医院等级评审科室工作汇报.docx

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1、 医院等级评审科室工作汇报 医院等级评审科室工作汇报 等级医院评审科室工作汇报 开展医院等级评审，对我科既是一个进展的新机遇，也是一个新挑战。而更重要的是，借这股东风，只要我们严格根据评审标准要求去做，不断提高我们依法执业意识，标准我们的诊疗效劳行为，以此为新起点，我科进展建立又将迎来一个新的进展时期。为此，科室马上召开专题会议，特地讨论创立三级甲等医院的工作，随后召开等级评审发动大会，发动科室全体员工，马上行动起来，营造等级评审气氛，全面发动，让人人都自觉参加到自查自评工作中来。定期组织医疗质量治理组会议，争论讨论科室医疗质量治理等的相关问题。对发觉的问题准时制定整改措施并追踪其效果。实施全

2、程医疗质量治理与持续改良。加强医疗核心制度执行状况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面赐予相当的重视。在自查自评的根底上，边查边整改，把质量持续改良作为衡量工作的一个重要标准。 在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧急的进展，这对全科职工增加依法执业意识，自觉标准自己的诊疗效劳行为都是一个很大的触动。在不断学习的根底上，我科总结了迎评工作的八要：说话要留意;交待要清晰;检查要认真;记录要完整; 制度要严格;技术要娴熟;操作要标准;诊疗要到位; 等级医院评审活动相关培训学习，持续改良成效、便民效劳措施的资料有：1.完善更新科室规章制度； 2.科室自

3、制患者出入院和办理慢性病流程图。3.制作医院四周公交车线路图，便于家属出行和探视。4.放置便民效劳箱及患者安康教育宣传栏。 扩展阅读：骨一科医院等级评审科室工作汇报 三级医院评审科室自评工作总结 骨一科 天津市宝坻区人民医院于201*年1月18日启动了三级医院评审工作，对骨一科既是一个严峻的挑战，也是一个进展的机遇，通过三级医院等级评审，促使科室各级员工，更深刻的把握医疗/护理相关的制度与标准，不断提高我们依法执业意识，标准我们的诊疗行为，并在医疗活动中更好的落实，更好的为患者供应医疗效劳。 为此，科室先后2次召开专题会议，特地讨论三级甲等医院评审的相关工作，任命李志勇同志为三级医院评审工作联

4、络员，吕守正主任及黄建新主治医师主持部署评审有关的工作，先后8次组织科室员工学习三级综合医院评审标准（201*年版）1-6章的169款标准，逐条剖析。详细工作、整改措施及存在的问题如下： 一、在医院自查评审阶段的重点工作 1、201*年2月7日及2月9日，吕守正主任、李志勇副主任、辛国臣副主任、黄建新、吴树文主治医师、王会利护士长为等级评审科室小组核心成员，仔细学习条款相关内容，摘选出与我科工作有关的169款标准，并部署科室评审有关的工作。 第1-2章共16款标准-吕守正负责，刘英春帮助第3章共22款标准-吕守正、黄建新负责，张政帮助 第4章共78款标准-李志勇、辛国臣、黄建新负责，张健、朱斌

5、帮助第5章共39款标准-王会利负责，牛万霞、郭彩艳、刘春菊、袁丽娜帮助 第6章共14款标准-吴树文负责、殷春芳帮助 第1-6章中需要科室职工把握/熟识/知晓的相关制度、标准及流程共167项，由吴树文及张健负责整理。 2、201*年2月10-13日，在吕守正主任及黄建新主治医师的主持下，全科职工共6次，逐条款剖析，具体部署每一款标准需要进展的工作，并予以落实。201*年5月4-5日，在第一轮评审完毕后，科室集中学习医院反应的结果，并进展总结及整改。201*年8月30-31日，科室集中学习其次次内部评审的结果，并进展总结及整改。 3、科室定期组织医疗质量及安全治理组会议，争论讨论科室医疗质量及安全

6、治理等的相关问题。对发觉的问题准时制定整改措施并追踪其效果。分析科室各项指标完成状况，临床路径及单病种质量，病例、交接班记录等医疗文书书写，核心制度的落实状况，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等状况，根据PDCA模式。每次对检查出的问题分析缘由、制定整改措施、仔细执行整改措施并进展检查，做好记录。 4、加强医疗核心制度执行状况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面赐予相当的重视。通过科室加强质量和安全治理，能够对全部的患者进展告知，患者及家属对病情、诊断、手术方式、手术替代治疗方法的优劣、有关的风险及预后，对输血、珍贵器材、药品的应用完全知晓。 5、严格执行查对制度，科室无查对有关的不

7、良大事发生。 6、加强护理质量治理，我科室无跌倒、坠床、压疮等不良大事的发生。7、科室内有不良大事上报的制度及流程，全科员工严格遵守，不良大事的漏报率为0%。 8、加强科室质量与安全治理，各小组仔细履行职责，在科主任的带着下，有具体的工作规划及活动记录，科室质量与安全水平持续改良，成效明显。 9、严格执行围手术期预防应用抗生素标准、抗生素分级治理制度、抗生素指导原则、抗菌药物临床应用和治理实施细则，无抗生素滥用、超时限、超级别、越权使用等状况消失。 10、严格遵守医院质控办对临床路径病种治理的有关要求，做到相关疾病100%进入路径，无遗漏，并对临床路径疾病的住院时间、费用、手术时间、手术失血、

8、并发症等指标进展分析，指导临床工作。 11、手卫生相关学问员工知晓率100%，已到达依从性达100%。 12、对需要输血的患者，我科室员工能够100%的遵守有关规定、制度进展临床输血，输血病程记录具体完整。 13、在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧急的进展，全科职工增加依法执业意识，自觉标准自己的诊疗效劳行为。14、严格执行临床路径治理方法，依照临床诊疗指南（骨科分册）、临床技术操作标准（骨科分册）的标准指导临床工作，全部患者都能到达、合理检查、标准诊断、合理治疗、合理用药，患者满足度逐年提高。 15、加强科室病例质量治理，努力提高病例内涵质量，准

9、时完成住院病例的有关内容，定期请病案治理委员会来科室指导工作，病例评分反应提示科室内病例质量及内涵逐步提高，无拷贝病例的状况消失，出院病例能按规定准时送达病例治理部门。 16、通过医院等级评审工作，我科总结了临床工作的八要：说话要留意;交待要清晰;检查要认真;记录要完整;制度要严格;技术要娴熟;操作要标准;诊疗要到位。 二、自查自评发觉的问题，提出的整改规划与措施和持续改良的成效1、少数新员工对停水、停电、突发大事的应急预案把握不娴熟，经加强对新员工相关方面的学习后，能娴熟把握相关的应急预案。 2、对出院患者的安康教育、预约随访、提高患者安康学问水平、康复熬炼指导的普及率不高，经科室质量治理小

10、组加强治理后，对本市的患者能100%的进展安康宣教，患者自身的安康学问水平明显提高，能很好的协作医生进展康复熬炼。对非本市患者，由于出院后回原籍康复疗养，联系电话变更，失随访的比例较大，在今后应加强对非本市患者联系电话及联系地址的登记，确保患者得到良好的出院康复指导。 3、对住院患者，尤其是急性损伤的患者存在过度检查的状况，大型设备的阳性检出率较低，增加了病人的住院费用，增加了住院时间，通过加强三级查房制度及会诊制度，对需要进展的大型设备检查，如CTA、MRI等，逐级请示、细致查体，以及相关学科的会诊，确定其检查的必要性，削减了不必要的大型设备检查，降低患者的住院费用，提高了患者对诊疗的满足度

11、。 4、存在院内会诊不准时的状况，间接增加了邀请会诊科室的医患冲突，通过加强值班制度，每日设专人负责院内会诊，目前到达了一般会诊当日完成，急会诊北楼5分钟、南楼10分钟完成。 5、现行的临床操作技术标准和临床诊疗指南有些章节内容落后，所描述的治疗方法已被淘汰，需要定期更新。依据学科进展和本院实际状况，科室组织人员查阅最新的文献资料，组织科室职工学习，制定合理的诊疗方案，最大限度的受益于患者，并将学习记录和新制定的诊疗方案纳入科室文件。对采纳新制定标准治疗的患者进展登记，并定期追踪、随访，评价其临床效果。 6、对科室质量工作指标分析欠缺，包括各项指标的同比和环比，科室完善了相关质量掌握与治理指标

12、的分析，包括：入出院诊断符合率、住院患者出院30天内再入院率、非预期手术例数、CT检查阳性、MRI检查阳性率、大型X光机检查阳性率、急危重症抢救胜利率、治愈好转率、清洁手术切口甲级愈合率、死亡率、医院感染现患率、开展成分输血比例、输血适应症合格率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、病床使用率、病床周转次数、药品收入占医疗总收入比例、患者对医疗效劳满足度等。目前能够定期分析各项指标的变化趋势，根据PDCA模式进展总结、改良。 7、存在科室核心制度落实不到位的状况，尤其是疑难病例争论制度、危重病例争论制度，通过加强三级查房，落实上述制度在诊疗工作中的落实。存在局部医师在非抢救状况，口头下达医

13、嘱的状况，加强对医嘱制度的质控，严格杜绝非抢救状况医生下口头医嘱，并且要在病例中记录患者的病情变化及治疗效果。对进展术前争论的病人，依据术中所见、手术方案的转变、术后病情变化，总结争论中未考虑到的方面，进展分析和总结，并进展相关专业学问的学习，在今后的工作持续改良术前争论的质量。 8、科室员工都能知晓患者十个安全目标，但在详细诊疗工作中落实的不到位，如查对制度、手卫生标准、鼓舞患者参加医疗安全等方面，科室治理小组加强对十个安全目前的落实贯彻，强化诊疗活动的质量。 9、对患者病情评估落实状况不能到达100%，尤其是手术的患者，加强科室员工对评估制度、标准、流程的学习，并将评估的结果作为病情告知内

14、容的一局部，记录在病例中，并告知患者及家属，为患者供应同质化效劳。 10、缺乏对“住院重点疾病（髋膝关节置换、椎板切除及脊柱融合手术）”及省级卫生部门规定的其他重点病种（临床路径病种）的监视与评价，我科将重点疾病总例数、30天重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用进展评价，纳入科室文件。 11、缺乏对激素类药物的用药评价状况，无应用激素类药物的分级治理。加强对激素类药物使用指南/标准的学习，严格把握激素类药物应用的适应证，严格遵守分级治理制度，做到合理应用。 12、对疑难危重患者、恶性肿瘤患

15、者不能到达多学科的综合诊疗，通过加强三级查房、疑难病例争论制度及危重病例争论制度，请相关学科进展会诊，并记录在疑难病例争论记录及危重病例争论记录。 13、缺乏对住院超过30天的相关评价及治理规定，缺乏评价分析记录。科室加强对住院时间超过30天的病人进展重点查房，分析其住院时间长的缘由，有无在诊断、治疗方面存在的缺陷，提出更为合理的治疗措施，在今后的工作中进展改良。 14、缺乏对非规划再次手术的登记及分析，组织科室全体成员学习“非规划再次手术”的相关制度及流程，对科室内全部相关的病人进展登记，并行不良大事上报，仔细分析术前预备、手术时机、手术方案、手术操作、术后诊疗护理方面有无过失，降低类似大事

16、的发生率。 三、目前仍存在的问题 1、我科地处京津两大城市的中间，随着道路交通的改善及交通工具的普及，加上科室的影响力所限，重点手术病种手术例数（髋膝置换及脊柱手术）有下降趋势。 2、目前药品供给部门存在供货不准时、断药的状况，药品名目的更新不能准时通知临床科室，如706代血浆等，应准时与药剂科进展沟通。 3、少数患者及家属于医院恶意滋事，扰乱医院的正常秩序，殴打医务人员导致伤残，应加强安保工作。 4、病区环境的治理混乱，在南楼及北楼病区的门口常常有许多的探视家属，吸烟、吐痰、吵闹，影响患者的就医环境及正常的诊疗工作，应与相关部门协商解决。 5、科室人员编制少，临床工作任务繁重，临床医师外出学习及进修时机极少，不利于学科建立及科室梯队人才培育。 友情提示：本文中关于医院等级评审科室工作汇报给出的范例仅供您参考拓展思维使用，医院等级评审科室工作汇报：该篇文章建议您自主创作。