度 （1）病人在住院期

13、间，由医师依据病人病情和生活自理力量，确定并实施不同级别的护理。 （2）分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，并有统一标识。 病危病人：黄色； 一级护理：红色； 二级护理：蓝色； 三级护理：无色 （3）病人一览表和床头牌有分级护理标志，标志与护理级别吻合，依据医嘱准时更改。病人在住院期间，应依据级别护理要求进展护理。 附：分级护理 （一） 特级护理 1、 特级护理的标准 （1） 病情危重，随时可能发生病情变化需要进展抢救的病人。 （2） 重症监护病人。 （3） 各种简单或大手术后的病人。 （4） 严峻创伤或大面积烧伤的病人。 （5） 使用呼吸机帮助呼吸，并需要严密监护病

14、情的病人。 （6） 实施连续性肾脏特代治疗（CRRT）及其他有生命危急，需要严密监护生命特征的病人。 （7） 其他有生命危急，需要严密监护生命体征的病人。 2、 特级护理护理要点 （1） 严密观看病人病情变化，监测生命特征。 （2） 依据医嘱，正的确施治疗、给药措施。 （3） 依据医嘱，精确测量出入量。 （4） 依据病人病情，正的确施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 （5） 保持病人的舒适和功能体位。 （6） 实施床旁交接班。 3、 特级护理质量要求 （1） 保持良好的病房环境，保持床单元清洁，保证病人体位舒适。 （2） 保持病人“六洁”（头发、手

15、、足、会阴、皮肤、口腔） （3） 严密观看病情变化，保证各种管道在位、通畅。 （4） 把握病人病情“十知道”（床号姓名、年龄、诊断、病情、阳性体征、主要治疗用药、护理、心理、睡眠、饮食及排泄）。 （二） 一级护理 1、 一级护理范围 （1） 病情趋向稳定的重症病人。 （2） 手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人。 （3） 生活完全不能自己且病情不稳定的患者。 （4） 生活局部自理，病情随时可能发生变化的病人。 2、 一级护理要点 （1 ）每小时巡察，观看病情变化。 （2）依据病人病情，测量生命特征。 （3）依据医嘱，正的确施治疗、给药措施。 （4）依据病情正的确施根底护理和专科护理：如口腔护理

16、、压疮护理、管路护理、气道护理等；实施安全措施。 （5）供应疾病相关的安康指导。 3、 一级护理质量要求 （1） 保持良好的病房环境，保持床单元清洁。 （2） 保持病人的“六洁”。 （3） 严密观看病情变化，保证各种管道在位、通畅。 （4） 保证病人正常休息。 （5） 把握病人病情“十知道”。 （三） 二级护理 1、 二级护理范围 （1） 病情稳定，仍需卧床的病人。 （2） 生活局部自理的病人。 2、 二级护理护理要点 （1 ）每 2 小时巡察，观看病情变化。 （2）依据病人病情，测量生命体征。 （3）依据医嘱，正的确施治疗、给药措施。 （4）依据病情实施根底护理及专科护理：如压疮护理、管路护

17、理等；实施安全措施 （5）。供应疾病相关的安康指导。 3、 二级护理质量要求 （1） 保持良好的病房环境，保持床单元清洁。 （2） 观看病情变化，保证病人正常休息。 （3） 保持病人皮肤、口腔清洁。 （四） 三级护理 1、 三级护理范围 （1） 生活完全自理其病情稳定的病人。 （2） 生活完全自理其处于康复期的病人。 2、 三级护理护理要点 （1 ）每 3 小时巡察，观看病情变化。 （2）依据病人病情，测量生命体征。 （3）依据医嘱，正的确施治疗、给药措施。 （4）供应疾病相关的安康指导；实施安全措施。 3、 三级护理质量要求 （1） 保持良好的病房环境，保持床单元清洁。 （2） 观看病情变化

18、，保证病人正常休息。 七、值班、交接班制度： 1、值班护士必需坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作精确、准时、安全不连续地进展。 2、值班护士要做好病区治理工作，加强安全治理工作，遇有重大问题，准时向上级请示报告。 3、值班护士把握病人的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观看危重病人；负责接收新入院病人；检查指导护理员工作。 4、根据要求书写交接报告，报告要求真实、清楚、简明扼要，有连贯性。 5、值班者必需在交接班前完本钱班各项护理工作及记录，整理好物品，特别状况应作具体交班。白班应为夜班做好充分的预备。如抢救药品、用物及常规用物等。 6、 每班必需按时交接，清点交班物品、药品、阅

19、读交班报告、护理记录等。在接班者未接清晰之前，交班者不得离开岗位；接班中发觉病人病情、治疗、器械、毒麻精神珍贵药品、物品等问题应当面提出，由交班者负责； 接班后应交班不清，而应发的问题 由接班者负责。 7、每日早晨集体交接班，由科主任和护士长主持，全体在班人员参与，运用护理程序进展交接班，值班护士报告病区动态和新入院、危重、手术前后、特别检查等病人的病情，并仔细进展床旁交接，护士长讲评并布置当天工作。 八、抢救病人工作制度 （1）工作人员应保持严厉仔细有序的工作态度，全力以赴，明确分工， 严密协作，听从指挥，严格执行各项规章制度，分秒必争抢救病人。 （2）抢救器械、药品及物品，必需齐全完备，做到“五定一准时”，既定品种数量、定点放置、定人治理、定时检查、定期消毒灭菌，准时修理补充。 （3）参与抢救人员必需娴熟把握各种抢救技术操作流程，熟识突发大事应急.