医保工作总结(2023年年度).docx

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1、 医保工作总结(201*年度) 医保工作总结(201*年度) 新开街道社区卫生效劳中心医保工作自查状况及年度工作小结 201*年，在南通市医保中心的正确领导和帮忙指导下，我们新开街道社区卫生效劳中心严格要求根据南通市市区城镇职工根本医疗保险实施方法和定点医疗机构效劳协议的要求，严格执行医疗保险有关政策规定，遵守各项医保治理制度，医保工作取得良好的成绩。全体医务人员学习新的医保定点医疗机构考核方法（通人社医201*4号文），贯彻要求，并严格根据标准进展了仔细的自检自查，并把相关的工作小结如下：一、建章立制标准治理 建立与医疗保险工作要求相适应的内部治理制度，实行单位领导医保负责制，并配备了兼职医

2、保治理人员和独立的计算机系统，仔细执行医保政策，根本药物名目配备到达了规定的要求，建立独立、标准、健全的财务会计制度，药品进销存电算化系统，并且帐物治理相符，实现了网络畅通、信息共享、便利病人的目标。二、加大宣传便利就医 1、采纳宣传栏和宣传单的形式，不定期的一直院就医参保人员宣传医保政策，推广根本医疗效劳，把医疗保险的主要政策规定和医保中心协议规定的内容公告患者，收到了较好效果。 2、在中心候诊大厅醒目位置制作宣传标牌，对医保政策进展宣传，便利了广阔参保职工的就诊。 3、在候诊大厅设立投诉箱，并公布药品和医疗收费价格，妥当处理参保人员投诉。三、医疗效劳周到温馨 我们中心异地重建后，内外环境焕

3、然一新。宾馆式的美丽条件，低廉的收费标准，使中心的知名度在短时间内有了长足的提升，医保业务量有了明显的的增加。 与参保人员签订效劳合约，建立效劳合约和安康档案，供应周到温馨的医疗效劳，严格遵循因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量，标准医疗效劳行为。坚持以病人为中心，以提高医疗效劳质量与水平为准则，为参保人员供应便利、质优、价廉的效劳。 组织临床医务人员进展业务学习，常常性组织开展处方合格率检查，重点是处方工程是不齐全、诊断是否明确、用药种类和数量是否存在超标现象，医生和药师的签章是否齐全。通过学习和专项检查，我们中心的处方合格率有了明显的提高。 我们中心的实行

4、根本药物制度，名目药品供给充分，全部药品实行零差率销售，不赚老百姓一分钱，真正做到让利于民；根本医疗保险效劳实行政府指导价，收费标准不高于江苏省医疗效劳工程价格一级医院基准价格，做到不多收、不乱收、无挂靠收费等违规现象，并且与物价局价格信息中心签订了价格效劳协议，各项药品价格和医 疗效劳价格都要经过物价局审批才能执行收费，有效地保障了我们中心价格执行的正确性。四、执行协议确保标准 我们中心严格根据与市医保中心签订的效劳协议要求，对在我院门诊就医、住院的医保患者，都仔细地审查病人的医保卡和南通市城镇职工根本医疗保险病历，做到了证与人、人与病、病与药、药与量、量与价的项项符合。杜绝了病人一本多用、

5、一卡多用、冒名顶替、挂床住院现象，保证了医保基金的正常使用。加强住院病人治理，严格出入院标准，严禁空床、挂床、分解住院，以及过度医疗、违规检查等状况，医保病历由专人负责收集整理和分类保管。在费用结算方面，我们中心根据南通市职工医疗保险费用结算治理暂行方法的有关规定准时与上级医保中心进展结算，健全结算治理制度，标准医疗保险费用治理，自觉执行医疗保险的有关规定，增加费用掌握意识，减轻参保人员的费用负担，保证医疗保险基金的合理使用。 中心根据要求做好医保业务延长经办效劳，一体化治理，效劳医保中心的相关工作要求。 在我们的自查中，也发觉了个别处方存在处方工程漏项和超过五种药品等现象，以及在临床诊疗中可

6、能存在的人证不符现象，我们中心在平常的医保业务学习培训时已经把这些存在的问题提出来，要求各位医务人员高度重视，加以改正，促进我们中心的医保工作连续健 康和谐的进展。以上是我们中心201*年度的工作小结，有缺乏之处，请上级领导予以批判指正，帮忙我们进一步提高医保工作水平。感谢！新开街道社区卫生效劳中心201*年12月10日 扩展阅读：201*年度医疗保险工作总结 201*年医疗保险工作总结 201*年我市医疗保险工作以连续“搞好民生、改善民生、保障民生”为指导思想，在在市委、政府的正确领导下，在上级人社部门的大力支持下，为进一步落实好医疗保障政策，连续完善现行医保运行制度，切实加强医保基金安全运

7、行治理，努力提高医保效劳治理水准，进一步推动“文明效劳窗口单位”建立，根本完成了各项医保工作任务，医保基金保持安全、平稳运行，有力地保障了广阔参保人员和离休老干的医疗待遇。现将本年度医保工作开展状况汇报如下： 一、根本状况 1、参保扩面状况。城镇职工根本医疗保险累计参保人数33980人，城镇居民医保累计登记参保54435人，累计缴费参保42132人，生育保险累计参保20322人。 2、基金征缴完成状况。201*年我市城镇职工医保基金征缴2695万元，完成全年任务的201*万元的135%；生育保险基金征缴115万元，完成全年任务80万元的144%。城镇居民医保基金征缴734万元（其中含财政到位5

8、25.21万元）完成全年任务620万元的118%。 3、待遇享受状况。201*年我市城镇职工医保住院5300人次，基金支出3100万元；生育保险享受待遇200人次，基金支出60万元；城镇居民医保享受待遇6000人次，基金支出690万元，住院3500人次，基金支出650万元，政策范围内住院费用支付比例80%，城镇居民医保门诊统筹报销2100人次，门诊统筹基金支付8万元。 二、主要做法 1、不断完善医保运行制度，标准就医购药行为。一是我们依据我市城镇职工医保基金运行状况和城镇职工根本医疗保障的实际需求将城 镇职工根本医疗保险最高支付限额由28000元提高到40000元，大力提高了城镇职工根本医疗保

9、障水平。二是依据湘人社发201*36号文件精神仔细落实湖南省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品名目（201*年版），并按文件要求在3月20日前完成了计算机信息系统药品数据库更新工作，使根本医疗保障和待遇享受的范围更广，水准更高。三是从201*1年4月1日起我局对医疗保险后台报账实行了网上银行支付措施，极大地便利了参保人员医保待遇兑现，保障了医保基金安全操作。四是实行了居民医保门诊统筹。五是组织参保单位妇女免费体检，本年度体检人数到达5600多人，促进了参保妇女的安康保障。六是为便利在乡镇居住的参保职工和城镇居民就近就医，我们对人员比拟集中的*镇卫生院、*镇卫生院、*镇卫生院、*乡卫生院共四个

10、乡镇卫生院实行医疗保险定点治理。也是对*政协三届四次会议易延儒等委员提出关于城镇职工能够就近就医的建议议案作出了较好地答复和回应。针对门诊特别病种人员、大病医疗人员、转外地人员、居外地人员、特检特治人员我们制度和完善了更加标准的就医购药制度，以制度指导他们就医购药，保障了医保基金标准运行。 2、连续加大征缴力度，稳步推动困难企业职工参保。3月份是本年度基金征缴基数调整月，我们一是严格参保单位申报工资基数，各单位在申报时，必需照实上报职工工资基数，上报工资表上需加盖财务公章，我们对局部参保单位工资基数进展上门核实抽查或到税务、企业社保、机关社保等部门进展调查核实；二是为防止少报、瞒报和漏报，对各

11、单位调入、调出的人员进展严格把关。依据市委、政府对我市医保工作的要求和我市人社部门本年度工作的规划，今年城镇职工根本医疗保险扩 面重点为解决困难企业职工人员参保问题。经年初摸底，我市仍有未参保国有困难企业14家，职工1027人，未参保集体困难企业37家，职工2550人。到目前为止，已有针织厂、晨光毛巾厂、副食品公司、铁器厂、晶化总厂、*供销社、电石厂共7家破产改制企业在职和退休人员共计901人办理了职工医保参保，其中“40-50”人员289人，此项工作的积极开展为我市社会稳定工作做出了努力。 3、强化定点医疗机构协议治理，确保基金安全有效运行。一是大幅度调整与定点医疗机构协议。严格单病种结算，

12、重点严防“高血压、冠心病、肺心病”三种结算标准高的病种被套用,此三种病的住院人次不得超过总住院人次的30%；掌握本市内定点医院的转院率，一个年度内转院不得超过参保患者住院人次的10%；定点医院不得以重复屡次收治参保人员住院的方式套取医保基金用来减免起付金和个人自付局部，重复住院率不得超过本年总住院人次的15%；定点医院职工当年在本院住院的人次不得超过院内职工总人数的10%；严格掌握根本医疗结算以后进入大病互助的医疗费用；加强对住院病例重复检查工程和超药品名目范围支付的监都审查；对局部定点医院实行年度住院人次规模掌握。城镇居民医保实行平均每人次住院总费用限额掌握，一级医院儿童1000元，成人20

13、1*元，二级医院儿童1200元，成人2800元。二是标准医保住院治理，仔细核实入院病人病历治理是否标准，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。三是严格住院费用核对制度。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，到达减轻个人负担、削减医保基金支出的目标。四是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上削减和避开医保基金的铺张与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋 好友和一般病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决

14、不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。五是奖惩考核严密挂钩。医保年度考核，对定点医院、定点零售药店的医疗效劳行为分别进展评比打分。对年终考评得分较少的、违规的医疗机构，我们以取消定点资格或扣除10%的预留金等进展惩罚，对得分较高的，我们赐予表扬确定。 4、实施城镇居民医保门诊统筹，严格落实“为民办实事”。依据省“为民办实事”相关任务要求，201*年度必需开展好全省各地县级、市级城镇居民医保门诊统筹。依据我市城镇居民医保工作开展的实际状况，201*年我市劳动部门出台了*城镇居民根本医疗保险门诊医疗费统筹实施方法（*劳社发201*16号），在不增加参保人缴费负担的前提下，文件规定：参保人

15、在城镇居民根本医疗保险定点医疗机构门诊就医，除“门诊大病”和“门诊抢救”外，其发生的符合城镇居民根本医疗保险甲类药品名目的门诊药品费，统筹基金支付40%，个人担当60%，在一个自然年度内，门诊统筹最高支付限额为100元。依据文件规定根本保证了每一个居民医保参保人可以享受100元的门诊医药费，把“为民办实事”政策落到了实处，也积大地促进了城镇居民参与医保的积极性。201*年我市享受城镇居民医保一般门诊医保待遇的有1900人，共支付门诊医药费7万元。 5加强医保基金安全治理，确保内掌握度执行到位。依据上级 人社部门年初紧要工作会议部署，为了严格执行和落实好关于切实加社会保险基金监视治理工作的通知（

16、湘人社发201*11号）和*市社会保险基金治理使用违规责任追究制度（*人社发201*12号）两个 重要文件精神，我局特成立了*医保局社保基金安全治理领导小组，由局长*同志任组长，支部书记*同志和分管财务副局长*同志为副组长，副局长*、*和财务股、业务股、稽核股、征缴股、居民股和局办公室负责人为成员。领导小组设办公室，由财务股长*同志为办公室负责人，负责社保基金安全治理日常工作。明确了社保基金安全治理领导小组职责是：根据社保基金安全治理标准严格执行基金安全治理规章制度；通过对比“组织机构、安全责任制度、业务标准运行、财务制度落实、信息系统治理、内控监视机制”等基金治理使用方面的要求逐项进展自查，

17、找出存在的问题，确定整改目标和措施，落实整改责任，完成整改任务；开展基金安全治理政策、法规教育，强化职工遵纪守法意识；标准基金治理权力运行制度，落实基金要情报告制度，严格执行基金安全问责追究制，建立完整的基金安全责任体系；加强基金安全治理信息化建立，提高基金安全治理监管手段。通过文件精神的传达和工作部署，使全体职工坚固树立起医疗保险基金是老百姓的“救命钱”，基金安全治理纪律是“高压线”，医保基金安全治理责任重大的观念。我们连续完善了有关内控治理制度，并要求全体工作人员齐发动，人人较真、个个落实，使内控治理制度能够做到精准、到位、高效运行。根据上级有关工作安排，201*年我局安排社保基金安全治理

18、自查和承受检查3次，8月29日至30日我局还承受了*市人社局、监察局、财政局联合进展的社保基金清理检查，并对清查发觉的相关问题进展了整改。 6、积极开展“创先争优”活动，推动“文明效劳窗口”建立。我局为仔细贯彻落实市直机关工委关于在市直机关、企事业单位中开展 创先争优示范单位和示范岗位创立活动的通知精神和推动“文明效劳窗口”建立，针对医保工作业务性强、社会面广、群众关注度高的窗口单位特点，通过开展“亮身份、树形象、强效劳”活动，进一步提高了全局干部职工优质、便捷、高效的医保效劳理念，在真心效劳、亲情效劳上下功夫，将各项医保业务工作融入效劳之中。一是严格三项制度。推行首问责任制，第一位接待来访、

19、询问、办事等效劳对象的股室或工作人员即是首问责任人，对效劳对象提出的问题和要求，首问责任人须担当答复、办理、引导、协调的义务。履行效劳承诺制，规定工作人员须做到群众的事情热忱办，能办的事情马上办，一切事情依法办，不能办的做好急躁细致解释工作。实行责任追究制，对不作为、慢作为、乱作为造成社会不良影响的，我们严格实行责任追究制，并纳入年终工作人员考核内容。二是提升效劳意识。要求全局干部职工做到精通业务、爱岗敬业、坚持原则、依法办事；坚持“四个一”工作作风，即：一张笑脸相迎，一把椅子让座，一杯茶水解渴，一番话语解惑；敬重效劳对象，坚持文明礼貌用语，坚决杜绝有意刁难，推诿扯皮、争吵现象及简洁粗暴的工作

20、态度。三是加强硬件建立。在医保效劳大厅设医保效劳公开栏，公开各职能股室效劳内容、工作职责、办事流程、办结时限、政策法规、文明用语、报账须知等以便利群众办事；设立效劳监视栏，各股室建立了岗位桌牌，公开工作人员姓名、相片、效劳内容，便利群众监视；供应效劳设施，在效劳大厅设便民台、书写用具、老花镜、饮水机等设施，便利效劳对象使用；设意见薄、投诉箱及查询设施，便利群众查询投诉。四是落实便民措施。为了进一步便利*片区城镇职 工和居民参保就医，我局加强了*镇办事处治理，年初对办事处特地制定了目标治理责任书，实行责任目标量化治理，要求办事处最大限度地为安江片区职工、居民供应优质效劳；为解决离休老干部居住分散

21、，行动不便的困难，我们每季度安排工作人员分别到*、*上门为他们报账；针对家住乡镇的城镇职工、居民，我们把较集中的片区乡镇卫生院作为定点医院治理，要求卫生院为当地职工、居民供应优质医保就医效劳；针对大量破产改制企业退休人员一年一度大病互助缴费诸多不便等状况，我们通过企业社保实行代扣、代缴，便利了诸多退休人员。通过以上工作措施我们把创先争优和文明效劳落到了实处 三、存在的主要问题 1、破产改制和困难企业参保压力大。我市破产改制企业退休退养人员进医保交费基数太低，住院频率太高，导致医保统筹基金支付压力大。随着近几年我市企业改制的力度加大，大量破产改制企业退休退养人员参加职工医保队伍。到201*年底我

22、市共有2069名改制企业退休退养人员参与职工医保。他们进医保执行的交费标准是*政发201*20号文件，即每人按5000元的标准进医保的，少部份是按10004000元不等的标准进医保的（如无线电厂和酒厂退休职工）。而*市人民政府201*年出台的*政发201*10号文件要求改制企业退休退养人员按1.5万元/人的标准交费进医保，其他县市根本上也都是按这个文件执行。另一方面，这批人都是60周岁以上的老年人，大多年老体弱，疾病缠身，过去因没有解决医保问题，长期在家拖延，致使小病拖成大病，现在通过改制，解决了他们的医保问题。因此，这部份人住院频率比拟高，住院比例也 较大。去年我市改制企业退休职工平均住院比

23、例在30%以上，高出全市参保职工住院率近20个百分点。且他们中的大多数都是心脑血管等重症，住院费用相对较高，5000元仅够他们一次住院费用。由于这局部人交费偏低，住院比例偏高，大量节余的统筹基金被他们消耗，致使历年节余统筹基金大幅削减。因此，确保我市医保基金安全平稳运行面临的压力太大。 2、医疗机构违规现象时有发生，难以根治。局部医生未严格核对医疗保险诊疗手册。未在病历上仔细填写病人病史，个别定点医院还存在挂床住院、搭车开药等现象。特殊是住院乱收费状况比拟严峻，抽查发觉，定点医院存在多收抢救费用、吸氧费用、褥疮护理费用、静脉注射、肌肉注射费用、一次性注射器费用、换药费用等现象，在我们指出后，虽

24、有所好转，但也不尽如人意，人均住院费用仍旧偏高，个人负担加重，引起病人不满。定点药店普遍存在以药换药、分解处方等违规现象。3、转外住院病人医疗费用高，监管手段缺乏。由于市本级医院条件有限，业务力气不够，加之与*较近，相当一局部参保对象生病住院，不选本地医院，而选*市级医院或外地医院，致使转外病人增多，医疗费用增长过快。既加重了病人的个人负担，又造成了医保基金的大量铺张和流失。对于我们医保来说，治理难度的确很大。对市内定点医院我们要加大监视治理力度，把不合理费用完快降下来，但对转外医院的监管就显得力不从心，无从下手。 四、下一年度工作准备 1、加大扩面工作稽核力度。一要加大扩面工作力度。讨论制定

25、扩面规划，不断扩大掩盖面，保证职工、居民、生育保险稳中有进，不断进展，确保年底完成三项保险的目标任务。二要加大缴费基数的审核力度。深入各单位，核对在职与退休人员，严格审计工资基数，确保基金应收 尽收。三要协调有关部门关系。做好财政部门的协调工作，保证基金准时到帐，基金征缴率达95%以上。 2、实行过硬措施，确保居民医保征缴任务完成。一是连续加大宣传力度，确保医保政策深入人心。目前我市城镇民居除参与城镇职工医保人员外，绝大局部已参与了城镇居民医保，但仍有一小局部城镇居民应参保对象没有参保，属于医保政策掩盖范围应当攻坚的部份。目前我市城市低保人员通过加大工作力度根本已参保，没有参保人员主要还是对政

26、府政策不理解和对医保就医存在的问题有意见，因此做好医保政策宣传和相关解释工作特别重要。二是连续做好各机关事业单位对城镇居民医保工作的协作。对单位职工家属、子女的参保，争取有条件的单位赐予福利补助，调动他们的参保积极性。三是连续做好进城务工经商农夫和外来务工经商人员纳入城镇医保参保范围的工作，我市目前外来务工经商的人员比拟多，但凡具有稳定职业并在我市城区居住6个月以上的外来家庭都可以参与城镇居民根本医疗保险并享受同等医保待遇。 3、加大定点监管力度，创立标准、优质、高效效劳。一是把好定点关，对严峻违规和屡次违规的定点医疗机构和药店，要大胆惩罚，直至取消定点资格，彻实做到定点有进就有退出机制。二是把好监控关，标准医疗效劳行为，防止乱收费、虚假医疗费等违规行为的发生。三是把好审批关，防止基金铺张与流失。严格执行与定点机构签定的协议，对比每条每款进展落实，同时对定点医院做好日常稽核工作，并对相关记录归档保存。四是增加效劳意识，提高办事效率，以病人为中心，尽量使广阔参保人员满足而归。 *医疗生育保险治理局二0一一年十二月十二日 友情提示：本文中关于医保工作总结(201*年度)给出的范例仅供您参考拓展思维使用，医保工作总结(201*年度)：该篇文章建议您自主创作。