医疗机构自查报告范文（5篇）.docx

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1、 医疗机构自查报告范文（5篇） 为了提高医疗效劳质量和技术效劳水平，我院对比医疗机构治理条例实施细则进展了严格的自查工作。现将有关自查状况汇报如下： 一、领导重视，严密组织 我院召开了会议，对自查工作进展严密部署。会上，成立了由王斌任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室根据各自的职责分工，严格对比医疗机构治理条例实施细则进展了仔细细致的自查自纠工作，取得了明显效果。 二、自查根本状况 (一)机构自查状况：单位全称为“昆明汤池医院”，xx性质为民营企业，位于昆明市阳宗海风景区管委会汤池镇;法人代表：高凯宏;主要负责人：xx。具有xx卫生局颁发的医疗机构执业许可证，执业许可证

2、号：xx，有效期限至xx年xx月xx日。我院对医疗机构执业许可证实行了严格治理，从未进展过涂改、买卖、转让、租借。现有床位xx张，诊疗科目有外科、内科、中医科、妇产科、检验科、影像科;业务用房面积xx平方米。 (二)人员自查状况：我院现有主治医师xx名，住院医师xx名，主管药剂师xx名，检验师xx名，主管护师xx名，护师xx名，技师(放射)xx名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过医学证明书;从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监视栏对外公开。 (三)提高效劳质量：根据卫生行政部门的有关规定、标准加强

3、医疗质量治理，实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实状况，确保医疗安全和效劳质量，不断提高效劳水平。 (四)院内穿插感染治理状况：成立有院内穿插感染治理领导小组，由.等组成，领导小组人员均取得上岗证。常常对有关人员进展教育培训，建立和完善了医疗废物处理治理、院内感染和消毒治理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进展完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清楚、完整、标准。 (五)固体医疗废物处理状况：对全部医疗废物进展了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进展了密闭、防刺，

4、污物暂存处做到了“五防”xx，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。 (六)一次性使用医疗用品处理状况：全部一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进展无害化消毒、焚化处理，并有具体的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等状况。全部操作人员均进展过培训，并具有专用防护设施设备。 (七)疫情治理报告状况：我院建立了严格的疫情治理及上报制度，规定了专人负责疫情治理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写标准，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报状况发生。 (八)药品治理自查状况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。 三、存在缺乏 一是由于经费缺乏，有些医疗设备得

5、不到准时维护或更新，肯定程度上影响了相关业务的深入开展，进展的后劲缺乏;二是受编制所限，人员紧急，工作量大，到省级医疗机构进修的时机不多，学问更新的周期长，肯定程度上影响了效劳水平向更高层次提高等。 四、今后努力方向 我院肯定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，仔细贯彻落实上级会议精神，严格遵守医疗机构治理条例，强化治理措施，优化人员素养，求真务实，开拓创新，不断提高医疗效劳质量和技术效劳水平。 医疗机构自查报告 篇2 为进一步加强我区新农合定点医疗机构治理，标准诊疗效劳行为，掌握医药费用不合理增长，保障新农合基金安全，推动新农合精细化治理，促进卫生系统行评工作，依据省卫生厅办公室关

6、于开展定点医疗机构新农合效劳行为检查活动的通知文件精神，区卫生局下发了关于开展定点医疗机构新农合效劳行为检查活动的通知(点卫发【2023】55号)文件，对我区的定点医疗机构新农合效劳行为检查活动进展了安排部署，各医疗机构进展了自查，区卫生局组织专班，于9月5日至9日对辖区各级医疗机构进展了专项检查。现将检查状况活动开展状况总结如下： 一、取得的成绩 区人民医院、各乡镇卫生院高度重视新农合工作，强化内部治理，严格执行新农合政策，全力效劳参合群众，确保了新农合各项工作顺当推动，确保了参合群众受益水平提高，确保了新农合基金安全。主要表现如下： (一)内控机制根本建立 各乡镇卫生院均建立了新农合层级治

7、理体系，职责分工明确;强化根底治理，完善规章制度，严格考核奖惩，确保了各项制度规定落到实处。 (二)住院费用稳中有降 推行住院按床日付费改革后，各乡镇卫生院强化费用掌握，强化医疗效劳，实现了费用有下降，效劳不打折的良好成效。2023年1-8月，联棚乡卫生院住院例均费用为1200元，比去年同期下降272元，下降幅度为18.48%。 (三)门诊总额预付成效显著 实行门诊总额预付支付方式改革后，各乡镇卫生院均加强了门诊统筹治理，制定了治理方案，并加强日常治理，严格监管考核，确保了参合群众受益、门诊基金安全。桥边镇卫生院强化系统监管、季度考核、入户稽查，1-8月共核减村卫生室违规补助资金4140.80

8、元，有效遏制了虚构诊疗套取基金的现象，确保了门诊总额预付基金使用安全有效。 二、存在的问题 (一)区人民医院 一是内部新农合治理体系还需进一步健全。由于区人民医院纳入宜昌市中心医院的一体化治理，区人民医院没有独立完善的新农合层级治理组织，医保办的新农合治理职能有待进一步强化，内部管控与考核机制有待进一步完善。 二是入院标准执行不严。区人民医院在执行“社区首诊”、“逐级转诊”制度上存在先入院、后转诊的现象;入院标准把握不严，存在门诊转住院、小病大治现象。 三是合理用药有待加强。区人民医院使用的是三级医院的药品名目，整体药品价格偏高，抗菌药物使用没有严格执行分级使用治理规定。 四是合理检查有待标准

9、。区人民医院加强了彩超、CT等大型检查的治理，检查的针对性、合理性有所提高，但仍存在与主要疾病无关的特别规要求的检查、对诊断治疗意义不大的不必要的检查等过度检查行为。 (二)乡镇卫生院 各乡镇卫生院的新农合门诊治理根本标准，基药政策落实，补偿准时到位，无虚构医疗效劳套取基金现象，参合群众满足度较高，社会反响良好。 各乡镇卫生院在新农合住院治理上主要存在以下问题： 一是个别卫生院的急危重病人比例过高。1-8月，土城卫生院按急危重治理的病人比例达28.78%，高于全区平均水平近10个百分点。 二是乡镇卫生院整体效劳力量缺乏。由于人才、设备、技术、治理等因素的影响，乡镇卫生院的医疗效劳力量呈下降态势

10、，一些农村常见病、多发病不能在基层医疗机构治疗，病人外流比例呈上升态势，影响了参合农夫受益水平和新农合基金安全。 三是局部乡镇卫生院例均费用偏高。与去年同期相比，艾家镇卫生院、联棚乡卫生院例均费用明显下降，新农合按床日付费改革成效比拟显著。土城乡卫生院例均费用达1583元，相对较高。 四是合理检查还需标准。一些检查与主要疾病无关，一些检查(如血糖)过于频繁重复。 (三)村卫生室 一是基药政策执行不到位。非基药在村卫生室仍旧存在，由于不能纳入补偿，影响了参合农夫受益。 二是局部村卫生室中药未纳入报销。 三是局部乡镇门诊总额预付基金使用率偏低。1-8月艾家镇的基金使用率为72.93%，联棚乡的基金

11、使用率为70.25%，基金沉淀过多，参合农夫受益率较低。 四是虚构医疗效劳现象仍旧不同程度存在。局部村卫生室未执行小票签字制度，随便乱收费;少补多报、虚构人次等套取基金现象难于从根本上杜绝。 三、整改要求 (一)加强领导，落实责任。区人民医院要正确处理医院进展与群众利益的关系，切实加强新农合治理职责，理顺关系，建立完善内控机制，将控费责任落实到科室、落实到医生。各乡镇卫生院要进一步落实院长负总责，分管院长抓落实的领导体制，将治理职责落实到科室，延长到村卫生室，并严格责任追究制。 (二)建章立制，标准行为。区人民医院、各乡镇卫生院要从制度建立入手，推行精细化治理，标准新农合效劳行为，提高参合农夫

12、受益水平。区人民医院要建立符合江南院区实际、突出区人民医院职责的相关治理制度，从入(出)院标准、标准诊疗、合理控费等方面加强制度治理，把例均费用、平均床日费用、药品构成比、大型检查阳性率、实际补偿比、名目外药品使用率、平均住院日纳入考核内容。各乡镇卫生院要建立与支付方式改革相适应的各项制度，确保改革取得预期成效。 (三)强化监管，严厉纪律。新农合基金是参合群众的救命钱，严禁各级医疗机构和医务人员违规骗取、套取、挪用、挤占。区合管办要履行经办监管职责，仔细审核相关补偿资料，加强网上监管、现场督查、电话随访、入户核查，对发觉的违规违纪行为予以核减费用、通报批判等处理，对问题突出、情节严峻、社会反响

13、剧烈的违规违纪案例要上报区卫生局处理。各乡镇卫生院要加强所辖村卫生室的动态监管，实行日常监管、季度考核，进一步标准诊疗报销行为，确保医疗效劳不打折，农夫受益水平不降低。 医疗机构自查报告 篇3 为进一步加强我乡医疗卫生气构监管，坚持深化医药卫生体制改革“保基层、强基层、建机制”的根本原则，提高医疗质量，保障医疗安全，提高群众对基层医疗效劳的利用率，改善群众安康状况等具有重要意义。我乡仔细组织人员对全乡医疗机构进展自查自评。现把自查自评状况如下： 一人员执业格监管状况 我辖区乡村两级医务人员共计24人，其中，卫生院15人，4个村卫生所计9人，卫生院现有执业医师1人，执业助理医师3人，执业护师1人

14、，b超、心电医师1人，村卫生所，有执业助理医师2人，乡村医生7人。上述人员均在我辖区进展了执业注册并在市卫生局备案。执业人员根据执业医师法、乡村医生从业治理条例、护士条例等法律法规开展执业活动，从而，杜绝了无职业资格人员从事相关诊疗护理工作。 二各项规章制度落实状况 根据医疗机构治理条例、乡村医生从业治理条例、乡镇卫生院治理方法、医院感染治理方法等法律、法规、规章、标准和技术标准要求，建立健全并检查落实各项治理规章制度；加强医疗质量治理与掌握，标准医疗文书的书写和保管，合理使用药品和医疗器械，确保医疗安全；严格落实医院感染、预防与掌握措施，加强一次性医疗器械和浸入性诊疗器械的治理；依照医疗废弃

15、物理条例等进展医疗废物处理和污水、污物无害化处理。并严格自查。 三标准医疗效劳行为 1.加强医疗、护理文献资料的治理和保存，以备查阅。 2.合理使用根本药物 （1）我辖区乡村两级医疗机构均已全部使用国家规定根本药物。 （2）严格根据抗菌药物临床应用方法治理规定，由医院的抗菌药物治理领导小组对辖区各医疗机构的抗菌药物和处方实行动态治理，对不合理用药准时干预。 （3）各种收费 我们严格根据国家物价政策关于医疗效劳收费治理规定对各项收费实行全部公开制度。明码标价。便民监视。 （4）重点传染病防控 根据传染病防治法传染病治理条例相关法律法规，积极开展工作，统一部署，责任到人，坚持首诊负责制，凡发觉传染

16、病病人或疑似病例，积极转诊，上报疫情，并积极协作上级防控部门开展相关流调工作。无推诿、截留传染病人状况。存在的问题 1.今后要进一步加大基层医务人员的培训，开展医疗质量、医疗安全和医德医风教育，仔细学习各项法律法规，开展业务技能和医患沟通等方面的培训。 2.开展就医学问的宣传教育，引导群众正确熟悉医疗风险，提高群众医疗安全意识和鉴别假医、假药宣传的力量。 3.落实责任追究制度。 对在工作中不按操作程序执业，发生医疗事故或医疗纠纷的，根据相关法律法规，严厉处理，绝不姑息。 医疗机构自查报告 篇4 20xx-20xx年，浙江省各级卫生监视机构连续三年开展医疗机构“依法执业守护安康”行动，成效斐然。

17、 一、行动概况 自20xx年起，省卫生厅在全省范围内开展医疗机构依法执业守护安康行动，要求各级卫生行政部门实行培训宣贯、依法监视、约谈惩罚、记分通报、整改复查等措施，标准各级各类医疗机构执业行为。同时省卫生厅每年组织多种形式的检查：20xx年由厅领导带队检查省级医院，各市卫生局现场观摩检查;20xx年推行市际“推磨式”检查，各市卫生局组队相互检查，省卫生厅对检查结果进展通报;20xx年开展“省查市、市查省级医院”层级检查。 二、监视状况 三年行动中，全省共出动28.1859万人次卫生监视员，监视检查医疗机构14.5289万家次，每年监视掩盖率均100%，共与7.3335万家医疗机构签订医疗机构

18、依法执业承诺书，发放了10万本医疗机构依法执业法律义务书，对1.0208万家违法法规的医疗机构进展约谈并签署了约谈记录。 各地开展行动前，纷纷召开会议进展依法执业守护安康行动宣贯和部署;行动中各地结合实际，实行多种形式的监视检查，如湖州、衢州、金华、丽水以开展“执法月”形式，由市卫生局组队对全市全部二级以上医疗机构进展检查;杭州、宁波、绍兴抽调医院院感、护理、医疗质量掌握等专家参加联合执法;温州市组织对二级以上医疗机构开展县际对口检查，相互督导;丽水专题发文表彰行动中表现优秀的单位及个人。 三、行政惩罚状况 三年行动中，全省对各级各类医疗机构警告2023家，惩罚4000家，罚款1922.78万

19、元，没收违法所得228.38万元，并对12户赐予暂缓校验，撤消医疗机构执业许可证83家，撤消医务人员执业证书15人，不良执业行为记分10023家。 行动中查处了违规开展肾移植手术等一批典型案例，并依法加大对大型公立医疗机构违法行为的行政惩罚力度，仅对省市级医院惩罚39家次，罚款18.12万元，不良执业行为记分50家次;有力的标准了医疗机构尤其是大型公立医疗机构的依法执业行为。 四、行动成效 经过三年行动的努力，不仅医疗机构的依法治理意识和依法执业状况逐年改善、提高，卫生行政部门在依法治理意识、依法监管机制、依法监管力量方面也有大幅提升。主要表现在： 1.医疗机构治理依法治理意识有提升，依法执业

20、状况逐年好转。行动中发觉医疗机构违法违规行为的数量逐年不断削减，且对违法违规问题都能积极主动整改到位。同时，通过对行动开展以来医疗机构行政惩罚案件分析发觉，医疗机构“原则性”违法违规行为明显削减。如“超核准执业范围开展诊疗”、“放射诊疗设备未经许可”等较严峻的违法行为逐年明显削减。 2.卫生行政部门依法行政意识增加。通过行动强化了各级卫生行政部门对“依法执业守护安康”专项行动的熟悉，领导重视程度逐年提升，依法行政意识不断增加，对二级以上医疗机构违法行为的惩罚案件逐年增多，扭转了以往对公立医疗机构，尤其是二级以上医疗机构“只查不罚”的局面。 3.依法监管机制更加完整、依法监管力量不断增加。初步建

21、立了涵盖医政，疾控，院感，质控等综合执法机制，建立相对统一的监管标准，丰富了省市区联动、层级稽查、穿插检查等多种监管形式;同时医疗卫生执法力量也不断提升，尤其是对医院感染治理和“医疗技术”等操作技术性行为的违法违规行为，从不敢查到不仅敢查、而且能查出问题并依法查处。 五、下一步工作 1.进一步稳固和提升医疗机构依法执业监管成果 依据新一轮医改提出“到2023年，普遍建立比拟完善的医疗效劳体系”的改革目标和“推动公立医院综合改革”的重点任务，依法执业作为行医的根本准则，不仅需要医疗机构和医务人员的严格遵守，更需要卫生行政部门的强有力监视来保障群众的就医安全，今后医疗机构依法执业守护安康行动要不断

22、连续深入开展。 2.进一步完善依法执业监管机制 各级卫生行政部门要进一步树立依法行政意识，切实落实对医疗机构的依法监管责任，建立综合监管机制，实施医疗机构许可预防性审查制度，严把医疗机构许可校验综合审查制度，进一步推动依法执业监管向纵深进展。 3.进一步提升依法执业监管力量 各地要加强综合执法力量建立，通过执法理论系统培训、实践基地培训、带教进修学习、技能大比武等方式，全面提升依法执业监管力量。同时要导入行业治理机制，充分发挥医疗质量质控中心、医学会、护理学会等技术支撑作用;此外还要创新信息化监管方式，建立依法执业监管信息系统，逐步推动医疗废物、消毒院感掌握等实施在线监控，提高监管时效性和实效

23、性。 医疗机构自查报告 篇5 在上级部门的正确领导下，依据黑龙江省人力资源和社会保障厅关于印发黑龙江省根本医疗保险定点医疗机构分级治理实施方法的通知（黑人保发201x146号）文件要求，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，仔细执行医保政策。仔细自查现将自查状况汇报如下： 一、高度重视，加强领导，完善医保治理责任体系 接到通知要求后，我院马上成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对比有关标准，查找缺乏，积极整改。我们知道根本医疗是社会保障体系的一个重要组成局部，深化根本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济进展的必定要求，是保障职工根本医疗，提高职工安康水平的重要措施。

24、我院历来高度重视医疗保险工作，有院领导特地治理，健全治理制度，屡次召开专题会议进展讨论部署，定期对医师进展医保培训。医保工作年初有规划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用状况。 二、标准治理，实现医保效劳标准化、制度化、标准化 几年来，在区劳动局及区医保办的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如根本医疗保险转诊治理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据治理制度、门诊治理制度。设置“根本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；公布询问与投诉电话3298794；热心为参保人员供应询问效劳，妥当处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、便利参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算

25、等专用窗口。简化流程，供应便捷、优质的医疗效劳。参保职工就诊住院时严格进展身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格把握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极协作医保办对诊疗过程及医疗费用进展监视、审核并准时供应需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无独立工程收费或抬高收费标准。 加强医疗保险政策宣传，以科室为单位常常性组织学习了伊春市城镇职工医疗保险费用结算治理方法和职工根本医疗保险实施细则、黑龙江省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品名目 等文件，使每位医护人员更加熟

26、识名目，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。现场发放满足率调查表，对效劳质量满足率98，受到了广阔参保人的好评。 三、强化治理，为参保人员就医供应质量保证 一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。仔细落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例争论制度、术前争论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级治理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的根底上，注意医疗质量的提高和持续改良。普遍健全完善了医疗质量治理掌握体系、考核评价体系及鼓励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量治理责任制，把医疗质量治理目标层层分解，责任到人，将检查、监视关口前移，深入到临

27、床一线准时发觉、解决医疗工作中存在的问题和隐患。标准早交接班、主任查房及病例争论等流程。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学学问，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文学问和礼仪学问的学习和培育，增加自身的沟通技巧。四是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，标准医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，实行多种方式加强与病人的沟通，急躁细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化效劳流程，便利病人就医。通过调整科室布局，增加全院电脑网络一体化，简化就医环节，缩短病人等候时间。

28、大厅设立导诊询问台、投诉台并有专人治理，配备绿色通道急救车、担架、轮椅等效劳设施。通过一系列的专心效劳，对病人满足度调查中，平均满足度在96%以上。 四、加强住院治理，标准了住院程序及收费结算 为了加强医疗保险工作标准化治理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，依据区医保部门的要求，严格审核参保患者医疗保险证、卡。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量治理，严格执行首诊医师负责制，标准临床用药，经治医师要依据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的药品名目内的药品。因病情确需使用药品名目外的自费药品，特定药品，“乙类”药品以及需自负局部费用的医用材料和有关自费工程

29、，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，名目外效劳工程费用占总费用的比例掌握在25%以下。 五、严格执行省、市物价部门的收费标准 医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，病人确认后才能转给住院处，让参保人明明白白消费。 六、系统的维护及治理 医院重视保险信息治理系统的维护与治理，准时排解医院信息治理系统障碍，保证系统正常运行，依据伊春市、友好林业局医疗保险经办机构的要求由计算机技术特地治理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题准时联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人准时、快速的结算。 我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人效劳为动身点，努力做到建章立制标准化，效劳理念人性化，医疗质量标准化，订正行风自觉化，积极为参保人供应优质、高效、价廉的医疗效劳和温馨的就医环境，受到了广阔参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。 经严格对比伊春市根本医疗保险定点医疗机构分级治理实施方法文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置符合a级要求。