医院医保基金使用内部管理制度七篇.docx

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1、 医院医保基金使用内部管理制度七篇 为加强医疗保障基金（以下简称医保基金）使用监视治理，保障医保基金安全，促进医保基金有效使用，2023年12月9日，国务院第117次常务会议通过了医疗保障基金使用监视治理条例（国务院令735号），并将于2023年5月1日起施行。 一、医疗保险办公室职责 1.熟识职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内的医院治理工作。 2.负责与职责范围内的相关政府治理部门的联系，准时向医院相关治理部门通报医保治理信息。 3.负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数据工作。 4.协作医院相关治理部门，对医疗临床科室执行医保治理要求的状况作不定期检查。帮助医疗临床科室

2、按各医保治理要求对医保病人做好效劳工作。 5.积极参与医保治理工作学习，准时把握医保治理要求与信息。 6.负责医保治理办公室各项月报表工作。 二、就诊治理制度 1.公布医保就医程序，便利参保病员就医购药。 2.设立医保挂号、结算专用窗口。 3.职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应仔细核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。 4.参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清楚、精确、完整，并妥当保存备查，病情诊断要与用药相符。 5.落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的参保病员。 6.贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格把握出入院标准，不得挂名、分解、冒名

3、住院。 7.参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗效劳补充协议规定的掌握比例内。 三、诊疗工程治理制度 1.严格执行医保诊疗工程，不得将医保范围外的工程纳入医保支付。 2.使用医保名目外效劳工程应征得参保病员或家属同意，并逐项签字。 四、用药治理制度 1.严格执行医保用药规定，根本医疗药品品种齐全，使用符合协议规定。 2.使用医保名目外药品应征得参保病员或家属同意，并逐项签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗效劳协议的规定。 3.严格执行医政治理的有关规定，原则上不允许病人在住院期间外购治疗性药品和材料，如病人的确因病情需要外购治疗性药物或材料，必需经病人、科主任和分管院长同意并签字前方可实

4、施，产生费用准时上报并计入住院总费用。 五、结算治理制度 1.严格执行省、市物价部门的收费标准，不得擅立工程收费、分解医疗收费工程、提高医疗收费标准。 2.参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，使用定点医院统一发票医疗保险规章制度医疗保险规章制度。 3.仔细做好补充医疗保险，不得随便降低标准或弄虚作假。 4.每月在规定时间内准时向医保部门照实报送医疗机构月对账单。 注:盼望各科室仔细执行，凡因违反此制度而导致的后果由责任科室担当。 医院医保基金使用内部治理制度2 为了做好广阔参保人员的医疗效劳，保证社区医疗保险诊疗工作的有序开展，依据省、市、区医保的有关文件精神，结合实际状况，特制定以下治理制度：

5、 1、对医保患者要验证卡、证、人。 2、应严格执行医疗保险治理的。 4、住院期间医疗卡必需交医院治理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院治理。 5、建立会诊制度，掌握收治患者的转院质量。 6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进展惩罚，并取消医保处方权。 7、严禁串换药品、串换诊疗工程、串换病种、乱收费、分解收费等行为。 8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。 9、严格掌握参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。 10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般

6、急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。 11、严格根据病历治理的有关规定，精确、完整地记录诊疗过程。 医保卫生材料审批治理制度 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批 同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料选购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等工程需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科依据相关规定，审核并签署意见。 （3）分管领导审批同意购置并签署意见。 3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。 4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列

7、入医保支付等状况由申请科室负责。科主任为第一责任人。 财务治理制度 一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办 事，严禁贪污、挪用公款。 二、仔细贯彻执行中心、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。 三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。 四、每月公示一次本单位住院补助兑付状况。全方位承受职能部门审计和群众监视。 五、负责医保中心交办的各项任务。 六、加强院内财务监视检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。 七、负责院内发票、卡、证、表册的治理与监视。 八、协作做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余

8、状况的监视检查工作。 医院医保基金使用内部治理制度3 医院医保治理制度1 一、城镇职工根本医疗保险病历必需单独治理。 二、医院必需为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独治理，就诊记录应清楚、精确、完整，并妥当保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。 三、合格的病历装袋后按编号上架保管。 四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。 五、病历排放的时间、编号要清晰，以便利查找。 六、病案室要保持卫生、清洁，留意档案架的使用和爱护。 七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。 八、病案治理人员必需会使用灭火器材。 九、严守病案资料保密制度。 十、特别病

9、、转诊、转院病人的病案单独治理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。 医院医保治理制度2 为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我治理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下： 1、医保查房由医保科人员每天查房。 2、查房人员要求清晰精确的记录好查房记录。 3、各科室主任或护士长必需一起下到病房查房。 4、查房要求带医疗证逐个对比看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极协作。 5、患者假如有在问清什么缘由，当班医护人员是否清晰，是否有请假条。 6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必需仔细进展身份识别。查房时发觉伪造、冒用和涂改的证件或

10、与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐拘留医保证并准时上报上级医保中心。 7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清晰的问题。 8、各科医护人员应自觉承受监视检查，准时照实的供应有关状况资料。 医院医保基金使用内部治理制度4 加强内控建立可以增加医疗保险基金治理机制运行的制度化，使其在运行过程中不断改良，并朝着标准化方向进展，能够在保障民生、社会和谐稳定进展方面发挥更重要的作用。 一、何谓“内掌握度” 我国在医疗保险制度方面实施内掌握度的时间比拟晚，这种制度是由国外引进中国的，它是在现代社会条件下，企业或者机构为确保内部机制安康有效运行，到达根本目标，而实行的关键的治理方式之一。内掌握度的实施有严

11、密的法律制度依据和规定，一般包括组织机构掌握、业务运行掌握、基金财务掌握、信息系统掌握四大方面。医疗保险基金关系到每个国民自身安康和利益，是中国重要的社会保障基金，加强内控的重要性不容无视。“管好医疗保险基金，保障基金的安全运行，要求我们加强基金财务治理，制定各种政策和内掌握度加强对医疗保险基金的监视治理”1。 二、医疗保险基金治理制度实行现状 通过对现行医疗保险基金治理制度的实施进展调查和讨论，发觉了很多问题和状况，主要表达在以下几方面： 1.医疗保险基金治理不标准 我国现行医疗保险制度中的一些法律和规章，还有很多不够成熟和完善的地方，在实施的过程中也存在着较大的问题，以至于医疗保险基金在治

12、理方面存在很多缺乏。比方不同的实施区域有自己相应的医疗保险制度，每个地方的医疗保险制度都有不同之处，有的甚至不管医疗保险根本法规，有自行的一套。这些都会导致医疗保险基金治理不标准，缺乏制度化，对于医疗保险基金的安全及其合理利用都造成了极大的危害。 2.医疗保险基金利用不合理 依据大量的讨论发觉，很多地方的医疗保险基金在使用方面存在很多问题，肯定数量的资金的使用不合理，资金铺张的现象普遍存在。这样会导致医疗保险基金的利用无法到达最正确效果，难以发挥其应当有的作用，利用效益不高。事实上这就是一种资源的铺张，在社会上造成很多不良的影响，给医疗保险基金的治理以及其机制的完善带来巨大困难。现在的医院及保

13、险机构都缺乏医疗保险基金预算意识，严峻影响资金安全性，资金不合理使用现象严峻。“医疗保险基金纳入了预算，从而才能保证资金的稳定性和安全性”2。 3.医疗保险基金治理不完善 医疗保险制度在中国的实施和改革虽然取得肯定成绩，但是在基金治理方面还是不完善的。在医疗保险基金的来源、基金自身运行机制、相关治理基金的组织建立等方面都存在肯定的问题。资金治理缺乏系统性，治理阅历缺乏，预防意外状况的力量很低，这些都特别不利于医疗保险基金的治理，甚至加大医疗保险制度运行风险。这些问题都需要能够得到切实解决，只有把治理机制方面的根底问题彻底解决，才能够促使医疗保险基金治理制度顺当进展、不断前进，进而发挥更重要的作

14、用。 4.对医疗保险基金的监视治理缺乏专业性 由于监管人员在专业学问上、个人根本素养等方面的欠缺，以及监视治理制度本身的不完善等问题，对医疗保险基金的筹备和使用的监视治理缺乏专业性。在这种不完善的监视体系之下，局部监管人员监管意识弱，甚至消失以权谋私的状况，导致大量医疗保险基金不合理利用，甚至造成巨大损失。 面对我国医疗保险基金治理存在的问题，从多个方面入手，系统地加强内在掌握机制，促使医疗保险基金治理标准化与制度化，确保医疗保险基金的合理利用，从而进一步推动医疗保险制度安康顺当实施。 三、加强内控，建立医疗保险基金治理机制的措施 要推动医疗保险基金治理机制的建立和标准化运行，加强内控建立是特

15、别必要的途径。加强内控需要从财政治理、监管机制等方面系统地实行相应措施，全面地推动医疗保险基金治理机制的建立。 1.加快医疗保险立法 我国的医疗保险基金治理，需要医院、患者、保险治理三方的共同努力，明确三方各拘束医疗保险体系中的详细权利和义务等，并通过长期的贯彻和执行，不断完善医疗保险的各项法规政策，形成医疗费用的自我制约的机制。同时，我国应当加快医疗保险的立法，让医疗保险有法可依，制定一些操作性强的配套的政策法规，这样可以最大限度地提高医疗保险基金的运营效率。加强指导和实施医疗保险制度、医疗卫生体制、药品流通体制三大改革，从而使医疗保险改革有一个良好的外部环境。 2.整合社会医疗保险资源 一

16、般保险基金运作大多受定律支配，因此，整合社会各类医疗保险资源，提高资源的利用效率，“要以保证安全、提高效率为重点，完善医疗保险基金治理制度”3，消退基金安全隐患。成立统一的全民医疗保险基金，是我国建立全民医疗保险体系的必由之路。依据医疗保险的详细状况，可以实行以下措施整合医疗保险基金，一是对医疗保险资金结算的时间进展调整，改善以往的医疗保险结算时间不合理的状况；二是加强医院方面的治理，可以加强医院医疗保险资金使用的治理，以掌握医疗保险基金不合理的支出状况；最终可以在医疗保险资金的支付方式上进展调整，建立多种支付方式和平台。同时，中心可以在一些省份进展试点，将城镇医疗保险、商业医疗保险以及农村合

17、作医疗保险进展整合，通过试点，再进一步改善和推动，这样逐步建立统一的全民医疗保险基金。3.配备高素养的医疗保险工作人员 医疗保险资金是需要专人治理的，其使用状况也需要专人负责，所以，医疗保险治理人员责任都是特别重大的，要有高度的事业心和责任感。他们都是医疗保险基金的卫士。同时，为了更好的治理医疗保险资金，应对医疗保险工作的需求，相关部门可以培育复合型的医疗保险治理人才，按肯定的比例标准建立配备一支高素养的医疗保险经办队伍，有规划地轮番培训，不断加强医疗保险治理队伍建立，这样才能在医疗保险资金的治理方面由被动治理转为主动治理，才能遏制住医疗保险基金流失，保证各项医疗保险工作顺当、有序、高效的开展

18、。 4.加强对医疗保险基金支出监视的市场机制 “医疗保险基金治理具有政策体系简单，受益人群范围广泛，基金治理涉及部门增多，风险点简单多样，风险识别难度大等特点，医疗保险基金风险的特点打算了基金风险治理任务的艰难性”4。虽然我国的医疗保险基金是由医疗保险基金治理机构、财政部门、审计部门和社会舆论对医疗保险支付进展联合监视，但是由于政府难以把握医方与患方关系的完全信息，再加上我国医疗保险基金流失问题比拟严峻。针对这一问题，新医改方案提出“完善支付制度，积极探究实行按人头付费、按病种付费、总额预付等”，并实行“医药收支分开治理”和“国家定点生产、集中选购和统一配送根本药物”的应对方案。 然而，为了更

19、好的贯彻实施这些改革举措，政府还需要出台相应的政策法规，让这些改革措施有制度保障。比方，政府在向全体公民收取强制性全民根本医疗保险费的同时，可以实行竞标方式，通过商业保险公司为全体公民供应无差异的医疗保险效劳。实行这种机制，可以到达双赢的局面，一方面商业保险公司为了盈利，必定加强对医患关系的专业化监视；同时，也克制政府监管的种种低效和“软约束”弊端，肯定程度上削减了医疗保险基金的流失。 5.标准院方和参保人的医疗保险行为严格规定医院的准入条件，加大对相关医院治疗资金的监视和治理力度。确保医疗保险机制能在规定的医院机构实行，参保患者在治疗时与院方签订相关的合同，确保责任的实施和权利的使用。对于有

20、医疗保险实施的医院要定期的对其医疗资金的使用进展监视检查，明确规定各项医疗费用的收取。“要加强根本医疗保险支付治理，重点加大医疗保险对医疗效劳行为的监控力度，建立和完善对定点医疗机构效劳质量的考核评价体系”5。平常留意开展一些医学常识的普及、宣传活动，向群众介绍一些根本的医学学问，教育他们不能盲目就医，促使人们养成良好的就医习惯。积极向参与医疗保险的人员介绍医疗保险制度的根本运行机制，使其对这一制度有根本的熟悉和常识性的把握。医疗保险定点医院要做到医疗保险信息的公开化，向参保人员定期公布相关疾病的治疗常识、一些常规检查的收费状况、各种治疗会诊的价格等等。在实行这些措施的根底上，要进一步实行定点

21、医院与参保病人双方约束制度，这样可以从两方面掌握医疗基金的使用，掌握医疗保险基金的急剧增加，削减资金的不合理利用以及铺张现象，最终有利于医疗保险制度的安康稳定运行，利于中国的国计民生、社会稳定。 四、小结 医疗保险基金治理机制的建立与安康运行，是一个长期、不断完善的过程。这个过程中，医疗保险制度实施的特定医院单位，参与医疗保险的病人以及医疗保险治理实施的机构都需要切实做出自己的努力，为建立和完善医疗保险基金治理机制奉献应有的义务与责任。加强内部掌握，是有效的治理途径，也需要在医疗保险治理机制实施过程中不断发觉问题，解决问题和其中存在的隐患，不断完善机制的治理和运行。这样才能统筹全局，全方位把控医疗保险制度的运行，促使其长期有效的进展，惠泽民生，在建立和谐社会的历程中发挥自身最大的作用。