医疗质量管理规章制度7篇.doc

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1、 医疗质量管理规章制度7篇 一、目的 标准医疗效劳行为，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益。 二、范围 适用于与医院医疗质量治理相关的全部工作。 三、内容 1、医疗质量是医院治理的核心内容和永恒的主题，医院必需把医疗质量放在首位，把质量治理是不断完善、持续改良的过程，要纳入医院的各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量治理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量治理工作。 (1)医院设置的质量治理与改良组织(例如医疗质量治理委员会、病案治理委员会、 药事治理委员会、医院感染治理委员会、输血治理委员会)要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清楚，能

2、定期召开工作会议，为医院质量治理供应决策依据。 (2)院长作为医院医疗质量治理第一责任人，应仔细履行质量治理与改良的领导与决策职能;其它医院领导干部应切实参加制定、监控质量治理与改良过程; (3)医疗、护理、医技职能治理部门行使指导、检查、考核、评价和监视职能。 (4)临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量治理工作。 (5)各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量治理与分析技能。 3、院、科二级质量治理组织要依据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量治理方案。 (1)医疗质量治理与持续改良方案是全面、系统的书面规划，能够监视各部门，重点是医疗、护理、医技科

3、室的日常质量治理与质量的危机治理。 (2)质量治理方案的主要内容包括：建立质量治理目标、指标、规划、措施、效果评价及信息反应等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的治理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度： (1)核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例争论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级治理制度、术前争论制度、死亡病例争论制度、查对制度、病历书写根本标准与治理制度、交接班制度、临床用血报审核查制度、技术准入制度、医疗事故责任追究制度等。 (2)对病历质量治理要重点加强运行病历的实时监控与治理。 5、加强全员

4、质量和安全教育，坚固树立质量和安全意识，提高全员质量治理与改良的意识和参加力量，严格执行医疗技术操作标准和常规;医务人员“根底理论、根本学问、根本技能”必需人人达标。 6、质量治理工作应有文字记录，并由质量治理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反应等措施，持续改良医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7、建立与完善医疗质量治理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警治理的运行机制。 8、加强根底质量、环节质量和终末质量治理，要用诊疗指南、临床路径单病种质量治理指导临床医师的诊疗工作，标准临床医师的诊疗行为。 9、逐步建立不以惩罚

5、为目标的，是针对医院质量治理系统持续改良为对象的不良大事报告系统，能够把发觉的缺陷，用于对医疗质量治理制度、运行机制与程序的改良工作。 10、每季度进展一次质量大检查，质量的检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。 医疗质量治理规章制度2 医疗质量是医院进展之本，优质的医疗质量必定产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续进展的态势，进一步推动医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量掌握方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量治理。 一、目的 通过科学的质量治理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水

6、平、治理水平不断进展。保障我院始终具有安康、稳定、可持续进展的势态。 二、目标： 1、逐步推行全面质量治理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量治理工作到达法制化、标准化，设施标准化，努力提高工作质量及效率。 2、通过全面质量治理，使我院医疗质量在将来力争到达国家三级甲等医院水平。 3、加强治理，促使我院治理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗效劳和质量跃上新台阶，各项事业进展驶入快车道。 三、健全质量治理及四级质量监视考核体系 医院设立医院质量与安全治理委员会，形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监视及考核体系。 (一)医院质量与安全治理委

7、员会 主任：_ 副主任：_ 委员：各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。 办公室设在质控部，负责日常工作。 委员会职责 1、教育各级医务人员树立全心全意为患者效劳的思想，改良医疗作风，改善效劳态度，增加质量意识。保证医疗安全，严防过失事故。 2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 3、把握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量状况，准时制定措施，不断提高医疗护理质量。 4、对重大医疗、护理质量问题进展鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 5、定期向全院通报重大医疗、护理质量状况和处理打算。 6、对院内有关医疗治理的体制变动，质量标

8、准的修定进展争论，提出建议，提交院长办公会审议。 (二)医疗质量掌握检查组 组长：_ 副组长：_ 医疗质量掌握检查组职责 1、医疗质量掌握检查小组承受院长和医疗质量治理委员会的领导，对医院全程医疗质量进展监控。 2、各小组成员具体制定本部门切实可行的年度质量掌握方案、实施细则，并仔细落实执行。 3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量掌握过程中存在的问题和冲突。 4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量治理委员会汇报。 5、收集门诊和病案质控组反应的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 6、每月向医

9、院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。 (三)科室医疗质量掌握小组 组长：_ 副组长：_ 成员：_ 科室医疗质量掌握小组职责 科室是医疗质量治理体系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： (1)各科室医疗质量掌握小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。 (2)结合本专业特点及进展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 (3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 (4)参与医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 医疗质量治理规

10、章制度3 一、医疗质量治理制度 1.医院必需把医疗质量放在首位，把质量治理纳入医院的各项工作中。 2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量治理组织，配备专(兼)职人员，负责质量治理工作。 (1)树立为病人效劳的思想。医疗质量治理的内容及措施应力求为满意病人的需要，保证医疗工作以最正确和技术状态为病人效劳。 (2)质量治理以掌握预防为主的思想。 (3)系统治理的思想。 (4)标准化治理的思想。 (5)科学性与有用性统一的思想。 (6)对新聘请来院人员进展严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3.开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查状况，表扬质量

11、好的科室和人员，批判差的科室及个人。各科要传到达每位职工。 4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业根底学问。 5.对质量观念弱者要进展强化教育。 二、医疗质量治理领导小组制度 医院质量治理委员会(领导小组)在院长领导下进展工作，办事机构在院(分级)办公室。科室质量掌握小组在科主任领导下进展工作。 1.医院质量治理领导小组制度 (1)依据医疗、护理、总务、财务等实际状况及上级要求，结合我院的实际状况，制定质量标准。 (2)讨论提高质量的方法和掌握手段。 (3)对各科室、各部门的质量完成状况进展考核。 (4)随时对各种质量进展分析，定期向院长汇报。 2.科室质量治理小组制度： (1)

12、依据医院质量治理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成状况，上报医院分级治理办公室。 (2)随时对本科室的质量进展分析，向科领导汇报。 (3)收集对质量进展分析，向科领导汇报。 (4)收集对质量掌握手段以提高质量方法意见和建议，并与医院(分级治理)院办公室联系。 三、医院(护理、医技)质量治理方案 1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量治理体系，建立院科两级质量治理组织，建立医疗护理质量治理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进展监视、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长详细负责质量治理工作。 2.科室应依据医院分级治理的要求，制订切实可行的质量治理方案，结合岗位职责，把

13、质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实处。 3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为治理工作的核心，作为医疗临床工作的动身点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查，到达质量治理的优化目标。 4.开展全员性质量教育，推行全面质量治理。 5.医院依据分级治理要求，制订医疗质量主要标准与指标及考核评价方法，下发科室执行。 6.质量治理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、掌握院内感染等项的质量。 7.每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，根据标准与指标，对各科室医疗质量状况进展检查、评价并讨论改良措施。 8.每季度由办公室、医务科、护理部

14、组织一次全院医疗质量检查评比，并将主要结果向院领导汇报。 9.每季度由院长或业务副院长将全院医疗状况通过院周会等方式反应科室，通报全院。对医疗质量好的科室和个人予以表扬鼓舞，差者进展批判教育，必要时提出改良和强化质量治理要求。 四、医疗质量主要标准与指标 1、医疗质量主要标准 (1)诊断质量标准 正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、试验室及特别检查具有的特性，拟诊要根本符合诊断要点。诊断性治疗有效。 全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出;诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。 准时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊;疑难简单病症应准时组织科内会诊，需其他科室会诊要准时和书面记录，必要时

15、可组织全院会诊或准时转入上级医院。 (2)疗效评判标准 治愈：病人病症消逝，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。 好转：病人病症减轻，器官功能较首认明显好转。 医疗质量治理规章制度4 一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规，遵守医疗效劳职业道德。 二、根据医疗事故处理条例、江西省病历书写标准、处方治理方法(试行)及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥当保管病历资料。病历资料担当医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。 格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例争论制度、手术制度、死亡病例

16、争论制度、消毒隔离制度三、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。 四、根据卫生部、河北省卫生厅、保定市卫生局关于医疗技术准入有关规定，标准医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。 五、敬重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等照实告知患者或家属，准时解答其询问;并避开对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特别检查(治疗)同意书条款，新开展技术工程及某些特别规治疗工程风险了解清晰，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。 六、根据医疗事故处理条例要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格

17、遵守病历回收和病历借阅制度。 七、根据医疗事故处理条例要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡缘由有异议的，应在患者死亡后48小时内进展尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。 八、发生或者发觉医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应马上实行有效措施，避开或者减轻对患者身体安康的损害，防止损害扩大。 九、发生或者发觉医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当马上向科室负责人报告，科室负责人准时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应马上进展调查、核实，将有关状况照实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。 十、科室负责人及相关医务人员要积

18、极做好患者或亲属的解释，化解冲突，并主动协作医院处理善后工作。 医疗质量治理规章制度5 1、坚固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗治理中安全有效的原则，杜绝事故，削减过失和缺陷。 2、努力提高医疗安全意识，强化观念。严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、根本医疗制度、诊疗护理标准和常规。落实安全医疗责任书签属工作。 3、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重病人抢救制、值班、交接班制度、三级查房制度、术前谈话制度、手术分级和手术审批制度，重大手术、疑难、死亡病例争论等医疗制度。 4、严格执行卫生部和浙江省病历书写标准，准时、真实、完整、正确书写病历。严格执行知情同意的原则，切实履行告知义务，健

19、全和执行患方签字制度，敬重患者或家属的知情权、选择权、打算权。 5、科主任、主任(副主任)医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室要制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。 6、急诊科按各科抢救常规进展抢救，抢救常规图表上墙。做好急诊登记，保管好留观病历。7、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物。发觉错误的处方或医嘱要退回，由医师更正前方能发药。 8、保障抢救药品供给。急救器材、药品定量、定位、定人治理，使之处于应急状态。 9、麻醉、剧毒、珍贵

20、药品按规定保管。 10、严格执行院感的有关规定。 11、严格执行血型鉴定、穿插配血、血液入库、发血、输血等相关规定，避开和削减医源性的事故发生。 12、医技科室必需做好室内、室间质控。加强与临床联系，避开因缺乏沟通而造成纠纷。 13、加强对进修生、实习生治理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。 14、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。 15、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、争论、处理制度。 16、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际动身，切实加强医疗安全防范。 17、严格执行病历保管、借阅、复印制度。 18、坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、过失、事

21、故所致医疗纠纷缘由，准时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。 医疗质量治理规章制度6 一、加强职业道德教育，仔细学习医务人员医德标准及实施方法，仔细履行执业医师法其次十二条规定的五项义务。 二、严格遵守医疗事故处理条例其次章规定的医疗事故预防与处置的各项规定，严格做到本章所规定的一个必需，一个严禁和二十三个应当履行的职责。 三、医院医疗效劳质量监控专职人员，要在分管院长领导下，在医务科的指导下，仔细履行医疗事故处理条例第七条规定的职责。 四、加强常常性的医疗安全教育，强化医务人员的岗位责任制，特殊强调要履行以下职责： 1、门(急)诊工作坚持首诊、首问负责制;任何医务人员不得在院内拒肯定患者的急

22、救处置; 2、临床科室仔细执行三级医师查房制度，准时、精确无误地处理各项医嘱，严格遵守病历书写根本标准(试行)，提高病历书写质量; 3、医院抢救设备完好率100%，抢救药品齐全，不断加强医务人员的急救技术培训; 4、一、二线值班人员必需坚守工作岗位，尽职尽责地做好本职工作; 5、各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区分对待，不得推诿病人而延误救治; 6、施行手术、特别检查、特别治疗、输血、麻醉等操作之前，必需依据医疗事故处理条例第十一条履行告知义务;并依据病历书写根本标准(试行) 第十条规定取得当事人签字同意; 7、严格执行病历书写根本标准(试行)和医疗机构病历治理规定，医务人员

23、不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格防止任何人抢夺或盗窃病历资料; 8、药剂人员要严格执行药品治理法和处方治理制度，检验、放射、功能检查等科室都要严格遵守本科室的工作制度，高标准地做好工作; 9、加强进修、实习医生及试用期医务人员的治理。 五、依法处理医疗争议，并依法处理医疗事故当事科室及人员。 医疗事故处理预案的程序 1、医务人员在医疗活动中发生医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为、医疗事故争议以及发觉医疗事故苗头时，应马上向所在科室负责人报告，科室负责人应当准时向医务科汇报，医务科接到报告后，应当马上进展调查、核实，将有关状况照实向院长报告，并向患方通报、解释。 2、发生医疗事故时

24、，医院应按规定向所在市卫计委主管部门报告，发生以下重大医疗过失行为时，应在12小时内报告; (1)导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故; (2)导致3人以上人身损害后果; (3)国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。 3、发生或者发觉医疗过失行为，医务人员应当马上实行有效措施，最大程度地 避开或者减轻对患者身体安康的损害。 4、发生医疗事故争议时，死亡病例争论记录、疑难病例争论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的状况下封存和启封。封存的病历资料可能是复印件，由医院保管。 5、疑似输血、输液、注射、药物等引起不良后果的，医患者双方

25、应当共同对现场实物进展封存和启封，封存的现场实行物由医疗机构保管;需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进展检验;双方无法共同指定的，由卫生行政部门指定，疑似输血引起不良后果，需要对血液进展封存保存，医院还应当通知供应该血液的采供血机构派员到场。 6、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进展尸检，有尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由根据国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进展。担当尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进展尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学

26、人员参与尸检，也可以委派代表观看尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方担当责任。 7、医科科对医院所发生的医疗事故提交医院安全医疗小组争论定性，作出相应处理，并定期向卫生局报告。 医疗质量治理规章制度7 为保证医院正常工作秩序，爱护患者身体安康，确保国家财产不受损失，杜绝或尽量削减安全事故的发生，遵循“留意防范、自救互救、确保平安、削减损失“的原则，依据本院实际状况，制定本治理制度。 1、院长是医院安全工作的第一责任人，医院安全工作由院长领导下的安全工作领导小组(综合治理领导小组)负责。各科室向领导小组负责，实行责任追究制。 2、医院每月要对职工进展有

27、关安全方面的学问教育，教育形式应多样化;每月科主任要有针对性的对科室人员进展安全教育。要对职工进展紧急突发问题处理方法、自救互救常识的教育。紧急电话(如110、119、122、120等)使用常识的教育。 3、建立重大事故报告制度。院内外职工，患者消失重大伤亡事故一小时以内以书面形式报告饶河县卫生局及相关部门;患者出走、失踪要准时报告;不得隐瞒责任事故。 4、建立健全领导值班、职工值日值宿制度;加强医院治理，保证医院的工作秩序正常;负责医院安全保卫的值班人员要常常和派出所保持亲密联系，争取派出所对学校安全工作的支持和帮忙。 5、加强对职工的医德教育，树立敬业爱岗思想，提高业务水平和质量，随时留意

28、观看患者心理变化，防患于未然，不得呵斥和变相取笑精神病患者，不得将精神病患者赶出医院或病房。 6、外单位或部门手术或者会诊需请我单位人员的，未经饶河县卫生局批准、院委会同意，不得擅自离院参与。 7、医院要教育职工遵守医院规章制度，按时到院、按时回家，防止意外事故发生。 8、医院要定期对病房进展安全检查，发觉隐患准时消退，状况严峻的，一时难以消退要马上封闭，并上报饶河县卫生局。 9、医院要常常检查院内围墙、厕所、栏杆、扶手、门窗、楼梯以及各种体育、户外活动、消防、基建等设施的安全状况，对有担心全因素的设施要马上予以修理和撤除，确保职工和患者工作、学习、生活场所和相应设施既安全又牢靠。 10、医院组织集体活动，要将安全工作摆在第一位，要履行相关审批程序，要制定有针对性的安全应急预案。 医疗质量治理规章制度