医保局2023年工作总结和工作计划范文.docx

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1、 医保局2023年工作总结和工作计划范文医保局2023年工作总结和工作规划范文 今年，我局在区委、区政府的正确领导下，在各级业务主管部门的细心指导下，在区直各相关部门的亲密协作下，坚持以人为本，效劳至上的理念，不断开拓创新，医保制度建立、力量建立、体系建立得到明显提高和进展。详细总结如下： 一、民生工程任务完成状况 （一）参保状况。 1、根本医保参保状况。到目前为止，我区根本医保参保人数 xxxxxx人，完成民生工程任务的xxx%，其中职工参保xxxxx人；城乡居民参保 xxxxxx人。 2、城乡居民免费参与大病保险状况。城乡居民免费参与大病保险xxxxxx人，参保率为xxx%，实现了城乡居民

2、免费参与大病保险全掩盖。 3、关破改（困难）企业参保状况。xxxx年xx区关破改（困难）企业申报人数xxxx人，其中关闭破产改制企业xx家，申报人数xxxx人；困难企业x家，申报人数xxxx人。 （二）基金收支状况。截止到xx月底，城乡居民基金总收入xxxxx.xx万元，其中个人缴费xxxx.xx万元、建档立卡人员补助xx.xx万元、优抚人员补助xx.xx万元、中心补助xxxxx万元、省级财政补助xxxx万元、区级财政补助xxxx.xx万元、利息收入xxx.xx万元；职工医保基金总收入xxxx.xx万元；其他医疗基金总收入xxx.xx万元。城乡居民医保基金支出xxxxx.xx万元、职工医保基金

3、支出xxxx.xx万元、其他医疗基金支出 xxx.xx万元。 二、主要措施和特色 （一）加大宣传，夯实根底，参保缴费工作有成效。 今年，我局通过加大宣传力度，夯实根底治理工作，有效落实城乡居民根本医保参保筹资工作，从而实现城乡居民免费参与根本医保和大病保险全掩盖。 一是召开了各乡（镇、街）分管领导和医保所长参与的参保筹资工作启动会，宣传医保政策，部署工作措施，明确工作职责，划分工作任务，形成工作共识，有效加强了组织治理。二是将居民头年参保信息，分村组从医保信息系统中导出，作为参保底册，对比各村人员信息册，摸清底数，以户为单位，实行驻村收缴，下户催缴，微信红包、微信支付宝、网上银行征缴等多种方式

4、结合，有效推动城乡居民根本医保基金征缴，落实城乡居民免费参与大病保险。 （二）提升效劳，公正报销，待遇保障有成效。 一是提升效劳态度。以“为民、便民、效劳于民”为理念，实行“一站式、零距离、亲情化”的效劳，严格落实“首问负责制、一次性告知制、限时办结制和责任追究制”等内部掌握制度，标准大厅业务经办流程，缩短各种医保业务审核审批时间，参保对象在定点医药机构就医购药全面实施刷卡结算机制。外地医疗费用医保大厅受理报销的， xx个工作日审核支付到位。特别大病人员即来即审、即时支付。转外治疗、异地安置申报、非第三人责任外伤住院治疗等业务均由定点医疗机构或参保人通过群、微信群申报办理，确保群众办理医保事务

5、时“一次不跑或最多跑一次”。二是加大培训力度。对局本级人员，实行互助互学、集中培训、自觉学习等多种方式结合加强了业务培训，有效提高了局本级医保经办效劳水平；对乡级医保所人员，我们通过建立所长例会制，实行以会代训的方式对医保所进步行系统培训；对定点医药机构人员，分层次，分类别，有针对性地开展了系统培训，有效提高了我区乃至全市的医保经办效劳水平。三是公正费用审核。一方面严格把握中心票据收审关，仔细查看参保人员医疗费用报销资料，甄别真假，核对内容，确保了参保人员医疗费用报销资料的真实、完整和有效性；另一方面严格根据全省统一的根本医疗保险“药品名目”、“诊疗工程”及“医疗效劳设施范围和支付标准”，按政

6、策对中心收审的医疗费用票据进展了准时、精确、公正、公正初审、复审，形成了初审、复核、支出层层把关制。对不符合要求的医疗票据，急躁解释，告知详细状况和处理方法，有效缓解了上访大事发生。通过以上措施，我们有效保障了参保人员正值权益。四是落实异地结算。以宣传为导向，以社会保障卡制发到位为根底，加强了医保信息系统建立和业务培训，有效落实异地就医住院医疗费用直接结算工作，使本地参保人员异地住院治疗和异地参保人员在本地定点医院住院治疗，出院时在就诊医院当场就可直补。截止到xxxx年xx月xx日，我区共发生异地就医即时结算xxx人次，报销金额xxx.xx万元；按地域其中省外xxx人次，报销xxx.xx万元；

7、省内xxx人次，报销xx.xx万元；按险种其中职工xxx人次，报销xxx.xx万元，居民xxx人次，报销xxx.xx万元。 （三）加强稽查，落实制度，基金监管有成效。 一是与全区xx家定点医疗机构（其中定点村卫生所xx家）和xx家定点药店签订了医x点效劳协议，实行协议制约监管机制，落实定点医药机构退出准入制度。 二是实行日常监管和重点检查相结合的方式，将稽查审核两项工作有机结合，将群众信访与稽查有机结合，将每周三、五列为审核日，一、二、四为稽查日，对审核中发觉的问题和群众信访反映的问题，均要求在每周稽查日准时调查清晰，仔细对待。全年共稽查xxx余人次，复审病案x万余份，扣回基金xxx余万元，确

8、保医保基金运行安全。 三是开展全区打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，检查两定医药机构共xx家，共追回基金xx.xx万元，对违规机构限期整改x家，暂停基金垫付x家。主要做了三方面的工作：一方面是全面核查，开展基金自查自纠。根据全区“专项行动”领导小组要求，由区医保局负责牵头组织对全区各乡镇医保所、定点医疗机构和定点零售药店、参保人员在医保基金治理使用方面开展自查自纠工作，此次自查单位xx个，主要涉及到诊疗效劳行为不标准等违规问题xxx件个，所涉违规资金xxxxx.xx元；二方面是开展联合督查。“专项行动”领导小组组织抽调人员对各经办机构进展了专项督导检查，此次专项督查单位xx个，其中：定点零售药

9、店xx家，定点医疗机构xx个；检查中发觉问题xx个，其中：定点零售药户发觉违规问题x个，定点医疗机构发觉违规问题xx个；所涉违规资金xxxxx.xx元，其中：定点零售药房违规资金xxxx.x元，定点医疗机构违规资金xxxxx.xx元。收缴自查自纠所涉违规资金并处一倍罚款共xxxxx.x元；收缴专项检查所涉违规资金xxxxx.xx元，并处以二倍罚款共xxxxx.xx元。两项合计违规资金xxxxxx.xx元，目前，违规资金已全部根据“专项行动”要求上缴基金专户，对所涉违规医师进展了处理；三方面是开展专项行动“回头看”。依据省、市开展专项行动“回头看”有关文件精神，我局成立专项行动“回头看”领导小组

10、和专项稽查组，对在专项行动自查自纠和专项核查中发觉问题的整改状况进展督查。加强宣传，畅通举报渠道。在xx电视台和xx公布微信公众号公布“回头看”举报投诉电话，畅通了线索反映途径，形成多方合力，加大了群众举报线索的核查力度，确保“回头看”工作取得实效；四是聚焦重点线索严查骗保行为。今年x月份，通过对医保信息系统数据比对分析，发觉x赣西肿瘤医院医疗费用增长过快，疑心其存在不标准医疗行为，区医保局组织专项检查组对该院进展检查，抽取xxxx年至xxxx年x月份出院病历xx份，发觉违规病案xx份，查处违规资金xxxxx.xx元，依据有关规定对该院进展通报批判，并从当月暂停基金拨付，收缴违规资金并处以二倍

11、罚款共计xxxxxx.xx元，对xx位违规定岗医师进展扣分和暂停医保效劳的惩罚。 四是协作各级政府、纪委、审计、人社等部门，组织专家抽取xxxx年x月-xxxx年xx月全区“三类人群”门诊及住院病历进展核查，落实医疗保险安康扶贫“夏季整改”工作，确保建档立卡贫困人员、低保、五保等三类人员医疗得到保障，杜绝“因病致贫、因病返贫”现象发生。 五是严格执行“双印鉴”制度，按规定设置账薄、记账、对账，严格审核各类原始凭证，做到收有凭证，支有依据，并做好与银行、财政局的对账、补回单等工作，一卡通打卡退回重打的核对造表工作。每月x号、每季xx号前，按质按量完成月报、季报的财务报表填报上报工作，做好基金预决

12、算，有效把控基金收支运行状况，确保基金安全。在基金拨付环节，我们严格执行内掌握度，网银制单和复核人员相分别、财务两印鉴相分别原则，不由一人完成支付全过程。我们仔细审核报账资料的真实性、标准性、精确性、完整性，对不符合要求的予以拒收、退回，对造成基金误拨多拨的予以追回更正。 （四）仔细统计，科学分析，支付方式改革有成效。 近几年来，随着医保制度的不断推动，因广阔人民群众安康意识增加及医疗费用过快增长等缘由，医保基金支付风险越来越大，特殊是城乡居民医保整合后，因政策调整及费用增长，导致我区医保基金消失风险，初步预算基金缺口达xxxx万元，为确保我区医保制度可持续进展，保障基金安全，进一步深化基金支

13、付方式改革，出台了xxxx年xx区根本医疗保险支付方式改革实施方案补充规定，探究建立基金支付方式新机制。一是对乡镇医疗机构和区妇幼保健院实施住院按床日付费制结算，共扣除不合理费用xx.xx万元。二是对市、区两级医疗机构实施基金总额掌握治理，一年共扣除超标准医疗费用xxxx.xx万元。全区支付方式改革共扣除不合理费用xxxx.xx万元。通过支付方式改革，初步建立了我区定点医疗机构费用自我约束机制、医保基金风险共担机制和高效的医保运行新机制，增加了定点医疗机构的控费责任，提高了定点医疗机构的自我治理水平。 （五）加强沟通，努力协商，信息系统建立有成效。 我局通过不断与省、市人社部门和一保通公司沟通

14、、协商，停用了原新农合信息系统，将原新农合的xxxxxx人的根本信息状况一次性整体安全、完整地转移到社会保险系统中。做好了原城镇居民和新农合人员的信息系统整合工作。目前运行平稳，xx多万参保人员信息已全部核对清晰，导入新系统，在一、二、三级医院和异地都能直接刷卡进展住院和门诊慢性病的即时结算。 （六）强化学习，完善平台，党建工作有成效。 仔细落实“三会一课”和“党员活动日”制度，将业务培训和“两学一做”教育活动有机结合，有效提升医保综合效劳水平。完善了“才智党建”平台，坚持党务公开，深入开展作风建立自查工作，解放思想，改革创新，打造了一个政治上过得硬，业务上啃得下的医保党支部。 （七）强化责任

15、，落实措施，精准扶贫有成效。 在精准扶贫路上，我局通过强化结对帮扶干部责任落实，准时传达学习上级会议精神，不断加强精准扶贫政策培训，安排班子成员特地负责安康扶贫工作，胜利与相关部门对接落实安康扶贫相关政策。一是选派了第一书记在排上大路里村驻村，常常走访贫困户和非贫困户，推动进展村级集体经济，整顿脆弱松散党组织；二是定期组织干职工走访帮扶对象，沟通思想，联络感情，完善档案资料，熟识把握贫困户根本状况，送去生产生活慰问品，宣传解读落实扶贫政策，有效推动了精准扶贫工作前进步伐。一年来，走访精准扶贫帮扶户xxx余人次；三是全面落实安康扶贫政策措施，提高建档立卡贫困人口保障水平。资助五保、低保、建档立卡

16、人员免费参与根本医疗保险和大病保险，全年全区共有建档立卡贫困人口xxxx人，按xxx元/人/年标准由区级财政出资xxx.x万元，资助其免费参与根本医疗保险。五道保障线补偿状况。建档立卡贫困人员医疗实行政府兜底补助，个人最多自付x%，今年x-xx月份，全区建档立卡贫困人口门诊慢性病医疗费用xx.xx万元，补偿 xxxx人次，补偿基金xx.xx万元，大病保险补偿x.xx万元；住院xxxx人次，医疗费用总额xxxx.xx万元，根本医疗保险补偿xxx.xx万元，大病保险补偿 xx.xx 万元，其他补偿 xxx.xx 万元，五道保障线合计补偿xxxx.xx 万元。 （八）提高熟悉，积极参加，中心工作有成

17、效。 紧紧围绕区委、区政府中心工作目标，努力提高“文明创立”、综治信访等工作的熟悉，听从区政府和区人社局的统一调配，坚持做好责任路段文明劝导和清扫，坚持医保政策宣传解读和落实，以十二分的急躁和强大的责任感，化解群众冲突，全年无集体上访大事发生，为xx科学和谐进展作出应有奉献。 三、存在问题 （一）局部单位和企业未准时缴纳医保基金，影响医疗保险待遇报销的时效。 （二）异地结算监管难度大。异地医疗机构不受参保地医保办机构监管，监管不到位造成过度医疗，甚至有些医疗机构将自付费用或自费费用纳入报销，使基金压力大。 （三）因医改政策、医保政策调整等医疗费用水平上涨较大，基金压力巨大。 （四）医药机构效劳

18、力量有待加强。定点医药机构技术水平、人员素养等方面还不能满意人民群众的安康需要，其效劳行为欠标准，效劳质量、效劳水平和收费标准，始终是群众反响的热点、难点问题，直接影响参保对象的实际补偿比，影响群众受益。 四、下一步工作准备 1、全力做好xxxx年城乡居民参保缴费工作； 2、完成xx万城乡居民的参保信息核对，确保x月x日前顺当实施与税务部门的移交； 3、做好xxxx年的基金决算和xxxx年基金预算； 4、进一步加强基金监管，特殊要加强与异地医保的合作，强化对异地住院病人的核查工作，确保基金安全平稳运行； 5、进一步加强支付方式改革，加大医疗费用不合理增长掌握力度； 6、按要求完成区委、区政府和区人社局交办的“精准扶贫、文明创立、综治信访”等中心工作。