医疗机构医疗质量管理制度.docx

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1、第一章总 则医疗质量治理方法第一条 为加强医疗质量治理，标准医疗效劳行为，保 障医疗安全， 依据有关法律法规，制定本方法。其次条 本方法适用于各级卫生计生行政部门以及各级 各类医疗机构医疗质量治理工作。第三条 国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管 理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机 构医疗质量治理工作。 国家中医药治理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量治理工作。第四条 医疗质量治理是医疗治理的核心，各级各类医 疗机构是医疗质量治理的第一责任主体，应当全面加强医疗 质量治理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。第五条 医疗质量治理应当充分发

2、挥卫生行业组织的作 用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质 量治理制造条件。其次章组织机构和职责第六条 国家卫生计生委负责组织或者托付专业机构、 行业组织(以下称专业机构)制订医疗质量治理相关制度、 标准、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗 机构开展医疗质量治理与掌握工作。省级卫生计生行政部门 可以依据本地区实际，制订行政区域医疗质量治理相关制 度、标准和具体实施方案。县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监 督、指导医疗机构落实医疗质量治理有关规章制度。第七条 国家卫生计生委建立国家医疗质量治理与掌握 体系，完善医疗质量掌握与持续改进的制度和工作机制。 各级卫

3、生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量掌握组织(以下称质控组织)落实 医疗质量治理与掌握的有关工作要求。第八条 国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导 下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量治理要求， 收集、分析医疗质量数据，定期公布质控信息。 省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级 别、专业的质控组织，开展医疗质量治理与掌握工作。第九条 医疗机构医疗质量治理实行院、科两级责任制。 医疗机构主要负责人是本机构医疗质量治理的第一责 任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门(以下称业务科室)主要负责人是本科室医疗质量管 理的第一责任人。第十条 医疗机构应当成立医疗质量治理特地

4、部门，负 责本机构的医疗质量治理工作。 二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构 (以下称二级以上医院)应当设立医疗质量治理委员会。医 疗质量治理委员会主任由医疗机构主要负责人担当，委员由 医疗治理、质量掌握、护理、医院感染治理、医学工程、信 息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技 等科室负责人组成，指定或者成立特地部门具体负责日常管 理工作。 其他医疗机构应当设立医疗质量治理工作小组或 者指定专(兼)职人员，负责医疗质量具体治理工作。第十一条 医疗机构医疗质量治理委员会的主要职责 是:(一)依据国家医疗质量治理的有关要求，制订本机构医疗质量治理制 度并组织实施;(二)组织

5、开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反 馈工作，定期公布本机构质量治理信息;(三)制订本机构医疗质量持续改进打算、实施方案并组织实施;(四)制订本机构临床技术引进和医疗技术临床应用治理相关工作 制度并组织实施;(五)建立本机构医务人员医疗质量治理相关法律、法规、规章制 度、技术标准的培训制度，制订培训打算并监视实施;(六)落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。第十二条 二级以上医院各业务科室应当成立本科室医 疗质量治理工作小组，组长由科室主要负责人担当，指定专 人负责日常具体工 作。医疗质量治理工作小组主要职责是:(一)贯彻执行医疗质量治理相关的法律、法规、规章、 标准性文

6、件和本科室医疗质量治理制度;(二)制订本科室年度质量掌握实施方案，组织开展科室医疗质量管 理与掌握工作;(三)制订本科室医疗质量持续改进打算和具体落实措施;(四)定期对科室医疗质量进展分析和评估，对医疗质量薄弱环节提 出整改措施并组织实施;(五)对本科室医务人员进展医疗质量治理相关法律、法规、规章制 度、技术标准、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育;(六)依据有关要求报送本科室医疗质量治理相关信息。 第十三条 各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立 健全医疗质量治理人员的培育和考核制度，充分发挥专业人 员在医疗质量治理工作中的作用。第三章医疗质量保障第十四条 医疗机构应当加强医务人员职业道德

7、教育， 发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊 重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民安康的神 圣职责。第十五条 医务人员应当遵守职业道德，认真遵守医疗 质量治理相关法律法规、标准、标准和本机构医疗质量治理 制度的规定，标准临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。第十六条 医疗机构应当依据核准登记的诊疗科目执 业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医 疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。医疗机构应当依据有关法律法规、标准、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。医疗机构开展医疗技术应当与 其功能任务和技术力量 相适应，依据国家关于医疗技术和手

8、术治理有关规定，加强 医疗技术临床应用治理。第十七条 医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指 南、临床技术操作标准、行业标准和临床路径等有关要求开 展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检 查、合理用药、合理治疗。第十八条 医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量 治理，提升临床药学效劳力量，推行临床药师制，发挥药师 在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药治理方面的作 用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，敬重患者对药 品使用的知情权。第十九条 医疗机构应当加强护理质量治理，完善并实 施护理相关工作制度、技术标准和护理指南;加强护理队伍 建设，创治

9、理方法， 持续改善护理质量。其次十条 医疗机构应当加强医技科室的质量治理，建 立掩盖检查、检验全过程的质量治理制度，加强室内质量控 制，协作做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互 认。其次十一条 医疗机构应当完善门急诊治理制度，标准 门急诊质量治理，加强门急诊专业人员和技术力气配备，优 化门急诊效劳流程， 保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把 门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。其次十二条 医疗机构应当加强医院感染治理，严格执 行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等 规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预 机制，开展医院感染防控学问的培训和教育，严格

10、执行医院 感染爆发报告制度。其次十三条 医疗机构应当加强病历质量治理，建立并 实施病历质量治理制度，保障病历书写客观、真实、准确、 准时、完整、标准。其次十四条 医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应 当遵循患者知情同意原则，敬重患者的自主选择权和隐私 权，并对患者的隐私保密。其次十五条 医疗机构开展中医医疗效劳，应当符合国 家关于中医诊疗、技术、药事等治理的有关规定，加强中医 医疗质量治理。第四章医疗质量持续改进其次十六条 医疗机构应当建立本机构全员参与、掩盖 临床诊疗效劳全过程的医疗质量治理与掌握工作制度。医疗 机构应当严格依据卫生计生行政部门和质控组织关于医疗 质量治理掌握工作的有关要求，

11、乐观协作质控组织开展工 作，促进医疗质量持续改进。医疗机构应当依据有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织准时、准确 地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。医疗机构应当娴熟运用医 疗质量治理工具开展医疗质 量治理与自我评价，依据卫生计生行政部门或者质控组织发 布的质控指标和标准完善本机构医疗质量治理相关指标体 系，准时收集相关信息，形本钱机构医疗质量根底数据。其次十七条 医疗机构应当加强临床专科效劳力量建 设，重视专科协同进展，制订专科建设进展规划并组织实施， 推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。 加强连续医学教育，重视人才培育、临床技术创性争论和成果转化，提高专科临床效劳力量

12、与水平。其次十八条 医疗机构应当加强单病种质量治理与掌握 工作，建立本机构单病种治理的指标体系，制订单病种医疗 质量参考标准，促进医疗质量精细化治理。其次十九条 医疗机构应当制订满足度监测指标并不断 完善，定期开展患者和员工满足度监测，努力改善患者就医 体验和员工执业感 受。第三十条 医疗机构应当开展全过程本钱准确治理，加 强本钱核算、过程掌握、细节治理和量化分析，不断优化投 入产出比，努力提高医疗资源利用效率。第三十一条 医疗机构应当对各科室医疗质量治理状况 进展现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度， 对各科室医疗质量关键指标的完成状况予以内部公示。 医疗机构应当定期对医疗卫生技术

13、人员开展医疗卫生 治理法律法规、医院治理制度、医疗质量治理与掌握方法、 专业技术标准等相关内容的培训和考核。 医疗机构应当将科室医疗质量治理状况作为科室负责 人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。 医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量治理状况作 为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要 依据。第三十二条 医疗机构应当强化基于电子病历的医院信 息平台建设， 提高医院信息化工作的标准化水平，使信息化 工作满足医疗质量治理与掌握需要，充分利用信息化手段开 展医疗质量治理与掌握。建立完善医疗机构信息治理制度， 保障信息安全。第三十三条 医疗机构应当对本机构医疗质量治理要求 执行

14、状况进展评估，对收集的医疗质量信息进展准时分析和 反响，对医疗质量问题和医疗安全风险进展预警，对存在的 问题准时实行有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质 量的持续改进。第五章 医疗安全风险防范第三十四条 国家建立医疗质量(安全)不良大事报告 制度，鼓舞医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的 不良大事，促进信息共享和持续改进。医疗机构应当建立医疗质量(安全)不良大事信息采集、 记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的 重要根底工作。第三十五条 医疗机构应当建立药品不良反响、药品损 害大事和医疗器械不良大事监测报告制度，并依据国家有关 规定向相关部门报 告。第三十六条 医疗机构

15、应当提高医疗安全意识，建立医 疗安全与风险治理体系，完善医疗安全治理相关工作制度、应急预案和工作流程， 加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险治理，落实患者安全 目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医 疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、削减医疗纠纷的发生。 完善投诉治理，准时化解和妥当处理医疗纠纷。第六章监视治理第三十七条 县级以上地方卫生计生行政部门负责对本 行政区域医疗机构医疗质量治理状况的监视检查。医疗机构 应当予以协作，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关状况。第三十八条 县级以上地方卫生计生行政部门应当建

16、立 医疗机构医疗质量治理评估制度，可以依据当地实际状况， 组织或者托付专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工 作，定期在行业内公布评估结果。 县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量治理和监视。第三十九条 国家卫生计生委依托国家级人口安康信息 平台建立全国医疗质量治理与掌握信息系统，对全国医疗质 量治理的主要指标信息进展收集、分析和反响。 省级卫生计生行政部门应当依托区域人口安康信息平台，建立本行政区域的医疗质量治理与掌握信息系统， 对本行政区域医疗机构医疗质量治理相关信息进展收集、分析和反响，对医疗机构医疗质量进展评价，并实现与

17、全国医疗质量治理与控 制信息系统互连互通。第四十条 各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医 疗质量治理鼓励机制，实行适当形式对医疗质量治理先进的 医疗机构和治理人员予以表扬和鼓舞，乐观推广先进阅历和 做法。第四十一条 县级以上地方卫生计生行政部门应当建立 医疗机构医疗质量治理状况约谈制度。对发生重大或者特大 医疗质量安全大事、存在严峻医疗质量安全隐患，或者未按 要求整改的各级各类医疗机构负责人进展约谈;对造成严峻 后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部 门备案。第四十二条 各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医 疗质量治理状况和监视检查结果纳入医疗机构及其主要负 责人考核的关键指标

18、， 并与医疗机构校验、医院评审、评价 以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视状况对医疗机 构及其主要负责人进展处理。第七章法律责任第四十三条 医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使 用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展制止或者限制临 床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗 器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行 政部门依据国家有关法律法规进展处理。第四十四条 医疗机构有以下情形之一的，由县级以上 卫生计生行政部门责令限期改正;逾期不改的，赐予警告， 并处三万元以下罚款;对公立医疗机构负有责任的主管人员 和其他直接责任人员，依法赐予处分:(一)未建立医疗质量治理部门

19、或者未指定专(兼)职人员负责医疗质量 治理工作的;(二)未建立医疗质量治理相关规章制度的;(三)医疗质量治理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量治理 混乱的;(四)发生重大医疗质量安全大事隐匿不报的;(五)未依据规定报送医疗质量安全相关信息的; (六)其他违反本方法规定的行为。第四十五条 医疗机构执业的医师、护士在执业活动中， 有以下行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据执业医师法、护士条例等有关法律法规的规定进展处理;构成犯罪的，依法追 究刑事责任:(一)违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作标准，造成严峻 后果的;(二)由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严峻后果的; (三

20、)未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的;(四)泄露患者隐私，造成严峻后果的;(五)开展医疗活动未遵守知情同意原则的;(六)违规开展制止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经 批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的;(七)其他违反本方法规定的行为。其他卫生技术人员违反本方法规 定的，依据有关法律、法规的规定予以处理。第四十六条 县级以上地方卫生计生行政部门未依据本 方法规定履行监管职责，造成严峻后果的，对直接负责的主 管人员和其他直接责任人员依法赐予行政处分。第八章附则第四十七条 本方法以下用语的含义:(一)医疗质量:指在现有医疗技术水平及力量、条件下，医疗机构及 其医务人员在临床

21、诊断及治疗过程中，依据职业道德及诊疗标准要求，赐予患者医疗照看的程度。(二)医疗质量治理:指依据医疗质量形成的规律和有关法律、法规要 求，运用现代科学治理方法，对医疗效劳要 素、过程和结果进展治理与掌握，以实现医疗质量系统改进、 持续改进的过程。(三)医疗质量安全核心制度:指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中 应当严格遵守的相关制度，主要包括:首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例争论制 度、急危重患者抢救制度、术前争论制度、死亡病例争论制度、查对 制度、手术安全核查制度、手术分级治理制度、技术和工程准入 制度、危急值报告制度、病历治理制度、抗菌药物分级治理制度、临 床用血审核制度、信息安全治理制度等。(四)医疗质量治理工具:指为实现医疗质量治理目标 和持续改进所承受的措施、方法和手段，如全面质量治理 (TQC)、质量环(PDCA 循环)、品管圈(QCC)、疾病诊断 相关组(DRGs)绩效评价、单病种治理、临床路径治理等。第四十八条 本方法自 2023 年 11 月 1 日起施行。