医务科病案质量总结.docx

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1、 医务科病案质量总结 医务科病案质量总结 医务科病案质量总结 一、病历督查状况 XXX年，医疗质量仍旧是医疗安全的重点，医务科依据XXXXXXXXX医院病历书写手册中病历考核方法对终末、运行病历进展检查，XXX月份终末病历每月的合格率详图1。上半年共查终末病历XXXX份，运行病历XXX份，输血病历XXX份，死亡病历XX份，其中平均合格率为XXXX，从图1中可看出XXX月份合格率呈上升趋势；其不合格病历主要存在以下问题：（一）第一季度中存在问题： 1、病案首页信息填写不完整，普篇存在质控医师、质控护士无手写签字、无“病案质量”评估和空项等状况，存在少局部科室终末病历无科主任审核签字的状况； 2、

2、各种知情同意书填写不完善以及各种手术安全核查医疗文书填写不完善、手术医师不签字等状况； 3、存在终末病历病程记录无医师手写签字和病程记录无上级医师签字，医嘱单无医师、护士手工签字或签字不标准的状况； 4、存在局部首次病程记录无患方签字或出院记录无患方签字确认的状况；5、局部科室手术切口愈合等级填写不标准，甚至空项；6、存在局部科室终末病历排列挨次混乱； 7、存在终末病历无首次病程记录、医嘱单严峻状况；8、终末病历无术前小结，无麻醉探视记录单； （二）经过第一季度的监视治理后病历质量有较前有所提高，但仍存在以下问题：1、病案首页缺项或根本信息填写错误，会诊申请单未签名；患者病情与诊疗规划告知书无

3、医师手工签字；授权托付书填写不完整；局部医师缺出院前病程分析记录或出院记录无医师手工签字；化验单标识不标准；医嘱医师漏签名或签名不标准。2、手术科室病历中存在“手术风险评估表”未评分；“手术安全核查表”手术医师未签字。 （三）运行病历存在问题： 1、局部科室医嘱单、病历、病程记录未准时打印、手写签字，存在很大医疗隐患；也存在仅有打印而无医生、护士手写签字的状况； 2、局部科室仍存在上级医师查房记录上级医师签字不准时，各种知情同意书患方签字不准时； 3、入院病情诊疗告知书存在告知不准时、缺告知医师签名状况。 4、局部科室病历排列及其混乱，病历保管不善，存在病历局部丧失、缺项甚至被盗等隐患 5、局

4、部科室仍存在门诊小病历本未书写，既往史未填写，或书写过于简单。（四）整改措施： 1、终末整改病历仍旧较多，病案首页填写不标准。由科室质控员进展科内标准培训，加强病案治理，提高病案质量； 2、要求科室病质控员严格把关病历质量，杜绝病历缺项、无签名状况发生；3、病历、病程记录准时打印并手写签字，三测单、医嘱单满页后准时打印并手写签字，在督查过程中发觉未准时打印的，视为未书写病历而按不合格病历进展惩罚； 4、严格执行三级医师查房制度，做好相应记录及手写签字，要求上级医师在规定时间内准时在电脑修改病程后并在电脑签名，打印病历后准时手写签名。 5、高度重视各种医疗文书的书写质量、准时性、完整性，重视医疗

5、文书的保管，至少做到病历架晚上上锁；最大限度降低医疗隐患。 6、医务科进一步加强对病历完成准时性、内容完整性等的督查力度；每一份不合格住院病历和急诊留观病历扣除科室当月医疗质量分1分，门、急诊不合格病历扣除科室当月医疗质量分0.5分，并限期整改。图1 1-6月病案合格率97.00%96.00%95.00%94.00%93.00%1月2月3月4月5月6月 合格率95.62%95.80%94.32%96.36%96.54%96.75% 二、病历归档状况： 依据二级医院评审标准以及我院病案归档时限的要求，于XX年XX月XX日医务科下发了关于实行患者出院后7天内病历必需归档的通知。自本规定施行以来，局

6、部科室的医生做到了出院病历按时归档，但仍存在较多科室的医生未能按规定执行状况，详细统计分析如下： 从图2中可看出，大局部科室3天内上交病案呈上升趋势，其中五官科、ICU、妇产科3天内上交病案较为准时，上交率分别为40.25%、32.75%、23.5%；从图3中可看出，7天内各科室上交病案均呈上升趋势，其中5、6月份各科室7天内上交病案均达90%以上。图2 3天内各科室病案归档率80%70%60%50%百分比40%30%20%10%0%3月4月5月6月儿科1%6%6%29%康复科5%13%30%24%内一科内二科内三科1%11%10%26%0%0%3%37%7%20%18%43%外一科外二科5%

7、2%14%20%5%0%4%26%妇产科44%22%14%14%ICU9%22%50%50%五官科27%18%73%43%急诊科0%1%12%21%科室 图3 7日内各科室病案归档率120%100%80%百分比60%40%20%0%3月4月5月6月 虽然7个工作日内上交病案率已达90%以上，但还未到达3个工作日内上交达90%以上。为病历按时归档持续改良，针对存在问题，提出以下整改措施：1.建议医院进一步加强人才引进工作，同时积极组织新进人员执业医师考试培训学习，提高通过率，逐步解决医务人员缺乏状况。 2.定期培训及考核。严格工作纪律，强调病案归档时间，未按规定时间上交病例的医师，每份扣除科室0

8、.5分医疗质量分。3.优化归档病历相关流程，加快归档时间。 儿科康复科内一科内二科内三科外一科外二科妇产科ICU五官科急诊科49%71%100%99%73%81%100%95%26%75%100%100%0%50%95%97%56%90%100%100%29%18%89%96%79%56%95%96%96%82%100%100%95%83%100%100%100%89%100%100%50%70%100%98% 医务科201*年7月20日 扩展阅读：201*年医务科工作总结 XX县人民医院201*年医务科工作总结 201*年医务科在院部的正确领导和大力支持下，始终坚持“以病人为中心，以质量为核

9、心”，督查依法执业，标准临床诊疗行为，落实十三项核心制度和岗位责任制度，以加强病历书写质量为抓手提高医疗质量，保障医疗安全。现将201*年医务科工作总结如下：一、提高科室职业素养 不断提高科室的自身业务素养和思想素养，确保科室各项工作的有效开展。转变工作作风和改良工作方法，进一步强化效劳意识，对于科室反响的各种问题准时处置并上报，在院部的指导下快速拟定解决方案；督查依法执业，标准临床诊疗行为；组织院内集体会诊和疑难病例争论、重大手术争论；联系院外会诊或转院，标准会诊邀请、转院流程；完善和整理各项会议记录和各委员会活动记录。二、加强医疗质量治理 为加强医疗质量掌握，全面提升医疗质量，狠抓十三项核

10、心制度的落实考核，每月对临床科室进展不定期抽查6次以上，集中抽查一次；坚持每月定期召开医疗质量专题会议，通报在检查中发觉的问题，提出改良措施并准时追踪持续改良效果。为提高医疗质量，标准医疗行为，制定了XX县人民医院病历质量检查标准、岳池县人民医院病历质量奖惩罚法、XX县人民医院手术室有关工作治理暂行规定、XX县人民医院非规划再次手术治理制度等工作制度。 病历书写是医疗质量治理的重点之一，医务科以加强病历书写质量为抓手提高医疗质量，保障医疗安全。针对病历书写存在的问题，对全院临床医师进展病历书写根本标准培训和考试，强化医师责任心，从根源上提高医疗质量。自201*年6月开头在分管副院长主持下，每月

11、最终一周的周四全天医务科组织抽查同期出院病历的10%，以病历书写根本标准（201*年版）及XX县人民医院病历质量检查标准（修订版）为依据，对病案首页、入院记录、首次病程记录、三级医师查房记录、术前小结、术前争论记录、出院记录等全部工程进展质量检查和评分。对病历存在的问题分析缘由，提出改良措施，对于查出的甲级、乙级、丙级病历根据XX县人民医院病历质量奖惩罚法进展奖惩，落实到人。截至12月底医务科共抽查归档病历863分，其中甲级病历847份、乙级病历13份、丙级病历3份，甲级病历率98.15%。三、保障医疗安全 切实把“以病人为中心”作为保障医疗安全相关工作的动身点和落脚点，为病人供应优质的医疗技

12、术效劳。在日常工作中将核心制度贯穿于整个医疗过程中，医务科对危重患者实行跟踪式治理，从过去单一的备案工作转变为派员参与科室的疑难病例争论、术前争论、死亡病例争论，第一时间了解危重疑难患者根本状况和诊疗状况，准时安排组织全院性会诊。在总结以往医疗纠纷的阅历教训后，发觉医患沟通和病情告知的重要性。医务科严格要求开展各种特别治疗、特别检查和手术时必需具体告知并记录，并要求每位病人入院时必需有医患沟通记录。 年度内出台了XX县人民医院进一步加强医院抢救车接、送病人治理的通知、XX县人民医院加强病人转院工作治理的通知、XX县人民医院医患纠纷及意外大事报告和处置暂行规定、XX县人民医院医疗赔（补）偿责任认

13、定和赔（补）偿分担的暂行规定等规章制度。 截至201*年12月12日医务科共处理医疗投诉、纠纷共73起，其中医疗纠纷51起，已解决47起（发生赔偿的有15起），尚有4起医疗纠纷治疗未终结（医院垫支医疗费）。四、积极开展临床路径工作 根据广安市卫生局临床路径治理试点工作要求，依据卫生部公布的临床路径，结合我院实际修改和完善了临床路径标准和临床路径表单，共确定了14个病种在各临床科室实施，至今年11月全院正式开展临床路径工作。 五、切实推动对口支援工作 根据四川省卫生厅印发四川省201*年城乡医院对口支援方案的通知川卫办发【201*】157号文件的要求，依据四川省201*年城乡对口支援工作方案，制

14、定了XX县人民医院对口支援工作方案，我院对口支援XX县三所中心卫生院和本县的石垭中心卫生院、九龙社区卫生效劳中心。分三批共派出了11名医务人员帮扶小金县的达维、汗牛、抚边中心卫生院，在对口支援的三个月里帮忙他们开展安康体检、巡回医疗、技术指导、超声诊断、常规检验工程，受到当地居民和卫生主管部门的高度好评。对本县的石垭中心卫生院、九龙社区卫生效劳中心开展了教学查房、手术示教、疑难病例会诊、免费培训技术人员等帮扶，并赐予了5万元资金帮扶。六、圆满完成政府指令性卫生效劳 201*年医务科和社工部共组织由内、外、妇、儿等专业骨干组成专家组分别赴XX县白庙、坪滩、苟角、罗渡等7个乡镇进展巡回义诊，义诊共

15、供应诊疗1000人次左右，免费测血压800人次左右，安康询问效劳500人次左右，发放宣传资料6800余份，免费赠送药品价值6000.00元左右。有效解决了贫困偏远山区人民“看病难、就医难”的现状，解除了山区农夫长期被病魔困绕的苦痛，极大的推动了全县扶贫的进展。圆满完成了201*年度高考招生体检、201*年度征兵体检、病退体检、安康体检、富士康招工体检等，累计完成罗渡抗洪抢险、XX县第五届农家文化节、县党代会、县人大政协会议等政府指令性医疗卫生效劳57次。七、扎实开展“三好一满足”活动 依据卫生部“三好一满足”活动、四川省综合医院等级评审标准（201*年版）及XX县人民医院“三好一满足”活动任务分解量化指标的要求，对工作中存在问题提出整改措施和整改规划。医疗质量、医疗安全治理核心制度得到有效落实，医疗质量得到明显提高，医疗效劳流程不断优化。 在201*年度工作中，医务科工作取得了肯定的成绩，但也存在一些缺乏。在新的一年里，我科要进一步发扬优点，克制缺点，为创立病人满足的医院和争创“三级乙等”综合性医院尽职尽责。 医务科 201*年12月13日 友情提示：本文中关于医务科病案质量总结给出的范例仅供您参考拓展思维使用，医务科病案质量总结：该篇文章建议您自主创作。