卫生部手足口病诊疗指南(2023年版).docx

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1、手足口病诊疗指南2023 年版手足口病是由肠道病毒以柯萨奇 A 组 16 型CoxA16、肠道病毒 71 型(EV71)多见引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以 3 岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和亲热接触等途径传播。主要病症表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可消灭脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由 EV71 感染引起，致死缘由主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。一、临床表现埋伏期：多为 2-10 天，平均 3-5 天。一一般病例表现。急性起病，发热，口腔粘膜消灭散在疱疹，手、足和臀 部消灭斑丘疹、疱疹，疱疹四周可有炎性

2、红晕，疱内液体较 少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等病症。局部病例仅表现 为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。局部 病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。二重症病例表现。少数病例尤其是小于 3 岁者病情进展快速，在发病1-5 天左右消灭脑膜炎、脑炎以脑干脑炎最为凶险、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致 死亡，存活病例可留有后遗症。1. 神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、 谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、 眼球运动障碍；无力或急性缓和性麻痹；惊厥。查体可见脑 膜刺激征，腱反射减弱或消逝，巴氏征等病理征阳性。2. 呼吸系统表

3、现：呼吸浅促、呼吸困难或节律转变，口 唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可 闻及湿啰音或痰鸣音。3. 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指趾发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快 或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消逝；血压上升或下降。二、试验室检查一血常规。白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显 上升。二血生化检查。局部病例可有轻度谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST、肌酸激酶同工酶CK-MB上升，病情危重者可有 肌钙蛋白cTnI、血糖上升。C 反响蛋白CRP一般不上升。乳酸水平上升。三血气分析。呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下 降，二氧化碳

4、分压上升，酸中毒。四脑脊液检查。神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细 胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖 和氯化物正常。五病原学检查。CoxA16 、EV71 等肠道病毒特异性核酸阳性或分别到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。六血清学检查。急性期与恢复期血清 CoxA16、EV71 等肠道病毒中和抗体有 4 倍以上的上升。三、物理学检查一胸 X 线检查。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，局部病 例以单侧为著。二磁共振。神经系统受累者可有特别转变，以脑干、脊髓灰质损害 为主。三脑电图。可表现为布满性慢波，少数可消灭棘尖慢波。四心电图。无特异性

5、转变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T 间期延长，ST-T 转变。四、诊断标准一临床诊断病例。1. 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2. 发热伴手、足、口、臀部皮疹，局部病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。二确诊病例。临床诊断病例具有以下之一者即可确诊。1. 肠道病毒CoxA16 、EV71 等特异性核酸检测阳性。2. 分别出肠道病毒，并鉴定为 CoxA16、EV71 或其他可引起手足口病的肠道病毒。3. 急性期与恢复期血清 CoxA16、EV716 或其他可引起手足口病的肠道病毒中和

6、抗体有 4 倍以上的上升。(三) 临床分类。1. 一般病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2. 重症病例：（1） 重型：消灭神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性缓和性麻痹；惊 厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消逝。（2） 危重型：消灭以下状况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。五、鉴别诊断一其他儿童发疹性疾病。手足口病一般病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型 麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可依据流行病 学特点、皮疹形态、部位、出疹时间

7、、有无淋巴结肿大以及 伴随病症等进展鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可 依据病原学和血清学检测进展鉴别。二其他病毒所致脑炎或脑膜炎。由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细 胞病毒CMV、EB 病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相像，对皮疹不 典型者，应依据流行病学史尽快留取标本进展肠道病毒，尤 其是 EV71 的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。三脊髓灰质炎。重症手足口病合并急性缓和性瘫痪AFP时需与脊髓 灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第 2 周退热前或退热过程中消灭缓和性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无 皮疹。四肺炎。重症

8、手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。 肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道病症，一般 无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈渐渐 演化，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。五爆发性心肌炎。以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与爆发性心肌炎鉴别。爆发性心肌炎无皮疹，有严峻心律失常、心 源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显上升； 胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能特别恢复较慢。最终 可依据病原学和血清学检测进展鉴别。六、重症病例早期识别具有以下特征，尤其 3 岁以下的患者，有可能在短期内进展为危重病例，应亲热观看病情变化，进展必要的关心检 查，有针对性地做好救

9、治工作。一持续高热不退。二精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。三呼吸、心率增快。四出冷汗、末梢循环不良。五高血压。六外周血白细胞计数明显增高。七高血糖。七、处置流程门诊医师在接诊中要认真询问病史，着重询问周边有无 类似病例以及接触史、治疗经过；体检时留意皮疹、生命体 征、神经系统及肺部体征。一临床诊断病例和确诊病例依据传染病防治法 中丙类传染病要求进展报告。二一般病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情 变化时随诊。3 岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在 5 天以内应亲热观看病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功 能，依据病情赐予针对性的治疗。三重症病例应住院治疗。危重病例准时收入重症医

10、 学科ICU救治。八、治疗一一般病例。1. 一般治疗：留意隔离，避开穿插感染。适当休息，清 淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2. 对症治疗：发热等病症承受中西医结合治疗。二重症病例。1. 神经系统受累治疗。（1） 把握颅内高压：限制入量，乐观赐予甘露醇降颅压治疗，每次 0.5-1.0g/kg，每 4-8 小时一次，20-30 分钟快速静脉注射。依据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时 加用呋噻米。（2） 酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼 松龙 1mg-2mg/kgd；氢化可的松 3mg-5mg/kgd；地塞米松 0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个 别病例进展快、

11、病情凶险可考虑加大剂量，如在 2-3 天内赐予甲基泼尼松龙 10mg-20mg/kgd单次最大剂量不超过 1g 或地塞米松 0.5mg-1.0mg/kgd。（3） 酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量 2g/kg，分2-5 天赐予。（4） 其他对症治疗：降温、冷静、止惊。（5） 严密观看病情变化，亲热监护。2. 呼吸、循环衰竭治疗。（1） 保持呼吸道通畅，吸氧。（2） 确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压 和血氧饱和度。（3） 呼吸功能障碍时，准时气管插管使用正压机械通 气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%-100%，PIP 20-30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-

12、40 次/分，潮气量 6-8ml/kg 左右。依据血气、X 线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当赐予冷静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加 PEEP， 不宜进展频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。（4） 在维持血压稳定的状况下，限制液体入量有条 件者依据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量。（5） 头肩抬高 15-30 度，保持中立位；留臵胃管、导尿管。（6） 药物应用：依据血压、循环的变化可选用米力农、 多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（7） 保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（8） 监测血糖变化，严峻高血糖时可应用胰岛素。（9） 抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及

13、抑酸剂等。（10） 继发感染时赐予抗生素治疗。3. 恢复期治疗。（1） 促进各脏器功能恢复。（2） 功能康复治疗（3） 中西医结合治疗。三中医治疗。1. 一般病例：肺脾湿热证主症：发热，手、足和臀部消灭斑丘疹、疱疹，口腔黏 膜消灭散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔 腻，脉数，指纹红紫。治法：清热解毒，化湿透邪根本方药： 甘露消毒丹加减连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通 草、生薏米、滑石包煎、生甘草、白茅根用法用量：依据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水 煎 100150 毫升，分 34 次口服。加减：（1） 便秘加大黄；（2） 咽喉肿痛加元参、板蓝根；中成药：蓝芩口服

14、液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡 腾片、抗病毒口服液等。2. 一般病例：湿热郁蒸证主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或 绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。治法：清气凉营、解毒化湿根本方药： 清瘟败毒饮加减连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、 生薏米、川萆薢、水牛角用法用量：依据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎 100150 毫升，分 34 次口服，或结肠滴注。中成药：紫雪丹或雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。3. 重型病例：毒热动风证主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿 软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数， 指

15、纹紫滞。治法：解毒清热、熄风定惊根本方药：羚羊钩藤汤加减羚羊角粉冲服、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀 子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎用法用量：依据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎 100150 毫升，分 34 次口服，或结肠滴注。中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。4. 危重型病例：心阳式微肺气欲脱证主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗， 口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液痰，舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。治法：回阳救逆根本方药：参附汤加味人参、炮附子、山萸肉用法用量：依据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日 一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。中成药：参麦注射液、参附注射液等5. 恢复期：气阴缺乏余邪未尽主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔 薄腻，脉细。治法：益气养阴，化湿通络根本方药：生脉散加味人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当 归、丝瓜络、炙甘草用法用量：依据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日 一剂，水煎分 34 次口服。针灸按摩：手足口病合并缓和型瘫痪者，进入恢复期应 尽早开展针灸、按摩等康复治疗。6. 外治法口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1 日 23 次。