医院感染管理办法细则【医院感染控制方案】.doc

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1、 医院感染管理办法细则【医院感染控制方案】 一、压力蒸汽灭菌监控 1、工艺监控（程序监控） 2、化学指示剂监测 使用卫生部许可的3M公司指示胶带、卡带，贴在每一件物品上监测。大手术包、敷料包中心置指示卡进展监测。 3、生物指示剂监测 每月监测。在炉内3个弱点位置轮番用嗜热脂肪杆菌芽胞片进展监控。即上层中、中层前、排气口3个点。如生物指示剂呈阳性状况，则查找缘由，并停发物品及重新灭菌。 二、一次性输液器、注射器的监测 每批从库房领入的输液器注射器，用于注入血管的器具，每一个批号抽取三件进展热源监测（内毒素）试验、细菌培育及微粒监测。 三、无菌物品监控 无菌物品一人一用一灭菌，常用无菌敷料罐每天更

2、换并灭菌； 提倡使用小包装。高压消毒无菌物品七天过期；手术室无菌持物钳（干钳）及器皿一手术一更换。每月手术室、供给室自行对各类无菌物品抽样进展细菌培育。 四、抽真空试验（BD） 每天用BD试验包置于灭菌器下层、中间进展常规灭菌，检验灭菌器的抽真空效果及灭菌器的密封程度。 五、紫外线灯的监控 1、日常监测：保持紫外线灯管的清洁，每一周及作空气消毒前用75乙醇棉球擦拭。紫外线灯安装高度应距地面1.52米。 照耀时间3060分钟，使用后记录照耀时间及签全名，累计照耀时间不超过1000小时。 2、物理监测：照耀强度每半年监测一次，使用中灯管不低于70uw/cm2，新安装的紫外线灯照耀强度不低于90uw

3、/cm2。 六、消毒灭菌效果监测 1、 生物监测：各种使用中的消毒剂及消毒后的内窥镜及其消毒物品，每季度监测，不得检出致病微生物； 各种使用中的灭菌剂及灭菌后的内窥镜、活检钳和灭菌物品每月监测。手术室每月对常规器械、术野皮肤、消毒后物品等抽查取样监测。 2、化学监测：每日用XC型消毒浓度测试纸对各类物品初步消毒浸泡液（含氯消毒剂）进展监测。 七、环境卫生学（包括空气、物体外表及医务人员的手）监测 手术室、ICU室、各病区治疗室、注射室、移植病房、血库、复苏室、中心配药室、内镜室、口腔室、血液病区、门诊手术室、供给室无菌区等重点部门每月做环境卫生学监测。 八、常用器械、物品消毒使用标准。 1、氧

4、气湿化瓶做到一人一用一更换，湿化瓶用含氯消毒消毒液浸泡或环氧乙烷消毒。 2、雾化器、罐、口含嘴（面罩）螺旋管、舌钳、开口器、一人一用一消毒。 3、人工呼吸机：一人一用一消毒，做好终末消毒处理。 4、灌肠筒、肛管、鼻咽冲洗器、妇科冲洗器采纳一次性。 5、引流瓶、橡胶引流管：每日更换（一次引流袋每周更换一二次）。 九、医院监控措施 1、 各科室自查。依据不同的重点部门每13月对环境卫生学及消毒灭菌效果监 测。 2、 每月院控感小组检查各科控感工作执行及完成状况，与每季度医疗质量穿插 检查分值挂勾。 3、控感与职工保健科、护理部不定期抽查。 4、市疾病掌握中心每年抽样监测2次。 十、医院感染资料监控 按卫生部编写医院内感染部位的诊断标准，对10出院病人病历进展审核、汇总，统计。对全院院内感染发病率、各科室感染发病率、感染部位发病率、医院感染高危人群、医院感染的危急因素、院内感染漏报率进展监测。