医疗纠纷调解协议书(15篇).docx

《医疗纠纷调解协议书(15篇).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗纠纷调解协议书(15篇).docx（22页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 医疗纠纷调解协议书(15篇)医疗纠纷调解协议书1 甲方：_医院 乙方：_ 鉴于患者_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着公平、自愿、诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，达本钱协议如下，共同遵照执行。 第一条协议相关数据如下： _市20_年度职工平均工资：_元。 _市20_年度城镇居民平均生活费：_元。 _市城镇居民最低生活保障金：_元。 其次条偿工程及计算方法(略) 第三条方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议其次条规定的款项。 第四条甲方依本协议商定支付全部款项后，甲

2、、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。 第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方：_医院 乙方：_ 日期：_ 日期：_ 医疗纠纷调解协议书2 申请人*，女，*年10月15日生，汉族，*市人，住*。 托付代理人*，男，*年12月生，汉族，*市人，住址同上，系申请人之夫。 被申请人某单位 法定代表人*，男，该单位负责人。 托付代理人*，男，该院*科科长，代理权限为特殊授权。 *市医疗纠纷调解中心（以下简称调解中心）于

3、20xx年10月19日受理了申请人*与被申请人*市医院医疗纠纷一案，依法由调解员*主持，*参加调解。申请人托付代理人*，被申请人托付代理*参与了调解。本案现已调解终结。 调解查明：(对病情过程及和医院协商的处理过程作一个简短的描述)，同意在调解中心调解。 在调解中，双方本着公平、自愿、互谅互让原则，依照中华人民共和国人民调解法第三条规定，经调解，自愿达成如下协议： 一、申请人先后*次住院费用共计*元，由被申请人担当。 二、被申请人一次性补偿申请人残疾补偿金、误工费、护理费、精神抚恤费、后期治疗费、生活补助费等各项费用共计人民币*元（含被申请人前期垫付的医药费）。 三、申请人自愿放弃其它恳求事项

4、，双方无其它争议。 四、本调解书生效后，申请人因该医疗纠纷引起的全部争议全部终结，申请人不得再以任何理由、任何方式向被申请人主见权利。 五、本协议自双方当事人签名或者盖章，调解员签名并加盖调解中心印章之日起生效，具有法律约束力，当事人应当根据商定履行。 六、本协议书壹式叁份，当事人各执壹份，调解中心留存壹份。 申请人签名： 被申请人签名： 调解员：签名： 医疗纠纷调解协议书3 甲方：北京市_x医院 乙方：_x 鉴于患者_x曾于二一四年x月日至二一四年x月x日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗消失不行避开的突发状况消失医疗纠纷，针对问题引起的缘由发生争议，无法认定各自的责任，但均愿通过协商解决;

5、甲、乙双方本着公平、自愿、诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例及相关法律法规，经与直系亲属充分协商，达本钱协议如下，双方情愿共同遵照执行。 第一条 依据权威部门供应的数据，本协议相关数据如下： 某市二一三年度职工平均工资：_元。 某市二一三年度城镇居民平均生活费：_元。 某市城镇居民最低生活保障金：_元。 其次条 赔偿工程及计算方法(略) 第三条 甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议其次条规定的款项。 第四条在甲方依本协议商定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部

6、款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。 第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方：北京_x医院(盖章) 乙方身份证号： 甲方代表签字： 乙方签字： 日期： 日期： 医疗纠纷调解协议书4 甲方：_医院 乙方：_(患者或其家属) 鉴于患者_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着公平、自愿、诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例以及相关法律的规定，经充分协商，达本钱协议如下，共同遵照执行。 第一条 本协议相关数据如下： _职工平均工资： 元 _城镇居民平均生活

7、费： 元 _城镇居民最低生活保障金： 元 其次条 补偿工程及计算方法 甲方同意向乙方补偿下述款项：_ 第三条 甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议其次条规定的款项。 第四条在甲方依本协议商定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主见权利的依据。 第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 医疗纠纷调解协议书5 医院名称：_医院（甲方），医院负责人：_ 亡者继承人（乙方）：乙方代理人： 亡者_于

8、_年_月_因病在甲方处住院，于_年_月_日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡缘由产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、公平、公正、合法、真实和诚恳信用的原则，依据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。 第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。 其次条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿：_（￥ _万元），包括之前已垫付的_万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等全部法律规定的赔偿工程。 第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议其次条规定的剩余款项_万元。 第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等全部费用由甲

9、方自行担当，乙方已支付的由甲方退回。 第四条：在医方依照本协议商定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主见权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。 第五条：本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。 特殊商定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应当有继承人对乙方代理人授权的全权托付书，且乙方代理人承诺对该全权托付书上托付人签名的真实性担当法律责任，因此缘由引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。 医方负责人签字：医院签章： 乙方签字

10、：乙方代理签字： 签注日期：_年_月_日 医疗纠纷调解协议书6 事故时间： 年月日时 事故地点： 市路当事人状况：张三(行人)：姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式李四(驾驶员)： 事故经过：何年何月何日在何地因何缘由发生了何交通事故，造成了何后果(后果应尽量描述具体)。双方各自担当多少责任。(详情见公交认字(200)第号)经调解协商，双方共同达成如下协议：因此次交通事故给行人造成损失共计币多少，由李四于何时前一次性赔偿张三。 当事人签字：年月日 相关法律学问： 交通事故调解书的效力道路交通安全法第七十四条规定：“对交通事故损害赔偿的争议，当事人可以恳求公安机关交通治理部门调解，也可以直接

11、向提起民事诉讼。经公安机关交通治理部门调解，当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的，当事人可以向提起民事诉讼。”可见，由公安交管部门调解赔偿，不是解决交通事故损害赔偿争议的必经程序，也不是诉讼的前置程序。调解协议不具有法律上的强制力，靠双方自觉履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方当事人均可向提起诉讼。同时，依据民事诉讼法其次百零七条和最高关于适用;民事诉讼法;若干问题的意见其次百五十四条、其次百五十六条的规定，可以申请强制执行的法律文书包括：发生法律效力的判决、裁定、调解书、支付令以及仲裁裁决书、债权文书。而其中的调解书是指由制作的生效调解书，而不包括公安交管部门的调解书。鉴于上述规定

12、，若对方反悔起诉至，你可以将交通事故调解书作为证据提交给，由依法审判。 医疗纠纷调解协议书7 甲方（医疗机构）： 乙方（患者方）： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 甲、乙双方就患者(身份证号码：) 于 年 月 日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商全都，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、治疗经过： 2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的全部合法途径，如：共同托付本地医学会进展医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。 3.补偿数额和给付方式： 甲方就

13、本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。 5.本协议一式 贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。 60.本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人) 甲方代表：(签字) (患者家属) 年 月 日 年 月 日 医疗纠纷调解协议书8 甲方：_省_市贸易公司 地址：_省_市_路_号 法定代表人：王_ 职务：经理 乙方：_省_县_路_号 法定代表人：于_ 职务 ：经理 当事人双方自愿提请_市仲裁委员会根据中华人民共和国仲裁

14、法规定，仲裁如下争议： 双方于20xx年3月签定购销鲜蘑合同。 在合同履行中，因买方对卖方供应的鲜蘑质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商不成。 双方全都同意选择_市仲裁委员会依据中华人民共和国仲裁法及该会仲裁规章对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何连续履行合同作出裁断。 甲方：_贸易公司（盖章） 乙方：_县_公司（盖章） 法定代表人：王_ 法定代表人：于_ 附注： 仲裁协议书，是指双方当事人之间订立的表示自愿将他们已经发生或者可能发生的，依法可以仲裁解决的合同纠纷和其他财产权益纠纷，提交仲裁机构进展评判和裁决的法律文书。 依据仲裁法第21条规定，当事人申请仲裁，必需订立仲裁协议。 仲

15、裁协议书是仲裁协议的一种形式。 仲裁协议书既是争议双方当事人恳求仲裁的书面意思表示，也是仲裁机构解决争议问题的前提条件。 写作要点 首部： 1、标题。 居中写明：“仲裁协议书”。 2、当事人的简况。 当事人是个人的，写明个人简况，包括姓名、性别、诞生年月日、职业、工作单位及职务、住址；是法人或其他组织的，写明法人或组织名称、处所、，另行写明法定代表人或负责人的姓名、处所、另行写明法定代表人或负责人的姓名、职务。 称呼，各方当事人可用原合同中的称谓，也可主要重新标注甲乙丙丁各方称呼。 正文： 正文重点是有关仲裁条款的内容，按仲裁法第16条第2项规定有以下三项：一是恳求仲裁的意思表示；二是仲裁事项

16、；三是选定的仲裁委员会， 尾部： 1、双方或几方当事人签字盖章。 2、订立协议日期。 医疗纠纷调解协议书9 甲方（医疗机构）：_； 地址：_ 乙方（患者）：_； 性别_； 身份证号：_； 住址：_ 乙方于_年_月_日因_在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的缘由造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、公平、公正、合法、真实和诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。 其次条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥_元（大写：人民币_元） 第三条：甲方同意于本协议

17、生效后_日内向乙方一次性支付本协议其次条规定的款项。 第四条：在甲方依照本协议商定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的”依据。 第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。 第六条：协议地点_。 甲方代表人（签章）：_ 乙方代表人（签章）：_ _年_月_日 _年_月_日 医疗纠纷调解协议书10 甲方： _医院 乙方：_ 鉴于患者_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处治疗，甲、乙双方因

18、患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着公平、自愿、公正、诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例以及相关法律的规定，在卫生协会的参加下，双方达成以下协议，共同遵照执行。 一、乙方根本状况： 姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 身份证号码：_ 二、甲、乙双方确认如下根本事实： 三、甲方整个治疗过程中全部行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且情愿自行担当相应风险。 四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进展如下补偿： 赐予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含： 五、本协议为该纠纷的最终解决方案， 在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的

19、全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。 六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在公平自愿根底上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。 七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。 甲方：_ 乙方（或授权代理人）： _ 日期：_ 日期：_ 医疗纠纷调解协议书11 甲方：_医院乙方（患方）：_患者根本状况： 姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 住址：_ 住院号：_ 调解人：_律师事务所 律师：_ 患者_于_年_月_日在甲方住院,诊断为:_。住院_天，患者治疗结

20、果：死亡、伤残、好转、痊愈。 乙方认为_是甲方造成的。 甲方认为_。 经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的缘由和责任的状况下，自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、连续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_元。 三、赔偿款给付时间：_ 四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。 五、_（死亡患者）存放于太平间的尸体必需于_年_月_日从医院运出自行处理。 六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_元。 七、本协议

21、经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_卫生局一份。 甲方：_乙方：_调解人：_律师事务所律师：_年_月_日 医疗纠纷调解协议书12 甲方：_医院 乙方：_ 鉴于患者_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着公平、自愿、公正、诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例以及相关法律的规定，在卫生协会的参加下，双方达成以下协议，共同遵照执行。 一、乙方根本状况： 姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 身份证号码：_ 二、甲、乙双方确认如下根本事实： 三、甲方整个治疗过程中全部行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方

22、的治疗方案，乙方明知且情愿自行担当相应风险。 四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进展如下补偿： 赐予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含： 五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。 六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在公平自愿根底上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。 七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。 甲方：_ 乙方(或授权代理

23、人)：_ 日期：_ 日期：_ 医疗纠纷调解协议书13 甲方：_医院 乙方：_ 风险告知：解决医疗事故争议、医疗纠纷的三条途径：一是医、患两方自行协商解决(鼓舞按此方式解决)，由患者本人、患者死亡的其法定第一继承人或者他们的书面托付人向医方(医方代表应是经治医师、经治科室主任、该机构医务部门人员)提出处理意见并说明相关理由，医方同意的协商完成;医方不同意的可以提出医方处理意见并说明理由，患方同意的协商完成;患方不同意的可以提出新的处理意见并说明理由。期间医、患方均有权提出不同意连续协商，宣布协商不成，另一方可以按其他二条途径处理。二是按前款申请医疗事故争议处理。三是直接向人民法院提起诉讼。 鉴于

24、患者_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处治疗。甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着公平、自愿、诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，达本钱协议如下，共同遵照执行。 第一条本协议相关数据如下： 某市200年度职工平均工资：_元 某市200年度城镇居民平均生活费：_元 某市城镇居民最低生活保障金：_元 其次条赔偿工程及计算方法 第三条甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议其次条规定的款项。 第四条在甲方依本协议商定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主

25、见权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。 第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方：_乙方_ 代表：_代表:_ 日期：_日期：_ 医疗纠纷调解协议书14 甲方（医疗机构）：_；地址：_ 乙方（患者）:_；性别_；身份证号：_；住址：_ 乙方于_年_月_日因_在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的缘由造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、公平、公正、合法、真实和诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一

26、条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。 其次条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥_元（大写：人民币_元） 第三条：甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性支付本协议其次条规定的款项。 第四条：在甲方依照本协议商定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。 第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。 第六条：协议地点_。 甲方代表人（签章）：_ 乙方代表人（签章）：_ _年_月

27、_日 _年_月_日 医疗纠纷调解协议书15 医院名称：_医院（甲方） 医院负责人：_ 亡者继承人（乙方）： 乙方代理人： 协议地点： 亡者_于_年_月_因病在甲方处住院，于_年_月_日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡缘由产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、公平、公正、合法、真实和诚恳信用的原则，依据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。 第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。 其次条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿： _ （￥ _万 元 ），包括之前已垫付的_万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等全部法律规定的赔偿

28、工程。 第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议其次条规定的剩余款项_万元。 第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等全部费用由甲方自行担当，乙方已支付的由甲方退回。 第四条：在医方依照本协议商定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主见权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。 第五条： 本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。 特殊商定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应当有继承人对乙方代理人授权的全权托付书，且乙方代理人承诺对该全权托付书上托付人签名的真实性担当法律责任，因此缘由引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。 医方负责人签字： 医院签章： 乙方签字： 乙方代理签字： 签注日期： 年 月 日