医保服务管理制度范本医保政策内部管理制度文本(二篇).docx

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1、 医保服务管理制度范本医保政策内部管理制度文本(二篇)最新医保效劳治理制度范本一 特此证明! 单位盖章 _年_月_日 依据相关的规定，城镇居民医疗保险报销范围主要包括三大类：用药范围、诊疗工程、医疗效劳设施标准。 用药范围是指国务院、省(自治区、直辖市)、地市等各级政府依据各地的实际状况，制定本地区内城镇居民就医用药可报销范围以及药品收费标准，超过相关范围或收费标准的用药不予报销。 诊疗工程是指参保人员在定点医疗机构承受医疗效劳时，临床诊疗、检查等由政府物价部门制定收费标准的报销范围。 医疗效劳设施标准是指参保人员承受住院效劳，使用必要的医疗效劳设施和环境，并为此支付相应的医疗效劳费用，对于符

2、合政府规定的医疗效劳设施标准的予以报销。 对于城镇居民医疗保险报销范围的详细规定，由于各地的详细规定不全都，参保人员在报销医疗费用时，应事先向相关政府部门了解，确定当地的医疗保险报销范围。 1、门诊费用：门诊是指定的医院门诊。核定基数标准：离休人员据实报销;退休人员和在职干部职工(包括提前离岗退养人员)按工龄核定基数，工龄在31年以上的,年人平定补420元，月平定补35元;26年至30年的，年人平定补360元，月平定补30元;21年至25年的，年人平定补300元，月平定补25元;16年至20年的，年人平定补240元，月平定补20元;11年至15年的，年人平定补180元，月平定补15元;10年(

3、含10年)以下的，年人平定补120元，月平定补10元。门诊费由各单位按月随工资发放。 2、一般性住院费用：一般性住院费用实行限额比例报销。其标准为：离休干部单位据实报销;退休人员单位报销75%;在职干部职工(包括提前离岗退养人员)按工龄实行限额、比例报销。即：工龄在10年(含10年)以下的，按45%比例报销，最高限额为每年500元;工龄在11至15年的，按50%比例报销，最高报销限额为每年1000元;工龄在16至20年的，按55%比例报销，最高报销限额为每年20xx元;工龄在21至25年的，按60%比例报销，最高报销限额为每年3000元;工龄在26年至30年的，按65%比例报销，最高报销限额为

4、每年4000元;工龄在31年以上的，按70%比例报销，最高限额为每年5000元。 3、重大疾病住院费：重大疾病是指经县以上医院确诊为癌症、器官移植、脑管意外导致神志不清、肢体功能障碍等重大疑难病症。离休干部据实报销。其它人员，住院费超限额局部经县局医疗费治理领导小组审定后单位报销75%，个人负担25%。 最新医保效劳治理制度范本二 在社保局的监视指导下，在院领导关怀支持下，通过本院医保治理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善，步入正规，依据上级要求，院组织医保治理小组对20xx年度的根本医保治理工作进展了全面的自查，现将自查工作状况作如下汇报： 1、本院有分管

5、领导和相关人员组成的根本医疗保险治理组织，并有专人详细负责根本医疗保险日常治理工作。 2、各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料具全，并按标准治理存档。 3、医保治理小组定期组织人员分析本院门诊住院参保人员各种医疗费用使用状况，如发觉问题准时赐予解决，组织不定期的医保治理状况抽查中发觉问题准时订正。 4、医保治理小组人员积极协作社保局对医疗效劳价格和药品费用的监视、审核、准时供应需要查阅的医疗档案和有关资料。 1、本院提倡优质效劳，设施完整，便利参保人员就医。 2、药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费实行明码标价，并供应费用明细清单。 3、对就诊人员进展人卡证的身份验证，杜绝冒名就诊等现象。

6、4、对就诊人员要求需用名目外药品、诊疗工程等事先都证求参保人员同意，并鉴定知情书。 5、严格根据医保标准填写门诊就诊登记和相关资料记录。 6、严格按药品监视部门的要求从正规渠道购进药品。 1、严格执行根本医疗保险用药治理规定，严格执行医保用药审批制度。 2、按根本医疗保险名目的要求储藏药品 3、不定期抽查门诊处方、出院病历、检查配药状况严格按规定执行。 4、严格执行根本医疗保险诊疗工程治理规定。 5、严格执行根本医疗保险效劳设施治理规定。 1、本院信息治理系统能满意医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策准时修改，能准时报告并积极排解医保信息系统故障，保证系统的正常运行。 2、

7、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。 3、本院医保信息系统数据安全完整精确。 1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。 2、每月医保费用报表按时送审，费用结算准时精确。 1、本院不定期组织医务人员学习医保政策，准时传达和贯彻相关医保规定，并随时抽查医务人员对医保治理各项政策的把握、理解程度。 2、实行各种形式宣传医保法律法规政策教育，如设置宣传栏、发放宣传资料等。使工作人员准时精确了解相关法规政策 3.仔细学习劳动保障报，准时了解医保新政策。 1、有局部大处方，这是由于我场居民居住分散，刷卡不便造成的，在今后的工作中加以改良。 2、门诊刷卡存在有个别处方不标准。 针对以上问

8、题，今后我们要对患者做更加急躁，细致的解释工作，对医生进展严格要求，不定期学习严格按规章制度办事，确保医保工作正常有序开展，杜绝以上问题的发生。 上蔡县鸿康医保定点零售药店，依据上蔡县人劳局要求，结合年初定点零售药店效劳协议仔细对比量化考核标准，组织本店员工对全年来履行定点零售药店效劳协议工作开展状况做了逐项的自检自查，现将自检自查状况汇报如下： 根本状况： 我店经营面积40平方米，全年实现销售任务万元，其中医保刷卡万元，目前经营品种3000多种，保健品多种，药店共有店员2人，其中，从业药师1人，药师协理1人。 自检自查中发觉有做得好的一面，也有做得缺乏之处。 优点： （1）严格遵守中华人民共

9、和国药品治理法及上蔡城镇职工根本医疗和疗保险暂行规定； （2）仔细组织和学习医保政策，正确给参保人员宣传医保政策，没有出售任何其它不符合医保基金支付范围的物品； （3）店员积极热忱为参保人员效劳，没有出售假劣药品，至今无任何投诉发生； （4）药品摆放有序，清洁卫生，严格执行国家的药品价格政策，做到一价一签，明码标价。 存在问题和薄弱环节： （1）电脑技术使用把握不够娴熟，特殊是店内近期新调入药品品种名目没能准时精确无误维护进电脑系统； （2）在政策执行方面，店员对相关配套政策领悟不全面，理解不到位，学习不够深入详细，致使实际上机操作没有很好落实到实外； （3）效劳质量有待提高，尤其对刚进店不久的新特药品，保健品性能成效了解和推广宣传力度不够； （4）对店内设置的医保宣传栏，更换内容不准时。 针对以上存在问题，我们店的整改措施是： （1）加强学习医保政策，常常组织好店员学习相关的法律法规学问、知法、守法； （2）提高效劳质量，熟识药品的性能，正确向顾客介绍医保药品的用法、用量及留意事项，更好地发挥参谋参谋作用； （3）电脑操作员要加快对电脑软件的使用娴熟操作训练。 （4）准时并正确向参保人员宣传医保政策，全心全意为参保人员效劳。 最终盼望上级主管部门对我们药店日常工作赐予进展监视和指导，多提珍贵意见和建议。感谢！